Болит имплант зуба: помощь имплантолога в Махачкале

Первая задача приёма в стоматологии «Мечта» в Махачкале — отделить нормальную послеоперационную реакцию от осложнения. Для этого оценивают срок с момента операции, характер боли (убывает или нарастает), состояние десны и делают контрольный снимок.

При жалобах в отдалённом периоде обязателен снимок с оценкой уровня кости вокруг шейки импланта: именно он показывает, идёт ли речь о воспалении только мягких тканей или уже о периимплантите. От этого зависит вся тактика.

Часть причин устраняется в тот же визит — например, завышение коронки по прикусу или остатки цемента под десной. Другие требуют курса лечения с профессиональной обработкой поверхности импланта и последующим контролем.

Пациентов с имплантами приглашают на плановые осмотры и профессиональную гигиену дважды в год и делают ежегодный контрольный снимок — это единственный способ поймать периимплантит на стадии, когда его ещё можно остановить.

Импланту болеть нечем — в нём нет нерва. Если появилась боль, реагирует кость или десна вокруг него, и разбираться нужно быстро: на ранней стадии периимплантит останавливают, на поздней теряют имплант. Разбираем все причины боли, сколько её терпеть допустимо, что помогает до приёма и как лечат каждый вариант.

Титановый корень не имеет нервных окончаний и сам по себе болевых ощущений не даёт. Источником боли всегда становятся окружающие ткани.

• кость вокруг импланта — реагирует на воспаление и перегрузку;
• слизистая и десневая манжета — воспаляются при скоплении налёта;
• надкостница — даёт боль при распространении воспаления;
• соседние зубы и нервные структуры, если они были задеты при операции.

Отсюда практический вывод: боль в области импланта всегда означает, что что-то происходит вокруг него, и это «что-то» само не пройдёт.

Дентальная имплантация предполагает внедрение в ткани челюсти искусственного титанового корня, поэтому травмы околозубных тканей избежать нельзя. Саму операцию проводят под местной анестезией, и во время неё пациент боли не ощущает. Но когда действие анестетика заканчивается, появляются онемение тканей, ноющая или распирающая боль за счёт отёка и кровоточивость — это общее описание нормального послеоперационного периода, а не осложнение.

Первые 3–5 дней после операции боль, отёк и иногда небольшая температура — ожидаемая реакция тканей на вмешательство. Такая боль убывает день ото дня и хорошо снимается назначенными препаратами. Интенсивность болевого синдрома зависит от количества установленных единиц и особенностей организма: у большинства пациентов болезненность держится два-три дня, максимум — до двух недель. Врач всегда проговаривает эти сроки заранее, чтобы пациент понимал, где заканчивается норма и когда пора обращаться повторно.

Осложнения после имплантации — редкость. При выборе качественных систем и установке в клинике с отработанным протоколом их практически не бывает, а если они и возникают, то чаще всего из-за несоблюдения гигиены полости рта и рекомендаций стоматолога по уходу.

Воспаление тканей вокруг прижившегося импланта с убылью костной ткани — главная угроза в отдалённом периоде.

• начальная стадия (мукозит): воспаление только мягких тканей, кость не затронута. Обратимо;
• периимплантит: воспаление распространяется на кость, которая начинает убывать вокруг шейки импланта;
• признаки: кровоточивость и отёк десны вокруг конструкции, неприятный запах, оголение шейки импланта, выделение экссудата при надавливании, в поздней стадии — подвижность;
• причины: скопление налёта, курение, оставленный под десной цемент при фиксации коронки, декомпенсированный диабет, отсутствие плановой гигиены;
• особенность: развивается годами и долго протекает почти безболезненно, поэтому обнаруживается поздно.

На ранней послеоперационной стадии периимплантит встречается крайне редко и обычно связан с занесением инфекции во время операции. Гораздо чаще воспаление вокруг искусственного корня развивается на поздних стадиях остеоинтеграции — через два-три месяца после имплантации, и причина в большинстве случаев одна: несоблюдение рекомендаций стоматолога по уходу за полостью рта. Отдельный фактор — курение. Никотин сужает сосуды, в тканях развиваются дистрофические явления, к ним присоединяется инфекция.

