Болит зуб после удаления нерва: лечение в Махачкале

Порядок действий на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале определяется характером жалобы. Если зуб болит при накусывании, первым делом проверяется прикус: завышенная реставрация даёт ровно такую картину и устраняется пришлифовкой за несколько минут. Начинать с этого разумно уже потому, что решение занимает минимум времени.

Если прикус в порядке, делается контрольный снимок и оценивается качество пломбирования: доведён ли материал до верхушки, нет ли выведения за апекс, нет ли отломка инструмента, есть ли очаг разрежения.

Верхние моляры отдельно проверяются на наличие второго щёчного канала — он встречается чаще, чем отсутствует, и его пропуск остаётся распространённой причиной сохраняющейся боли. При подозрении на сложную анатомию, перфорацию или трещину назначается компьютерная томография.

При жалобах на онемение губы или подбородка после лечения нижних зубов оценивается положение материала относительно нижнечелюстного канала. Это ситуация, в которой скорость обращения напрямую влияет на прогноз восстановления чувствительности.

Отдельно оговариваются сроки восстановления коронковой части. Депульпированный жевательный зуб под временной пломбой ломается или инфицируется заново, поэтому вопрос о постоянной реставрации решается сразу, а не откладывается на неопределённый срок.

Депульпированный зуб не должен болеть — но болит, и довольно часто. Нерв удалён внутри зуба, а связочный аппарат, кость и десна вокруг корня остались и реагируют на всё, что произошло при лечении. Разбираем восемь причин такой боли, объясняем, сколько её можно терпеть, чем помочь себе дома, что сделает врач и как избежать осложнений.

Удаление нерва, или депульпирование, — извлечение воспалённой либо погибшей пульпы из полости зуба и корневых каналов с последующим их пломбированием. После этого зуб теряет чувствительность к температуре и сладкому, но не теряет связи с окружающими тканями: он удерживается в лунке периодонтальной связкой, которая обильно иннервирована.

Умеренная боль в первые дни объясняется просто. Инструменты работали внутри канала и доходили до апикального отверстия, антисептические растворы контактировали с периапикальными тканями, а связочный аппарат испытывал механическую нагрузку. Развивается асептическое воспаление периодонта — оно и болит.

Всё остальное — уже причины, требующие вмешательства.

Если в канале осталась инфицированная ткань или размягчённый дентин, воспаление продолжается уже под пломбой. Чаще всего это связано со сложной анатомией: сильно искривлённые каналы, дополнительные латеральные ответвления, облитерированные участки, заросшие вторичным дентином.

Отдельная и очень частая ситуация — пропущенный канал. У верхних моляров второй щёчный канал встречается более чем в половине случаев, и его пропуск остаётся одной из главных причин боли после формально законченного лечения.

Боль в этом случае не стихает, а сохраняется или нарастает через неделю и позже.

Канал запломбирован не до физиологического сужения. В незаполненном пространстве остаётся среда для размножения бактерий, и развивается или сохраняется периодонтит. Недопломбировка — одна из основных причин неудачи эндодонтического лечения по данным исследований.

Проявляется болью при накусывании, которая не проходит и постепенно усиливается. Определяется на контрольном снимке.

Материал выходит за верхушку корня в периапикальные ткани и действует как инородное тело, раздражая их механически и химически.

Небольшое количество силера обычно рассасывается со временем, и боль постепенно стихает за несколько недель. Значительное выведение гуттаперчи может потребовать хирургического удаления материала.

Отлом эндодонтического инструмента — известное осложнение, особенно при работе в изогнутых каналах. Сам обломок не всегда даёт боль: проблема в том, что он блокирует прохождение канала, и участок ниже остаётся необработанным и инфицированным.

Тактика зависит от места отлома: обломок либо извлекают под увеличением, либо пломбируют канал до его уровня, либо, при невозможности, выполняют резекцию верхушки корня.

Перфорация — инструмент проходит сквозь стенку канала, создавая ложный ход в окружающие ткани. Причины: сложная анатомия, чрезмерное усилие, ошибка в определении направления канала, работа в облитерированном канале.

