Базальная имплантация зубов в Махачкале

Классическая базальная имплантация с односоставными пластиночными конструкциями на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале не применяется. Причина не в новизне, а в обратном: методика относится к раннему этапу развития имплантологии, опирается на фиброинтеграцию вместо сращения с костью и не позволяет исправить результат без удаления самих имплантов.

При недостатке костной ткани рассматриваются три современных пути. Первый — восполнение объёма: направленная костная регенерация, синус-лифтинг, пересадка блока. Второй — наклонная установка корневидных имплантов с опорой на сохранившиеся плотные отделы кости по протоколам с немедленной нагрузкой. Третий, при тяжёлой атрофии верхней челюсти, — скуловые импланты.

Планирование всегда начинается с компьютерной томографии: она показывает реальный объём и плотность кости, положение верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала. Решение о методе принимается по этим данным, а не по желанию сократить сроки.

Отдельно обсуждается ремонтопригодность будущей конструкции. Двусоставный имплант позволяет заменить абатмент, переделать коронку и скорректировать протез через годы. Это не техническая деталь, а то, от чего зависит, будет ли проблема через десять лет решаться локально или потребует полной переделки.

Если пациент приходит с уже установленными базальными конструкциями, оценивается уровень кости вокруг каждого импланта, и составляется план — от поддерживающей терапии при стабильной ситуации до поэтапного удаления с реконструкцией при выраженной убыли.

Базальная имплантация — метод, вокруг которого в стоматологии сложился редкий по единодушию консенсус: в исходном виде он практически вышел из применения. При этом название продолжает использоваться в рекламе, чаще всего применительно к совсем другим, современным протоколам. Разбираем, что представляла собой технология, почему от неё отказались, какие последствия она давала и чем её заменили сегодня.

Развитие имплантологии с 1960-х годов шло двумя параллельными путями.

Основатель современной дентальной имплантологии, шведский врач Пер-Ингвар Бранемарк, предложил корневидные импланты, устанавливаемые в два этапа. Открытое им явление остеоинтеграции доказало, что вживлённый в костную ткань титановый стержень способен полностью срастись с костью, становясь неподвижным, прочным и стабильным. Именно этот принцип лёг в основу всей современной имплантологии.

Американский профессор Леонард Линков разработал имплантационные системы, похожие на лезвия или тонкие пластины — так называемые блейды. Для их установки приходилось вырезать ложе в базальном, глубоком слое кости, где размещалась пластина со штырьком. На него затем надевалась коронка, а сам имплант удерживался в кости, обрастая преимущественно соединительной тканью.

В своё время базальная имплантация стала решением для пациентов, которым корневидные импланты были противопоказаны из-за недостатка костной ткани. Тогда альтернатив практически не существовало: методики костной пластики находились в зачаточном состоянии.

Ключевой вывод: базальная имплантация — не новая технология, а исторический этап. Всё, что сегодня преподносится под этим названием как прорыв, относится либо к устаревшей методике, либо к современным протоколам немедленной нагрузки, которые к классической базальной имплантации отношения не имеют.

Челюстная кость неоднородна. Выделяют:

• альвеолярный отросток — губчатая кость, в которой располагаются корни зубов. Именно она убывает после удаления зуба, поскольку перестаёт получать нагрузку;
• базальный слой — глубокий, кортикальный, более плотный отдел кости, образующий основание челюсти. Он не подвергается атрофии после потери зубов.

Идея метода состояла в том, чтобы обойти проблему атрофированного альвеолярного отростка и опереть конструкцию на глубокий кортикальный слой, который сохранился. Импланты устанавливались под наклоном, с проникновением в базальную кость, часто через боковой доступ, а не вертикально.

Второй принципиальный момент — немедленная нагрузка: протез фиксировался на импланты в первые дни, а не через месяцы. Стабильность обеспечивалась не остеоинтеграцией, а механическим заклиниванием в плотной кости и шинированием всех имплантов единой жёсткой конструкцией.

Именно на этих двух положениях — «кость не нужна» и «зубы за три дня» — строилась и продолжает строиться реклама метода.

