Болит зуб после чистки каналов: лечение в Махачкале

Первый шаг на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале при жалобе на боль после эндодонтического лечения — проверка прикуса. Завышенная реставрация даёт ровно ту картину, с которой чаще всего приходят пациенты: зуб болит при накусывании, а в покое молчит. Устраняется это за несколько минут, и откладывать проверку смысла нет.

Если прикус в порядке, делается контрольный снимок и оценивается качество пломбирования: доведён ли материал до верхушки, нет ли выведения за апекс, не пропущен ли канал. Верхние моляры проверяются на наличие второго щёчного канала — он встречается чаще, чем отсутствует, и его пропуск остаётся распространённой причиной сохраняющейся боли.

При подозрении на сложную анатомию или скрытый очаг применяется компьютерная томография: она показывает то, что прицельный двумерный снимок неизбежно скрывает.

Пациенту всегда объясняется разница между нормальной послеоперационной реакцией и осложнением, с конкретными ориентирами по срокам, — чтобы не терпеть лишнее и не тревожиться там, где всё идёт правильно.

Умеренная боль после эндодонтического лечения — ожидаемое явление: инструменты работали внутри корня, а окружающие ткани отвечают на это воспалительной реакцией. Но есть граница, за которой боль перестаёт быть нормой и означает осложнение. Разбираем, как проходит чистка каналов, почему зуб болит после неё, сколько это длится в норме, чем помочь себе дома и при каких симптомах нужно возвращаться к врачу немедленно.

Чистка каналов, или эндодонтическое лечение, — это удаление воспалённой или погибшей пульпы из полости зуба и корневых каналов с последующим их пломбированием. Процедуру проводят при пульпите, периодонтите, а также перед протезированием, если этого требует клиническая ситуация.

Основные этапы:

• обезболивание: проводниковая или инфильтрационная анестезия;
• изоляция зуба: наложение коффердама, латексного платка, который защищает рабочее поле от слюны и не даёт инструментам и растворам попасть в полость рта;
• создание доступа: удаление кариозных тканей и вскрытие полости зуба;
• удаление пульпы из коронковой части и из каналов;
• определение рабочей длины: с помощью апекслокатора и рентгеновского снимка. Это ключевой момент — от точности зависит, не будет ли канал недопломбирован или запломбирован с выведением материала за верхушку;
• механическая обработка: расширение и придание каналу конусной формы ручными или машинными никель-титановыми инструментами;
• медикаментозная обработка: промывание растворами антисептиков, чаще всего гипохлоритом натрия, для растворения органических остатков и обеззараживания;
• высушивание каналов бумажными штифтами;
• пломбирование: гуттаперчей с силером методом латеральной или вертикальной конденсации;
• контрольный снимок: подтверждает, что канал запломбирован до верхушки на всём протяжении;
• восстановление коронковой части: пломба или, чаще, коронка либо вкладка.

Лечение проводят в одно или несколько посещений. При выраженном воспалении в канал на время закладывают лечебную пасту на основе гидроксида кальция и ставят временную пломбу.

Немного о том, зачем всё это нужно. Каждая единица зубного ряда покрыта твёрдыми тканями, внутри которых находится стерильная камера с мягкой тканью — пульпой, пронизанной нервами и сосудами. Внутри корня расположена система каналов с тем же содержимым. Пока камера закрыта и недоступна для инфекции, человек не ощущает значительной болезненности при кариесе. Но как только в твёрдых тканях появляется даже небольшая дырочка, инфекция попадает в пульпу и по каналам устремляется к периодонту, другим околозубным тканям, надкостнице и кости челюсти. Так развиваются пульпит, острый и хронический периодонтит, абсцесс, периостит и остеомиелит. Чтобы этого избежать, зубной нерв удаляют.

Сразу после пломбирования зуб болит некоторое время из-за травмирования окружающих тканей, затем боль проходит. Иногда, впрочем, встречаются осложнения, требующие дополнительного лечения и даже полного перелечивания. Когда каналы прочистили, устанавливают лечебную прокладку с кальцием и проводят временное пломбирование; если в течение нескольких дней болезненность не усиливается и сходит на нет, полости пломбируют постоянно. Такой зуб может прослужить ещё долго.

Бывает и иначе: все полости прочистили, нерв удалили, зуб запломбировали, а он болит, особенно при нажатии. Сильный нарастающий болевой синдром бывает следствием ошибочных действий врача — даже небольшое отклонение от технологии приводит к болезненности и инфицированию. Если появились такие симптомы, риск тяжёлых осложнений повышается, и медлить не стоит.

Даже при идеально выполненном лечении ткани вокруг верхушки корня — периодонт — реагируют на вмешательство. Инструменты доходят до апикального отверстия, антисептик воздействует на ткани, а связочный аппарат зуба испытывает механическую нагрузку. Результат — асептическое воспаление, проявляющееся ноющей болью и чувствительностью при накусывании.

