Болит зуб мудрости: помощь стоматолога-хирурга в Махачкале

Первый шаг на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале — снять острое воспаление. При перикороните пространство под капюшоном промывается антисептиком, что чаще всего приносит облегчение сразу. Это позволяет принять решение о судьбе зуба спокойно, а не на фоне отёка и ограниченного открывания рта.

Второй шаг — ортопантомограмма. По ней оценивается положение зуба, число и форма корней, отношение к соседней семёрке и к нижнечелюстному каналу. При близком расположении корней к каналу назначается компьютерная томография: она показывает реальное расстояние в трёх измерениях и позволяет спланировать операцию так, чтобы избежать повреждения нерва.

Отдельно оценивается соседняя семёрка. При горизонтальном положении зуба мудрости она нередко уже поражена кариесом на контактной поверхности, и лечение планируется сразу для обоих зубов — иначе через год теряются оба.

Решение «сохранить или удалить» принимается по конкретным критериям: есть ли антагонист, доступен ли зуб для гигиены и лечения, проходимы ли каналы, давит ли он на соседний. Восьмёрка, занявшая правильное положение и участвующая в жевании, удаления не требует.

Сложное удаление планируется заранее: пациент знает о разрезе, распиливании зуба на фрагменты, швах и сроке заживления до начала операции, а не после. Отдельно оговариваются признаки, при которых нужно связаться с врачом, — в этой зоне ранняя реакция важнее, чем где-либо ещё.

Зуб мудрости прорезывается последним, когда место в челюсти уже занято, и именно поэтому даёт больше проблем, чем все остальные зубы вместе. Боль в зубе мудрости может означать воспаление капюшона, нехватку места, кариес в труднодоступной зоне или уже осложнение. Разбираем причины, чем помочь себе до приёма, когда зуб стоит сохранить, а когда удалить, и что нормально после операции.

Третьи моляры, они же восьмёрки, прорезываются в возрасте 17–25 лет, а иногда значительно позже или не прорезываются вовсе. К этому моменту зубной ряд сформирован, и места для них зачастую не остаётся. Отсюда и большинство проблем.

Перикоронит — воспаление слизистого капюшона над не полностью прорезавшимся зубом. Самая частая причина, по которой болит зуб мудрости.

Механизм прост: между капюшоном и коронкой зуба образуется карман, куда попадают остатки пищи и бактерии. Очистить это пространство щёткой невозможно, а слюна туда не проникает. Развивается воспаление.

Признаки: боль в дальнем отделе челюсти, отёк и покраснение десны над зубом, боль при глотании, затруднённое открывание рта, неприятный привкус, иногда повышение температуры и увеличение подчелюстных лимфоузлов. Боль нередко отдаёт в ухо и висок.

Особенность: капюшон дополнительно травмируется зубом-антагонистом при смыкании, что поддерживает воспаление и мешает ему стихнуть самостоятельно.

Когда в челюсти нет места, зуб не может занять правильное положение и упирается в соседний.

• дистопия: зуб прорезался, но расположен неправильно — с наклоном, разворотом, смещением в щёчную или язычную сторону;
• ретенция: зуб полностью или частично остался в кости и не прорезался;
• горизонтальное положение: зуб мудрости лежит боком, упираясь коронкой в корень семёрки. Даёт давление, боль и разрушение соседнего зуба;
• давление на зубной ряд: прорезывающийся зуб при нехватке места создаёт нагрузку, которая ощущается как распирание и ноющая боль;
• последствия: резорбция корня соседнего зуба, скученность передних зубов, формирование кисты вокруг непрорезавшейся коронки.

Боль при прорезывании при достаточном месте — явление нормальное и временное. Боль при дефиците места сама не проходит, потому что причина никуда не девается.

Восьмёрка поражается кариесом чаще других зубов, и причин тому несколько:

• труднодоступность: щётка достаёт до дальнего зуба хуже всего, и налёт там остаётся;
• контакт с семёркой: между зубом мудрости и соседним быстро развивается контактный кариес, причём страдают оба;
• неполное прорезывание: часть коронки под капюшоном не очищается вовсе;
• особенности эмали: третьи моляры нередко имеют менее минерализованную эмаль и сложную анатомию фиссур.

Признаки те же, что и у любого кариеса: кратковременная боль от сладкого и холодного, застревание пищи, видимая полость.

Осложнения нелеченого кариеса.

• пульпит: воспаление пульпы. Боль самопроизвольная, приступообразная, усиливается ночью, отдаёт в ухо, висок, соседнюю челюсть. Точно указать зуб пациент часто не может;
• периодонтит: воспаление у верхушки корня. Боль при накусывании, ощущение «выросшего» зуба, возможно формирование свища и отёка.

