Болит зуб под коронкой: что делать и как лечат в Махачкале

Порядок действий на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале определяется характером боли. Если она возникает при накусывании, первым делом проверяется прикус: завышенная коронка даёт ровно такую картину и устраняется пришлифовкой за несколько минут. Проверять это до всего остального разумно уже потому, что решение бесплатно по времени и не требует вмешательства.

Если прикус в порядке, делается прицельный снимок. Он показывает главное: до верхушки ли запломбированы каналы, есть ли очаг разрежения, нет ли отломка инструмента. При подозрении на перфорацию, трещину корня или пропущенный канал назначается компьютерная томография — двумерный снимок эти находки неизбежно скрывает.

Верхние моляры отдельно проверяются на наличие второго щёчного канала: он встречается чаще, чем отсутствует, и его пропуск остаётся частой причиной боли под, казалось бы, качественно сделанной коронкой.

Отдельно оценивается край конструкции и состояние десны вокруг него: остатки цемента под десной и неплотное прилегание — распространённые причины хронического воспаления, о которых пациент обычно не подозревает.

Решение о снятии коронки обсуждается заранее с оценкой шансов сохранить конструкцию. Иногда лечение возможно через отверстие в жевательной поверхности с последующим восстановлением, иногда коронку придётся изготавливать заново — и это лучше знать до начала, а не после.

Коронка закрывает зуб полностью, поэтому увидеть, что происходит под ней, невозможно — а болеть там может по десятку разных причин. Большинство из них устранимы, но почти все требуют снимка: без него разговор о лечении беспредметен. Разбираем все причины боли под коронкой, объясняем, о чём говорит её характер, что можно сделать до приёма и когда откладывать визит опасно.

Ключевой момент для понимания: под коронкой может находиться как живой зуб с сохранённой пульпой, так и депульпированный, у которого нервы удалены. Живой зуб болит сам, депульпированный — через окружающие его ткани: связочный аппарат, кость, десну. Именно поэтому фраза «там же нет нерва, болеть нечему» ошибочна.

• пульпит: воспаление пульпы под коронкой. Возможен, если зуб не депульпировали перед протезированием, а под конструкцию проник кариес или пульпа пострадала от перегрева при обточке. Боль самопроизвольная, приступообразная, усиливается ночью, отдаёт в ухо и висок;
• периодонтит: воспаление тканей у верхушки корня. Классическая причина — некачественно пролеченные каналы. Боль при накусывании, ощущение «выросшего» зуба, может формироваться свищ на десне;
• периостит («флюс»): воспаление надкостницы с отёком щеки. Требует срочного обращения.

Инструмент при лечении каналов прошёл сквозь стенку корня, создав ложный ход в окружающие ткани. Дефект может годами оставаться незамеченным, а затем дать хроническое воспаление и боль при накусывании. Определяется только на снимке, лучше на компьютерной томограмме.

Отломок эндодонтического инструмента, оставшийся в канале. Сам по себе он не всегда вызывает боль — проблема в том, что участок канала ниже отломка остаётся необработанным и инфицированным. Со временем это приводит к периодонтиту.

Воспаление тканей, удерживающих зуб, с образованием пародонтальных карманов и убылью кости. Под коронкой развивается особенно охотно: край конструкции создаёт дополнительный ретенционный пункт для налёта. Признаки — кровоточивость, выделения из-под десны при надавливании, подвижность, боль при жевании.

Хронические очаги воспаления у верхушки корня, растущие годами бессимптомно. Обнаруживаются либо случайно на снимке, либо при обострении — тогда появляются боль, отёк и общая реакция организма. Радикулярная киста может достигать значительных размеров, разрушая кость.

При поражении верхних премоляров и моляров инфекция способна распространиться на верхнечелюстную пазуху. Особенность: боль ощущается как распирающая, усиливается при наклоне головы вперёд, сопровождается односторонней заложенностью носа и выделениями. Пациент нередко лечится у оториноларинголога, пока причину не находят на снимке зубов.

Наиболее неблагоприятный вариант. Депульпированный зуб становится хрупким, а под коронкой он несёт полную жевательную нагрузку. Вертикальная трещина даёт стойкую боль при накусывании, локальный глубокий пародонтальный карман, свищ. Чаще всего такой зуб приходится удалять.

• завышение по прикусу: зуб получает избыточную нагрузку при каждом смыкании. Боль при накусывании, в покое зуб не беспокоит. Устраняется пришлифовкой за несколько минут;
• неплотное прилегание края: между коронкой и зубом остаётся зазор, куда проникают бактерии. Развивается вторичный кариес и, следом, пульпит или периодонтит;
• край коронки, травмирующий десну: длинный или нависающий край вызывает хроническое воспаление;
• остатки цемента под десной: частая и недооценённая причина воспаления вокруг края конструкции;
• отсутствие плотного контактного пункта: пища застревает между зубами, воспаляется десневой сосочек;
• расцементировка: коронка держится, но негерметично, под ней скапливается налёт и развивается кариес.

