Лечение апикального периодонтита в Махачкале

С острой болью в стоматологии «Мечта» в Махачкале принимают в день обращения: первая задача — дать отток и снять давление, и боль уходит уже на приёме. Полноценное лечение планируется отдельным этапом, когда острое состояние стихнет.

Диагностика строится на снимке, а при многокорневых зубах и подозрении на пропущенный канал — на компьютерной томограмме: она показывает истинный размер очага и анатомию каналов, которую плоский снимок нередко скрывает.

Обработка ведётся под увеличением, с изоляцией коффердамом и определением рабочей длины апекслокатором. При крупных очагах применяется временное пломбирование препаратами кальция с несколькими заменами — такой подход позволяет закрывать очаги, которые в других местах считают показанием к удалению.

Зуб берутся сохранять до последнего: обсуждается резекция верхушки корня или гемисекция, а не удаление. После лечения назначаются контрольные снимки через полгода и год, чтобы убедиться, что кость восстанавливается.

Воспаление у верхушки корня редко болит громко — чаще оно тихо разрушает кость, а пациент узнаёт о нём случайно, по снимку. Разбираем механизм развития, причины, симптомы острой и хронической форм, диагностику, консервативное и хирургическое лечение, а также объясняем, почему такие зубы удаётся сохранять чаще, чем принято думать.

Апикальный периодонтит — воспаление периодонта у верхушки корня зуба. Периодонт представляет собой соединительнотканную связку в узком пространстве между цементом корня и костной стенкой лунки; её волокна пронизаны сосудами и нервными окончаниями.

Чаще всего это осложнение пульпита: бактерии из некротизированной пульпы проникают через апикальное отверстие и вызывают воспаление тканей вокруг верхушки корня. По Международной классификации болезней острый апикальный периодонтит обозначается кодом K04.4, хронический — K04.5.

Острый апикальный периодонтит сопровождается отёком и резкой болью при накусывании, причём рентгенологически в первые сутки он может быть неразличим: костная ткань ещё не успела измениться. Опасность заболевания в прогрессирующем разрушении кости, риске абсцесса и потери зуба. Без лечения очаг становится источником бактериемии, что повышает вероятность системных осложнений — от синусита до эндокардита.

Отличие апикального периодонтита от маргинального принципиально: первый развивается от верхушки корня, источник инфекции — корневой канал; второй идёт от края десны при заболеваниях пародонта. Апикальный встречается значительно чаще.

• запущенный кариес и пульпит: основная причина. Бактерии разрушают эмаль и дентин, инфицируют пульпу, вызывают её гибель, а затем выходят за верхушку корня;
• некачественное эндодонтическое лечение: недопломбированные каналы, пропущенный канал, не полностью удалённая пульпа, нарушение герметичности пломбировки. Значительная часть случаев приходится именно на ранее леченные зубы;
• выведение пломбировочного материала за верхушку с механическим и химическим раздражением тканей;
• перфорация стенки корня при обработке канала;
• отломок инструмента в канале, препятствующий полноценной обработке;
• медикаментозное воздействие: агрессивные препараты, длительно контактировавшие с тканями, — например, девитализирующая паста, оставленная дольше срока. Развивается медикаментозный периодонтит;
• аллергическая реакция на материалы, применяемые при эндодонтическом лечении;
• острая травма: удар, вывих зуба, перелом корня. Пульпа может погибнуть без видимого разрушения коронки, а продукты её распада запускают воспаление;
• хроническая травма: завышенная пломба или коронка, постоянно перегружающая зуб при смыкании; привычка перекусывать нитку или грызть твёрдое;
• ретроградное инфицирование: проникновение микрофлоры через глубокий пародонтальный карман;
• гематогенный путь: занос инфекции с током крови при общих инфекционных заболеваниях — редкий вариант;
• распространение из соседних очагов: гайморита, воспаления соседнего зуба.

Факторы, способствующие хронизации: снижение иммунитета, сахарный диабет, курение, отсутствие контрольных снимков после лечения каналов, наличие штифта или коронки, затрудняющих доступ.