1. диагностика: компьютерная томография для оценки объёма и плотности базального слоя;
2. планирование расположения имплантов с учётом наклонного введения;
3. удаление нежизнеспособных зубов, нередко всех оставшихся на челюсти;
4. установка имплантов — как правило, сразу большого количества, от 8 до 12 на челюсть, часто без откидывания лоскута, через прокол;
5. снятие слепков в тот же день или на следующий;
6. фиксация несъёмного металлопластмассового протеза на 3–5 сутки;
7. замена протеза на постоянный через 1–3 года.

Формально пациент действительно получает несъёмную конструкцию в течение недели. Расплатой за это становятся особенности, перечисленные ниже.

• пластиночные (блейды): исторический вариант Линкова, тонкая пластина, вводимая в подготовленное ложе. Сегодня практически не применяется;
• дисковые: с горизонтальными опорными дисками, вводимые через боковой доступ;
• компрессионные: с агрессивной резьбой, уплотняющей кость при вкручивании, рассчитанные на первичное механическое заклинивание;
• односоставные: имплант и абатмент представляют собой единое целое. Это принципиальная особенность — отсутствие разъёмного соединения делает невозможной замену абатмента, коррекцию угла и переделку протеза без вмешательства в сам имплант;
• скуловые импланты: длинные конструкции с опорой на скуловую кость. Это отдельная, признанная методика для случаев тяжёлой атрофии верхней челюсти, требующая высокой квалификации; её нередко ошибочно относят к базальной имплантации.

Отдельно о марках. Односоставные компрессионные системы выпускают, в частности, ROOTT (Швейцария) и ряд израильских производителей. Однако ключевое сравнение здесь не между марками базальных имплантов, а между ними и корневидными системами: на классические импланты Nobel Biocare (США — Швейцария) и Straumann (Швейцария) производители дают пожизненную гарантию, тогда как гарантийные обязательства по базальной методике в договорах обычно не превышают 12 месяцев. На этот пункт договора стоит смотреть внимательно — он отражает уверенность самого производителя в долговечности конструкции.

• опора на соединительную ткань, а не остеоинтеграция: пластиночные импланты обрастали фиброзной тканью, что не обеспечивает долговременной стабильности в отличие от истинного сращения с костью;
• односоставная конструкция: невозможно заменить абатмент, изменить угол или переделать протез без удаления самого импланта. Любая ошибка на этапе установки становится необратимой;
• невозможность локального ремонта: при утрате одного импланта под угрозой оказывается вся жёстко шинированная конструкция;
• высокие требования к количеству имплантов: 8–12 на челюсть против 4–6 в современных протоколах;
• травматичность установки при наклонном введении и работе в глубоких слоях кости;
• сложность гигиены: конструкция с массивной десневой частью затрудняет очистку, что повышает риск воспаления;
• эстетические ограничения: наклонное положение имплантов и большая длина коронок нередко дают результат, далёкий от естественного, особенно во фронтальном отделе;
• невозможность частичного восстановления: метод ориентирован на полное отсутствие зубов, и здоровые единицы зубного ряда нередко приходится удалять ради конструкции;
• скудная доказательная база: долгосрочных исследований с приемлемым дизайном по методу крайне мало, в отличие от классической имплантации, где статистика накоплена за десятилетия;
• сложность исправления неудачи: после удаления базальных имплантов остаются обширные дефекты кости, и повторная имплантация требует серьёзной реконструкции.

• периимплантит: воспаление тканей вокруг импланта с прогрессирующей убылью кости;
• отторжение импланта, нередко нескольких сразу из-за жёсткого шинирования;
• утрата всей конструкции при потере ключевых опор;
• перелом импланта или его платформы, требующий удаления;
• резорбция кости вокруг наклонно установленных имплантов;
• повреждение анатомических структур: верхнечелюстного синуса, нижнечелюстного канала, подбородочного отверстия при наклонном введении;
• стойкое онемение губы и подбородка при травме нерва;
• хроническое воспаление слизистой под протезом при недостаточной гигиене;
• обширный дефект кости после удаления неудачной конструкции, затрудняющий любое последующее протезирование;
• утрата собственных зубов, удалённых ради установки конструкции, — самое необратимое последствие.