• мостовидный протез с опорой на этот зуб: он несёт нагрузку и за отсутствующий соседний;
• бруксизм: ночное сжатие и скрежетание перегружают конструкцию и подлежащие ткани;
• отсутствие зубов на другой стороне, из-за чего жевание идёт преимущественно на одной;
• неравномерное распределение нагрузки при нарушении прикуса.

Край коронки — зона повышенного риска. Если налёт не удаляется ежедневно, здесь развиваются кариес корня, воспаление десны и пародонтит. Именно поэтому уход за протезированным зубом требует больше внимания, чем за собственным.

Самый частый сценарий и, к счастью, часто самый простой. Первое, что проверяют, — прикус: завышенная коронка даёт ровно эту картину, а исправляется пришлифовкой за несколько минут. Если прикус в порядке, ищут периодонтит, перфорацию или трещину корня — здесь нужен снимок.

Реакция на горячее, не проходящая сразу, — характерный признак воспаления пульпы. Если зуб под коронкой живой, речь идёт о пульпите, и требуется депульпирование. Если депульпирован — рассматривают периодонтит и гнойный процесс, при котором тепло усиливает боль.

• умеренная чувствительность первые дни после обточки — нормальная реакция живого зуба на препарирование;
• завышение временной конструкции — проверяется прикус;
• негерметичность: временный цемент менее прочен, и под коронку попадает слюна с бактериями;
• раздражение десны краем временной коронки;
• важно: временная коронка не рассчитана на длительное ношение. Затягивание с постоянной конструкцией — самостоятельная причина проблем.

Сочетание боли с отёком означает гнойный процесс: периостит, абсцесс, обострение периодонтита. Это ситуация, в которой ждать нельзя и греть категорически запрещено. Требуется срочный приём.

Пульпа удалена, но зуб окружён связочным аппаратом, костью и десной, и все они иннервированы. Причины: периодонтит из-за некачественно пролеченных каналов, киста, перфорация, отломок инструмента, трещина корня, пародонтит. Во всех случаях нужен снимок — визуально причину определить невозможно.

Чаще всего указывает на хронический процесс: вялотекущий периодонтит, пародонтит, воспаление вокруг края коронки. Опасность в том, что ноющую боль легко терпеть месяцами, а тем временем разрушается кость.

• нестероидные противовоспалительные: ибупрофен, нимесулид, кетопрофен — снимают и боль, и воспаление;
• парацетамол: мягче по действию, применяется при непереносимости НПВС и при беременности по согласованию с врачом;
• комбинированные анальгетики при выраженной боли;
• антисептические ополаскиватели по назначению;
• правила: строго по инструкции, без превышения суточной дозы, без сочетания нескольких НПВС между собой; при заболеваниях желудка — с осторожностью;
• важно: обезболивающее не лечит причину. Оно позволяет дождаться приёма, а не заменить его.

Конкретные варианты, которые применяют чаще всего: Кеторол — таблетка 10 мг; диклофенак — ректальная свеча 100 мг; Нурофен — таблетка 200 мг. Эти средства подавляют действие биологически активных веществ, вызывающих воспаление и боль, но заодно и тех, что защищают слизистую ЖКТ от любых воздействий. Боль они снимут, однако при язвенной болезни желудка способны спровоцировать обострение. В таких случаях лучше принять нимесулид — торговое название Найз, таблетка 100 мг: он относится к последнему поколению НПВС и отрицательного действия на ЖКТ практически не оказывает.

При боли, связанной с пульпитом под коронкой, обезболить сложнее: болевой синдром очень сильный, и успокоить его непросто — перед выходом из дома стоит прополоскать рот 2% содовым раствором и принять таблетку кеторола, самого эффективного средства группы. При небольшой болезненности сразу после протезирования обезболивание вообще не требуется: достаточно полоскания содовым раствором или настоем трав с антисептическими свойствами — шалфея, календулы.

• тёплое полоскание содово-солевым раствором — уменьшает отёк слизистой;
• настои ромашки, шалфея, коры дуба — мягкое противовоспалительное действие;
• холод снаружи через ткань по 10–15 минут при отёке;
• сон с приподнятой головой уменьшает пульсацию;
• мягкая пища и жевание на противоположной стороне;
• что важно понимать: ни одно из этих средств не устраняет причину — ни завышенную коронку, ни очаг у верхушки корня, ни трещину.

