Болит зуб после лечения кариеса: приём стоматолога в Махачкале

Первое действие на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале при жалобе на боль после пломбирования — проверка прикуса копировальной бумагой в положении смыкания и при боковых движениях. Завышенная реставрация даёт характерную картину: болит именно при накусывании, а в покое зуб молчит. Устраняется это за несколько минут, и проверять стоит в первую очередь.

Дальше оценивается контактный пункт. Если после лечения между зубами стала застревать пища, значит, контакт восстановлен неточно — реставрацию переделывают с матричной системой. Пациенты часто описывают это как «болит зуб», хотя источник боли — воспалённый десневой сосочек.

Состояние пульпы проверяется термопробой и электроодонтодиагностикой. Именно эти методы отвечают на ключевой вопрос: достаточно ли коррекции реставрации или процесс уже перешёл в пульпит и нужна обработка каналов. Решение о снятии пломбы принимается по результатам, а не «на всякий случай».

Прицельный снимок оценивает, не осталось ли поражённых тканей под реставрацией и как выглядят ткани у верхушки корня. При подозрении на трещину зуба назначается компьютерная томография — на обычном снимке трещины не видны.

Отдельно на первичном приёме проговариваются сроки нормальной реакции: 1–2 дня при среднем кариесе и до 5 дней при глубоком, с обязательным условием — боль должна слабеть. Понимание границ нормы избавляет от лишней тревоги и одновременно помогает вовремя заметить осложнение.

Небольшая болезненность после пломбирования — почти правило, а не исключение: лечение кариеса всегда связано с травмированием тканей. Но у нормальной реакции есть чёткие границы по срокам и характеру, и выход за них означает уже осложнение. Разбираем, что считать нормой, какие причины требуют возвращения к врачу, как проводится диагностика и перелечивание.

Специалисты считают, что небольшая болезненность бывает почти всегда, так как лечение кариеса связано с травмированием тканей.

Неосложнённый кариес поражает только твёрдые ткани зуба. При его устранении болевые ощущения связаны с косвенным воздействием на пульпу. При высверливании кариозной полости зуб подвергается вибрационному воздействию, при пломбировании — механическому. В результате после того как закончится действие местной анестезии, появляется умеренная болезненность. Она постепенно стихает и через 1–2 дня проходит. При глубоком кариесе болевые ощущения могут продолжаться до 5 дней, но также носят стихающий характер.

Главный критерий — не длительность, а динамика. Боль, которая слабеет с каждым днём, — нормальный процесс заживления. Боль, которая держится на одном уровне или нарастает, — признак осложнения независимо от того, сколько дней прошло.

Что происходит в тканях. Дентин пронизан микроскопическими канальцами, связанными с отростками клеток пульпы. Препарирование вскрывает эти канальцы, а вибрация, нагрев и давление при пломбировании раздражают пульпу. Возникает обратимое воспаление — именно оно и ощущается как чувствительность в первые дни. По мере закрытия канальцев и восстановления тканей реакция угасает.

Важно различать естественные причины болезненности и последствия осложнений, достаточно часто становящиеся причиной боли в зубе после лечения кариеса.

Особенности лечебного процесса зависят от стадии развития кариеса. Чем глубже проник процесс в ткани зуба, тем более выраженными будут последствия лечения.

• Кариес в стадии пятна. Поражение ограничено деминерализацией без нарушения целостности эмали. Лечение неинвазивное — реминерализующая терапия, фторирование либо инфильтрация смолой. Болезненности после него не бывает;
• Поверхностный кариес. Процесс поражает только эмаль, поэтому лечение проходит безболезненно. Поражённый слой сошлифовывают либо запечатывают методом инфильтрации. Болезненности не бывает или она крайне незначительна;
• Средний кариес. Процесс распространяется на дентин, доходя до середины его слоя. Появляются боли от холодного и горячего. Лечение требует препарирования и пломбирования полости, слегка болезненно и проводится под местной анестезией. После лечения может появляться незначительная болезненность в течение 1–2 дней. Проходит она самостоятельно и не требует вмешательства стоматолога;
• Глубокий кариес. Между дном полости и пульповой камерой остаётся тонкий слой дентина. Препарирование ведётся в непосредственной близости к пульпе, накладываются лечебная и изолирующая прокладки. Болезненность после лечения выражена сильнее и может сохраняться до 5 дней, постепенно стихая. Возможна чувствительность к холодному и при накусывании.