• боль при накусывании, нарастающая от лёгкой до нестерпимой;
• ощущение «выросшего» зуба: из-за отёка периодонта он приподнимается и смыкается первым;
• постоянная пульсирующая боль, не связанная с раздражителями и плохо снимаемая анальгетиками;
• боль от лёгкого прикосновения, невозможность сомкнуть челюсти;
• отёк десны, затем щеки и мягких тканей лица;
• покраснение и болезненность десны в проекции верхушки корня;
• подвижность зуба;
• повышение температуры тела, слабость, головная боль, нарушение сна;
• увеличение и болезненность лимфоузлов;
• отсутствие реакции на холод и горячее: пульпа погибла, реагировать нечему. Это ключевое отличие от пульпита.

• отсутствие или минимальная выраженность жалоб — главная особенность;
• чувство неловкости, дискомфорт при накусывании твёрдого;
• изменение цвета коронки: зуб с погибшей пульпой темнеет, приобретает сероватый оттенок;
• свищ на десне с периодическим отделяемым; после его появления дискомфорт стихает;
• неприятный запах из зуба или от свищевого хода;
• лёгкая подвижность зуба;
• обнаружение на снимке как случайная находка — самый частый сценарий.

При обострении хронической формы картина становится неотличимой от острой.

• серозная стадия: сосуды периодонта расширяются, появляется отёк, экссудат носит серозный характер. Боль ноющая, локализованная, усиливается при накусывании. Длится 1–2 суток. На снимке изменений ещё нет;
• гнойная стадия: экссудат становится гнойным, давление в замкнутом пространстве резко нарастает. Боль постоянная, пульсирующая, иррадиирующая. Появляются отёк, температура, подвижность зуба. Гной стремится найти выход — через канал, под надкостницу или в мягкие ткани.

• фиброзный: наиболее благоприятная форма. Периодонтальная связка замещается грубоволокнистой соединительной тканью. Протекает бессимптомно, на снимке видно расширение периодонтальной щели без разрушения кости. Часто становится исходом успешно пролеченного воспаления;
• гранулирующий: самая активная форма. Разрастается грануляционная ткань, агрессивно разрушающая окружающую кость. На снимке — очаг разрежения с нечёткими, размытыми границами, напоминающими языки пламени. Именно при этой форме чаще всего образуются свищи;
• гранулематозный: очаг окружён плотной соединительнотканной капсулой, на снимке имеет округлую форму с чёткими контурами. По размеру различают гранулёму до 5 мм, кистогранулёму 5–10 мм и радикулярную кисту свыше 10 мм.

Формы способны переходить одна в другую: гранулирующий периодонтит при стабилизации становится гранулематозным, а гранулёма постепенно увеличивается до кисты.

• опрос: характер боли, её связь с накусыванием, лечился ли зуб раньше, были ли травмы и эпизоды острой боли;
• осмотр: состояние коронки, наличие пломб и коронок, цвет зуба, состояние десны, наличие свища;
• перкуссия: при остром процессе резко болезненна, при хроническом вне обострения — слабо или безболезненна. Сравнивается с соседними зубами;
• пальпация десны в проекции верхушки корня: выявляет болезненность, отёк, выбухание;
• определение подвижности зуба;
• термопроба: отсутствие реакции на холод подтверждает гибель пульпы и отличает периодонтит от пульпита;
• электроодонтодиагностика: показатели, характерные для отсутствия жизнеспособной пульпы. Обязательно проверяются и соседние зубы — источник может быть не тем, на который думают;
• зондирование пародонтального кармана: отличает апикальный периодонтит от маргинального и от пародонтального абсцесса;
• прицельный рентгеновский снимок: основной метод. Показывает состояние периодонтальной щели, размеры и форму очага, качество пломбирования каналов, наличие отломков инструментов и штифтов. При остром процессе изменений может ещё не быть;
• компьютерная томография: незаменима при многокорневых зубах, где очаг перекрывается корнями, при подозрении на пропущенный канал, трещину корня или связь очага с гайморовой пазухой. Выявляет очаги, невидимые на плоском снимке;
• фистулография: при наличии свища в его ход вводят контрастное вещество для определения причинного зуба.