• греть щёку — при гнойном процессе это ускоряет распространение инфекции и может привести к тяжёлым осложнениям;
• прикладывать таблетку к десне — химический ожог слизистой;
• полоскать спиртом или спиртовыми настойками;
• пытаться снять коронку самостоятельно;
• принимать антибиотики без назначения;
• вскрывать отёк или свищ самостоятельно;
• нагружать больной зуб, проверяя, «как болит»;
• терпеть неделями, списывая на «привыкание к коронке»: привыкание касается ощущения инородного тела, а не боли.

Короткий ответ: нет. Боль под коронкой почти никогда не бывает временной реакцией, потому что сама коронка ставится на уже подготовленный, чаще депульпированный зуб.

Исключения, при которых оправдано короткое наблюдение:

• умеренная чувствительность живого зуба в первые дни после обточки под временную коронку;
• лёгкая чувствительность первые дни после фиксации постоянной конструкции, если она уменьшается;
• дискомфорт при накусывании в первые сутки после цементировки, стихающий к следующему дню.

Во всех остальных случаях речь идёт о процессе, который сам не разрешится, а будет прогрессировать. Разница между обращением сейчас и через месяц — это часто разница между перелечиванием каналов и удалением зуба.

• отёк щеки, губы, подглазничной или подчелюстной области;
• повышение температуры тела;
• гнойное отделяемое из десны или появление свища;
• нарастающая пульсирующая боль, не снимаемая обезболивающими;
• затруднённое открывание рта или глотание;
• боль, отдающая в глаз, висок, ухо, с односторонней заложенностью носа;
• подвижность коронки вместе с зубом;
• расцементировка или откол коронки;
• неприятный запах и привкус из-под конструкции;
• онемение губы или подбородка.

• осмотр и проверка прикуса копировальной бумагой — первое действие при боли на накусывание;
• зондирование пародонтальных карманов вокруг коронки;
• перкуссия и оценка подвижности;
• термопроба для определения, жив ли зуб под конструкцией;
• прицельный снимок: оценивает качество пломбирования каналов, наличие очага у верхушки, состояние края коронки;
• компьютерная томография при подозрении на перфорацию, трещину или дополнительный канал;
• пришлифовка коронки при завышении — минуты;
• снятие коронки при необходимости доступа: аккуратно распиливается или снимается специальным аппаратом. Иногда конструкцию удаётся сохранить и зафиксировать заново;
• перелечивание каналов: распломбировка, повторная обработка, пломбирование;
• поиск пропущенного канала под микроскопом — частая находка у верхних моляров;
• закрытие перфорации биокерамическим материалом;
• извлечение отломка инструмента или пломбирование до его уровня;
• резекция верхушки корня при кисте или невозможности перелечить канал через коронку;
• лечение пародонтита: кюретаж карманов, при необходимости хирургический этап;
• изготовление новой коронки после лечения;
• удаление зуба при вертикальной трещине корня;
• защитная каппа при бруксизме.

• качественное эндодонтическое лечение до протезирования: каналы пломбируются до верхушки, с контрольным снимком. Это главный фактор долговечности;
• компьютерная томография перед протезированием сложных зубов;
• проверка прикуса при фиксации — в положении смыкания и при боковых движениях;
• удаление излишков цемента из-под десны после фиксации;
• восстановление плотного контактного пункта с соседними зубами;
• своевременная замена временной коронки на постоянную;
• коронка на депульпированный жевательный зуб, а не обширная пломба: это защита от перелома;
• культевая вкладка при значительном разрушении вместо штифта с пломбой;
• ежедневная очистка края коронки: монопучковая щётка, нить, суперфлосс под мостовидной конструкцией, ирригатор;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• защитная каппа при бруксизме;
• контрольные осмотры и снимки раз в год: под коронкой процесс часто идёт бессимптомно;
• не откусывать твёрдое коронками и не открывать зубами упаковки.

• у детей коронки применяются: стандартные металлические коронки ставят на разрушенные молочные моляры, когда пломба не удержится;
• зачем: сохранить зуб до физиологической смены и удержать место для постоянного;
• почему может болеть: воспаление под коронкой при неполном удалении поражённых тканей, травма десны краем конструкции, прорезывание постоянного зуба под ней;
• на что смотреть родителям: отказ от еды на этой стороне, отёк десны, температура, ребёнок трогает щёку;
• обезболивание: ибупрофен или парацетамол в детских формах, доза по весу; взрослые препараты и дозы недопустимы;
• важно: ребёнок плохо локализует боль и часто указывает не на тот зуб, поэтому нужен осмотр, а не догадки;
• у подростков боль под коронкой на постоянном зубе разбирается по тем же правилам, что и у взрослых.