Особенность восьмёрок: их корни часто искривлены, сращены и непроходимы для инструментов, поэтому лечение каналов в третьих молярах сложнее и менее предсказуемо, чем в остальных зубах.

Нет. Область третьих моляров анатомически связана с клетчаточными пространствами шеи и дна полости рта, и воспаление отсюда распространяется быстро. Это единственная зона, где промедление в несколько дней способно перевести проблему из амбулаторной в стационарную.

• периостит («флюс»): воспаление надкостницы с отёком лица;
• абсцесс: ограниченное скопление гноя;
• флегмона: разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств — состояние, угрожающее жизни;
• остеомиелит челюсти: гнойное воспаление кости, требующее стационарного лечения;
• лимфаденит подчелюстных и шейных узлов;
• тризм: стойкое ограничение открывания рта из-за воспаления жевательных мышц;
• разрушение соседнего зуба: при горизонтальном положении зуб мудрости упирается в корень семёрки и вызывает его резорбцию. Нередко теряются оба зуба;
• фолликулярная киста вокруг коронки непрорезавшегося зуба, растущая годами и разрушающая кость;
• скученность передних зубов при постоянном давлении;
• хронический очаг инфекции с общим влиянием на организм.

• отёк щеки, подчелюстной области, шеи;
• повышение температуры выше 38 °C;
• затруднённое или болезненное глотание;
• ограничение открывания рта;
• затруднённое дыхание — повод для неотложной помощи;
• гнойное отделяемое из-под капюшона или десны;
• нарастающая пульсирующая боль, не снимаемая обезболивающими;
• увеличение и болезненность лимфоузлов;
• общая слабость, озноб;
• онемение губы или подбородка.

1. Определить, есть ли отёк и температура. Если болит зуб мудрости и при этом отекла щека, поднялась температура или стало трудно открывать рот и глотать — это неотложная ситуация, и разбираться самостоятельно уже поздно;
2. Очистить область. Прополоскать рот тёплым содово-солевым раствором: часто боль поддерживается остатками пищи, застрявшими под капюшоном над зубом мудрости;
3. Принять обезболивающее из группы НПВС строго по инструкции — оно снимет и боль, и часть воспаления;
4. Приложить холод снаружи, если есть отёк. Греть категорически нельзя;
5. Перейти на мягкую пищу и жевать на противоположной стороне, чтобы зуб мудрости не травмировался при смыкании;
6. Записаться на приём в ближайшие дни, даже если боль стихла. Перикоронит возвращается: пока карман под капюшоном существует, зуб мудрости будет болеть циклами;
7. Сделать снимок. Без ортопантомограммы невозможно понять, почему болит зуб мудрости: прорезывается ли он, лежит горизонтально, поражён кариесом или дал осложнение;
8. Принять решение о судьбе зуба вместе с врачом — сохранять или удалять. Решение принимается по снимку и по тому, участвует ли зуб мудрости в жевании.

Чего не стоит делать: ждать, пока «само пройдёт». Боль в зубе мудрости при дефиците места и воспалении капюшона проходит на время, но причина остаётся, а каждое следующее обострение протекает тяжелее предыдущего.

• нестероидные противовоспалительные: ибупрофен, нимесулид, кетопрофен, декскетопрофен — снимают и боль, и воспаление, что при перикороните особенно уместно;
• парацетамол: мягче по действию, применяется при непереносимости НПВС, у детей и при беременности по согласованию с врачом;
• комбинированные анальгетики при выраженной боли;
• антисептические ополаскиватели — уменьшают микробную нагрузку под капюшоном;
• гели с местным анестетиком для десны — кратковременное облегчение;
• правила приёма: строго по инструкции, не превышать суточную дозу, не сочетать несколько НПВС между собой, при заболеваниях желудка — с осторожностью и по согласованию с врачом.

Ниже — общее описание конкретных средств, которые применяют, когда лезет восьмёрка и болит десна возле неё.

Дентамет. Комбинированный препарат для местного применения; в состав геля входят два активных вещества — антибактериальный метронидазол и антисептик хлоргексидин. При воспалении десны гель наносят и слегка втирают дважды в сутки. Форма выпуска — стоматологический гель в тюбиках по 25 г. Противопоказания: повышенная чувствительность, детский возраст до 6 лет; с осторожностью при беременности и лактации. Купить можно без рецепта.

