Лечение абсцесса зуба в Махачкале

Пациентов с отёком и гнойным процессом в стоматологии «Мечта» в Махачкале принимают в день обращения, вне записи. Первая задача одна — обеспечить отток: вскрыть очаг, эвакуировать гной, установить дренаж. Облегчение наступает прямо на приёме, поскольку уходит распирающее давление.

Одновременно определяется источник: делается снимок и проверяется реакция причинного зуба на холод. Это важно, поскольку периапикальный и пародонтальный абсцессы требуют разного лечения, а внешне выглядят похоже.

Антибактериальная терапия назначается как дополнение к вмешательству, но никогда вместо него — по механизму действия она не способна ликвидировать замкнутый гнойник.

Зуб берутся сохранять: после снятия острого состояния проводится лечение или перелечивание каналов, а при необходимости обсуждается резекция верхушки корня. Удаление рассматривается при продольном переломе корня, разрушении ниже уровня десны и значительной подвижности.

При признаках распространения процесса — затруднённом открывании рта, глотании, отёке шеи — пациента направляют на стационарное лечение, а не пытаются справиться амбулаторно.

Абсцесс — это гной, который уже не находит выхода сам. Ждать, пока «прорвётся и отпустит», опасно: инфекция уходит вглубь, к кости и клетчатке лица. Разбираем, что такое зубной абсцесс, откуда он берётся, какие бывают виды, чем он опасен, как его диагностируют и лечат — и почему антибиотик сам по себе проблему не закрывает.

Абсцесс — ограниченное скопление гноя в тканях, окружённое так называемой пиогенной мембраной. Она формируется организмом как защитный барьер: он не может уничтожить инфекцию, но отграничивает её от здоровых тканей.

Применительно к зубам речь идёт об одонтогенном абсцессе — гнойнике, источником которого послужил зуб. Гной образуется в результате гибели тканей и клеток иммунной системы в очаге воспаления.

Ключевая особенность абсцесса — замкнутость полости. Гной находится под давлением, и это объясняет и характер боли (распирающая, пульсирующая), и главный принцип лечения: гнойнику нужен отток. Пока его нет, ни антибиотики, ни обезболивающие ситуацию не решают.

Отличие от флегмоны принципиально: абсцесс ограничен капсулой, флегмона — разлитое гнойное воспаление без чётких границ, распространяющееся по клетчаточным пространствам. Абсцесс без лечения способен перейти во флегмону — состояние, угрожающее жизни.

• пульсирующая, распирающая боль, постоянная, усиливающаяся при накусывании и в положении лёжа;
• ощущение «выросшего» зуба: он кажется выше остальных и смыкается первым;
• отёк десны в проекции причинного зуба, сначала плотный, затем с размягчением в центре;
• отёк щеки, губы, подглазничной области в зависимости от расположения;
• покраснение и лоснящаяся кожа над областью отёка;
• флюктуация: при пальпации ощущается зыбление — признак скопления жидкого гноя;
• подвижность причинного зуба;
• повышение температуры тела до 38 градусов и выше;
• увеличение и болезненность лимфоузлов;
• общая слабость, головная боль, озноб, потеря аппетита;
• неприятный запах изо рта и гнилостный привкус;
• затруднённое открывание рта при расположении гнойника у жевательных зубов;
• боль при глотании при вовлечении окологлоточной области;
• свищ на десне при хроническом течении с периодическим выделением гноя.

Характерный сценарий: сильная боль внезапно стихает, а отёк при этом сохраняется. Это не выздоровление — гной нашёл выход через свищ или прорвался в соседнее пространство. Процесс продолжается.

• периодонтит: самая частая причина. Инфекция из корневого канала выходит за верхушку и формирует гнойный очаг в кости;
• запущенный кариес с последующим пульпитом: классическая цепочка кариес — пульпит — периодонтит — абсцесс;
• нагноение радикулярной кисты или гранулёмы;
• пародонтальный абсцесс: гной скапливается в глубоком пародонтальном кармане при тяжёлом пародонтите. Причина здесь не в канале, а в десне;
• перикоронит: воспаление под капюшоном прорезывающегося зуба мудрости;
• некачественное эндодонтическое лечение: недопломбированные каналы, пропущенный канал, перфорация стенки корня;
• травма зуба с гибелью пульпы и последующим инфицированием;
• осложнение после удаления зуба: нагноение лунки, альвеолит с распространением процесса;
• инфицирование при инъекции анестетика — редкий вариант;
• распространение инфекции из соседних областей: гайморовой пазухи, миндалин.

Факторы, повышающие риск: снижение иммунитета, сахарный диабет, переохлаждение, стресс, курение, неудовлетворительная гигиена, привычка откладывать визит до появления боли, самолечение антибиотиками, прогревание больного зуба.