Дополнительные факторы, влияющие на выраженность нормальной реакции: объём и локализация полости, длительность вмешательства, индивидуальный болевой порог, лечение нескольких зубов за один приём, работа в пришеечной области с травмированием десны.

• завышенная пломба — самая частая причина. Реставрация выше остальных зубов даже на десятые доли миллиметра, и зуб получает избыточную нагрузку при каждом смыкании. Характерный признак: болит именно при накусывании, в покое зуб не беспокоит. Устраняется пришлифовкой за несколько минут;
• неполное удаление поражённых тканей: оставленный размягчённый дентин продолжает разрушаться под пломбой, процесс развивается дальше;
• пересушивание или, наоборот, недостаточное высушивание дентина перед пломбированием: нарушается адгезия и водный баланс в дентинных канальцах;
• перегрев тканей при препарировании из-за недостаточного водяного охлаждения — прямая причина пульпита;
• нарушение техники адгезивной подготовки с образованием микрозазора под реставрацией: возникает стойкая чувствительность, а со временем и вторичный кариес;
• отсутствие лечебной прокладки при глубоком кариесе;
• усадка композита при пломбировании одной большой порцией вместо послойного внесения: возникает напряжение в тканях и постпломбировочная боль;
• отсутствие плотного контактного пункта: пища застревает между зубами, воспаляется десневой сосочек. Боль ощущается как «в зубе», хотя источник — десна;
• нависающий край пломбы, травмирующий десну;
• недооценка состояния пульпы: если воспаление уже началось до лечения, развивается пульпит, а затем и периодонтит;
• токсическое воздействие материалов на пульпу при нарушении технологии;
• аллергическая реакция на компоненты пломбировочного материала — встречается редко;
• трещина зуба, не выявленная до лечения.

Ключевые ориентиры: появление ночной и самопроизвольной боли означает пульпит; резкая боль при накусывании — завышение пломбы или периодонтит; длительная реакция на горячее — вовлечение пульпы.

• принять обезболивающее из группы НПВС — ибупрофен, нимесулид, кетопрофен — строго по инструкции. Профилактический приём в первый вечер оправдан: предупредить боль легче, чем снимать её на пике;
• парацетамол при непереносимости НПВС, у детей и при беременности по согласованию с врачом;
• прополоскать рот тёплым содово-солевым раствором;
• настои ромашки, шалфея, календулы;
• приложить холод снаружи через ткань по 10–15 минут при отёке десны;
• исключить раздражители: горячее, холодное, кислое, сладкое;
• перейти на мягкую пищу и жевать на противоположной стороне первые дни;
• не нагружать зуб твёрдым;
• чистить зубы в обычном режиме, аккуратно обходя область десны при её болезненности;
• не есть 1–2 часа после пломбирования композитом и воздержаться от красящих продуктов первые сутки.

• греть щёку — при развивающемся гнойном процессе это ускоряет его распространение;
• прикладывать таблетку к десне — химический ожог слизистой;
• полоскать спиртом или спиртовыми настойками;
• принимать антибиотики без назначения;
• самостоятельно подтачивать пломбу;
• проверять зуб, специально накусывая на него;
• терпеть больше 1–2 недель, если боль не уменьшается.

• оценка состояния реставрации: краевое прилегание, наличие нависающего края, целостность;
• проверка прикуса копировальной бумагой в положении смыкания и при боковых движениях — первое действие при боли на накусывание;
• проверка контактного пункта зубной нитью: нить не должна рваться или проваливаться без сопротивления;
• перкуссия: вертикальная и горизонтальная;
• зондирование краёв пломбы;
• оценка состояния десневого сосочка рядом с реставрацией;
• пальпация переходной складки в проекции верхушки корня;
• оценка подвижности зуба.

• прицельный снимок: показывает наличие полости под пломбой, состояние тканей у верхушки корня, качество прилегания реставрации, наличие нависающего края;
• прикусной снимок для оценки контактной поверхности и выявления скрытого кариеса под пломбой;
• компьютерная томография при подозрении на трещину зуба или при неясной картине.

Метод оценивает жизнеспособность пульпы по её реакции на электрический ток.

• показатели в пределах нормы — пульпа здорова, речь идёт о постпломбировочной чувствительности;
• умеренно повышенные значения — воспаление пульпы, то есть пульпит;
• резко повышенные значения — пульпа погибла, процесс перешёл на периодонт.