Проявляется резкой болью и кровотечением во время лечения, а после — стойкой болью при накусывании и болезненностью десны. Требует закрытия перфорации биокерамическим материалом, и чем раньше, тем лучше прогноз.

Встречается редко. Реакция возможна на силер, компоненты гуттаперчи или на анестетик. Проявляется отёком, зудом, длительной болью, не поддающейся обычным обезболивающим, иногда высыпаниями на слизистой. Требует замены материала и консультации аллерголога.

Одна из самых частых и при этом самых легко устранимых причин. Если реставрация выше остальных зубов хотя бы на десятые доли миллиметра, вылеченный зуб получает избыточную нагрузку при каждом смыкании. Периодонт, и без того воспалённый после лечения, травмируется постоянно.

Характерный признак: боль возникает именно при накусывании и смыкании челюстей, в покое зуб не беспокоит. Устраняется пришлифовкой за несколько минут.

Это первое, что нужно проверить, если после лечения зуб болит при жевании.

При лечении нижних моляров и премоляров верхушки корней могут располагаться близко к нижнечелюстному каналу, в котором проходит нижнеальвеолярный нерв — ветвь тройничного нерва. Выведенный за верхушку материал способен давить на нерв или оказывать на него химическое воздействие.

Проявляется не столько болью, сколько нарушением чувствительности: онемением, покалыванием, жжением в области губы и подбородка на стороне вмешательства. Требует немедленного обращения — при раннем вмешательстве прогноз восстановления значительно лучше.

• первые 24–48 часов: умеренная ноющая боль и чувствительность при накусывании — нормальная реакция;
• 3–7 дней: боль постепенно уменьшается, интенсивность и частота снижаются с каждым днём;
• до 2 недель: допустима лёгкая чувствительность при жевании, особенно если до лечения был выраженный периодонтит;
• после 2 недель: боль не должна сохраняться. Требуется повторный осмотр и снимок.

Ключевой критерий — не длительность, а динамика. Боль, которая слабеет день ото дня, — нормальный процесс. Боль, которая держится на одном уровне или нарастает, — сигнал осложнения.

• хронический периодонтит: длительно текущее воспаление у верхушки корня, нередко бессимптомное;
• гранулема и радикулярная киста, растущие годами и разрушающие костную ткань;
• периостит («флюс»): воспаление надкостницы с отёком лица;
• абсцесс и флегмона: гнойные процессы, требующие срочного вмешательства;
• остеомиелит челюсти: гнойное воспаление кости, лечится в стационаре;
• одонтогенный гайморит при поражении верхних премоляров и моляров;
• свищевой ход на десне с постоянным отделяемым;
• стойкое нарушение чувствительности губы и подбородка при повреждении нерва;
• вертикальная трещина корня и утрата зуба;
• перелом коронки депульпированного зуба, оставленного без коронки.

• боль усиливается, а не стихает, через 3–4 дня после лечения;
• боль не снимается обезболивающими;
• отёк щеки, губы или подглазничной области;
• повышение температуры тела;
• гнойное отделяемое из десны или появление свища;
• резкая боль при малейшем накусывании;
• онемение губы или подбородка, сохраняющееся дольше суток после лечения;
• затруднённое открывание рта или глотание;
• неприятный привкус и запах из-под временной пломбы;
• выпадение или откол временной пломбы.

• ибупрофен — базовый выбор: действует и на боль, и на воспаление периодонта;
• нимесулид — при выраженной боли, с осторожностью при заболеваниях печени;
• кетопрофен — выраженный анальгетический эффект;
• декскетопрофен — быстрое начало действия;
• парацетамол — мягче, применяется при непереносимости НПВС, у детей и при беременности по согласованию с врачом;
• комбинированные анальгетики при недостаточном эффекте монопрепаратов.

Правила: строго по инструкции, без превышения суточной дозы, без сочетания нескольких НПВС между собой; при заболеваниях желудка — с осторожностью и по согласованию с врачом. Профилактический приём в первый вечер после лечения оправдан: предупредить боль легче, чем снимать её на пике.

