Болит зуб после пломбирования: лечение в Махачкале

При жалобе на боль после пломбирования в стоматологии «Мечта» в Махачкале первым делом проверяют прикус копировальной бумагой. Завышение реставрации оказывается причиной чаще, чем принято думать, и устраняется пришлифовкой за несколько минут — без переделки работы.

Если прикус в порядке, оценивают характер боли и её динамику: убывающая ноющая чувствительность после глубокого кариеса требует только наблюдения, нарастающая или ночная — снимка и решения о лечении каналов.

Отдельно проверяются контактный пункт зубной нитью и краевое прилегание: если после лечения пища начала забиваться между зубами, реставрацию переделывают — привыкать к этому не нужно.

При лечении глубокого кариеса пациента предупреждают заранее, сколько дней чувствительность считается нормой и при каких признаках нужно вернуться, а при необходимости назначают контрольный визит.

Чаще всего причина простая и решается за десять минут: пломба чуть выше прикуса, и зуб получает лишнюю нагрузку при каждом смыкании. Реже дело в глубине поражения. Разбираем, что именно болит после пломбирования, какая боль укладывается в норму, а какая нет, что делать дома и когда нужно возвращаться к врачу немедленно.

Понимание того, какие ткани были затронуты, объясняет характер ощущений.

Зуб состоит из коронки, шейки и корня. Снаружи все эти структуры покрыты твёрдыми зубными тканями, которые не имеют нервных окончаний: в области коронки это эмаль и дентин, в области корня — цемент. Внутри, под твёрдым покрытием, находится зубная полость, наполненная пульпой — мягкой тканью с множеством нервных окончаний и кровеносных сосудов. Полость соединена с корневыми каналами, которые тоже наполнены пульпой. У верхушки корня (апекса) зуб соединяется с костной тканью челюсти связкой — периодонтом, имеющим отличную иннервацию.

Отсюда простой вывод: болеть зуб может только при раздражении или заболевании пульпы и периодонта. Твёрдые ткани сами по себе не болят, поэтому боль после пломбирования всегда означает, что затронута одна из этих двух структур.

При обработке полости бором зуб испытывает механическое воздействие и нагрев. Даже при качественном охлаждении дентин реагирует: раздражение передаётся по дентинным канальцам к пульпе, и она отвечает лёгким асептическим воспалением.

Чем глубже была полость, тем тоньше слой дентина между пломбой и пульпой и тем выраженнее реакция. Отсюда логика: после лечения поверхностного кариеса чувствительность минимальна, после глубокого — заметна и может держаться неделями.

Дополнительно раздражение вызывают протравочный гель, адгезив и усадка композита при полимеризации: материал слегка сжимается и создаёт напряжение в тканях зуба.

Здесь болит не зуб — пульпы в нём уже нет, — а ткани вокруг верхушки корня.

Во время обработки инструменты работают на всю длину канала, а антисептические растворы и частицы инфицированного дентина неизбежно контактируют с периодонтом. Это вызывает реакцию удерживающей связки, которая проявляется болезненностью при накусывании.

Отдельный источник — пломбировочный материал: он заполняет канал под давлением, и небольшое количество силера может выйти за верхушку, что тоже даёт временную болезненность.

Сочетание двух факторов: травма при препарировании и реакция периодонта на обработку каналов. Кроме того, депульпированный зуб теряет питание изнутри и становится хрупким — при жевательной нагрузке возможны микротрещины, дающие боль при накусывании.

• асептическое воспаление пульпы после препарирования — ноющая чувствительность и реакция на холод;
• реакция периодонта после обработки каналов — болезненность при накусывании;
• усадка композита и напряжение в тканях зуба;
• действие материалов: протравочный гель и адгезив временно повышают чувствительность дентина;
• действие лечебной прокладки на основе гидроксида кальция в первые сутки;
• травма десны матрицей или клином при работе с контактной поверхностью.

Общий признак всех этих причин: боль убывает день ото дня.