В сочетании с термопробой этот метод даёт ответ на главный вопрос: достаточно ли коррекции реставрации или необходимо эндодонтическое лечение.

Тактика определяется найденной причиной.

• при завышении: пришлифовка реставрации по прикусу с последующей полировкой. Занимает несколько минут;
• при отсутствии контактного пункта или нависающем крае: переделка реставрации с использованием матричной системы и клина. Это не косметическая правка, а устранение причины воспаления десневого сосочка;
• при неполном удалении поражённых тканей: пломба снимается, полость обрабатывается заново, накладываются прокладки, реставрация выполняется повторно;
• при повышенной чувствительности без явных дефектов: реминерализующая терапия, фторирование, десенситайзеры, наблюдение в динамике;
• при пульпите: эндодонтическое лечение — удаление пульпы, обработка и пломбирование каналов, восстановление коронковой части;
• при периодонтите: многопосещенческое лечение каналов с временным вложением препаратов кальция;
• при трещине зуба: изготовление коронки, стягивающей зуб, а при трещине корня — удаление;
• при аллергической реакции: замена материала на другой класс;
• при значительном разрушении: вместо повторной пломбы — вкладка или коронка.

Порядок действий: сначала проверяется прикус и контактный пункт, затем делается снимок и оценивается состояние пульпы, и только после этого принимается решение о снятии пломбы. Снимать реставрацию «на всякий случай» не имеет смысла — в значительной части случаев проблема решается без этого.

• лечение кариеса на ранних стадиях: чем меньше объём препарирования, тем слабее реакция. На стадии пятна лечение вообще безболезненно;
• работа с водяным охлаждением для исключения перегрева пульпы;
• изоляция рабочего поля коффердамом: попадание слюны на протравленную поверхность нарушает адгезию и даёт стойкую чувствительность;
• послойное внесение композита с полимеризацией каждого слоя — компенсирует усадку материала;
• лечебная и изолирующая прокладки при глубоком кариесе;
• восстановление плотного контактного пункта с матричной системой при контактной локализации;
• обязательная проверка прикуса в конце приёма, в двух положениях;
• полировка реставрации: гладкая поверхность не удерживает налёт и не раздражает десну;
• при сомнении в состоянии пульпы — отсроченное лечение под временной пломбой с контролем;
• осмотр каждые 6 месяцев и прикусные снимки раз в год-полтора;
• контроль состояния старых реставраций: вторичный кариес по краю развивается бессимптомно.

• сообщить врачу о наличии аллергии, о том, что зуб болел раньше, о ночных болях в анамнезе — эта информация меняет тактику;
• сказать сразу на приёме, если пломба ощущается высокой: проверить прикус проще до того, как пациент ушёл;
• соблюдать рекомендации первых суток: не есть 1–2 часа, избегать красящих продуктов, не нагружать зуб;
• не жевать на пролеченной стороне первые дни;
• не откладывать визит, если боль не уменьшается;
• прийти на контрольный осмотр через 6 месяцев;
• не лечить несколько зубов за один длительный приём, если есть возможность разделить: суммарная реакция будет выраженнее;
• лечить кариес на ранней стадии, не дожидаясь глубокой полости.

• реакция выражена сильнее: дентинные канальцы шире, слой твёрдых тканей тоньше, пульпа обильнее кровоснабжается;
• процесс развивается быстрее: от среднего кариеса до пульпита в молочном зубе проходят недели, а не месяцы;
• завышенная пломба у ребёнка — та же частая причина, но пожаловаться на неё ребёнок обычно не может: он просто перестаёт жевать на этой стороне;
• на что смотреть родителям: отказ от еды на одной стороне, жевание передними зубами, отёк десны, нарушение сна, температура;
• обезболивание: ибупрофен или парацетамол в детских формах, доза строго по весу. Взрослые препараты и дозировки недопустимы;
• чего нельзя: прикладывать таблетку к десне, греть щёку, давать «что-нибудь из домашней аптечки»;
• сроки нормальной реакции у детей те же: 1–2 дня, при глубоком кариесе до 5;
• важно: ребёнок плохо локализует боль и часто указывает не на тот зуб.

