Лечение агрессивного пародонтита в Махачкале

Первое, на что обращают внимание на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале, — несоответствие между состоянием гигиены и тяжестью поражения. Молодой пациент, аккуратные зубы, минимум налёта, кариеса почти нет — и при этом подвижность и глубокие карманы. Именно эта картина отличает агрессивную форму от хронической и определяет всю дальнейшую тактику.

Диагностика обязательно включает пародонтограмму и рентгенологическое обследование. У молодого человека с жалобой на подвижность зубов снимок делается даже тогда, когда полость рта выглядит благополучно: при локализованной форме поражение первых моляров и резцов бывает симметричным и заметным только на рентгене.

Обязательны общий анализ крови и уровень глюкозы. Быстрая утрата кости у молодого пациента требует исключения заболеваний крови и сахарного диабета — иногда именно поражение пародонта становится их первым заметным проявлением.

Принципиальное отличие лечения от хронических форм — антибактериальная терапия, назначаемая одновременно с механической обработкой и в сжатые сроки. Обработка, растянутая на месяц, позволяет микрофлоре переселяться из необработанных карманов в уже очищенные, и результат теряется.

Отдельно обсуждается обследование родственников. Семейный характер этих форм прослеживается отчётливо, а у брата, сестры или ребёнка пациента процесс нередко удаётся застать на стадии, когда кость ещё цела.

Обычный пародонтит развивается годами и на фоне обильных зубных отложений. Агрессивный ведёт себя иначе: разрушает кость в три-четыре раза быстрее, поражает молодых людей и возникает при почти чистых зубах. Именно это несоответствие чаще всего и приводит к позднему диагнозу. Разбираем формы, причины, симптомы, диагностику, лечение и осложнения.

Агрессивный пародонтит представляет собой стремительно развивающееся воспалительное поражение тканей, удерживающих зуб в лунке. Главная опасность заключается в крайне высокой скорости деструкции: разрушение связочного аппарата и костной ткани происходит в 3–4 раза быстрее, чем при классическом течении болезни. Без своевременного вмешательства это неизбежно ведёт к потере зубов даже при отсутствии кариеса.

Согласно Международной классификации болезней, заболевание чаще всего фиксируется под кодом К05.2 (острый пародонтит) или К05.4 (пародонтоз), хотя в профессиональной среде его выделяют в отдельную категорию из-за специфической клинической картины. В отличие от хронической формы, этот тип воспаления чаще поражает молодых пациентов в возрасте от 15 до 35 лет, не имеющих серьёзных системных заболеваний.

Характерной особенностью является несоответствие между состоянием гигиены и тяжестью поражения. Болезнь может развиваться при относительно небольшом количестве зубного налёта. Это объясняется тем, что основную роль играет не объём отложений, а высокая агрессивность специфической микрофлоры и индивидуальные особенности иммунного ответа организма.

Почему это важно для диагностики. Врач, ориентирующийся только на количество налёта, может недооценить ситуацию: зубы выглядят ухоженными, кариеса нет, пациент молод — и при этом на снимке уже утрачена значительная часть кости. Именно поэтому у молодых пациентов с жалобами на подвижность зубов рентгенологическое обследование обязательно, даже если полость рта выглядит благополучно.

Врачи разделяют заболевание на группы в зависимости от распространённости процесса в полости рта. Это помогает составить точный план терапии и спрогнозировать результат.

Локализованная форма. Поражение затрагивает область первых моляров — «шестёрок» — и резцов. Обычно манифестирует в пубертатном периоде. Характеризуется сильным иммунным ответом на специфические бактерии. Типичная картина — симметричное поражение именно этих групп зубов при сохранных остальных.

Генерализованная форма. Воспаление распространяется на большинство зубов — минимум на три зуба помимо моляров и резцов. Чаще встречается у лиц до 30 лет, но диагностируется и в более старшем возрасте. Протекает тяжелее и хуже поддаётся лечению.

Существует также классификация по степени активности: стадия обострения с выраженным выделением гноя и фаза ремиссии. Правильное определение вида болезни позволяет подобрать эффективную схему лечения, включая антибактериальную терапию.

• по темпу прогрессирования: быстро прогрессирующая форма с потерей прикрепления более 2 мм в год и умеренно прогрессирующая;
• по возрасту манифестации: препубертатная (встречается редко, в молочном прикусе), ювенильная (пубертатный период) и форма у молодых взрослых;
• по характеру убыли кости: преимущественно вертикальные (угловые) дефекты, характерные именно для агрессивных форм, и смешанные.