Это нормально и не требует ничего, кроме обезболивающего и терпения.

При подготовке к пломбированию канал высушивают. Если дентин пересушен — например, при избыточном использовании спирта или чрезмерно долгом продувании воздухом, — нарушается баланс жидкости в дентинных канальцах. Это раздражает нервные окончания и даёт ноющую боль в первые дни.

Состояние проходит самостоятельно по мере восстановления гидратации тканей.

Если часть инфицированных тканей или бактерий осталась в канале — например, из-за сложной анатомии, непройденного ответвления или дополнительного канала, — воспаление продолжается уже под пломбой.

Особенно часто пропускают:

• второй щёчный канал верхних моляров, который встречается более чем в половине случаев;
• сильно искривлённые каналы, непроходимые для инструмента;
• облитерированные каналы, заросшие вторичным дентином;
• дополнительные латеральные ответвления.

Боль в этом случае не стихает, а сохраняется или нарастает через неделю и позже.

Если до лечения у верхушки корня уже был очаг хронического воспаления — гранулема или радикулярная киста, — боль после эндодонтического лечения будет держаться дольше. Организму требуется время, чтобы очаг начал уменьшаться.

Однако при обширном очаге одного лечения каналов может быть недостаточно, и потребуется резекция верхушки корня.

Возможны два варианта:

• химический: гипохлорит натрия, выведенный за верхушку корня под давлением, вызывает резкую боль немедленно, отёк и иногда гематому. Это осложнение известно как «гипохлоритная авария»;
• термический: перегрев тканей при работе вращающимся инструментом без охлаждения.

Реакция на материал для пломбирования каналов, силер или компоненты анестетика. Встречается редко, проявляется отёком, зудом, длительной болью, не поддающейся обычным обезболивающим.

Инструмент проходит сквозь стенку канала, создавая ложный ход в окружающие ткани. Причины — сложная анатомия, чрезмерное усилие, ошибка в определении направления канала.

Проявляется резкой болью, кровотечением во время лечения, а после — стойкой болью при накусывании и болезненностью десны. Требует немедленного закрытия перфорации специальным материалом.

Отлом инструмента в канале — известное осложнение, особенно при работе в изогнутых каналах. Обломок сам по себе не всегда даёт боль: проблема в том, что он блокирует прохождение канала, и участок ниже остаётся необработанным.

Тактика зависит от места отлома: обломок либо извлекают, либо пломбируют канал до него, либо, при невозможности, выполняют резекцию верхушки корня.

Канал запломбирован не до верхушки. В незаполненном пространстве остаётся среда для размножения бактерий, развивается или сохраняется периодонтит. По данным исследований, недопломбировка — одна из главных причин неудачи эндодонтического лечения.

Проявляется болью при накусывании, которая не проходит и постепенно усиливается. Определяется на контрольном снимке.

Пломбировочный материал выведен за верхушку корня в периапикальные ткани. Он действует как инородное тело и раздражает их механически и химически.

Небольшое выведение силера часто рассасывается со временем, и боль постепенно стихает за несколько недель. Значительное выведение гуттаперчи может потребовать хирургического удаления материала.

Одна из самых частых и при этом легко устранимых причин. Если реставрация выше остальных зубов хотя бы на десятые доли миллиметра, вылеченный зуб получает избыточную нагрузку при каждом смыкании. Периодонт, и без того воспалённый после лечения, травмируется постоянно.

Признак: боль возникает именно при накусывании и смыкании челюстей, в покое зуб не беспокоит. Устраняется за пять минут пришлифовкой пломбы.

Это первое, что нужно проверить, если после лечения зуб болит при жевании.

Наиболее неблагоприятный вариант. Депульпированный зуб становится более хрупким, особенно если он долго оставался без коронки. Трещина даёт стойкую боль, локальный глубокий пародонтальный карман и свищ. Чаще всего такой зуб приходится удалять.

• первые 24–48 часов: умеренная ноющая боль и чувствительность при накусывании — нормальная реакция;
• 3–7 дней: боль постепенно уменьшается, интенсивность и частота снижаются с каждым днём;
• до 2 недель: допустима лёгкая чувствительность при жевании, особенно если до лечения был выраженный периодонтит;
• после 2 недель: боль не должна сохраняться. Если она есть — нужен повторный осмотр и снимок.

Ключевой критерий не длительность, а динамика. Боль, которая слабеет день ото дня, — нормальный процесс. Боль, которая держится на одном уровне или нарастает, — сигнал осложнения.