Ниже — общее описание конкретных препаратов с торговыми названиями. Формально все НПВП рецептурного отпуска, но в аптеке их обычно можно купить и без рецепта.

Кеторолак. Действующее вещество из группы НПВП, самое сильное обезболивающее в ней: хорошо снимает боль, воспаление и отёк. Принимают по таблетке 10 мг каждые 4 часа. Противопоказан при эрозивно-язвенных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нарушении свёртываемости крови, беременности и лактации. Форма выпуска — таблетки по 10 мг, упаковки по 20 шт.; торговые названия — Кеторол (Dr. Reddy's Laboratories, Индия) и Кеторолак («Синтез», Россия).

Диклофенак. Тоже НПВП, оказывает обезболивающее, противовоспалительное, противоотёчное и жаропонижающее действие. При умеренных болевых ощущениях принимают таблетку 50 мг три раза в день; если болевой синдром сильный — пролонгированную форму 100 мг, но только раз в сутки. Вместо таблеток можно использовать ректальные суппозитории: эффект наступает быстрее. Противопоказания те же. Торговые названия — Ортофен («Биохимик», Россия), Вольтарен (Novartis, Швейцария), Наклофен СР (KRKA, Словения).

Нимесулид. Хорошо обезболивает, снимает воспаление, отёк и жар. Если болит зуб с удалённым нервом, принимают по таблетке 100 мг дважды в день. Побочные эффекты со стороны ЖКТ незначительные, поэтому препарат не рекомендован только при обострении язвенной болезни; противопоказан также при заболеваниях крови с повышенной кровоточивостью, беременности и грудном вскармливании. Форма выпуска — таблетки по 100 мг; торговое название Найз (Dr. Reddy's Laboratories, Индия) и отечественный Нимесулид.

Метамизол. Обезболивающее и жаропонижающее средство с умеренным противовоспалительным действием; при зубной боли поможет таблетка 500 мг до трёх раз в сутки. Противопоказан при тяжёлых заболеваниях печени и почек, при беременности. Побочные эффекты обычно появляются при длительном приёме. Выпускается разными российскими компаниями под названием Анальгин, упаковками по 20 таблеток.

Темпалгин. Комбинированное средство: метамизол обезболивает, а темпидон — противотревожный компонент — успокаивает. Принимают по таблетке до трёх раз в сутки, противопоказания те же, что у анальгина. Форма выпуска — таблетки (метамизол 500 мг плюс темпидон 20 мг), производитель «Софарма», Болгария. Отпуск безрецептурный.

Холисал. Комбинированный гель: холина салицилат обезболивает и снимает воспаление, цеталкония хлорид действует антибактериально, противогрибково и противовирусно. При болезненности и отёке десны гель втирают в мягкие ткани рядом с зубом до трёх раз в день. Противопоказаний почти нет, при беременности — только по разрешению врача. Форма выпуска — гель в упаковке 20 г (Ельфа, Польша).

Дополнительно помогают солевые ванночки: чайная ложка соли на стакан воды комнатной температуры. Полностью избавить от боли они не могут, но уменьшают отёк мягких тканей, а вместе с ним и болевые ощущения.

• антибиотики без назначения: они не устраняют недопломбированный канал и не убирают завышенную пломбу, но смазывают клиническую картину;
• ацетилсалициловая кислота перед повторным вмешательством: повышает риск кровотечения;
• несколько НПВС одновременно — эффект не усиливается, риск побочных растёт;
• препараты, прикладываемые к десне: таблетка на слизистой вызывает химический ожог;
• чужие рецептурные препараты;
• взрослые дозировки детям.

• полоскание тёплым содово-солевым раствором;
• настои ромашки, шалфея, календулы, коры дуба;
• холод снаружи через ткань по 10–15 минут с перерывами при отёке;
• сон с приподнятой головой;
• мягкая пища комнатной температуры;
• жевание на противоположной стороне;
• аккуратная, но полноценная гигиена в этой области.