• завышение пломбы по прикусу: самая частая причина. Реставрация выше уровня смыкания даже на доли миллиметра — и зуб получает избыточную нагрузку при каждом закрывании рта. Периодонт реагирует воспалением, появляется боль при накусывании, которая не убывает, а нарастает;
• отсутствие изолирующей прокладки при глубокой полости: материал контактирует с тонким слоем дентина над пульпой;
• перегрев зуба при препарировании без достаточного водяного охлаждения;
• оставленные поражённые ткани под пломбой: процесс продолжается уже скрытно;
• нарушение техники послойного нанесения: усадка материала одним объёмом создаёт напряжение и микрозазор;
• нарушение изоляции: попадание слюны или крови нарушает сцепление материала с тканями;
• нависающий край пломбы в межзубном промежутке, травмирующий десневой сосочек;
• отсутствие контактного пункта с соседним зубом: пища забивается при каждом приёме;
• при лечении каналов: недопломбировка, выведение материала за верхушку, пропущенный канал, перфорация стенки корня, отломок инструмента;
• невыявленный пульпит: лечение начиналось как лечение глубокого кариеса, а воспаление пульпы уже развивалось скрыто.

Разберём самые частые из этих ошибок подробнее — по ним понятно, почему одна и та же процедура у разных врачей заканчивается по-разному.

Отсутствие рентгеновского снимка перед лечением. У зуба бывают особенности строения: извилистые или дополнительные каналы. Без рентгенографии врач не сможет правильно их обработать и запломбировать — именно здесь кроется ответ на вопрос, почему болит зуб после пломбирования каналов.

Неправильное высушивание отпрепарированной полости. Высушивание нужно, чтобы адгезив плотно связал пломбировочный материал с дентином. Недостаточное высушивание нарушает сцепление: пломба неплотно прилегает к стенкам, в полость проникает инфекция, начинается воспаление. Пересушивание тоже вредно — оно повышает чувствительность тканей, и постпломбировочный болевой синдром держится долго.

Перегрев зубных тканей. Чаще случается на старом оборудовании, когда препарирование сопровождается сильным нагреванием бора без достаточного охлаждения: возможен ожог пульпы или дентина с сильными болями. Ожог бывает и при световом отверждении устаревшими ультрафиолетовыми лампами; современные системы для полимеризации таких осложнений не дают.

Перфорация стенок. При избыточном препарировании стенок кариозной полости или при обработке труднопроходимых извилистых каналов инструмент может пройти насквозь. Дно полости чаще перфорируется, наоборот, при недостаточном препарировании стенок, когда врач не видит устья корневых каналов. Требуется наложение лечебных повязок и полное перелечивание.

Неполное удаление пульпы. Если после пломбирования «болит нерв», значит, каналы обработаны некачественно: в мягких зубных тканях продолжается воспаление с сильным болевым синдромом. Поэтому пульпу удаляют тщательно, а полость и каналы обрабатывают антисептиком.

Инородное тело в корневом канале. Это может быть обломок инструмента, использованного для чистки канала, или опилки дентина, образующиеся при препарировании: они закупоривают устье, мешают обработке и поддерживают воспаление.

Неверный расчёт коэффициента усадки. Пломбировочный материал при затвердении слегка уменьшается в объёме. Если коэффициент усадки не учтён, между пломбой и твёрдыми тканями со временем возникает щель, куда попадает инфекция, — развиваются пульпит и периодонтит. При разгерметизации старую пломбу заменяют новой.

Слишком высокая пломба. При соприкосновении с зубами-антагонистами появляется боль при надкусывании. Устраняется пришлифовкой: лишний пломбировочный материал удаляют, и болезненность уходит. Если этого не сделать, боль становится постоянной.

Избыточное введение материала в корневой канал. Материал выдавливается через верхушку и травмирует периодонт — развивается периодонтит. Нужны рентгендиагностика и устранение выявленного дефекта.

Киста или гранулёма корня. Следствие некачественного пломбирования каналов: воспаление становится хроническим и приводит к разрастанию грануляционной ткани (гранулёма) или образованию полости с экссудатом (киста). Боль при этом постоянная, ноющая, и без хирургического вмешательства не обойтись.

Аллергия на пломбировочный материал. Проявляется болью и отёком околозубных тканей, часто болит голова. Требует немедленной замены пломбы; такая реакция возможна и на временный материал.

Умеренная чувствительность в первые дни ожидаема, особенно если под пломбой лежит лечебная прокладка. Насторожить должно нарастание боли, появление ночных приступов или ситуация, когда боль появилась заново после периода благополучия — это признак разгерметизации или частичного выпадения материала.

Отдельное правило: временную пломбу нельзя носить дольше назначенного срока. Она разгерметизируется за недели, и инфекция возвращается в зуб или каналы.

Резкая, интенсивная боль, возникающая сама по себе, — не норма ни в какой срок. Чаще всего означает, что развился пульпит: поражение было ближе к нерву, чем предполагалось, либо пульпа не выдержала нагрузки от препарирования. Требует обращения в ближайшее время.