• лечение кариеса при беременности не противопоказано: оптимальный период — второй триместр, при боли помощь оказывают в любом сроке;
• почему не стоит откладывать: у беременных кариес нередко течёт агрессивно и быстро переходит в пульпит, лечение которого сложнее и требует рентгена;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• обезболивание после лечения: парацетамол — препарат выбора; НПВС только по назначению врача и не в третьем триместре;
• пришлифовка завышенной пломбы выполняется в любом сроке — манипуляция неинвазивная;
• рентген при осложнениях: прицельный снимок с защитным фартуком даёт минимальную локальную дозу;
• повышенная чувствительность в этот период может быть выражена сильнее из-за изменения состава слюны и гингивита беременных;
• после рвоты при токсикозе нельзя сразу чистить зубы — прополоскать рот и почистить через 30 минут.

• консультация и диагностика: осмотр, проверка прикуса, перкуссия, термопроба, электроодонтодиагностика;
• прицельный или прикусной снимок;
• компьютерная томография при подозрении на трещину;
• пришлифовка пломбы по прикусу — минимальная по объёму манипуляция, нередко решающая проблему целиком;
• полировка реставрации;
• переделка пломбы с восстановлением контактного пункта;
• замена реставрации при неполном удалении поражённых тканей;
• реминерализующая терапия и фторирование при повышенной чувствительности;
• эндодонтическое лечение при пульпите — стоимость прямо зависит от числа каналов;
• многопосещенческое лечение при периодонтите с временными вложениями;
• вкладка или коронка при значительном разрушении вместо повторной пломбы;
• контрольные визиты.

Практическое соображение: проверка прикуса и пришлифовка — самая дешёвая позиция в этом списке и при этом решает значительную часть случаев. Промедление же переводит проблему в лечение каналов, которое обходится в разы дороже.

• «после пломбы болеть не должно вообще» — умеренная стихающая болезненность в первые дни закономерна: ткани травмируются при препарировании;
• «если болит, значит, пломбу поставили плохо» — не всегда; при глубоком кариесе реакция до 5 дней — вариант нормы;
• «надо потерпеть, само пройдёт» — верно только при стихающей боли. Нарастающая боль сама не пройдёт;
• «зуб надо разработать, и пломба притрётся» — завышенная реставрация не притирается, она травмирует периодонт при каждом смыкании;
• «боль от материала пломбы» — аллергия на компоненты встречается редко; гораздо чаще причина в прикусе, технике или состоянии пульпы;
• «если не болит, лечение прошло идеально» — вторичный кариес под пломбой развивается бессимптомно, поэтому нужны контрольные осмотры;
• «обезболивающее вылечит» — оно снимает симптом, но не устраняет ни завышение, ни воспаление пульпы;
• «снимать пломбу и переделывать надо сразу» — в значительной части случаев достаточно коррекции прикуса или контактного пункта.

1–2 дня при среднем кариесе и до 5 дней при глубоком. Главное условие — боль должна уменьшаться с каждым днём.

Чаще всего пломба завышена по прикусу. Устраняется пришлифовкой за несколько минут. Реже причиной бывает периодонтит или трещина.

Препарирование вскрывает дентинные канальцы, и пульпа реагирует на раздражители. Это обычная постпломбировочная чувствительность, стихающая за 1–2 недели.

Если боль нарастает, стала самопроизвольной или ночной, не снимается обезболивающими, появился отёк десны либо пища начала застревать между зубами.

Нет. Значительная часть случаев решается пришлифовкой по прикусу или восстановлением контактного пункта. Решение принимают после снимка и проверки состояния пульпы.

Да, если процесс был глубже, чем предполагалось, или пульпа пострадала при препарировании. Признаки — самопроизвольная и ночная боль.

Обратиться к врачу: не восстановлен плотный контактный пункт. Реставрацию нужно переделать — это устранение причины, а не косметика.

Да, профилактический приём в первый вечер оправдан и помогает избежать пика боли. Строго по инструкции и без сочетания нескольких НПВС.

Умеренная стихающая боль в первые дни после пломбирования — часть нормального заживления. А граница между нормой и осложнением проходит по одному признаку: боль должна становиться слабее, а не сильнее.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Demarco F. F., Corrêa M. B., Cenci M. S. et al. Longevity of posterior composite restorations // Dent Mater. — 2012. — Vol. 28, № 1. — P. 87–101.
• Briso A. L. F., Mestrener S. R., Delício G. et al. Clinical assessment of postoperative sensitivity in posterior composite restorations // Oper Dent. — 2007. — Vol. 32, № 5. — P. 421–426.