Позиция профессионального сообщества по этому методу сформулирована достаточно ясно:

• классическая базальная имплантация с пластиночными имплантами не входит в современные клинические рекомендации и в практике ведущих клиник не применяется;
• фиброинтеграция признана менее надёжной альтернативой остеоинтеграции: соединительнотканная прослойка не обеспечивает долговременной стабильности;
• односоставные импланты оцениваются критически из-за невозможности коррекции и ремонта;
• доказательная база метода несопоставима с накопленной по классической двухэтапной имплантации и по протоколам немедленной нагрузки на корневидных имплантах;
• термин используется маркетингово: нередко под «базальной имплантацией» предлагают протокол All-on-4 или иную современную методику с опорой на корневидные импланты — то есть совсем другую технологию под привлекательным для рекламы названием;
• что действительно осталось от идеи: принцип опоры на плотные кортикальные отделы кости и наклонная установка имплантов. Оба используются в современных протоколах, но реализуются на двусоставных корневидных имплантах с полноценной остеоинтеграцией.

Практический вывод для пациента: если клиника предлагает «базальную имплантацию», имеет смысл выяснить, какие именно импланты будут установлены — односоставные пластиночные или современные корневидные. Это два принципиально разных предложения под одним названием.

Установка корневидного импланта непосредственно в лунку удалённого зуба. Сокращает общий срок лечения, лучше сохраняет контур кости и десны. Условия: целая наружная костная стенка и отсутствие острого воспаления.

Установка импланта с фиксацией формирователя десны или временной коронки сразу, без второго хирургического этапа. Применяются при достаточной первичной стабильности импланта. В отличие от базального метода, здесь работает полноценная остеоинтеграция, а конструкция двусоставная.

Восстановление всего зубного ряда на четырёх или шести корневидных имплантах, часть из которых устанавливается под наклоном для опоры на более плотные отделы кости и обхода анатомических структур. Временный протез фиксируется в первые дни.

Чаще всего в этих протоколах применяются системы Nobel Biocare и Straumann: у обеих есть специальные наклонные компоненты и мультиюнит-абатменты, рассчитанные именно на такую схему.

Это и есть современное воплощение идеи, ради которой создавалась базальная методика, — но на двусоставных имплантах с остеоинтеграцией, с накопленной доказательной базой и возможностью ремонта.

Методика Trefoil, получившая у стоматологов название «трилистник», разработана компанией Nobel Biocare и применяется в России с 2018 года. Нижний зубной ряд восстанавливается на трёх имплантах, устанавливаемых вертикально во фронтальном отделе и соединённых титановой балкой с адаптивным механизмом, компенсирующим отклонения в их положении.

Преимущества: постоянный протез в короткий срок, отсутствие необходимости в костной пластике. Ограничения: применяется только на нижней челюсти, требует высокой квалификации хирурга, обязательной трёхмерной диагностики и подходящей анатомии.

Имплант устанавливается и закрывается на 3–6 месяцев для полной остеоинтеграции, затем ставятся формирователь десны и коронка. Наиболее предсказуемый и изученный метод с максимальной долгосрочной статистикой. При недостатке кости дополняется остеопластикой.

Направленная костная регенерация, синус-лифтинг, пересадка костного блока, расщепление гребня. Подход прямо противоположный базальному: не обойти дефицит кости, а восполнить его — и затем установить импланты в правильном положении.

Сравнение по существу сводится к нескольким пунктам.

• надёжность фиксации: остеоинтеграция даёт прочное сращение с костью, фиброинтеграция — прослойку соединительной ткани. Первое надёжнее принципиально, а не количественно;
• срок службы: по корневидным имплантам накоплена статистика за десятилетия с высокими показателями выживаемости; по классической базальной методике сопоставимых данных нет;
• возможность исправления: двусоставный имплант позволяет заменить абатмент, переделать коронку, скорректировать протез. Односоставный — нет;
• сохранение собственных зубов: современные протоколы позволяют восстановить один зуб или сегмент; базальный метод ориентирован на полное протезирование челюсти;
• сроки: здесь базальный метод действительно быстрее классического двухэтапного — но не быстрее All-on-4, который даёт временный протез в те же сроки при совершенно иной надёжности;
• что делать при недостатке кости: современный ответ — костная пластика, наклонная установка корневидных имплантов или скуловые импланты в тяжёлых случаях. Все три варианта предпочтительнее пластиночных конструкций.

Итог: единственный аргумент в пользу базальной методики — скорость, и он полностью перекрывается современными протоколами немедленной нагрузки на корневидных имплантах.