Мукозит проявляется припухлостью, покраснением и болезненностью десен, небольшой кровоточивостью при чистке. На остеоинтеграцию имплантата этот процесс ещё не влияет. Но со временем воспаление переходит на костную ткань: между десной и имплантатом образуются карманы, где скапливается гной, а в кости идут дистрофические процессы, приводящие к снижению её объёма. Пока процесс только начинается, пациенту проводят консервативное лечение и зубной имплант удаётся сохранить. Если процесс зашёл далеко, начинается отторжение искусственного корня, и его удаляют.

Основные симптомы, по которым периимплантит распознают: карманы между десной и конструкцией, выделение гноя, неприятный запах изо рта, болезненность при накусывании. Болевые ощущения часто усиливаются ночью — воспалённые ткани согреваются, сосуды расширяются, отёк нарастает. Иногда повышается температура тела и нарушается общее состояние.

• повреждение нижнечелюстного нерва при работе на нижней челюсти: проявляется не столько болью, сколько онемением губы, подбородка или языка, иногда жжением и покалыванием;
• перфорация дна гайморовой пазухи на верхней челюсти: боль в области скулы, заложенность носа, ощущение попадания воздуха или жидкости из носа в рот;
• синусит после синус-лифтинга: тяжесть в области пазухи, односторонние выделения из носа, головная боль.

Оба состояния предупреждаются планированием по компьютерной томограмме до операции.

Редкое осложнение — приживаемость современных систем около 99%.

• ранняя стадия: имплант не интегрируется в кость в первые недели или месяцы;
• признаки: нарастающая боль после третьего дня, продолжительная кровоточивость, отёк, не спадающий к концу первой недели, гнойное отделяемое, подвижность конструкции, повышение температуры;
• факторы риска: курение, плохая гигиена, декомпенсированный сахарный диабет, недостаточная первичная стабильность, перегрев кости при формировании ложа, преждевременная нагрузка.

Отдельная группа причин, связанная не с самим имплантом, а с протезной частью.

• завышение коронки по прикусу: имплант не имеет амортизирующей связки, которая есть у собственного зуба, поэтому даже небольшое завышение передаёт перегрузку прямо в кость. Появляется боль при накусывании, а со временем — убыль кости;
• оставленный под десной цемент при цементной фиксации: механически раздражает ткани и провоцирует воспаление. Одна из самых частых причин периимплантита;
• давление формирователя десны в первые дни после его установки — умеренный дискомфорт, проходящий за несколько суток;
• неточная посадка абатмента с микрозазором;
• раскручивание винта: конструкция становится микроподвижной, появляется дискомфорт при жевании;
• отсутствие контактного пункта с соседним зубом: пища забивается, воспаляется межзубный сосочек.

• проблема соседнего зуба: боль ощущается в области импланта, а источник рядом — периодонтит, трещина, вторичный кариес;
• перегрузка при бруксизме;
• скол облицовки коронки с острым краем, травмирующим слизистую;
• воспаление в области шва в раннем периоде;
• гематома после травматичной операции.

Терпеть не нужно. Разница между ранней и поздней стадией периимплантита принципиальна: в первом случае процесс останавливают, во втором теряют имплант вместе с частью кости.

• первые сутки: нарастает отёк, боль умеренная, возможна сукровица;
• 2–3 сутки: пик отёка, иногда синяк на щеке и субфебрильная температура — нормальная реакция тканей;
• 4–7 день: отёк спадает, боль заметно ослабевает;
• 7–10 день: снятие швов, дискомфорт минимален;
• после 10 дней: боли быть не должно.

Общее правило: боль должна убывать. Нарастание после третьего дня — всегда повод обратиться.

• периимплантит с убылью кости и, в поздней стадии, потеря импланта;
• отторжение с необходимостью повторной операции после заживления;
• распространение гнойного процесса на клетчаточные пространства;
• остеомиелит в редких тяжёлых случаях;
• одонтогенный синусит при перфорации пазухи;
• стойкая парестезия при повреждении нерва;
• потеря соседних зубов при распространении воспаления;
• необходимость костной пластики перед повторной имплантацией: чем позже обнаружен процесс, тем больше кости потеряно.

• боль нарастает после третьего дня и не снимается анальгетиками;
• температура выше 38 градусов или субфебрильная дольше трёх суток;
• отёк лица нарастает вместо того чтобы спадать;
• кровотечение продолжается более трёх дней;
• из десны выделяется гной;
• появилась подвижность импланта или коронки;
• онемение губы или подбородка не проходит спустя несколько недель;
• из носа при полоскании выходит жидкость;
• затруднено открывание рта или глотание;
• разошлись швы.