Пульсация — признак гнойного процесса. Может означать гнойный пульпит под пломбой или обострение периодонтита после лечения каналов. Сопровождается отёком, иногда температурой. Требует неотложного обращения, домашними средствами не решается.

Самый частый вариант и обычно самый безобидный. Ноющая боль или чувствительность на холодное в первые дни после лечения глубокого кариеса — нормальная реакция. Критерий один: она должна убывать. Если через неделю интенсивность та же или выше — нужен осмотр.

Классический признак завышения пломбы. Пациент описывает это как «зуб мешает» или «первым попадает при смыкании». Проверяется копировальной бумагой за минуту и устраняется пришлифовкой.

Другие варианты: реакция периодонта после лечения каналов (проходит за 1–3 дня), выведение материала за верхушку, нависающий край, травмирующий десну.

• принять обезболивающее строго по инструкции: ибупрофен, нимесулид, кетопрофен или парацетамол;
• жевать на противоположной стороне;
• исключить твёрдое, вязкое, очень горячее и очень холодное;
• полоскать рот тёплым содово-солевым раствором комнатной температуры;
• приложить холод снаружи при отёке;
• использовать пасту для чувствительных зубов при реакции на холод;
• находиться в вертикальном положении при выраженной боли.

• греть щёку — при воспалении тепло ускоряет распространение процесса;
• прикладывать таблетку к десне — химический ожог слизистой;
• давить на зуб языком, проверяя, болит ли он: это поддерживает раздражение периодонта;
• пытаться самостоятельно сточить пломбу;
• принимать антибиотики без назначения;
• терпеть ощущение «зуб мешает» в надежде, что притрётся: перегрузка вызывает воспаление периодонта, а иногда и трещину;
• откладывать визит, если боль нарастает.

Препараты и дозировки: ибупрофен 200–400 мг до трёх раз в сутки; нимесулид 100 мг не чаще двух раз; кетопрофен 100 мг один-два раза; кеторолак 10 мг с интервалом 4–5 часов, максимум 40 мг в сутки; парацетамол 500 мг до четырёх раз. Не комбинировать несколько НПВС, не превышать дозы, не сочетать с алкоголем.

Лучшими обезболивающими свойствами в этой группе обладает кетопрофен — торговое название Кетонал. При сильном болевом синдроме достаточно капсулы пролонгированного действия 150 мг: она снимает боль примерно на сутки. Вместо неё можно использовать ректальный суппозиторий диклофенака 100 мг. Оба препарата противопоказаны при язвенном процессе ЖКТ — в таких случаях лучше принять таблетку нимесулида (Найз), который почти не оказывает отрицательного воздействия на желудок.

Врач может назначить и то, что дома не сделаешь:

• физиотерапевтические процедуры: электрофорез с новокаином уменьшает болевой синдром, а при отёке вместо новокаина применяют гидрокортизон; используют также магнито- и лазеротерапию. Количество процедур зависит от состояния пациента;
• однократное введение раствора антибиотика в околозубные ткани — при травматичном лечении, для профилактики инфекционного воспаления и связанной с ним боли.

Народные способы, которые применяют, когда до приёма ещё нужно дожить:

• отвар дубовой коры: две столовые ложки измельчённой коры залить стаканом воды, довести до кипения и кипятить 15 минут, долить кипячёной водой до исходного объёма, процедить и полоскать рот несколько раз в день. Снимает воспаление, отёк и связанную с ними боль;
• настой ромашки или шалфея комнатной температуры для полоскания;
• соляная аппликация: небольшой кусочек солёного (не копчёного) сала прикладывают к десне — способ давно известный и помогает именно при болях, связанных с отёком: соль вытягивает из тканей жидкость.

Ни один из этих способов не устраняет причину. Если пломба завышена или канал недопломбирован, полоскания только оттянут визит.

• после лечения поверхностного и среднего кариеса: чувствительность 1–3 дня;
• после лечения глубокого кариеса: до 2–3 недель, с постепенным ослаблением;
• после пломбирования каналов: болезненность при накусывании 1–3 дня, реже до пяти;
• после установки коронки на живой зуб: реакция на температуру до 2–3 недель;
• общее правило: боль должна убывать. Стабильная или нарастающая боль дольше недели — повод для осмотра независимо от интенсивности.

