Боль после удаления зуба: помощь стоматолога в Махачкале

При жалобе на боль после удаления в стоматологии «Мечта» в Махачкале первым делом оценивают срок и динамику: убывающая боль первых дней требует только корректировки обезболивания, нарастающая после третьего дня — осмотра лунки.

Альвеолит распознают по характерной картине: пустая лунка с серым налётом, гнилостный запах, боль, отдающая в ухо. Лечение проводят в тот же визит — лунку промывают, удаляют распавшиеся ткани и закладывают турунду с лекарством. Облегчение пациент чувствует уже на приёме.

При подозрении на оставшийся фрагмент корня или костный отломок делается контрольный снимок. При стойком онемении губы оценивается положение бывшего зуба относительно нижнечелюстного канала.

Пациентам после сложного удаления выдают памятку с конкретными сроками и признаками, при которых нужно вернуться, и назначают контрольный осмотр со снятием швов.

Первые двое суток после удаления зуб «болит» правильно: рана заживает. Дальше боль должна идти на убыль. Если она нарастает на третий-четвёртый день, появился запах и вкус — это альвеолит, и лечится он в кресле за один визит. Разбираем механизм боли, нормальные сроки, что можно и чего нельзя делать, чем обезболить и когда медлить опасно.

Удаление зуба — хирургическая операция, при которой травмируются несколько типов тканей одновременно.

• разрыв периодонтальной связки: волокна, удерживавшие корень в лунке, рвутся. Именно они богаты нервными окончаниями;
• травма костных стенок лунки: при вывихивании зуба стенки испытывают давление, а при сложном удалении часть кости снимается бором;
• повреждение слизистой и надкостницы: особенно при разрезе десны;
• воспалительная реакция: в ответ на травму в область операции устремляются клетки крови, расширяются сосуды, возникает отёк. Отёк сдавливает нервные окончания — это и есть основной источник боли в первые дни;
• обнажение костной ткани в лунке до момента её закрытия грануляционной тканью;
• реакция жевательных мышц: при длительном вмешательстве они спазмируются, что даёт болезненность при открывании рта.

Всё это — нормальные этапы заживления, и они закономерно сопровождаются болью. Ключевой признак нормы: интенсивность убывает.

• в самой лунке: типична для первых дней, связана с травмой кости и связки;
• в соседних зубах: они оказались рядом с зоной операции и потеряли привычную опору. Обычно проходит за несколько дней;
• в десне вокруг: при наложении швов и травме слизистой;
• в челюсти и при открывании рта: реакция жевательных мышц, чаще после удаления нижних восьмёрок;
• отдающая в ухо и висок: характерна для нижней челюсти, где ветви тройничного нерва идут в этом направлении;
• в горле при глотании: после удаления нижних зубов мудрости, из-за близости к окологлоточному пространству;
• разлитая по половине лица: при выраженном отёке.

• первые часы: пока действует анестезия, боли нет. Она появляется по мере её окончания, обычно через 2–4 часа;
• первые сутки: боль наиболее выражена, нарастает отёк;
• 2–3 сутки: пик отёка, возможен синяк на щеке и небольшая температура — нормальная реакция;
• 4–7 день: боль и отёк заметно ослабевают;
• 7–10 день: снятие швов, дискомфорт минимален;
• после 10 дней: боли быть не должно.

По типам вмешательства: после простого удаления боль обычно проходит за 2–3 дня, после сложного — за 5–7, после удаления ретинированного зуба мудрости может держаться до недели с постепенным ослаблением.

Главный критерий — динамика. Убывающая боль нормальна независимо от её начальной интенсивности. Нарастающая после третьего дня — не норма ни при каком типе удаления.

Умеренную убывающую боль первых дней терпеть не нужно — её снимают обезболивающими. Нарастающую боль терпеть нельзя: за ней стоит осложнение, которое само не пройдёт и потребует вмешательства.

• удерживать марлевый тампон 20–30 минут, затем аккуратно убрать: он останавливает кровотечение и помогает сформироваться кровяному сгустку;
• прикладывать холод снаружи через ткань в первые сутки, по 15–20 минут с перерывами;
• держать голову выше туловища, спать на высокой подушке;
• есть через два часа, мягкую тёплую пищу, жевать на противоположной стороне;
• пить воду комнатной температуры через 30–60 минут после извлечения тампона;
• делать ротовые ванночки с назначенным антисептиком начиная со вторых суток — набрать раствор в рот, подержать и аккуратно выпустить;
• чистить зубы через 24 часа мягкой щёткой, обходя область лунки;
• принимать назначенные препараты полным курсом;
• прийти на контрольный осмотр и снятие швов.