• нестероидные противовоспалительные средства: ибупрофен, нимесулид, кетопрофен — снимают и боль, и воспаление. Наиболее логичный выбор в этой ситуации;
• парацетамол: мягче по действию, применяется при непереносимости НПВС и у беременных по согласованию с врачом;
• комбинированные препараты с усиленным анальгетическим действием при выраженной боли;
• важно: принимать строго по инструкции, не превышать суточную дозу, не сочетать несколько НПВС между собой;
• при заболеваниях желудка НПВС применять с осторожностью и по согласованию с врачом.

Профилактический приём обезболивающего в первый вечер после лечения — разумная практика: легче предупредить боль, чем снимать её на пике.

В экстренных случаях стоматологи рекомендуют препараты группы НПВП: они хорошо устраняют болезненность, но имеют побочные эффекты. Основная побочка — раздражение слизистой желудка, поэтому диклофенак, ибупрофен, кеторол и кетонал не рекомендуют принимать при болезнях этого органа. Более современные средства — целекоксиб и нимесулид — дают гораздо менее выраженные побочные эффекты. Когда болит зуб, обычно используют один из следующих вариантов:

• Кеторол — по таблетке три раза в день, самое эффективное средство группы;
• Нимесулид — по таблетке каждые 8 часов;
• Диклофенак — один суппозиторий 100 мг: действует быстро, почти как укол.

Отличить норму от осложнения по одной только реакции на препарат нельзя. Если обезболивающего перестаёт хватать, а дискомфорт при накусывании нарастает, значит, требуется осмотр: возможны недосушивание полости, ожоги тканей от агрессивной пасты, оставленная лечебная прокладка или неполно запломбированный канал. Никакие таблетки эти причины не устраняют.

• тёплое полоскание содово-солевым раствором — уменьшает отёк слизистой;
• настои ромашки, шалфея, календулы — мягкое противовоспалительное действие;
• холод снаружи через ткань при отёке щеки, по 10–15 минут;
• сон с приподнятой головой уменьшает пульсацию;
• исключение твёрдой пищи и жевания на пролеченной стороне;
• лист каланхоэ: вымыть, разжевать и переместить языком к пострадавшему месту, держать до 30 минут — за это время уменьшается отёчность и уходит дискомфорт;
• ротовая ванночка с йодом: на 200 мл воды 10 г соли и 5 капель 5% спиртовой настойки йода, держать во рту около минуты. Действие противовоспалительное и антисептическое;
• рефлекторный приём с чесноком: дольку разрезать поперёк, натереть внутреннюю боковую часть запястья в области большого пальца, затем приложить и зафиксировать на 30–60 минут. Раздражение этой точки действует рефлекторно на зуб с противоположной стороны.

• греть щёку — при гнойном процессе это ускоряет его распространение;
• прикладывать таблетку к десне — вызывает химический ожог;
• полоскать спиртом или спиртовыми настойками;
• принимать антибиотики без назначения;
• самостоятельно вскрывать отёк или свищ;
• нагружать зуб твёрдой пищей до постоянной реставрации.

• боль усиливается, а не стихает, через 3–4 дня после лечения;
• боль не снимается обезболивающими;
• отёк щеки, губы или подглазничной области;
• повышение температуры тела;
• гнойные выделения из десны или появление свища;
• резкая боль при малейшем накусывании, зуб «выше» остальных;
• сохраняющееся онемение губы или подбородка через сутки после лечения;
• неприятный привкус или запах из-под временной пломбы;
• выпадение или откол временной пломбы;
• боль, длящаяся более двух недель без положительной динамики.

• пришлифовка пломбы — если причина в завышенном прикусе, решение занимает минуты;
• контрольный снимок: оценивает качество пломбирования по всей длине канала;
• распломбировка и повторное лечение: при недопломбировке или пропущенном канале;
• поиск дополнительного канала под увеличением с микроскопом;
• закрытие перфорации биокерамическим материалом;
• извлечение отломка инструмента или пломбирование до его уровня;
• резекция верхушки корня: при кисте, невозможности перелечить канал или выведенном материале;
• удаление зуба: при вертикальной трещине корня или неэффективности всех вариантов;
• назначение антибиотиков: только при наличии показаний — гнойном процессе, общей реакции организма.

• у детей лечение каналов выполняется и в молочных зубах — при пульпите с сохранением зачатка постоянного;
• особенности: каналы молочных зубов пломбируют рассасывающимися пастами, а не гуттаперчей;
• нормальная реакция — та же: чувствительность при накусывании 1–3 дня;
• на что смотреть родителям: отказ от еды на этой стороне, отёк десны, температура;
• обезболивание: ибупрофен или парацетамол в детских формах, доза по весу;
• чего нельзя: давать взрослые препараты и дозы, прикладывать таблетку к десне;
• ребёнок хуже локализует боль и часто указывает не на тот зуб, поэтому при жалобах нужен осмотр, а не догадки.