Микробный фактор. Ведущую роль играет специфическая микрофлора, прежде всего Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis. Эти микроорганизмы выделяют токсины, разрушающие защитные клетки, и обладают способностью проникать внутрь тканей, где становятся недоступными для механической обработки. Именно поэтому одной чистки при агрессивных формах недостаточно.

Иммунный фактор. Не менее значим индивидуальный ответ организма: у части пациентов защитные клетки функционируют с нарушением, а воспалительная реакция избыточна и повреждает собственные ткани сильнее, чем сами бактерии.

Наследственная предрасположенность. Семейный характер заболевания прослеживается отчётливо: при выявлении агрессивной формы у пациента целесообразно осмотреть его родителей, братьев, сестёр и детей. Наследуются особенности иммунного ответа и восприимчивость к специфической микрофлоре.

• курение — существенно ухудшает прогноз и снижает эффективность лечения; при генерализованной форме его роль особенно заметна;
• гормональные изменения пубертатного периода;
• стресс и нарушения нервной регуляции;
• сахарный диабет, особенно декомпенсированный;
• заболевания крови и иммунодефицитные состояния;
• редкие генетические синдромы с нарушением функции нейтрофилов;
• дефицит витамина D и нарушения минерального обмена;
• местные факторы: аномалии прикуса, травматическая перегрузка отдельных зубов, нависающие края реставраций.

Что важно понимать: зубной налёт остаётся необходимым условием, но при агрессивных формах решает не его количество, а состав микрофлоры и реакция организма на неё.

• быстро нарастающая подвижность зубов — нередко первая жалоба, с которой обращаются;
• несоответствие картины возрасту: пациенту 20–30 лет, а зубы шатаются как у пожилого человека;
• глубокие пародонтальные карманы при небольшом количестве налёта;
• появление промежутков между зубами, которых раньше не было;
• веерообразное расхождение передних зубов и их выдвижение;
• изменение положения зубов и нарушение прикуса;
• кровоточивость дёсен при чистке;
• гнойное отделяемое из карманов при надавливании — особенно в стадии обострения;
• оголение шеек и корней;
• боль при жевании, невозможность откусывать твёрдое;
• стойкий неприятный запах изо рта;
• абсцессы десны при обострениях;
• отсутствие или минимальное количество кариеса — характерная деталь: зубы целые, а держатся плохо;
• симметричность поражения при локализованной форме: первые моляры и резцы с обеих сторон;
• отсутствие выраженного воспаления десны при значительной убыли кости в ряде случаев;
• самопроизвольная утрата зубов в исходе процесса.

Отдельно исключаются заболевания крови, прежде всего лейкозы, при которых поражение пародонта бывает первым заметным проявлением. Именно поэтому при агрессивном течении общий анализ крови обязателен.

• опрос: возраст начала жалоб, темп нарастания подвижности, семейный анамнез, курение, общие заболевания;
• осмотр: состояние десны, количество отложений, положение зубов, наличие промежутков и веерообразного расхождения;
• зондирование пародонтальных карманов в шести точках вокруг каждого зуба;
• пародонтограмма: сводная карта глубины карманов, уровня прикрепления, подвижности и кровоточивости. Служит и планом, и точкой отсчёта;
• определение уровня клинического прикрепления — более точный показатель, чем глубина кармана;
• оценка подвижности по степеням;
• гигиенические индексы: именно их несоответствие тяжести поражения подтверждает агрессивный характер процесса;
• ортопантомограмма и прицельные снимки: оценка характера и объёма убыли кости. При локализованной форме выявляется симметричное поражение первых моляров и резцов;
• компьютерная томография при планировании регенеративных вмешательств: показывает форму костных дефектов;
• микробиологическое исследование содержимого карманов с определением специфических возбудителей — при агрессивных формах имеет практическое значение, поскольку определяет выбор антибактериальной терапии;
• определение чувствительности микрофлоры к препаратам;
• общий анализ крови — обязателен для исключения заболеваний крови;
• анализ на глюкозу и гликированный гемоглобин;
• консультации смежных специалистов: гематолога, эндокринолога, иммунолога при необходимости;
• обследование родственников пациента — при семейном характере заболевания это позволяет выявить процесс у них на ранней стадии.

Ключевое отличие от лечения хронической формы — обязательная антибактериальная терапия. Механическая обработка при агрессивных формах недостаточна: возбудители проникают внутрь тканей, куда инструмент не достаёт.