• есть и курить первые два часа;
• полоскать рот первые дни — активное полоскание вымывает кровяной сгусток и провоцирует альвеолит;
• трогать лунку языком, пальцами, зубочисткой; сероватый фибриновый налёт на ней — нормальная часть заживления, снимать его нельзя;
• греть щёку грелкой, компрессом, горячим полосканием, ходить в баню — при воспалении тепло ускоряет распространение процесса;
• пить через трубочку — возникающее разрежение вымывает сгусток;
• употреблять алкоголь — расширяет сосуды, провоцирует кровотечение и несовместим с обезболивающими;
• курить минимум сутки, лучше трое — главный фактор риска альвеолита;
• есть твёрдое, вязкое, острое, а также очень горячее и очень холодное;
• заниматься спортом и поднимать тяжести первые дни;
• самостоятельно снимать швы.

• альвеолит («сухая лунка»): самое частое. Кровяной сгусток не сформировался или был вымыт, кость и нервные окончания остались открытыми;
• луночковое кровотечение: при повреждении сосуда, повышенном давлении или приёме антикоагулянтов;
• гематома мягких тканей с синяком на щеке;
• парестезия: временное онемение губы, подбородка или языка при близости корней к нижнечелюстному нерву;
• перфорация дна гайморовой пазухи при удалении верхних жевательных зубов;
• оставшийся фрагмент корня или костный отломок;
• острый край лунки, травмирующий слизистую;
• остеомиелит лунки — редкое тяжёлое осложнение при запущенном альвеолите;
• тризм: ограниченное открывание рта, проходит за несколько дней;
• расхождение швов;
• инфицирование раны при несоблюдении рекомендаций.

Поскольку это самая частая причина затяжной боли, стоит знать признаки точно.

• боль появляется не сразу, а на 3–4 день после удаления — когда основная должна была уже стихнуть;
• нарастает, а не убывает;
• отдаёт в ухо, глаз, висок и шею;
• плохо снимается анальгетиками;
• гнилостный запах изо рта и неприятный привкус;
• лунка выглядит пустой, в ней виден серо-жёлтый налёт или обнажённая кость вместо тёмного сгустка;
• возможны увеличение лимфоузлов и субфебрильная температура.

Факторы риска: курение в день операции, активное полоскание, питьё через трубочку, алкоголь, травматичное удаление, невылеченный очаг рядом, плохая гигиена, приём оральных контрацептивов.

Лечение: лунку промывают антисептиком, удаляют распавшиеся ткани, при необходимости выполняют кюретаж и закладывают турунду с лекарством. Облегчение наступает уже после первой обработки, но визитов может потребоваться несколько.

• боль нарастает после третьего дня и не снимается анальгетиками;
• гнилостный запах и вкус во рту, лунка выглядит пустой;
• кровотечение длится несколько часов или открылось повторно;
• температура выше 38 градусов или субфебрильная дольше трёх суток;
• отёк лица нарастает вместо того чтобы спадать;
• затруднено открывание рта или глотание;
• онемение губы или подбородка не проходит спустя несколько недель;
• из носа при полоскании выходит жидкость;
• разошлись швы;
• общее ухудшение состояния, слабость.

• ибупрофен: оптимален при послеоперационной боли — сочетает обезболивающее и противовоспалительное действие и дополнительно уменьшает отёк. 200–400 мг на приём, до трёх раз в сутки;
• кеторолак: самый мощный анальгетик группы, подходит для первых суток. Таблетка 10 мг, интервал 4–5 часов, максимальная суточная доза 40 мг, курс не более пяти дней. Побочные эффекты — раздражение желудка, повышенная кровоточивость;
• кетопрофен: 100 мг один-два раза в сутки, действие до шести часов;
• нимесулид: 100 мг не чаще двух раз в сутки, заметно мягче для желудка;
• декскетопрофен: быстрое начало действия, применяется коротким курсом;
• парацетамол: 500 мг до четырёх раз в сутки. Слабее НПВС, зато минимум побочных эффектов — выбор при заболеваниях ЖКТ, при беременности и лактации.