Холисал. Комбинированный препарат с противовоспалительными и обезболивающими свойствами. В состав входят нестероидное противовоспалительное средство холина салицилат, снимающее воспаление, отёк и боль, и антисептик цеталкония хлорид, подавляющий патогенную микрофлору полости рта. Когда режется третий моляр, полоску геля длиной 1 см втирают в десну три раза в день. Выпускается в виде геля, упаковка 20 г; противопоказаний, кроме повышенной чувствительности к компонентам, нет, рецепт не потребуется.

Зубные капли. Комбинированное средство с обезболивающим и успокаивающим действием: камфора, настойка валерианы и масло мяты перечной. Если моляр режется болезненно, на кусочек ватки капают 2–3 капли и прикладывают к больному месту на пять минут. Выпускается во флаконах с раствором для местного применения. Противопоказания: возраст до 12 лет и повышенная чувствительность к компонентам. Отпуск без рецепта.

Мирамистин. Антисептик широкого спектра действия для местного применения. При воспалительных процессах в области зуба мудрости используют для полоскания по 15 мл раствора 3–4 раза в день; подойдёт и форма спрея. Выпускается в виде 0,01% раствора во флаконах по 50, 100 и 150 мл. Противопоказаний практически нет, кроме аллергии на препарат, продаётся без рецепта.

Ибупрофен. Лекарство из группы НПВС с активным противовоспалительным и обезболивающим действием. Сколько принимать, написано в инструкции: при сильной боли достаточно таблетки 400 мг 2–3 раза в день. Выпускается в таблетках по 200 и 400 мг, в том числе под названием МИГ 400. Противопоказан при эрозивно-язвенных заболеваниях ЖКТ, отпуск без рецепта.

Пенталгин. Комбинированный обезболивающий препарат: напроксен и парацетамол устраняют боль, кофеин и дротаверин улучшают кровообращение, фенирамин снимает отёчность. Принимают по таблетке 1–4 раза в день. Выпускается в таблетках, упаковками по 20 шт., производитель российский. Противопоказан при эрозивно-язвенных заболеваниях ЖКТ в стадии обострения.

Перед приёмом любого из них стоит пройти обследование: если боль вызвана не воспалением капюшона, а кариесом или периодонтитом, препараты только отсрочат визит. При лихорадке, отёке лица и затруднённом открывании рта следует обращаться к врачу немедленно, а не подбирать гель.

• антибиотики без назначения: они не вскрывают гнойник и не убирают причину, но смазывают клиническую картину и способствуют устойчивости микрофлоры;
• ацетилсалициловая кислота перед вмешательством: повышает риск кровотечения;
• несколько НПВС одновременно — это не усиливает эффект, но повышает риск побочных;
• препараты, прикладываемые к десне: таблетка на слизистой вызывает химический ожог;
• чужие рецептурные препараты;
• взрослые дозировки детям.

Ключевое: обезболивающее позволяет дождаться приёма, а не заменяет его. При перикороните боль возвращается ровно до тех пор, пока капюшон не обработан.

• полоскание тёплым содово-солевым раствором — вымывает остатки пищи из-под капюшона и уменьшает отёк;
• настои ромашки, шалфея, календулы, коры дуба;
• холод снаружи через ткань по 10–15 минут с перерывами;
• сон с приподнятой головой;
• мягкая пища, жевание на противоположной стороне;
• тщательная, но аккуратная гигиена этой области — отказ от чистки усугубляет воспаление.

• греть щёку, прикладывать грелку, делать согревающие компрессы — при гнойном процессе это ускоряет его распространение;
• посещать баню и сауну;
• полоскать спиртом или спиртовыми настойками;
• прикладывать чеснок, сало, таблетку к десне;
• самостоятельно вскрывать капюшон или гнойник;
• ковырять под капюшоном зубочисткой или иглой;
• горячие полоскания — только тёплые.

• опрос: характер и давность боли, наличие отёка, температуры, затруднённого открывания рта;
• осмотр: состояние капюшона, наличие кариозной полости, положение зуба, состояние соседней семёрки;
• зондирование и перкуссия;
• термопроба для оценки состояния пульпы;
• прицельный снимок: положение зуба, форма и число корней, состояние тканей у верхушки;
• ортопантомограмма: обязательна при планировании удаления — показывает наклон зуба, отношение к соседнему и к нижнечелюстному каналу;
• компьютерная томография при близком расположении корней к нижнечелюстному каналу или к верхнечелюстному синусу, при сложной анатомии и ретенции.

Снимок при проблемах с зубом мудрости не формальность: без него невозможно ни спланировать удаление, ни оценить риск повреждения нерва.