Сроки зависят от степени разрушения коронки и объёма работ: у одного пациента дискомфорт проходит за пять дней, у другого после лечения корневых каналов держится от недели до месяца, а при травматичном пломбировании и дольше. Порог болевой чувствительности у всех разный — один почти не замечает ощущений в зубе, другой такую же боль воспринимает как сильную. Врач обязательно предупреждает, сколько примерно это продлится и что делать, если станет хуже.

Специалисты сходятся в том, что обращение к стоматологу не требуется, если боль:

• носит умеренный ноющий характер, держится не более пяти дней, и её интенсивность постепенно снижается;
• появляется или усиливается при нажатии на пломбу и при жевании твёрдой пищи;
• связана с приёмом раздражающей пищи — слишком холодной, горячей, кислой или сладкой, — и снижается, как только раздражитель убран;
• связана с переохлаждением;
• не сопровождается отёком щеки, повышением температуры и нарушением общего состояния.

Такое течение — естественная реакция тканей, и она проходит сама. Всё остальное требует осмотра.

• боль нарастает день ото дня;
• появились самопроизвольные приступы, особенно ночью;
• боль стала пульсирующей;
• боль не снимается обезболивающими;
• отёк десны, щеки или лица;
• повышение температуры тела;
• гнойное отделяемое или свищ на десне;
• зуб стало заметно больно накусывать;
• пломба выпала, откололась или изменила положение;
• появился неприятный запах или привкус из зуба;
• ощущение, что зуб мешает при смыкании;
• пища застревает между зубами там, где раньше не застревала.

Таблица упрощает картину: одни и те же жалобы могут иметь разные причины, а один и тот же зуб болит по-разному в первые сутки и через неделю. Окончательный ответ даёт снимок. Но она помогает понять, ждать ли ещё пару дней или записываться на приём завтра.

Самый надёжный способ не столкнуться с болью после пломбирования — не доводить зуб до глубокого кариеса. Чем меньше объём поражённых тканей, тем меньше приходится препарировать, тем тоньше вмешательство и тем спокойнее зуб переносит лечение.

• профессиональная чистка дважды в год: удаление зубного налёта и камня предупреждает развитие кариеса и позволяет долго сохранять зубы здоровыми. Проведение чистки занимает около часа и не требует обезболивания;
• лечение на ранней стадии: при поверхностном и среднем кариесе поражённые твёрдые ткани удаляют и ставят пломбу, восстанавливающую форму зуба. Зубная полость при этом остаётся замкнутой, пульпу никто не трогает, и такое лечение проходит практически безболезненно;
• осмотр раз в полгода с прицельными снимками ранее леченных зубов — скрытый кариес под старой пломбой иначе не видно;
• полоскание настоем ромашки или цветков календулы при кровоточивости дёсен — вспомогательная мера, не заменяющая гигиену;
• замена старых пломб по показаниям: материал имеет свой срок службы, и разгерметизация рано или поздно наступает.

Зуб, пролеченный вовремя, болит после пломбирования день-два. Профилактика болей после пломбирования является, по сути, профилактикой глубокого кариеса: другого способа нет. Зуб, дотянутый до пульпита, — недели, и это уже при условии, что каналы обработаны идеально.

• проверка прикуса копировальной бумагой — первое, что исключают. Пришлифовка занимает минуты;
• осмотр краевого прилегания и контактного пункта, проверка нитью;
• термопроба и электроодонтодиагностика для оценки состояния пульпы;
• прицельный снимок: показывает глубину полости, наличие прокладки, качество пломбировки каналов, изменения у верхушки корня;
• замена реставрации при нависающем крае, отсутствии контакта или негерметичности;
• лечение каналов при подтверждённом пульпите;
• перелечивание каналов при недопломбировке, пропущенном канале или выведении материала;
• коррекция десны при травме матрицей;
• наблюдение при нормальной убывающей реакции с назначением контрольного визита.

• откладывать лечение кариеса: чем глубже полость, тем выше риск постпломбировочной боли и развития пульпита;
• приходить с острой болью, надеясь на разовую пломбу: при уже развившемся пульпите пломбирование без лечения каналов даст обострение;
• скрывать от врача жалобы: ночные приступы и длительную реакцию на холод нужно назвать до начала лечения — от этого зависит тактика;
• приходить на голодный желудок при длительном лечении;
• умалчивать о принимаемых препаратах и аллергии.