Практический приём: принять обезболивающее до окончания действия анестезии, не дожидаясь начала боли. Так удаётся избежать пика болевого синдрома.

Перед применением любого препарата следует ознакомиться с инструкцией и придерживаться указанных доз и схем приёма. Ниже — общее описание пяти средств, которые чаще всего применяют, если вырвали зуб и болит ранка.

Кеторолак (Кеторол, Кетанов). Неселективный НПВП с самыми высокими обезболивающими свойствами. Противопоказан при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Принимают по таблетке 10 мг три-четыре раза в день. Форма выпуска — таблетки по 10 мг, упаковки по 20 шт., производитель Dr. Reddy's Laboratories (Индия).

Кетопрофен (Кетонал, Артрум). Неселективный НПВП с выраженным обезболивающим действием, противопоказан при язвенной болезни желудка и эрозивных гастритах. Когда сильно болит место удаления, принимают таблетку 150 мг. Форма выпуска — таблетки и капсулы по 100 и 150 мг; Артрум («Биосинтез», Россия) в аптеке можно купить без рецепта.

Ибупрофен (Нурофен форте, МИГ 400). Неселективный НПВП, хорошо снимает воспаление и болевой синдром, противопоказан при эрозивно-язвенных заболеваниях ЖКТ. При сильной боли принимают по таблетке 400 мг трижды в сутки. Выпускается в таблетках по 400 мг, отпуск без рецепта.

Эторикоксиб (Аркоксиа, Костарокс). Селективный НПВП, действующий избирательно на очаг воспаления, с хорошими противоболевыми и противоотёчными свойствами. Побочные эффекты минимальны, противопоказан при обострении язвенной болезни. Принимают таблетку 60 мг в сутки. Форма выпуска — таблетки по 30, 60 и 90 мг; рецепт не потребуется.

Мелоксикам (Амелотекс, Мовалис). Селективный препарат группы НПВС с обезболивающим и противовоспалительным действием, противопоказан при обострении язвенных процессов в ЖКТ. Принимают по 7,5 или 15 мг — половину или целую таблетку — в сутки. Выпускается в таблетках по 15 мг, упаковками по 20 шт., производители «Сотекс» (Россия) и Boehringer Ingelheim (Греция), отпуск без рецепта.

• ацетилсалициловая кислота: повышает кровоточивость и провоцирует луночковое кровотечение. В послеоперационном периоде противопоказана;
• два и более препарата НПВС одновременно — эффект не растёт, риск желудочного кровотечения растёт многократно;
• парацетамол вместе с комплексным препаратом, уже содержащим парацетамол;
• антибиотики без назначения — обезболивающего действия у них нет;
• любые препараты в дозах выше указанных;
• алкоголь в сочетании с обезболивающими.

• холод снаружи через ткань в первые сутки — самое действенное из домашних средств, реально уменьшает отёк и боль;
• вертикальное положение и высокая подушка;
• обильное тёплое питьё при отсутствии противопоказаний;
• мягкая прохладная пища в первый день: она сама по себе действует как холод.

Уточнение принципиальное: в первые дни не полоскать, а делать ванночки — набрать раствор в рот, подержать 30–60 секунд и аккуратно выпустить, без активных движений.

• содово-солевой раствор комнатной температуры: по чайной ложке на 200 мл воды;
• антисептические растворы по назначению врача;
• настои ромашки и шалфея комнатной температуры;
• начинать ванночки со вторых суток, не раньше;
• после каждого приёма пищи — чтобы удалить остатки из области лунки.

Растворы должны быть комнатной температуры или слегка тёплыми. Подойдут следующие рецепты:

• отвар коры дуба: четыре столовых ложки измельчённого сырья залить 500 мл горячей воды, довести до кипения, варить на медленном огне 20 минут, остудить, процедить и долить кипячёной водой до исходного объёма. Обладает сильным противовоспалительным, вяжущим и кровоостанавливающим действием, а устранение отёка снижает болевые ощущения;
• настой листьев шалфея: две столовых ложки измельчённых листьев залить 0,5 л кипятка в термосе, утром процедить. Выраженное противовоспалительное и антисептическое действие, хорошо снимает отёчность;
• настой тысячелистника: три столовых ложки измельчённых травы и цветков залить на ночь двумя стаканами кипятка, утром процедить. Действие кровоостанавливающее и ранозаживляющее.