• лечение не противопоказано: оптимальный период — второй триместр, при острой боли помощь оказывают в любом сроке;
• очаг инфекции опаснее вмешательства: хронический одонтогенный очаг рассматривается как фактор риска осложнений течения беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком даёт минимальную локальную дозу; без него причину боли под коронкой определить невозможно;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• обезболивание: парацетамол — препарат выбора; НПВС только по назначению врача и не в третьем триместре;
• что откладывают: плановое изготовление новой коронки, объёмные хирургические вмешательства без острых показаний;
• что делают сразу: пришлифовку при завышении, вскрытие гнойного очага, снятие острого воспаления;
• гигиена: гингивит беременных усиливает воспаление вокруг края коронки, поэтому уход за этой зоной особенно важен.

• консультация и диагностика: осмотр, проверка прикуса, зондирование, прицельный снимок;
• компьютерная томография при подозрении на перфорацию, трещину, пропущенный канал;
• пришлифовка коронки по прикусу — минимальная по объёму манипуляция, нередко решающая проблему целиком;
• снятие коронки: отдельная позиция; конструкция при этом часто разрушается и потребует замены;
• распломбировка каналов: стоимость зависит от их числа и материала, которым они были запломбированы;
• повторное эндодонтическое лечение — как правило, дороже первичного из-за трудоёмкости;
• работа под микроскопом при поиске пропущенного канала или извлечении отломка;
• закрытие перфорации биокерамическим материалом;
• резекция верхушки корня при кисте;
• лечение пародонтита: кюретаж карманов по числу зубов;
• культевая вкладка и новая коронка после лечения;
• удаление зуба и последующее восстановление при трещине корня;
• защитная каппа при бруксизме.

Практическое соображение: проверка прикуса и снимок при первых признаках боли стоят несопоставимо меньше, чем перелечивание каналов через снятую коронку, и тем более меньше, чем имплантация после потери зуба.

• «под коронкой нерва нет, болеть нечему» — зуб окружён связочным аппаратом, костью и десной, и болит именно они;
• «коронка должна поболеть и привыкнуть» — привыкают к ощущению инородного тела, а не к боли; боль означает проблему;
• «если снять коронку, зуб точно потеряю» — снятие часто позволяет вылечить зуб и сохранить его; потерять его вернее, если тянуть;
• «под коронкой кариеса быть не может» — вторичный кариес по краю конструкции при негерметичности развивается свободно;
• «боль пройдёт от полосканий» — они снимают отёк слизистой, но не убирают ни завышение, ни очаг у верхушки корня;
• «антибиотики решат вопрос» — они не устраняют недопломбированный канал и не исправляют коронку;
• «если не болит, всё хорошо» — хронический периодонтит и киста под коронкой годами протекают бессимптомно, поэтому нужны контрольные снимки;
• «греть помогает» — при гнойном процессе тепло ускоряет распространение инфекции.

Да. Пульпа удалена внутри зуба, но связочный аппарат, кость и десна вокруг корня иннервированы. Причины — периодонтит, киста, перфорация, трещина, пародонтит.

Записаться на приём и сделать снимок. До визита можно принять обезболивающее по инструкции и полоскать рот тёплым содово-солевым раствором. Греть нельзя.

Не всегда. При завышении достаточно пришлифовки. При лечении каналов иногда возможен доступ через отверстие в коронке. Снятие требуется, когда нужен полноценный обзор или конструкция негерметична.

Чаще всего коронка завышена по прикусу. Другие причины — периодонтит, перфорация, вертикальная трещина корня. Разграничивает их снимок.

Умеренную чувствительность первые дни после фиксации — можно, если она уменьшается. Боль, которая держится или нарастает, требует приёма, а не ожидания.

Только после устранения причины. Новая коронка на нелеченый очаг у верхушки корня даст ту же боль через несколько недель.

Признак негерметичности: под конструкцией скапливается налёт и развивается кариес. Нужен осмотр и, как правило, замена коронки.

Часто да — перелечиванием каналов или резекцией верхушки корня. Прогноз зависит от размера очага и состояния корня.

Боль под коронкой почти всегда имеет конкретную и устранимую причину, но найти её без снимка невозможно. Чем раньше сделан снимок, тем выше вероятность, что дело закончится пришлифовкой или перелечиванием, а не удалением.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Бычков В. А. Ортопедическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 512 с.
• Ng Y.-L., Mann V., Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment // Int Endod J. — 2011. — Vol. 44, № 7. — P. 583–609.
• Wilson T. G. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease // J Periodontol. — 2009. — Vol. 80, № 9. — P. 1388–1392.