• материал имплантов: титан и его сплавы. Титан биологически инертен, не вызывает отторжения как чужеродный материал и десятилетиями остаётся основой дентальной имплантологии. Именно к нему предъявляется требование чистоты сплава: посторонние примеси ухудшают приживление;
• что происходит при остеоинтеграции: костная ткань нарастает непосредственно на поверхность титанового стержня, образуя прочное неподвижное соединение. Процесс занимает 3–6 месяцев и зависит от плотности кости;
• что происходило при фиброинтеграции: вокруг пластиночного импланта формировалась прослойка соединительной ткани — по сути, подобие связки. Такое крепление подвижнее и хуже переносит длительную жевательную нагрузку;
• роль надкостницы: при установке имплантов через разрез с откидыванием лоскута надкостница отслаивается от кости, что временно ухудшает её кровоснабжение. Малоинвазивные методики через прокол этого недостатка лишены, но требуют точного планирования по томограмме;
• заживление мягких тканей: швы снимают на 7–10 сутки, слизистая заживает за 2–3 недели. Отёк и умеренная болезненность в первые дни — ожидаемые явления;
• сроки полной перестройки кости вокруг импланта — до года, поэтому контрольные снимки делают не только сразу после операции;
• что мешает заживлению: курение, декомпенсированный сахарный диабет, плохая гигиена, заболевания пародонта на оставшихся зубах, чрезмерная жевательная нагрузка на временный протез.

• привыкание: от нескольких дней до 2–3 недель. Восстанавливаются дикция и полноценное жевание;
• питание: в первый месяц исключают твёрдое и вязкое, затем ограничения снимаются, но откусывать твёрдое передними зубами не рекомендуется;
• гигиена: чистка дважды в день, монопучковая щётка для области у десны, ёршики под промежуточной частью протеза, ирригатор на щадящем режиме, суперфлосс;
• почему гигиена критична: кариеса на конструкции быть не может, но периимплантит развивается именно из-за налёта, скапливающегося под протезом;
• профессиональная гигиена каждые 6 месяцев, при факторах риска — каждые 3–4;
• контрольные снимки для оценки уровня кости вокруг каждого импланта;
• защитная каппа при бруксизме: чрезмерная нагрузка — одна из основных причин механических поломок;
• срок службы протеза: временный рассчитан на 1–3 года, постоянный служит дольше, но облицовка со временем требует обновления.

• боль, усиливающаяся после третьих суток;
• отёк, нарастающий вместо того чтобы уменьшаться;
• повышение температуры выше 37,5 °C через сутки после операции;
• гнойное отделяемое из области импланта или шва;
• подвижность конструкции — требует немедленного обращения, промедление ведёт к утрате кости;
• кровоточивость десны вокруг имплантов в отдалённом периоде — ранний признак мукозита, который на этой стадии обратим;
• онемение губы или подбородка, сохраняющееся более суток;
• неприятный запах из-под протеза;
• скол или трещина протеза.

Что делать, если базальные импланты уже установлены и есть проблемы: обратиться к имплантологу для оценки состояния кости по компьютерной томографии. Тактика зависит от степени убыли: при мукозите достаточно профессиональной гигиены и коррекции протеза, при периимплантите требуется хирургическое лечение, при подвижности — удаление с последующей реконструкцией кости. Самостоятельно ситуация не разрешается.

• импланты не устанавливают до завершения роста челюстей: обычно не ранее 18–20 лет у девушек и 20–21 года у юношей;
• почему: челюсть продолжает расти, а имплант не перемещается вместе с ней и со временем оказывается ниже уровня соседних зубов;
• ориентир — не паспортный возраст, а завершение скелетного роста, оцениваемое рентгенологически;
• что делают до этого: съёмные протезы, адгезивные конструкции, ортодонтическое удержание места;
• базальные конструкции у подростков не применяются ни при каких обстоятельствах.

• плановая имплантация при беременности не проводится: требуется компьютерная томография, операция сопровождается стрессом, нередко нужна антибактериальная терапия;
• что делают при утрате зубов в этот период: временное съёмное протезирование для восстановления жевания и эстетики;
• если импланты установлены до беременности и идёт период приживления — наблюдение продолжается, протезирование планируется после родов;
• лактация: имплантацию обычно откладывают до её завершения;
• разумная тактика: планировать вмешательство до беременности или после окончания грудного вскармливания.