• флегмона: разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств лица и шеи. Требует срочной госпитализации, при распространении в средостение угрожает жизни;
• остеомиелит челюсти: гнойное расплавление костной ткани с последующим её отторжением;
• одонтогенный гайморит при расположении очага у корней верхних жевательных зубов;
• тромбоз кавернозного синуса: крайне тяжёлое осложнение при абсцессах верхней челюсти и области носогубного треугольника. Инфекция распространяется по венам в полость черепа;
• медиастинит: переход гнойного процесса в средостение;
• сепсис: генерализация инфекции с формированием гнойных очагов в органах;
• потеря зуба и разрушение окружающей кости;
• асфиксия при выраженном отёке дна полости рта с оттеснением языка;
• эндокардит: бактериемия из очага способна привести к поражению клапанов сердца, особенно у пациентов с пороками;
• распространение на соседние зубы и потеря нескольких единиц.

Именно поэтому абсцесс относится к состояниям, при которых обращение откладывать нельзя ни на сутки.

• периапикальный: формируется у верхушки корня, источник — инфекция в корневом канале. Самый частый вариант;
• пародонтальный (десневой): развивается в пародонтальном кармане при тяжёлом пародонтите. Пульпа при этом чаще жива и реагирует на холод — важный отличительный признак;
• перикоронарный: под капюшоном прорезывающегося зуба мудрости;
• поднадкостничный: гной прорывается под надкостницу. Это состояние известно как периостит, или флюс;
• подслизистый: гной находится непосредственно под слизистой, определяется флюктуация;
• абсцессы клетчаточных пространств: подчелюстного, окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного, подъязычного. Наиболее опасная группа, требующая госпитализации.

• острый: бурное начало, выраженная боль, отёк, температура, нарушение общего состояния. Развивается за 1–3 дня;
• хронический: формируется свищевой ход, через который гной периодически выходит наружу. Боль при этом минимальна, и пациент годами живёт с очагом, считая, что «всё прошло». Опасен именно этой обманчивостью.

• лёгкая: локальный отёк десны, температура нормальная или слегка повышена, общее состояние не нарушено;
• средняя: отёк распространяется на щёку, температура 38 градусов, выражены слабость и головная боль, увеличены лимфоузлы;
• тяжёлая: значительный отёк с вовлечением нескольких областей, температура выше 38,5, затруднённое открывание рта или глотание, выраженная интоксикация. Требует госпитализации.

• опрос: когда началось, была ли боль в зубе раньше, лечился ли этот зуб, есть ли общие заболевания;
• осмотр: оценка отёка, состояния слизистой, наличия свища, степени открывания рта;
• пальпация: определение флюктуации — ключевой признак сформировавшегося гнойника;
• перкуссия: резкая болезненность причинного зуба;
• термопроба: при периапикальном абсцессе реакция на холод отсутствует (пульпа погибла), при пародонтальном — сохранена. Это главный дифференциальный признак между ними;
• зондирование пародонтальных карманов;
• прицельный рентгеновский снимок: показывает очаг у верхушки корня, качество пломбировки каналов. При остром процессе изменений может ещё не быть — костная ткань не успевает измениться за первые дни;
• ортопантомограмма для общей картины;
• компьютерная томография: при подозрении на распространение процесса, вовлечение гайморовой пазухи, при неясном источнике;
• общий анализ крови: лейкоцитоз и ускоренная СОЭ подтверждают выраженность воспаления;
• посев отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам при тяжёлом или рецидивирующем течении.

Дифференциальную диагностику проводят с периоститом, остеомиелитом, флегмоной, нагноившейся кистой, лимфаденитом, сиалоаденитом и фурункулом лица.

Главный принцип: гнойнику нужен отток. Всё остальное — дополнение к этому.

Основной и первоочередной метод.

• вскрытие абсцесса: разрез слизистой над очагом под местной анестезией. Гной эвакуируется, полость промывается антисептиком. Облегчение наступает практически сразу — уходит распирающее давление;
• дренирование: в разрез устанавливают резиновый или пластиковый дренаж, чтобы края раны не слиплись и отток сохранялся. Дренаж удаляют через 1–3 дня;
• разрез по переходной складке при поднадкостничном расположении;
• раскрытие зуба: обеспечение оттока через корневой канал — при периапикальном абсцессе это делают одновременно с разрезом;
• удаление зуба: при невозможности сохранения — разрушении корня, продольном переломе, значительной подвижности. Удаление само по себе обеспечивает отток;
• кюретаж пародонтального кармана при пародонтальном абсцессе;
• иссечение капюшона или удаление зуба при перикоронарном;
• госпитализация при абсцессах клетчаточных пространств, тяжёлом течении и признаках распространения.