• есть первые два часа — материал должен окончательно набрать прочность, а анестезия закончиться, иначе можно прикусить щёку;
• жевать на пролеченной стороне первые дни;
• есть твёрдое и вязкое: орехи, сухари, ириски, лёд;
• употреблять красящие продукты первые сутки после установки композитной реставрации;
• терпеть ощущение «зуб мешает»;
• пропускать контрольный визит, если врач его назначил;
• носить временную пломбу дольше срока.

• лечить кариес на ранних стадиях, не дожидаясь глубокого поражения;
• проходить осмотр дважды в год с прицельными снимками ранее леченных зубов;
• ежедневно очищать межзубные промежутки;
• сразу сообщать о завышении реставрации;
• закрывать депульпированные жевательные зубы коронкой или вкладкой;
• защитная каппа при бруксизме — постоянная перегрузка провоцирует боль в леченых зубах.

• дети реагируют иначе: ребёнок часто не жалуется прямо, а отказывается жевать на одной стороне или ест только мягкое;
• молочные зубы: ткани тоньше, а пульповая камера объёмнее, поэтому реакция после лечения глубокого кариеса выраженнее;
• завышение пломбы ребёнок не может сформулировать — родителям стоит обратить внимание, если он начал жевать на одной стороне;
• препараты: ибупрофен или парацетамол в возрастных формах и дозировках по весу. Ацетилсалициловая кислота при вирусной инфекции противопоказана;
• тревожный признак: ночная боль или отёк — повод показать ребёнка врачу на следующий день;
• срок наблюдения: у детей боль должна пройти быстрее, чем у взрослых, — за 2–3 дня.

• терпеть боль опаснее, чем прийти на приём: болевой синдром влияет на нервную и сердечно-сосудистую систему;
• разрешённое домашнее средство: парацетамол в минимальной эффективной дозе коротким курсом;
• НПВС без назначения не применяют, особенно в третьем триместре;
• содово-солевое полоскание разрешено;
• коррекция прикуса после пломбирования безопасна на любом сроке и занимает минуты;
• при подозрении на пульпит лечение проводят, не откладывая: очаг инфекции нежелателен на любом сроке;
• снимки: прицельные, с защитой, современные визиографы дают минимальную дозу.

• «боль после пломбирования всегда означает ошибку врача» — чаще это ожидаемая реакция тканей, особенно после глубокого кариеса;
• «надо потерпеть, притрётся» — завышенная пломба не притирается; она вызывает воспаление периодонта и требует пришлифовки;
• «если болит, значит, пломбу поставили плохо» — качество реставрации оценивается по краевому прилеганию, контакту и прикусу, а не по наличию чувствительности в первые дни;
• «обезболивающее решит проблему» — оно даёт отсрочку; при завышении или пульпите причина остаётся;
• «боль пройдёт сама через месяц» — нормальная реакция убывает; стабильная боль дольше недели требует осмотра;
• «полоскание поможет» — оно облегчает состояние при травме десны, но не влияет на процесс внутри зуба;
• «если зуб депульпирован, болеть после пломбирования не может» — может: реагируют ткани вокруг корня.

После лечения поверхностного кариеса 1–3 дня, после глубокого — до 2–3 недель с постепенным ослаблением. Боль должна убывать.

Реставрация завышена по прикусу. Это исправляется пришлифовкой за несколько минут. Терпеть нельзя — перегрузка вызывает воспаление периодонта.

Да, особенно после лечения глубокого кариеса. Реакция должна быть кратковременной и постепенно ослабевать.

Обращаться в ближайшее время. Пульсация — признак гнойного процесса, домашними средствами он не решается.

Может, если поражение было близко к нерву или воспаление уже начиналось скрыто. Признаки — самопроизвольная боль, ночные приступы, нарастание.

Болят ткани вокруг верхушки корня, реагирующие на инструментальную обработку. В норме 1–3 дня.

Через два часа. Первые дни лучше жевать на противоположной стороне и избегать твёрдой и вязкой пищи.

Записаться на ближайшее время, не жевать на этой стороне, полоскать рот после еды. Открытая полость инфицируется быстро.

Чаще всего причина боли после пломбирования решается за десять минут проверкой прикуса. Главное — не терпеть ощущение «зуб мешает» и обращать внимание не на сам факт боли, а на её динамику.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов. Эндодонтия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 480 с.
• Bjørndal L., Reit C., Bruun G. et al. Treatment of deep caries lesions in adults // Eur J Oral Sci. — 2010. — Vol. 118, № 3. — P. 290–297.
• Ng Y. L., Mann V., Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment // Int Endod J. — 2011. — Vol. 44, № 7. — P. 583–609.