• лечение каналов при беременности не противопоказано, оптимальный период — второй триместр;
• анестезия: используются препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком даёт минимальную дозу, а отказ от снимка при эндодонтическом лечении делает его непредсказуемым;
• обезболивание после лечения: парацетамол — препарат выбора; НПВС, особенно в третьем триместре, применяют только по назначению врача;
• почему нельзя откладывать: очаг инфекции у верхушки корня — источник хронического воспаления, который несёт больше рисков, чем само лечение;
• при острой боли лечение проводят в любом сроке.

• осмотр и контрольный снимок — базовая диагностика при жалобах после лечения;
• пришлифовка пломбы по прикусу — минимальная по объёму манипуляция, часто решающая проблему;
• распломбировка каналов — стоимость зависит от числа каналов и материала, которым они были запломбированы; резорцин-формалиновые каналы распломбировать сложнее всего;
• повторное эндодонтическое лечение — как правило, дороже первичного из-за трудоёмкости;
• работа под микроскопом при поиске пропущенного канала или извлечении отломка;
• закрытие перфорации биокерамическим материалом;
• резекция верхушки корня — хирургический этап;
• восстановление коронковой части после перелечивания: вкладка и коронка.

Практический вывод: контрольный визит при сохраняющейся боли обходится несравнимо дешевле, чем лечение запущенного периодонтита или потеря зуба.

• «если каналы почищены, зуб болеть не может» — нерв удалён, но связочный аппарат вокруг корня остался, и болит именно он;
• «боль после лечения всегда означает ошибку врача» — умеренная реакция в первые дни физиологична;
• «нужно потерпеть, само пройдёт» — верно только в первую неделю и только при стихающей боли;
• «антибиотики решат проблему» — они не устраняют недопломбированный канал и не убирают завышенную пломбу;
• «депульпированный зуб не нужно накрывать коронкой» — без коронки риск перелома такого зуба существенно выше;
• «перелечивание бесполезно, проще удалить» — повторное эндодонтическое лечение при грамотном исполнении даёт высокую выживаемость зуба;
• «если не болит, значит всё в порядке» — хронический периодонтит часто протекает бессимптомно и выявляется только на снимке.

• качественная диагностика до лечения: снимок обязателен, при сложной анатомии — компьютерная томография;
• лечение под увеличением: микроскоп резко снижает вероятность пропустить канал;
• изоляция коффердамом: предотвращает повторное инфицирование во время работы;
• контроль рабочей длины апекслокатором — защита и от недопломбировки, и от выведения материала;
• обязательный контрольный снимок после пломбирования;
• проверка прикуса в конце приёма — с копировальной бумагой, в положении смыкания и при боковых движениях;
• своевременное восстановление коронковой части: временная пломба не рассчитана на длительный срок, через неё канал вновь инфицируется;
• коронка на депульпированный жевательный зуб — защита от перелома;
• соблюдение рекомендаций в первые дни: не жевать на этой стороне, не нагружать зуб твёрдым;
• контрольные снимки через 6 и 12 месяцев для оценки заживления периапикальных тканей.

От одного до семи дней с постепенным уменьшением. Легкая чувствительность при жевании допустима до двух недель. Важна динамика: боль должна слабеть.

Нерв удалён внутри зуба, но связочный аппарат вокруг корня иннервирован и остаётся. Именно он реагирует на вмешательство болью при накусывании.

В первые дни — нет. Если боль резкая и зуб ощущается «выше» остальных, скорее всего завышена пломба, и её нужно пришлифовать. Это делают за один короткий визит.

Обращаться к врачу, не дожидаясь окончания недели. Некупируемая боль — признак осложнения, а не варианта нормы.

Нет. При гнойном процессе тепло ускоряет его распространение и может привести к серьёзным осложнениям.

Только по назначению врача при конкретных показаниях. Рутинное назначение при неосложнённом лечении не требуется.

На жевательные зубы — как правило, да. Депульпированный зуб теряет прочность, и коронка или вкладка значительно снижают риск перелома.

Да. Повторное эндодонтическое лечение — стандартная процедура. Каналы распломбировывают, обрабатывают заново и пломбируют. Прогноз при качественном исполнении хороший.

Умеренная стихающая боль в первую неделю — нормальный ход событий. Боль, которая не слабеет или нарастает, — повод вернуться к врачу, а не терпеть: почти все причины устранимы, и чем раньше, тем проще.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Nixdorf D. R., Moana-Filho E. J., Law A. S. et al. Frequency of persistent tooth pain after root canal therapy: a systematic review and meta-analysis // J Endod. — 2010. — Vol. 36, № 2. — P. 224–230.
• Ng Y.-L., Mann V., Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment // Int Endod J. — 2011. — Vol. 44, № 7. — P. 583–609.