Проводится после снятия острого состояния, обычно через несколько дней.

• эндодонтическое лечение причинного зуба: обработка каналов, временное пломбирование препаратами кальция, затем герметичное постоянное пломбирование;
• перелечивание каналов при некачественном предыдущем лечении;
• резекция верхушки корня при непроходимых каналах или крупной кисте;
• лечение пародонта при пародонтальном абсцессе: профессиональная гигиена, кюретаж карманов, при необходимости лоскутные операции;
• восстановление коронки зуба после завершения лечения;
• контрольные снимки через 6 и 12 месяцев для оценки восстановления кости.

Всегда дополнение к хирургическому вмешательству, но не замена ему.

• антибактериальная терапия: назначается врачом с учётом тяжести процесса и сопутствующих заболеваний. Принимается полным курсом, а не до исчезновения симптомов;
• обезболивающие и противовоспалительные препараты из группы НПВС;
• антисептические ротовые ванночки — набрать раствор в рот, подержать и аккуратно выпустить;
• антигистаминные препараты для уменьшения отёка по назначению;
• жаропонижающие при высокой температуре;
• обильное питьё для уменьшения интоксикации.

Важно понимать, почему антибиотик без вскрытия не работает: препарат доставляется в ткани с кровью, а внутри гнойной полости кровоснабжения нет. Концентрация действующего вещества в гное оказывается недостаточной. Антибиотик ограничивает распространение процесса вокруг очага, но сам очаг не ликвидирует.

Сразу и прямо: вылечить абсцесс дома невозможно. Домашние меры допустимы только как помощь на пути к врачу — в течение часов, а не дней.

• принять обезболивающее из группы НПВС строго по инструкции: ибупрофен, нимесулид, кетопрофен или парацетамол;
• принять жаропонижающее при температуре выше 38 градусов;
• делать ротовые ванночки с тёплым содово-солевым раствором комнатной температуры или назначенным антисептиком;
• приложить холод снаружи через ткань, короткими сеансами;
• пить больше жидкости;
• находиться в вертикальном положении: лёжа боль и отёк усиливаются;
• есть мягкую прохладную пищу.

• греть щёку грелкой, компрессом, горячим полосканием, ходить в баню — самая опасная ошибка. Тепло расширяет сосуды и способствует распространению гноя по клетчаточным пространствам, превращая ограниченный абсцесс во флегмону;
• пытаться вскрыть гнойник самостоятельно иглой, ножом или другими предметами: это ведёт к инфицированию, кровотечению и распространению процесса;
• выдавливать гной;
• принимать антибиотики без назначения: они смазывают картину, а сам очаг не устраняют;
• прикладывать таблетку к десне;
• делать спиртовые компрессы и полоскания;
• применять народные средства вместо визита: прогревания солью, отвары, прополис — всё это в лучшем случае бесполезно, в худшем опасно;
• откладывать обращение, пока помогают таблетки: обезболивающее маскирует ухудшение.

Немедленно, не дожидаясь утра:

• температура выше 38,5 градусов;
• нарастающий отёк лица;
• затруднённое открывание рта;
• боль или затруднение при глотании;
• отёк, распространяющийся на шею или под глаз;
• затруднённое дыхание;
• нарушение зрения или двоение;
• спутанность сознания, выраженная слабость;
• отёк дна полости рта с оттеснением языка.

Последние пункты означают риск жизнеугрожающих осложнений и требуют вызова скорой помощи, а не записи к стоматологу.

• лечить кариес на ранних стадиях: абсцесс — конечная точка длинной цепочки, начинавшейся с небольшой полости;
• не игнорировать «зуб, который перестал болеть»: стихание боли чаще означает гибель пульпы, а не выздоровление;
• осмотр дважды в год с прицельными снимками ранее леченных зубов;
• контрольный снимок после лечения каналов — обязателен;
• лечить заболевания пародонта: глубокие карманы — источник пародонтальных абсцессов;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• не носить временную пломбу дольше назначенного срока;
• решить судьбу зубов мудрости при рецидивирующем перикороните;
• обращаться после травмы зуба, даже если коронка цела;
• контроль общих заболеваний, прежде всего сахарного диабета;
• не заниматься самолечением при первых признаках воспаления.

• развивается быстрее, чем у взрослых: ткани рыхлее, а иммунный ответ выражен ярче, поэтому отёк нарастает стремительно;
• чаще протекает тяжелее с выраженной температурой и интоксикацией;
• частая причина: осложнённый кариес молочного зуба, реже травма;
• угроза зачатку постоянного зуба: гнойный очаг у корня молочного зуба способен нарушить формирование эмали постоянного или сместить его зачаток;
• тактика: обеспечение оттока, антибактериальная терапия по назначению, решение о сохранении или удалении молочного зуба;
• показания к удалению шире, чем у взрослых: при значительном разрушении и близости срока смены молочный зуб чаще удаляют;
• признаки, требующие немедленного обращения: отёк щеки, температура, отказ от еды и питья, вялость;
• чего нельзя: греть, давать антибиотики без назначения, откладывать до утра при отёке лица.