1. обучение гигиене и подбор индивидуальных средств;
2. профессиональная гигиена: удаление над- и поддесневых отложений;
3. скейлинг и полировка поверхности корня;
4. системная антибактериальная терапия по назначению врача, желательно с учётом результатов микробиологического исследования. Проводится в сжатые сроки одновременно с механической обработкой — это принципиально: обработка, растянутая на недели, позволяет микрофлоре переселяться из необработанных карманов в уже очищенные;
5. местная антибактериальная терапия: препараты пролонгированного действия непосредственно в карман;
6. устранение местных травмирующих факторов;
7. лечение кариеса и санация полости рта;
8. избирательное пришлифовывание при травматической перегрузке;
9. временное шинирование подвижных зубов;
10. отказ от курения — обсуждается прямо, поскольку напрямую влияет на прогноз.

• открытый кюретаж и лоскутные операции при сохраняющихся глубоких карманах;
• регенеративные методики: заполнение костных дефектов остеопластическими материалами с барьерными мембранами. При агрессивных формах они особенно уместны, поскольку дефекты чаще вертикальные, а именно такие лучше поддаются восстановлению;
• направленная тканевая регенерация;
• применение препаратов на основе белков эмалевого матрикса;
• пластика десны при выраженной рецессии;
• удаление безнадёжных зубов.

• постоянное шинирование подвижных зубов;
• ортодонтическое лечение при веерообразном расхождении — только после стабилизации воспаления;
• рациональное протезирование;
• имплантация при утрате зубов — возможна, но требует стабилизации процесса и строгой поддерживающей терапии: риск воспаления вокруг имплантов у таких пациентов выше.

Четвёртый этап — поддерживающая терапия. Профессиональная гигиена и контроль пародонтограммы каждые 3 месяца пожизненно. При агрессивных формах интервал короче, чем при хронических, а дисциплина пациента имеет решающее значение.

Обследование и лечение родственников — отдельная часть плана при семейном характере заболевания.

• быстрая утрата зубов — основной исход без лечения, нередко в молодом возрасте;
• пародонтальный абсцесс с болью, отёком и гнойным отделяемым;
• распространение инфекции с развитием периостита, флегмоны, остеомиелита;
• ретроградный пульпит: инфекция из глубокого кармана проникает к верхушке корня;
• выраженная рецессия десны с обнажением корней и корневым кариесом;
• патологическая миграция зубов: веерообразное расхождение, изменение прикуса, эстетические нарушения;
• травматическая окклюзия с перегрузкой оставшихся зубов;
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
• выраженная атрофия альвеолярного гребня, осложняющая последующую имплантацию;
• невозможность полноценного протезирования при утрате опорных зубов в молодом возрасте;
• рецидив после лечения — при агрессивных формах вероятность выше, чем при хронических;
• периимплантит при установке имплантов без стабилизации процесса;
• психологические и социальные последствия: утрата зубов в 25–30 лет переносится тяжело;
• влияние на общее состояние: хроническое воспаление пародонта рассматривается как фактор риска в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений беременности.

• пубертатный период — типичное время манифестации локализованной формы;
• препубертатная форма встречается редко, в молочном прикусе, и почти всегда указывает на общее заболевание — нарушение функции нейтрофилов, иммунодефицит, редкий генетический синдром. Требует обследования у педиатра, гематолога и иммунолога;
• что должно насторожить родителей: подвижность постоянных зубов у подростка, появление промежутков, которых раньше не было, кровоточивость при небольшом налёте, неприятный запах изо рта;
• типичная ошибка: жалобы списывают на смену зубов или на плохую чистку, тогда как речь идёт о быстрой утрате кости;
• обязательный снимок: у подростка с подвижностью зубов рентгенологическое обследование проводится даже при благополучном виде полости рта;
• обследование семьи: при выявлении заболевания у подростка осматривают родителей, братьев и сестёр;
• прогноз: у молодых пациентов ткани хорошо отвечают на лечение, и чем раньше оно начато, тем больше зубов удаётся сохранить;
• особенность лечения: антибактериальная терапия назначается с учётом возраста и веса.

• течение ухудшается: гормональные изменения усиливают реакцию тканей на тот же объём налёта, кровоточивость и отёк нарастают;
• связь двусторонняя: тяжёлое воспаление пародонта рассматривается как фактор риска осложнений течения беременности, поэтому лечение не откладывают;
• что можно и нужно: профессиональная гигиена и закрытый кюретаж безопасны и рекомендованы, оптимально во втором триместре; местная противовоспалительная терапия по назначению;
• системные антибиотики — сложный момент: при агрессивных формах они составляют основу лечения, но при беременности назначаются только по строгим показаниям и из разрешённых групп. Тактика согласовывается с наблюдающим врачом;
• что откладывают: лоскутные операции, регенеративные вмешательства, имплантацию, рентгенологическое обследование в полном объёме;
• разумная тактика: стабилизировать процесс на этапе планирования беременности — при агрессивных формах это особенно важно, поскольку за девять месяцев без полноценного лечения теряется значительный объём кости.