• греть щёку, прикладывать грелку, ходить в баню — при гнойном процессе тепло ускоряет распространение инфекции;
• прикладывать таблетку к десне;
• полоскать спиртом или спиртовыми настойками;
• самостоятельно вскрывать свищ или отёк;
• извлекать временную пломбу;
• ковырять в зубе иглой или зубочисткой;
• нагружать зуб твёрдой пищей, проверяя, «как болит»;
• откладывать визит, если боль не уменьшается.

• опрос: когда проведено лечение, как менялась боль, что её провоцирует;
• проверка прикуса копировальной бумагой — первое действие при боли на накусывание;
• перкуссия и пальпация проекции верхушки корня;
• зондирование пародонтального кармана: глубокий локальный карман — признак возможной трещины корня;
• оценка состояния десны: отёк, свищ, отделяемое;
• прицельный снимок: качество пломбирования канала на всём протяжении, наличие очага разрежения у верхушки, выведение материала;
• компьютерная томография: при подозрении на перфорацию, пропущенный канал, трещину корня, а также при близости корней к нижнечелюстному каналу. Двумерный снимок эти находки неизбежно скрывает;
• осмотр под увеличением с микроскопом при поиске дополнительного канала.

• пришлифовка пломбы при завышении — решение занимает минуты;
• распломбировка и повторное эндодонтическое лечение при недопломбировке или пропущенном канале;
• поиск и обработка дополнительного канала под микроскопом;
• закрытие перфорации биокерамическим материалом;
• извлечение отломка инструмента или пломбирование канала до его уровня;
• удаление выведенного за верхушку материала хирургическим путём при значительном объёме;
• резекция верхушки корня при кисте или невозможности перелечить канал ортоградно;
• вскрытие и дренирование при гнойном процессе;
• удаление зуба при вертикальной трещине корня или неэффективности всех вариантов;
• назначение препаратов при воздействии на нерв — по согласованию с неврологом;
• антибактериальная терапия только при наличии показаний.

• качественная диагностика до лечения: снимок обязателен, при сложной анатомии — компьютерная томография;
• лечение под увеличением: микроскоп резко снижает вероятность пропустить канал;
• изоляция коффердамом: предотвращает повторное инфицирование во время работы;
• контроль рабочей длины апекслокатором — защита и от недопломбировки, и от выведения материала;
• обязательный контрольный снимок после пломбирования;
• проверка прикуса в конце приёма, в положении смыкания и при боковых движениях;
• своевременное восстановление коронковой части: временная пломба не рассчитана на длительный срок, через неё канал вновь инфицируется;
• коронка на депульпированный жевательный зуб — защита от перелома;
• соблюдение рекомендаций в первые дни: не жевать на этой стороне, не нагружать зуб твёрдым;
• контрольные снимки через 6 и 12 месяцев для оценки заживления периапикальных тканей.

• удаление нерва выполняется и в молочных зубах — при пульпите, с сохранением зачатка постоянного зуба;
• особенности: каналы молочных зубов пломбируют рассасывающимися пастами, а не гуттаперчей, чтобы не помешать физиологическому рассасыванию корней;
• в постоянных зубах с несформированными корнями применяются методики, направленные на сохранение жизнеспособности корневой пульпы или формирование апикального барьера;
• нормальная реакция та же: чувствительность при накусывании 1–3 дня;
• на что смотреть родителям: отказ от еды на этой стороне, отёк десны, температура;
• обезболивание: ибупрофен или парацетамол в детских формах, доза по весу;
• чего нельзя: давать взрослые препараты и дозы, прикладывать таблетку к десне, греть щёку;
• ребёнок хуже локализует боль и часто указывает не на тот зуб — нужен осмотр.

• лечение каналов при беременности не противопоказано, оптимальный период — второй триместр;
• при острой боли лечение проводят в любом сроке;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком даёт минимальную локальную дозу; без него причину боли определить невозможно;
• обезболивание после лечения: парацетамол — препарат выбора; НПВС только по назначению врача и не в третьем триместре;
• что откладывают: плановое протезирование, объёмные хирургические вмешательства без острых показаний;
• что делают сразу: пришлифовку при завышении, вскрытие гнойного очага, снятие острого воспаления;
• почему нельзя терпеть: хронический одонтогенный очаг рассматривается как фактор риска осложнений течения беременности.