• греть щёку в любом виде — самая опасная и самая частая ошибка;
• активно полоскать — вымывает сгусток;
• прикладывать таблетку к десне — химический ожог слизистой;
• полоскать спиртовыми настойками;
• закладывать в лунку чеснок, прополис, сало, вату со спиртом;
• промывать лунку самостоятельно шприцем или ирригатором;
• пытаться удалить фибриновый налёт — это не гной, а нормальная часть заживления;
• прикладывать лёд напрямую к коже без ткани — можно получить обморожение.

Практические меры, которые реально работают:

• принять обезболивающее заранее, до окончания анестезии;
• холод в первые сутки — по 15–20 минут с такими же перерывами;
• тепло начиная с третьих суток только по назначению врача и только при отсутствии гнойного процесса — для рассасывания гематомы;
• высокое изголовье во время сна;
• покой в первые сутки: физическая нагрузка усиливает кровоток и отёк;
• отказ от курения — курильщики страдают альвеолитом в разы чаще;
• мягкая пища и жевание на противоположной стороне;
• соблюдение назначенного курса препаратов полностью, а не до исчезновения симптомов;
• контрольный осмотр даже при хорошем самочувствии, особенно после сложного удаления.

Умеренная болезненность десны вокруг ранки в первые дни — норма: это реакция околозубных тканей на экстракцию. Помогают холод, ванночки и назначенный препарат. Если же десна отекла сильнее, чем в первые сутки, а боль усилилась к третьему дню — нужно обращаться к врачу.

Если боль отдаёт в глаз и висок, вероятнее всего задет тройничный нерв. После удаления верхнего зуба нередко появляется значительный отёк околозубных тканей со сдавливанием средней веточки нерва, а поскольку все три ответвления связаны между собой, боль передаётся на верхнюю ветвь, иннервирующую глазницу и височную область. Чтобы облегчить состояние, нужно снять отёк десны: прикладывают холод, полощут полость рта настоем коры дуба. Если болевой синдром нарастает, следует срочно обращаться к стоматологу — возможно, во время операции нерв был травмирован, и тогда лечиться придётся вместе с неврологом.

Отдающая в ухо боль чаще встречается после удаления нижних жевательных единиц и обычно связана с отёком, сдавливающим нервные окончания. В норме она пульсирующая, умеренная и снижается день ото дня. Если же боль в ухе долго не прекращается или усиливается, а щека остаётся отёчной, это повод оперативно бежать к врачу: так проявляются и альвеолит, и распространение воспаления.

• молочные зубы удаляются проще, и заживление идёт быстрее: боль обычно проходит за 1–2 дня;
• особенность: ребёнок часто не жалуется прямо, а отказывается есть или становится вялым;
• главный риск: ребёнок трогает лунку языком и пальцами, вымывая сгусток. Об этом нужно предупредить и проконтролировать;
• препараты: ибупрофен или парацетамол в возрастных формах и дозировках по весу. Ацетилсалициловая кислота противопоказана;
• питание: мягкая прохладная пища в первый день, отказ от твёрдого и горячего;
• тревожные признаки: температура выше 38 градусов, нарастающая боль, отёк щеки, отказ от питья — повод показать ребёнка врачу в тот же день;
• после удаления молочного жевательного зуба нередко требуется распорка для удержания места под постоянный.

• разрешённое обезболивающее: парацетамол в минимальной эффективной дозе коротким курсом;
• НПВС без назначения не применяют, особенно в третьем триместре;
• холод снаружи разрешён и предпочтителен;
• ротовые ванночки с содово-солевым раствором разрешены;
• антибактериальная терапия только по назначению и с учётом срока;
• при развитии альвеолита обработку лунки проводят на любом сроке — очаг инфекции опаснее вмешательства;
• важно: сообщить о боли врачу, а не терпеть, поскольку болевой синдром влияет на течение беременности.

Понимание нормального хода заживления снимает половину тревоги.

• первые 2 часа: лунка заполняется кровью, формируется тёмно-красный сгусток — главная защита раны;
• 1 сутки: сгусток уплотняется, начинается воспалительная фаза, нарастает отёк;
• 2–3 сутки: пик отёка, сгусток темнеет, на его поверхности появляется беловатый фибриновый налёт. Начинается рост грануляционной ткани;
• 3–7 день: сгусток постепенно замещается грануляционной тканью, лунка светлеет, боль и отёк уходят;
• 7–10 день: грануляционная ткань заполняет лунку почти целиком, начинается формирование костной ткани. Снимаются швы;
• до 2 недель: поверхностное заживление завершается, десна покрывается слизистой розового цвета;
• 1–3 месяца: активное формирование костной ткани;
• до 6 месяцев: костная ткань полностью заполняет дефект.