• консультация пародонтолога и составление пародонтограммы;
• ортопантомограмма, прицельные снимки, при необходимости компьютерная томография;
• микробиологическое исследование содержимого карманов с определением чувствительности — при агрессивных формах не роскошь, а основание для выбора препаратов;
• общий анализ крови, глюкоза, гликированный гемоглобин;
• консультации смежных специалистов;
• профессиональная гигиена: объём зависит от количества отложений;
• закрытый кюретаж — по зубам или сегментам;
• открытый кюретаж и лоскутные операции — по сегментам;
• регенеративные вмешательства: остеопластический материал и барьерная мембрана — самая дорогая позиция;
• системная и местная антибактериальная терапия;
• удаление безнадёжных зубов;
• шинирование: временное и постоянное;
• ортодонтическое лечение при миграции зубов;
• протезирование и имплантация при утрате зубов;
• поддерживающая терапия каждые 3 месяца пожизненно;
• обследование родственников.

Практическое соображение: при агрессивных формах решающее значение имеет скорость. Лечение, начатое при первых признаках подвижности, обходится несопоставимо дешевле, чем восстановление зубного ряда имплантами в 30 лет.

• «пародонтит бывает только у пожилых» — агрессивные формы поражают именно молодых, от 15 до 35 лет;
• «если зубы чистые, пародонтита быть не может» — характерная особенность агрессивных форм в том и состоит, что налёта мало, а разрушение идёт быстро;
• «достаточно почистить зубы у врача» — при агрессивных формах механическая обработка без антибактериальной терапии не даёт результата: возбудители проникают внутрь тканей;
• «зубы шатаются — значит, их всё равно удалять» — при своевременном комплексном лечении и шинировании зубы сохраняются на годы;
• «это лечится один раз» — без поддерживающей терапии каждые 3 месяца процесс возобновляется;
• «наследственность значит, что ничего не поделаешь» — наследуется предрасположенность, а не фатальный исход; раннее лечение принципиально меняет прогноз;
• «курение не влияет» — при агрессивных формах курение особенно заметно ухудшает результат лечения;
• «если родственник болен, у меня точно будет то же» — не обязательно, но осмотр показан, и именно он позволяет поймать процесс рано.

Агрессивный пародонтит отличается от обычного не тяжестью, а скоростью и обстоятельствами: он развивается в 3–4 раза быстрее, поражает молодых людей и возникает при небольшом количестве налёта. Это несоответствие и есть его диагностический ключ — и одновременно причина, по которой диагноз часто ставят поздно.

Практических вывода три. Первый: подвижность зубов у человека 20–30 лет с ухоженной полостью рта — повод сделать снимок, а не успокаиваться. Второй: лечение здесь обязательно включает антибактериальную терапию, поскольку одной механической обработки недостаточно. Третий: при семейном характере заболевания имеет смысл осмотреть родственников — им это может сохранить зубы.

Скоростью разрушения кости — в 3–4 раза выше, возрастом пациентов — 15–35 лет, и главное, несоответствием между небольшим количеством налёта и тяжестью поражения.

Решающее значение имеет не объём отложений, а состав микрофлоры и особенности иммунного ответа. Специфические возбудители проникают внутрь тканей и агрессивно разрушают кость.

Полностью восстановить утраченную кость нельзя. Но остановить разрушение и сохранить зубы на долгие годы при своевременном комплексном лечении реально.

При агрессивных формах — да, это принципиальное отличие от лечения хронического пародонтита. Назначает их врач, желательно по результатам микробиологического исследования.

Наследуется предрасположенность — особенности иммунного ответа. Поэтому при выявлении заболевания родственников целесообразно осмотреть.

Можно, но только после стабилизации процесса и при строгом соблюдении поддерживающей терапии: риск воспаления вокруг имплантов у таких пациентов выше.

Каждые 3 месяца пожизненно. При агрессивных формах интервал короче, чем при хронических, и сокращать его нельзя.

Обратиться немедленно и сделать снимок. Зубы с умеренной подвижностью сохраняются шинированием, но каждый месяц промедления означает дополнительную утрату кости.

• Грудянов А. И. Заболевания пародонта. — М.: МИА, 2009. — 336 с.
• Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. Часть 2. Болезни пародонта. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 224 с.
• Albandar J. M. Aggressive periodontitis: case definition and diagnostic criteria // Periodontol 2000. — 2014. — Vol. 65, № 1. — P. 13–26.
• Teughels W., Dhondt R., Dekeyser C., Quirynen M. Treatment of aggressive periodontitis // Periodontol 2000. — 2014. — Vol. 65, № 1. — P. 107–133.