• зуб прорезался полностью и занял правильное положение в ряду;
• есть зуб-антагонист, то есть зуб мудрости участвует в жевании;
• зуб доступен для гигиены и лечения;
• каналы проходимы, а кариес поддаётся лечению;
• зуб планируется как опора для мостовидного протеза;
• отсутствует семёрка, и зуб мудрости может занять её место ортодонтически;
• нет признаков давления на соседние зубы и скученности.

• перикоронит, особенно рецидивирующий;
• ретенция и дистопия с давлением на соседний зуб;
• горизонтальное положение;
• разрушение коронки, не подлежащее восстановлению;
• кариес на контактной поверхности семёрки, вызванный зубом мудрости;
• непроходимые искривлённые каналы при пульпите или периодонтите;
• фолликулярная киста;
• недостаток места и планируемое ортодонтическое лечение;
• отсутствие зуба-антагониста и выдвижение зуба из ряда;
• хроническая травма слизистой щеки;
• гнойные осложнения.

Применяется, когда зуб прорезался и имеет доступную коронку, а корни не искривлены значительно.

1. анестезия;
2. отделение круговой связки;
3. удаление щипцами или элеватором;
4. ревизия лунки;
5. формирование кровяного сгустка, при необходимости — швы;
6. рекомендации.

Занимает 10–20 минут.

Применяется при ретенции, дистопии, горизонтальном положении, искривлённых или сращённых корнях.

1. анестезия;
2. разрез слизистой и откидывание лоскута;
3. при необходимости — удаление части кости над зубом;
4. распиливание зуба на фрагменты и извлечение их по частям — это уменьшает травму кости;
5. тщательная ревизия лунки, удаление фолликула или грануляций;
6. при необходимости — заполнение лунки костным материалом;
7. ушивание раны;
8. назначение препаратов и контрольный осмотр через 2–3 дня.

Занимает от 30 минут до полутора часов. При сложном удалении на нижней челюсти отдельно оценивается расстояние до нижнечелюстного канала — от этого зависит риск временного нарушения чувствительности губы и подбородка.

• ноющая боль первые 2–3 дня, постепенно стихающая;
• отёк, нарастающий к концу вторых суток и затем уменьшающийся;
• затруднённое открывание рта несколько дней после сложного удаления;
• небольшое повышение температуры в первые сутки;
• подтекание сукровицы в первые часы.

• боль, усиливающаяся с 3–4 суток, — вероятен альвеолит;
• неприятный запах и серый налёт в лунке;
• отёк, нарастающий после третьих суток;
• температура выше 38 °C;
• гнойное отделяемое;
• кровотечение, не останавливающееся более получаса;
• онемение губы или подбородка дольше суток;
• нарастающее ограничение открывания рта.

Правила первых дней: удерживать тампон 20–30 минут; не есть 2–3 часа; не полоскать рот первые сутки, чтобы не вымыть сгусток; холод снаружи в первый день; со вторых суток — антисептические ванночки без активного полоскания; мягкая пища; не курить; исключить баню, сауну, физическую нагрузку; спать с приподнятой головой.

• риск обострения повышен: физиологическое снижение иммунитета и изменение состава слюны способствуют развитию перикоронита именно в этот период;
• плановое удаление откладывают: операция сложная, длительная, часто требует антибактериальной терапии;
• при гнойном воспалении и распространяющемся отёке удаление проводят в любом сроке — очаг опаснее вмешательства;
• что делают чаще всего: промывание пространства под капюшоном антисептиком, при необходимости его иссечение. Малое вмешательство, нередко позволяющее дотянуть до родов;
• обезболивание: парацетамол — препарат выбора; НПВС только по назначению врача и не в третьем триместре;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком; ортопантомограмма — по строгим показаниям;
• разумная тактика: оценить состояние восьмёрок на этапе планирования беременности.

• сроки: обычно 17–25 лет, но начало прорезывания может прийтись на 16–17 лет;
• зачатки видны на снимке гораздо раньше — уже в 8–10 лет, что позволяет заранее оценить перспективу;
• профилактическое удаление зачатков обсуждается при явном дефиците места и планируемом ортодонтическом лечении: в молодом возрасте операция переносится легче, кость эластичнее, заживление быстрее;
• связь со скученностью передних зубов: роль восьмёрок здесь обсуждается специалистами и не считается единственной причиной, но при ортодонтическом лечении их положение учитывают всегда;
• что важно: решение принимается по ортопантомограмме, а не по факту возраста;
• у подростков перикоронит протекает так же и требует такого же обращения, как у взрослых.