При любом из этих признаков бежать к стоматологу нужно в тот же день, а не ждать планового осмотра. Консультация в первые сутки после появления симптома почти всегда означает, что зубной имплант удастся сохранить консервативно; через неделю выбора у врача обычно уже нет. Терпеть, употреблять обезболивающее «до упора» и надеяться, что перестанет быть больно, — худшая из возможных стратегий: боль уйдёт, а убыль кости вокруг импланта продолжится незаметно.

Домашние меры дают возможность дожить до приёма, но причину не устраняют.

• принять назначенное обезболивающее строго по инструкции;
• прикладывать холод снаружи через ткань короткими сеансами в первые сутки;
• держать голову выше туловища, спать на высокой подушке;
• делать ротовые ванночки с назначенным антисептиком — раствор набирают в рот и держат, не полоща;
• есть мягкую негорячую пищу, жевать на противоположной стороне;
• соблюдать покой в первые дни.

• ибупрофен: оптимален в послеоперационном периоде — сочетает обезболивающее и противовоспалительное действие и дополнительно уменьшает отёк. 200–400 мг на приём, до трёх раз в сутки;
• кеторолак: самый мощный анальгетик группы для первых суток. Таблетка 10 мг, интервал 4–5 часов, максимум 40 мг в сутки, курс не более пяти дней;
• кетопрофен: 100 мг один-два раза в сутки, действие до шести часов;
• нимесулид: 100 мг не чаще двух раз в сутки, мягче для желудка;
• парацетамол: 500 мг до четырёх раз в сутки, минимум побочных эффектов, подходит при заболеваниях ЖКТ.

Все перечисленные таблетки, кроме парацетамола, относятся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и имеют общие противопоказания: эрозивно-язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте, повышенная кровоточивость, беременность, лактация. Формально НПВП относятся к препаратам рецептурного отпуска, хотя в аптеке многие из них купить можно и без рецепта.

Торговые названия, которые чаще всего встречаются:

• кеторолак — Кетанов, Кеторол. Выпускается в таблетках по 10 мг, упаковки бывают от 10 до 100 таблеток;
• ибупрофен — Нурофен форте, МИГ 400. Таблетки по 200 и 400 мг;
• целекоксиб — Целебрекс, Дилакса. Современное средство группы, почти не имеющее ограничений, кроме обострения язвенной болезни желудка; после имплантации назначают по 200 мг до двух раз в сутки. Форма выпуска — капсулы по 100, 200 и 400 мг;
• парацетамол — Панадол, Эффералган.

Отдельно стоят стоматологические гели для местного применения:

• Дентамет. Состав: метронидазол и хлоргексидин — антимикробные вещества широкого спектра. Гель назначают при первых признаках воспаления десны: устранение отёка снимает и болевые ощущения. Наносят на слизистую дважды в день и слегка втирают. Выпускается в тюбиках по 25 г, отпускается без рецепта;
• Холисал. Состав: холина салицилат из группы НПВС и антисептик цеталкония хлорид. Подходит и для снятия отёка с болезненностью после имплантации, и для профилактики инфекционно-воспалительного процесса. Гель втирают в дёсны трижды в день, форма выпуска — тюбики по 20 г.

Лекарства из домашней аптечки подходят не всегда: перед приёмом стоит проверить срок годности — некоторые препараты после его истечения приобретают токсические свойства.

Антибиотики и антисептические полоскания принимают строго по назначению врача и полным курсом, а не до исчезновения симптомов.

• два и более препарата НПВС одновременно — эффект не растёт, риск желудочного кровотечения растёт многократно;
• ацетилсалициловая кислота в раннем послеоперационном периоде — повышает кровоточивость и провоцирует луночковое кровотечение;
• парацетамол вместе с комплексным препаратом, уже содержащим парацетамол;
• антибиотики без назначения;
• любые препараты в дозах выше указанных;
• алкоголь — несовместим с обезболивающими, расширяет сосуды и провоцирует кровотечение.

Главное правило: не полоскать, а делать ротовые ванночки — набрать раствор в рот, подержать две-три минуты и аккуратно выпустить.