• консультация и диагностика: осмотр, проверка прикуса, прицельный снимок;
• компьютерная томография при подозрении на перфорацию, трещину или пропущенный канал;
• пришлифовка пломбы по прикусу — минимальная по объёму манипуляция, нередко решающая проблему целиком;
• распломбировка каналов: стоимость зависит от их числа и материала, которым они были запломбированы; резорцин-формалиновые каналы распломбировать сложнее всего;
• повторное эндодонтическое лечение — как правило, дороже первичного из-за трудоёмкости;
• работа под микроскопом при поиске пропущенного канала или извлечении отломка;
• закрытие перфорации биокерамическим материалом;
• резекция верхушки корня — хирургический этап;
• вскрытие и дренирование при гнойном процессе;
• восстановление коронковой части после перелечивания: культевая вкладка и коронка;
• удаление зуба и последующая имплантация при трещине корня — максимальная статья расходов.

Практическое соображение: контрольный визит при сохраняющейся боли обходится несопоставимо дешевле, чем лечение запущенного периодонтита, и тем более дешевле, чем восстановление зубного ряда после потери зуба.

• «нерва нет, болеть нечему» — нерв удалён внутри зуба, но связочный аппарат, кость и десна вокруг корня иннервированы и болят именно они;
• «боль после лечения всегда означает ошибку врача» — умеренная стихающая реакция в первые дни физиологична;
• «нужно потерпеть, само пройдёт» — верно только в первую неделю и только при слабеющей боли;
• «антибиотики решат проблему» — они не устраняют недопломбированный канал и не убирают завышенную пломбу;
• «депульпированный зуб мёртвый и всё равно разрушится» — при качественном лечении и коронке он служит десятилетиями;
• «коронка после лечения каналов необязательна» — без неё риск перелома жевательного зуба существенно выше;
• «перелечивание бесполезно, проще удалить» — повторное эндодонтическое лечение при грамотном исполнении даёт высокую выживаемость зуба;
• «если не болит, значит всё в порядке» — хронический периодонтит часто протекает бессимптомно и выявляется только на снимке.

Нерв удалён внутри зуба, но зуб удерживается в лунке периодонтальной связкой, которая иннервирована. Именно она реагирует на вмешательство болью при накусывании.

От одного до семи дней с постепенным уменьшением. Лёгкая чувствительность при жевании допустима до двух недель. Важна динамика.

В первые дни — нет. Если боль резкая и зуб ощущается «выше» остальных, скорее всего завышена пломба, и её нужно пришлифовать за один короткий визит.

Обращаться к врачу, не дожидаясь конца недели. Некупируемая боль — признак осложнения, а не вариант нормы.

Возможное воздействие на нижнеальвеолярный нерв. Если онемение сохраняется дольше суток, нужно обратиться немедленно: при раннем вмешательстве прогноз значительно лучше.

Да. Повторное эндодонтическое лечение — стандартная процедура: каналы распломбировывают, обрабатывают заново и пломбируют. Прогноз при качественном исполнении хороший.

Изменение цвета связано с гибелью пульпы и, реже, с материалами. Решается внутриканальным отбеливанием, винирами или коронкой.

На жевательные зубы — как правило, да. Депульпированный зуб хрупок, и коронка или вкладка значительно снижают риск перелома.

Умеренная стихающая боль в первую неделю — нормальный ход событий. Боль, которая не слабеет или нарастает, — повод вернуться к врачу, а не терпеть: почти все причины устранимы, и чем раньше, тем проще.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Ng Y.-L., Mann V., Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment // Int Endod J. — 2011. — Vol. 44, № 7. — P. 583–609.
• Nixdorf D. R., Moana-Filho E. J., Law A. S. et al. Frequency of persistent tooth pain after root canal therapy: a systematic review and meta-analysis // J Endod. — 2010. — Vol. 36, № 2. — P. 224–230.