• консультация и диагностика: осмотр, прицельный снимок, ортопантомограмма;
• компьютерная томография при близости корней к нижнечелюстному каналу или синусу;
• анестезия;
• обработка капюшона при перикороните: промывание антисептиком — минимальная по объёму манипуляция;
• иссечение капюшона — небольшое хирургическое вмешательство;
• лечение кариеса зуба мудрости — сопоставимо с лечением других зубов, но труднее по доступу;
• лечение каналов третьего моляра: сложнее и дороже за счёт анатомии, при непроходимости каналов нецелесообразно;
• простое удаление;
• сложное удаление: с разрезом, работой с костью и распиливанием зуба — существенно трудоёмче;
• наложение швов и их снятие;
• костный материал в лунку при необходимости;
• контрольные осмотры, обработка лунки при альвеолите;
• лечение осложнений: вскрытие абсцесса, антибактериальная терапия.

Практическое соображение: обработка капюшона при первом эпизоде перикоронита обходится в разы дешевле лечения абсцесса, а плановое удаление в спокойный период — дешевле и проще экстренного на фоне отёка и тризма.

• «зуб мудрости нужно удалять всем и сразу» — правильно прорезавшийся зуб мудрости с антагонистом и доступом для гигиены удаления не требует;
• «зубы мудрости бесполезны» — участвующий в жевании третий моляр несёт нагрузку и может служить опорой для протеза;
• «боль при прорезывании надо перетерпеть» — при достаточном месте боль проходит; при дефиците места и перикороните она возвращается циклами и заканчивается осложнением;
• «зубы мудрости всегда вызывают скученность передних зубов» — их роль обсуждается, но единственной причиной скученности они не являются;
• «удаление зуба мудрости — опасная операция» — при планировании по снимку риск контролируем; опаснее откладывать удаление до гнойного осложнения;
• «если не болит, значит, всё в порядке» — ретинированный зуб может годами бессимптомно формировать фолликулярную кисту и разрушать корень семёрки;
• «антибиотики вылечат перикоронит» — они уменьшат воспаление, но карман под капюшоном останется, и обострение повторится;
• «после удаления обязательно будет флюс» — при соблюдении рекомендаций осложнения редки; отёк первых дней флюсом не является.

• тщательная чистка дальних отделов: щётка с небольшой головкой, монопучковая щётка для области восьмёрок;
• ирригатор: особенно полезен при частично прорезавшемся зубе, промывает пространство под капюшоном;
• ежедневная очистка контакта между семёркой и восьмёркой нитью или ёршиком — именно там развивается кариес, губящий оба зуба;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• ортопантомограмма раз в 1–2 года для контроля положения зачатков и ретинированных зубов;
• осмотр при первом эпизоде боли, не дожидаясь второго;
• раннее решение о судьбе зуба мудрости: плановое удаление в спокойный период проходит легче экстренного;
• лечение кариеса семёрки при контактном поражении вместе с решением по зубу мудрости;
• консультация ортодонта перед началом лечения прикуса — положение третьих моляров учитывается в плане.

Он давит на соседний зуб и кость при недостатке места. Кроме того, вокруг непрорезавшейся коронки может формироваться фолликулярная киста.

Нет. Если зуб прорезался правильно, имеет антагониста, доступен для гигиены и лечения, его сохраняют.

Не стоит терпеть вовсе. Область третьих моляров связана с клетчаточными пространствами шеи, и воспаление отсюда распространяется быстро.

Записаться на приём, полоскать тёплым содово-солевым раствором, при необходимости принять обезболивающее. Греть категорически нельзя.

Лечат, если каналы проходимы и зуб функционально нужен. При искривлённых или непроходимых каналах чаще рекомендуют удаление.

Мягкие ткани — 7–10 дней, костная ткань перестраивается несколько месяцев. Отёк и ограничение открывания рта проходят за 3–5 дней.

Основной риск — близость нижнечелюстного канала. Он оценивается по томограмме до операции, и именно поэтому снимок обязателен.

Да, и это одно из главных показаний к удалению: при горизонтальном положении он вызывает кариес и резорбцию корня семёрки.

Боль в зубе мудрости почти никогда не бывает разовым эпизодом: перикоронит возвращается, а давление на соседний зуб не исчезает само. Решать судьбу зуба разумнее в спокойный период по снимку, а не в момент, когда уже отекла щека.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2010. — 688 с.
• Базикян Э. А. Стоматологический инструментарий и операция удаления зуба. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 168 с.
• Ghaeminia H., Nienhuijs M. E. L., Toedtling V. et al. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth // Cochrane Database Syst Rev. — 2020. — Issue 5. — CD003879.
• Dodson T. B., Susarla S. M. Impacted wisdom teeth // BMJ Clin Evid. — 2014. — Vol. 2014. — Article 1302.