• консультация и диагностика: компьютерная томография, сканирование или слепки, анализ прикуса;
• санация полости рта и профессиональная гигиена перед операцией;
• удаление зубов, если оно предусмотрено планом;
• количество имплантов: базальный подход требует 8–12 на челюсть, современные протоколы — 4–6. Это принципиальная разница в структуре стоимости;
• сами импланты: зависят от системы, диаметра и типа соединения;
• хирургический этап;
• костная пластика при классическом подходе, если объёма недостаточно;
• хирургический шаблон при навигационной методике;
• временный протез на период приживления;
• постоянный протез: материал каркаса и облицовки определяет значительную часть суммы;
• контрольные осмотры и снимки;
• поддерживающая профессиональная гигиена дважды в год пожизненно;
• скрытая статья при базальном методе: стоимость исправления неудачи. После удаления односоставных конструкций требуется реконструкция кости, и она обходится дороже первичного лечения по любому современному протоколу.

Практическое соображение: сравнивать методы по цене «под ключ» без учёта ремонтопригодности и вероятности переделки — некорректно. Конструкция, которую невозможно починить локально, при первой же проблеме требует полной замены.

• «базальная имплантация — новейшая технология» — методика разработана в 1960-х годах и в исходном виде практически вышла из применения;
• «при базальной имплантации не нужна костная пластика» — верно, но ценой опоры на фиброзную ткань и односоставной конструкции; современные наклонные протоколы решают ту же задачу надёжнее;
• «зубы за 3 дня» — временный протез в первые дни даёт и протокол All-on-4 на корневидных имплантах, при несопоставимо лучшей доказательной базе;
• «базальные импланты не отторгаются» — отторжение возможно при любом методе, а при жёстком шинировании утрата одной опоры угрожает всей конструкции;
• «метод подходит всем» — он ориентирован на полное отсутствие зубов и нередко требует удаления сохранившихся;
• «скуловые импланты — это базальная имплантация» — нет, это отдельная признанная методика для тяжёлой атрофии верхней челюсти;
• «если клиника называет метод базальным, значит, ставят пластиночные импланты» — не обязательно; чаще под этим названием предлагают современный протокол. Уточнять нужно тип импланта, а не название метода;
• «классическая имплантация устарела из-за долгих сроков» — двухэтапный протокол остаётся наиболее предсказуемым, а сроки компенсируются временными конструкциями.

Установка имплантов с опорой на глубокий плотный слой кости, который не убывает после потери зубов, с фиксацией протеза в первые дни. Классический вариант использует односоставные пластиночные импланты.

Из-за опоры на соединительную ткань вместо сращения с костью, невозможности заменить абатмент или починить конструкцию локально и скудной долгосрочной доказательной базы.

Формально да, метод её обходит. Но ту же задачу решают наклонная установка корневидных имплантов и скуловые импланты — с полноценной остеоинтеграцией и возможностью ремонта.

Протоколами All-on-4 и All-on-6 на корневидных имплантах при полном отсутствии зубов, одномоментной или классической имплантацией — при частичном, костной пластикой — при выраженной атрофии.

Тип импланта: односоставный пластиночный или двусоставный корневидный. Под одним названием сегодня предлагают две принципиально разные технологии.

Пройти обследование с компьютерной томографией и оценить уровень кости. При стабильной ситуации достаточно поддерживающей гигиены и контроля; при убыли кости план составляется индивидуально.

Надёжных долгосрочных данных по классической методике мало. По корневидным имплантам статистика выживаемости накоплена за десятилетия и существенно выше.

Нет. Это отдельная признанная методика для случаев тяжёлой атрофии верхней челюсти, требующая высокой квалификации хирурга.

Базальная имплантация — важная страница в истории метода, но не его настоящее. Идея опоры на плотные отделы кости жива и работает — просто реализуется теперь на корневидных имплантах с полноценной остеоинтеграцией и возможностью всё исправить.

• Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. — М.: МИА, 2011. — 400 с.
• Кулаков А. А., Робустова Т. Г., Неробеев А. И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 928 с.
• Albrektsson T., Brånemark P.-I., Hansson H.-A., Lindström J. Osseointegrated titanium implants // Acta Orthop Scand. — 1981. — Vol. 52, № 2. — P. 155–170.
• Soto-Peñaloza D., Zaragozí-Alonso R., Peñarrocha-Diago M. The all-on-four treatment concept: systematic review // J Clin Exp Dent. — 2017. — Vol. 9, № 3. — P. e474–e488.