Дифференциальную диагностику проводят с пульпитом, радикулярной кистой, пародонтальным абсцессом, невралгией тройничного нерва, остеомиелитом, одонтогенным гайморитом и трещиной корня.

При гнойной форме первоочередная задача — обеспечить отток. Зуб раскрывают, каналы проходят, давление снимается, и боль стихает буквально на приёме. При выраженном отёке под надкостницей дополнительно выполняется разрез по переходной складке. Антибактериальная терапия назначается как дополнение к вмешательству, но не вместо него.

Основной метод, позволяющий сохранить зуб в большинстве случаев.

• обезболивание и изоляция коффердамом: исключает попадание слюны и микрофлоры в каналы — базовое условие успеха;
• создание доступа: удаление кариозных тканей, старых пломб, при перелечивании — прежнего материала из каналов, штифтов и вкладок;
• определение рабочей длины апекслокатором с подтверждением снимком. Ошибка на этом этапе — главная причина неудач;
• механическая обработка: каналы проходят на всю рабочую длину и расширяют, снимая со стенок инфицированный дентин и придавая форму, пригодную для пломбирования;
• медикаментозная обработка: обильное промывание антисептическими растворами с активацией ультразвуком, чтобы раствор проник в боковые ответвления и дентинные канальцы;
• временное пломбирование: в каналы на несколько недель закладывают препарат на основе гидроксида кальция. Он подавляет микрофлору, нейтрализует кислую среду очага и стимулирует восстановление кости. При крупных очагах замену выполняют несколько раз;
• постоянное пломбирование: герметичное заполнение каналов гуттаперчей с силером с обязательным контрольным снимком;
• восстановление коронки: пломба, вкладка или коронка. Депульпированный жевательный зуб чаще всего закрывают коронкой — без пульпы он хрупкий и склонен к вертикальному перелому;
• динамическое наблюдение: контрольные снимки через 6 и 12 месяцев. Кость на месте очага восстанавливается за 6–24 месяца.

Работа под увеличением принципиально повышает шансы: микроскоп позволяет найти дополнительные каналы, увидеть трещину, извлечь отломок инструмента и оценить чистоту стенок.

Применяются, когда консервативный путь исчерпан или невозможен.

• резекция верхушки корня: через доступ со стороны десны удаляют верхушку корня вместе с очагом, срез герметизируют ретроградным пломбированием, полость заполняют костнозамещающим материалом. Показана при крупных очагах, непроходимых каналах, наличии штифта или коронки, которые нецелесообразно снимать;
• гемисекция: удаление одного корня многокорневого зуба вместе с прилегающей частью коронки, когда поражён только он;
• ампутация корня: удаление поражённого корня с сохранением всей коронковой части;
• цистэктомия: полное удаление оболочки при сформировавшейся радикулярной кисте;
• реплантация: удаление зуба, пломбирование каналов вне полости рта и возвращение его в лунку. Применяется редко, в отдельных случаях;
• разрез по переходной складке для оттока гноя при периостите;
• удаление зуба: крайняя мера при продольном переломе корня, разрушении корня ниже уровня десны, подвижности третьей степени и невозможности сделать зуб функциональной опорой.

Важно: наличие крупного очага на снимке само по себе не является показанием к удалению. Даже очаги размером более сантиметра нередко закрываются после грамотного перелечивания каналов.

• острый гнойный процесс: облегчение в день обращения, полный курс 2–4 визита;
• хронический фиброзный: обычно два визита — обработка и пломбирование каналов;
• гранулирующий и гранулематозный: от трёх до пяти визитов с промежуточными заменами лекарственного материала, интервал 2–4 недели;
• восстановление коронки: отдельный этап;
• наблюдение: снимки через 6 и 12 месяцев, при крупных очагах — до двух лет.