Беловатый налёт на 2–3 сутки — самая частая причина ложной тревоги. Это фибрин, а не гной: он не имеет запаха, а лунка при этом не болит сильнее.

• не курить минимум сутки, лучше трое: это самый значимый управляемый фактор;
• не полоскать рот, а делать ванночки;
• не пить через трубочку;
• исключить алкоголь на весь период заживления;
• сообщить врачу о приёме антикоагулянтов до операции;
• не откладывать удаление при остром воспалении: чем больше гноя, тем травматичнее операция и хуже заживление;
• соблюдать пищевой режим первые 3–5 дней;
• не пропускать контрольный осмотр и снятие швов;
• при высоком риске альвеолита врач может сразу заполнить лунку гемостатической губкой или костнозамещающим материалом.

Боль пройдёт, но вопрос восстановления останется, и откладывать его невыгодно.

• соседние зубы наклоняются в дефект, между ними появляются щели;
• зуб-антагонист выдвигается в пустое пространство;
• кость в лунке убывает без нагрузки: за первый год теряется значительная часть объёма, и через год-полтора имплантация потребует костной пластики;
• нагрузка перераспределяется на оставшиеся зубы;
• варианты восстановления: имплантация как оптимальный вариант, мостовидный протез при необходимости обточки соседних зубов, съёмный протез при отсутствии нескольких зубов;
• сохранение объёма лунки: если имплантация планируется позже, лунку заполняют костнозамещающим материалом прямо при удалении.

• «боль после удаления надо просто перетерпеть» — умеренную убывающую да, нарастающую нельзя: это осложнение;
• «надо активно полоскать, чтобы не было инфекции» — наоборот, полоскание вымывает сгусток и вызывает альвеолит;
• «белый налёт в лунке — это гной» — это фибриновый налёт, нормальная часть заживления. Удалять его нельзя;
• «если греть, боль пройдёт» — тепло ускоряет распространение гнойного процесса;
• «обезболивающее нужно пить, только когда уже больно» — эффективнее принять до окончания анестезии;
• «антибиотики нужны после каждого удаления» — они назначаются по показаниям, а не автоматически;
• «отёк на третий день значит, что что-то пошло не так» — пик отёка на 2–3 сутки закономерен; тревожен нарастающий отёк после этого срока;
• «курить одну сигарету не страшно» — курение в первые сутки многократно повышает риск альвеолита.

После простого удаления 2–3 дня, после сложного 5–7. Главное — боль должна убывать. Нарастание после третьего дня не норма.

Обратиться к врачу. Скорее всего, это альвеолит, и лечится он обработкой лунки за один визит, после чего облегчение наступает сразу.

Активное полоскание вымывает кровяной сгусток, который защищает лунку. Без него развивается альвеолит. Вместо полоскания делают ванночки.

Да, это фибриновый налёт, часть нормального заживления. Удалять его нельзя.

Нет. Тепло при воспалении ускоряет распространение гнойного процесса. В первые сутки применяют только холод.

Через два часа, мягкой тёплой пищей, жуя на противоположной стороне. Пить воду комнатной температуры можно раньше.

Да, они оказались рядом с зоной операции. Обычно проходит за несколько дней. Если боль нарастает — нужен осмотр.

Прикусить чистый марлевый тампон на 20–30 минут, приложить холод снаружи, измерить давление. Если кровотечение не останавливается — к врачу.

Первые двое суток зуб болит правильно — это заживление. Всё, что нужно запомнить: боль должна убывать. Если она нарастает с третьего дня, обработка лунки в кресле снимет её практически сразу.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Бажанов Н. Н. Стоматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 416 с.
• Daly B., Sharif M. O., Newton T. et al. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket) // Cochrane Database Syst Rev. — 2012. — Iss. 12.
• Tarakji B., Saleh L. A., Umair A. et al. Systemic review of dry socket: aetiology, treatment, and prevention // J Clin Diagn Res. — 2015. — Vol. 9, № 4. — P. 10–13.