• солевая ванночка: чайная ложка соли на стакан кипячёной воды комнатной температуры. Хорошо снимает отёк и боль;
• антисептическая ванночка: чайная ложка хлорофиллипта на стакан воды;
• настои трав с антисептическими и противовоспалительными свойствами — цветки ромашки аптечной, календулы лекарственной, зверобоя. Заваривают из расчёта 40 г измельчённого сырья на стакан кипятка, для ванночки используют настой комнатной температуры;
• отвар репы: 40 г измельчённой репы залить 250 мл воды, кипятить 10 минут, остудить и процедить. Снимает отёк и боль;
• масло чайного дерева: одна капля на стакан воды, тщательно размешать и использовать сразу. Сильный антисептик, помогает при первых признаках инфекции;
• холод снаружи в первые сутки и обильное питьё.

• греть щёку в любом виде — при воспалении вокруг импланта тепло ускоряет распространение процесса;
• активно полоскать рот в первые дни — вымывает кровяной сгусток из области операции;
• прикладывать таблетку к десне — химический ожог;
• полоскать спиртовыми настойками;
• трогать область операции языком, пальцами, зубочистками;
• пытаться самостоятельно подтянуть или пошевелить конструкцию;
• применять ирригатор в зоне операции ранее чем через три недели.

Если после имплантации зуба болит десна, чаще всего это нормальная реакция на травму во время операции. Но иногда болезненность имеет патологическое происхождение. Ниже — как отличить одно от другого по характеру ощущений.

Пульсация. Пульсирующая боль появляется в норме в течение недели после имплантации, когда пациент лежит и голова находится на уровне туловища. Те же ощущения возникают при наклоне, в бане и сауне: кровь приливает к прооперированной области, отёк увеличивается, появляется пульсация. Поэтому и рекомендуют спать на высокой подушке, не напрягаться и избегать тепловых процедур. Если же пульсация с нарастающим отёком появилась на фоне уже стихшей боли — это признак усиления воспаления или аллергии на материалы конструкции, и обращение к стоматологу должно быть немедленным.

Болит зуб, отдаёт в ухо. При имплантации верхних зубов такая боль возможна в первые два-три дня: отёк сдавливает нервные окончания, идущие от уха. Постепенно она стихает сама. Если же боль в ухе нарастает и не проходит в течение первой недели, возможны два варианта — повреждение гайморовой пазухи или травма нижней ветви тройничного нерва. Во втором случае лечение стоматолог ведёт совместно с неврологом.

Распирающая боль у зубного имплантата. Это признак отёка, сдавливающего нервные окончания в прооперированной области. Сразу после операции — вариант нормы. Но если распирание усиливается, не проходит за неделю или сопровождается лихорадкой, речь может идти о начале инфекционно-воспалительного процесса: врач назначит консервативное или хирургическое лечение.

Боль вокруг зубного имплантата. Возможный признак начинающегося периимплантита. На ранних стадиях это умеренная боль, отёк и кровоточивость десен, затем появляются гной, запах и карманы между десной и конструкцией. Затягивать нельзя: на раннем этапе имплант обычно ещё удаётся сохранить.

Болят соседние зубы. Естественные зубы рядом с имплантатом болят при распространении воспаления по пародонту, при неправильной установке импланта с травмированием соседнего корня и при дефектах протезирования, когда протез травмирует соседнюю коронку. Во всех случаях нужны осмотр и обследование.

Боль через несколько месяцев после имплантации. Опасный вариант: он почти всегда говорит об осложнении — чаще всего о периимплантите или начале отторжения. Можно ли обойтись консервативными методами, решает врач по снимку.

Пульсирующая боль с отёком в раннем периоде. Признак инфекционного процесса в области операции. Врач оценивает состояние тканей, при необходимости раскрывает шов, промывает область, назначает антибактериальную терапию.

Боль при накусывании после установки коронки. Чаще всего завышение по прикусу. Проверяется копировальной бумагой, устраняется пришлифовкой за несколько минут. Если не исправить, перегрузка приведёт к убыли кости вокруг импланта.

Ноющая боль и кровоточивость десны через месяцы и годы. Типичная картина мукозита или периимплантита. Проводится профессиональная гигиена с очисткой поверхности импланта специальными инструментами, не повреждающими титан, контрольный снимок для оценки уровня кости, при необходимости — хирургическое лечение с костной пластикой.

Боль с онемением губы или подбородка. Оценивается положение импланта относительно нижнечелюстного канала по томограмме. При подтверждённом давлении на нерв имплант может быть выкручен или укорочен.

Боль в области скулы, заложенность носа. Проверяется состояние гайморовой пазухи по томограмме, при необходимости — совместное ведение с ЛОР-врачом.

Боль под коронкой без видимых изменений десны. Проверяется затяжка винта, состояние абатмента, наличие остатков цемента, а также состояние соседних зубов — источник нередко оказывается рядом.