Умеренная болезненность при накусывании 1–3 дня после обработки каналов — нормальная реакция. Обострение после начала лечения тоже встречается и не означает ошибки: оно связано с выходом продуктов распада за верхушку и снимается назначенными препаратами.

• периостит (флюс): гной прорывается под надкостницу;
• абсцесс и флегмона: распространение гноя в клетчаточные пространства лица и шеи — состояние, угрожающее жизни;
• остеомиелит челюсти: гнойное расплавление костной ткани;
• радикулярная киста: растущая полость, разрушающая кость и способная смещать соседние зубы;
• одонтогенный гайморит при расположении очага у корней верхних жевательных зубов;
• потеря зуба из-за разрушения удерживающего аппарата;
• бактериемия и системные последствия: очаг служит источником поступления бактерий в кровоток. Связь хронических одонтогенных очагов с эндокардитом, ревматоидным артритом, гломерулонефритом и другими инфекционно-аллергическими заболеваниями рассматривается как клинически значимая;
• сепсис при генерализации инфекции;
• резорбция корня и корней соседних зубов.

• лечить кариес и пульпит вовремя — это устраняет саму причину;
• не игнорировать «зуб, который перестал болеть»: стихание боли чаще означает гибель пульпы, а не выздоровление;
• осмотр дважды в год с прицельными снимками ранее леченных зубов;
• контрольный снимок после лечения каналов — обязателен, без него качество пломбировки оценить невозможно;
• не носить временную пломбу дольше назначенного срока;
• не откладывать восстановление коронки после лечения каналов;
• следить за прикусом: завышенная реставрация создаёт хроническую перегрузку периодонта;
• обращаться после травмы зуба, даже если коронка цела: пульпа может погибнуть без внешних признаков;
• лечить дёсны, чтобы исключить ретроградный путь инфицирования;
• контроль общих заболеваний, прежде всего сахарного диабета;
• отказ от курения: оно ухудшает прогноз эндодонтического лечения.

• развивается быстрее: каналы молочных зубов широкие, апикальное отверстие открыто, поэтому инфекция выходит за верхушку значительно быстрее;
• преобладают хронические формы с бессимптомным течением;
• угроза зачатку постоянного зуба: очаг у корня молочного зуба расположен непосредственно рядом с формирующимся зачатком и способен нарушить формирование эмали, изменить сроки прорезывания или сместить его;
• свищ на десне — частый и иногда единственный признак;
• лечение при сохранении зуба: обработка каналов и пломбирование рассасывающимися пастами, которые исчезают вместе с корнем при смене прикуса;
• показания к удалению шире: при значительном разрушении, вовлечении зачатка и приближении срока физиологической смены;
• после удаления молочного жевательного зуба требуется распорка для удержания места;
• у подростков с несформированными корнями применяются апексификация и апексогенез — методики, направленные на завершение формирования корня.

• обострение вероятнее на фоне гормональных изменений и снижения иммунной реактивности;
• очаг инфекции нежелателен на любом сроке: он служит источником бактериемии;
• при острой боли и гнойном процессе помощь оказывают на любом сроке — промедление опаснее;
• оптимальный срок планового лечения: второй триместр;
• снимки: прицельные, с защитой, по показаниям. Без них невозможно оценить состояние каналов;
• анестезия: препараты, разрешённые в конкретном триместре;
• антибиотики назначаются только при необходимости и с учётом срока;
• идеальный вариант: санировать очаги до планирования беременности, включая прицельные снимки ранее леченных зубов.

• диагностика: осмотр, прицельный снимок, при сложной анатомии — компьютерная томография;
• анестезия и изоляция коффердамом;
• распломбировка каналов при перелечивании, извлечение штифтов и отломков — самая трудоёмкая часть;
• механическая и медикаментозная обработка: объём зависит от числа каналов, однокорневой резец и трёхканальный моляр различаются в разы;
• временное пломбирование препаратами кальция, число замен зависит от размера очага;
• постоянное пломбирование и контрольные снимки;
• восстановление коронки: пломба, вкладка или коронка — отдельный этап, нередко превышающий по стоимости само лечение каналов;
• хирургический этап при резекции верхушки корня.