• риск обострения выше на фоне снижения иммунной реактивности;
• лечение проводят на любом сроке: гнойный очаг опаснее вмешательства. Промедление недопустимо;
• вскрытие абсцесса выполняется под местной анестезией препаратами, разрешёнными в конкретном триместре;
• антибактериальная терапия назначается с учётом срока — существуют группы, разрешённые при беременности;
• обезболивание: парацетамол; НПВС без назначения не применяют, особенно в третьем триместре;
• снимки: прицельные, с защитой, по показаниям — без них невозможно определить источник;
• важно: интоксикация и высокая температура при гнойном процессе несут для беременности больше рисков, чем само лечение.

• диагностика: осмотр, прицельный снимок, при неясном источнике или распространении — компьютерная томография, общий анализ крови;
• анестезия;
• вскрытие и дренирование абсцесса;
• раскрытие зуба и обеспечение оттока через канал;
• эндодонтическое лечение: обработка каналов, временное пломбирование, постоянное пломбирование, контрольные снимки — объём зависит от числа каналов;
• удаление зуба при невозможности сохранения, при сложном удалении — с разрезом и швами;
• резекция верхушки корня при непроходимых каналах;
• лечение пародонта при пародонтальном абсцессе;
• медикаментозная терапия;
• восстановление коронки после завершения лечения;
• послеоперационные визиты для смены дренажа и контроля.

Практическое сравнение: лечение кариеса, с которого всё начиналось, обходится в разы дешевле, чем вскрытие абсцесса с последующим лечением каналов и коронкой.

• «надо погреть, чтобы гной вышел» — самая опасная ошибка. Тепло превращает ограниченный абсцесс в разлитую флегмону;
• «прорвало — значит, вылечилось» — гной нашёл выход, давление упало, боль стихла. Очаг при этом остался и продолжает работать;
• «достаточно пропить антибиотик» — внутрь гнойной полости препарат практически не проникает. Без оттока он лишь отсрочивает развязку;
• «можно вскрыть самому иголкой» — это ведёт к инфицированию, кровотечению и распространению процесса в глубокие пространства;
• «если не болит, можно подождать» — при хроническом течении со свищом боли действительно нет, но разрушение кости продолжается;
• «полоскания вылечат» — они облегчают состояние и очищают полость рта, но на замкнутый гнойник не влияют;
• «зуб с абсцессом всегда удаляют» — во многих случаях его сохраняют после обеспечения оттока и лечения каналов;
• «абсцесс — это просто флюс, ничего страшного» — при неблагоприятном развитии это состояние, угрожающее жизни.

Нет. Он может вскрыться самостоятельно, и боль при этом стихнет, но очаг останется и будет обостряться снова.

Тепло расширяет сосуды и разрушает барьер вокруг гнойника. Ограниченный абсцесс превращается во флегмону — разлитое воспаление, угрожающее жизни.

Нет. Внутрь гнойной полости препарат почти не проникает, поскольку там нет кровоснабжения. Без оттока он лишь отсрочивает развязку и смазывает картину.

Процедура проводится под анестезией. Единственная сложность в том, что в очаге гнойного воспаления анестетик работает хуже, поэтому врач подбирает способ введения с учётом ситуации. Облегчение наступает сразу после эвакуации гноя.

Нет. Во многих случаях его сохраняют после обеспечения оттока и лечения каналов. Удаление обсуждается при невозможности сохранения.

Острое состояние снимается в первый визит. Полный курс с лечением каналов занимает от двух до четырёх-пяти визитов в зависимости от размера очага.

Это ход, через который гной выходит наружу. Боль при этом стихает, но процесс продолжается. После лечения каналов свищ закрывается сам.

При затруднённом дыхании или глотании, отёке шеи, нарушении зрения, спутанности сознания, температуре выше 39 градусов с выраженной интоксикацией.

Абсцесс — это гной, который не находит выхода сам, и главное в его лечении не таблетки, а отток. Вскрытие очага снимает боль в тот же приём, а дальше уже можно спокойно решать, спасать зуб или расставаться с ним.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Бажанов Н. Н. Стоматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 416 с.
• Sanders J. L., Houck R. C. Dental Abscess. — StatPearls Publishing, 2023.
• Robertson D. P., Keys W., Rautemaa-Richardson R. et al. Management of severe acute dental infections // BMJ. — 2015. — Vol. 350. — h1300.