Полезно понимать, что ожидаемо на каждом этапе.

• сразу после установки импланта: умеренная боль и отёк 3–5 дней — норма;
• после синус-лифтинга: отёк выраженнее и держится дольше, возможен синяк под глазом. Дополнительный запрет — не сморкаться минимум две недели;
• после установки формирователя десны: умеренное давление и дискомфорт первые 2–3 дня, пока мягкие ткани формируют манжету;
• после снятия слепка с трансфером: кратковременная чувствительность, проходит за сутки;
• после фиксации временной коронки: возможна лёгкая болезненность при жевании; выраженная — признак завышения по прикусу;
• после фиксации постоянной коронки: боли быть не должно вообще. Её появление означает завышение, остатки цемента или проблему соседнего зуба;
• при плановой замене матриц в условно-съёмных конструкциях: дискомфорт первые дни ношения после обновления креплений.

Профилактика осложнений имплантации сводится к тому, чтобы не дать развиться воспалению вокруг титанового корня. Таблетки снимают боль, но не останавливают развитие периимплантита — работает только гигиена и регулярный контроль.

• отказ от курения — главный управляемый фактор риска как отторжения, так и периимплантита;
• тщательная гигиена: щётка, специальные ёршики вокруг импланта, суперфлосс, ирригатор после заживления;
• особое внимание границе конструкции и десны — именно там начинается воспаление;
• профессиональная гигиена дважды в год с обязательной обработкой области имплантов;
• ежегодный контрольный снимок уровня кости — единственный способ заметить периимплантит на ранней стадии;
• защитная каппа при бруксизме;
• своевременная выверка прикуса: ощущение «конструкция мешает» нужно озвучивать сразу;
• предпочтение винтовой фиксации там, где это возможно: исключается риск оставленного под десной цемента;
• контроль общих заболеваний, прежде всего сахарного диабета;
• соблюдение рекомендаций в период приживления: мягкая пища, симметричное жевание, отказ от нагрузки на временную конструкцию.

• греть щёку;
• откладывать визит, пока помогают таблетки: периимплантит на ранней стадии останавливают, на поздней — нет;
• пытаться самостоятельно очистить поддесневую область;
• применять жёсткие щётки и абразивные пасты в зоне импланта — они царапают шейку, и налёт оседает быстрее;
• принимать антибиотики курсами по собственному усмотрению;
• считать отсутствие боли признаком благополучия: периимплантит долго протекает безболезненно.

Нет. В титановом корне нет нервных окончаний. Болят окружающие ткани — кость, десна, надкостница.

3–5 дней, с убыванием. К седьмому-десятому дню боли быть не должно.

Воспаление тканей вокруг прижившегося импланта с убылью кости. Развивается годами, почти всегда связан с налётом, курением или оставленным под десной цементом.

На ранней стадии — да, профессиональной очисткой поверхности импланта и коррекцией гигиены. На поздней, при значительной убыли кости, имплант приходится удалять.

Чаще всего коронка завышена по прикусу. Имплант не имеет амортизирующей связки, поэтому даже небольшое завышение ощущается остро и перегружает кость.

Обычно нет. Парестезия при близости импланта к нижнечелюстному нерву чаще проходит за недели, реже за месяцы. Но сообщить врачу нужно сразу.

Категорически нет. При воспалении вокруг импланта тепло ускоряет распространение процесса.

Нарастающая боль после третьего дня, стойкий отёк, гнойное отделяемое, подвижность конструкции, температура. При таких признаках нужен срочный осмотр.

Импланту болеть нечем — если появилась боль, реагируют ткани вокруг. Приходите с любым дискомфортом в этой зоне, даже если он кажется пустяковым: разница между ранней и поздней стадией здесь измеряется миллиметрами кости.

• Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. — М.: МИА, 2011. — 400 с.
• Блок М. С. Дентальная имплантология. Хирургические аспекты. — М.: МЕДпресс-информ, 2015. — 448 с.
• Schwarz F., Derks J., Monje A., Wang H. L. Peri-implantitis // J Clin Periodontol. — 2018. — Vol. 45, Suppl. 20. — P. 246–266.
• Rodrigo D., Martin C., Sanz M. Biological complications and peri-implant clinical and radiographic changes at immediately placed dental implants // Clin Oral Implants Res. — 2012. — Vol. 23, № 10. — P. 1224–1231.