Экономическое сравнение: лечение с последующей коронкой обычно сопоставимо по стоимости с удалением и имплантацией, но сохраняет собственный зуб. Решающим при выборе оказывается прогноз конкретного зуба.

Апикальный периодонтит при качественном эндодонтическом лечении удаётся вылечить в подавляющем большинстве случаев. Очаг у верхушки корня рассасывается, кость восстанавливается, и зуб служит дальше. На прогноз влияют:

• герметичность пломбировки каналов — главный фактор;
• прохождение каналов на всю рабочую длину;
• отсутствие пропущенных каналов;
• размер очага: крупные очаги закрываются дольше, но закрываются;
• своевременное восстановление коронки: негерметичная реставрация сводит на нет качественную эндодонтию;
• анатомия каналов: сильно искривлённые и облитерированные усложняют задачу;
• отсутствие трещины корня — при продольной трещине прогноз неблагоприятный;
• общее состояние здоровья и отказ от курения.

Кость на месте очага восстанавливается в течение 6–24 месяцев, и всё это время зуб полноценно функционирует.

• «если не болит, лечить не надо» — при хронической форме отсутствие боли норма, а очаг всё это время растёт;
• «достаточно пропить антибиотик» — он не проникает в инфицированный канал в нужной концентрации и не устраняет источник;
• «зуб с большим очагом обязательно удаляют» — большинство очагов закрывается после перелечивания каналов;
• «появился свищ — стало легче» — боль стихла из-за оттока гноя, но процесс продолжается;
• «депульпированный зуб болеть не может» — может: болит не пульпа, а ткани вокруг корня;
• «зуб пролечили — вопрос закрыт навсегда» — необходим контрольный снимок через 6 и 12 месяцев;
• «полоскания помогут» — они облегчают состояние при свище, но не влияют на очаг в кости;
• «очаг на снимке — это уже приговор» — кость восстанавливается после устранения источника инфекции.

Нет. Очаг находится в закрытом пространстве, куда не проникают ни иммунные клетки в достаточном количестве, ни антибиотики. Без обработки каналов процесс продолжается.

При хронической форме пульпа уже погибла, а кость не даёт выраженной болевой реакции. Боль появляется только при обострении, когда нарушается отток.

Нет. Даже крупные очаги закрываются после качественного перелечивания каналов, а при необходимости выполняется резекция верхушки корня с сохранением зуба.

Сами по себе нет. Они способны снять обострение, но не устраняют источник инфекции в канале.

При пульпите пульпа жива и реагирует на холод, боль приступообразная и часто ночная. При периодонтите пульпа погибла, температурной реакции нет, а боль связана с накусыванием.

От двух при фиброзной форме до четырёх-пяти при крупных очагах с промежуточными заменами лекарственного материала.

Да, при герметичной пломбировке каналов кость постепенно заполняет дефект. Процесс занимает от полугода до двух лет и контролируется снимками.

Только после лечения каналов и подтверждения на снимке, что процесс стабилизировался. Иначе конструкцию придётся снимать.

Апикальный периодонтит — очаг в кости, который не болит, но постоянно нагружает организм инфекцией. Такие зубы часто предлагают удалить, хотя в большинстве случаев их удаётся сохранить лечением каналов.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Митронин А. В., Царёв В. Н. Лечение хронического апикального периодонтита. — М.: МГМСУ, 2012. — 96 с.
• Ng Y. L., Mann V., Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment // Int Endod J. — 2011. — Vol. 44, № 7. — P. 583–609.
• Sjögren U., Figdor D., Persson S., Sundqvist G. Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment // Int Endod J. — 1997. — Vol. 30, № 5. — P. 297–306.