Болит зуб при беременности: лечение зубов у беременных в Махачкале

Приём в Махачкале начинается с уточнения срока беременности и особенностей её течения — от этого зависит и объём вмешательства, и выбор препаратов.

С острой болью принимают на любом сроке и в день обращения: задача — снять боль и остановить воспаление, а объёмные этапы при необходимости перенести на второй триместр.

Анестезия подбирается из препаратов, разрешённых в конкретном триместре, с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента. Снимки делают прицельно, с защитным фартуком, и только когда без них невозможно поставить диагноз.

На поздних сроках работают с приподнятым изголовьем и делают перерывы, чтобы избежать сдавления нижней полой вены. Второй триместр предлагают использовать для полной санации — так третий триместр и первые месяцы после родов проходят без стоматологических проблем.

Зубную боль при беременности терпеть опаснее, чем лечить: очаг инфекции и стресс от боли влияют на её течение сильнее, чем современная местная анестезия. Разбираем, почему зубы болят именно в этот период, какие препараты разрешены, что можно и нельзя делать дома, как проходит лечение по триместрам и когда медлить нельзя.

Самая частая причина. Гормональные изменения повышают проницаемость сосудов десны и её чувствительность к микробному налёту. Развивается гингивит беременных: десна отекает, краснеет, кровоточит при чистке.

Дальше запускается порочный круг: из-за кровоточивости женщина начинает щадить дёсны при чистке, налёт накапливается активнее, воспаление усиливается. В отдельных случаях формируется «опухоль беременных» — доброкачественное разрастание десневого сосочка, которое обычно исчезает после родов.

Гингивит сам по себе редко даёт выраженную боль, но создаёт фон для оголения шеек, чувствительности и обострения имевшихся проблем.

Потребность в кальции, фосфоре и витамине D во время беременности возрастает. Расхожее представление о том, что плод «забирает кальций из зубов», физиологически неверно: минералы поступают из костной ткани матери, а не из эмали сформированного зуба.

Тем не менее косвенное влияние есть: изменяется состав и количество слюны, снижается её реминерализующая способность, а значит, эмаль хуже сопротивляется кислотной атаке.

• изменение пищевых привычек: тяга к сладкому и кислому, частые перекусы, еда ночью — всё это создаёт постоянную кислотную нагрузку на эмаль;
• токсикоз с рвотой: желудочная кислота попадает в полость рта и разрушает эмаль, особенно с язычной стороны верхних зубов;
• снижение слюноотделения и ухудшение самоочищения;
• отложенная гигиена: при выраженном рвотном рефлексе чистка зубов становится тяжёлой, и качество ухода падает;
• обострение имевшихся очагов: снижение иммунной реактивности провоцирует переход вялотекущего процесса в острый. Хронический периодонтит, годами не дававший о себе знать, обостряется именно в этот период.

Возраст беременности часто совпадает с периодом прорезывания восьмёрок. Над частично прорезавшимся зубом образуется капюшон слизистой, под которым скапливается микрофлора — развивается перикоронит с болью, отёком и затруднённым открыванием рта.

• гиперестезия: оголение шеек на фоне гингивита плюс воздействие кислоты при токсикозе;
• бруксизм на фоне тревожности;
• синусит: отражённая боль в верхних зубах;
• изменение восприятия боли: на фоне гормональных сдвигов и утомления обычная чувствительность ощущается острее.

Перемены в работе организма беременной женщины начинаются с гормонального фона. С одной стороны нарушается кровообращение в слизистой оболочке полости рта, с другой — снижается общий иммунитет: это защитная реакция, предотвращающая отторжение иммунной системой тканей плода. На этом фоне патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, постоянно обитающие во рту, получают преимущество.

• первые недели. Женщина замечает неприятные ощущения и болезненность в области дёсен, они кровоточат при чистке и при жевании твёрдой пищи. В разрыхлённую воспалённую слизистую внедряется инфекция, начинается инфекционно-воспалительный процесс. Начальная стадия — гингивит, он проявляется кровоточивостью и болью, но зуб на этом сроке чаще ещё не болит;
• второй триместр, 14–27 недели. Дёсны страдают сильнее всего именно в этот период. Если инфекция распространяется на более глубокие околозубные ткани, развивается пародонтит: десна отстаёт от коронки в области шейки, образуется карман, в нём скапливается пища, зубы расшатываются и болят. Инфекция способствует образованию мягкого и твёрдого налёта и развитию кариеса;
• примерно с 18-й недели. Организм плода остро нуждается в кальции — формируется скелет. Если в крови матери кальция недостаточно, он поступает из её твёрдых тканей. Причиной дефицита бывает несбалансированное питание или нарушение всасывания кальция при заболеваниях желудка и кишечника. Одновременно снижаются полезные свойства слюны — одного из источников восстановления минерального состава эмали;
• третий триместр. Твёрдые ткани истончены, риск кариеса максимальный, а объёмные вмешательства переносятся тяжелее из-за положения в кресле и общей утомляемости. Именно поэтому второй триместр стараются использовать для полной санации.

Отдельная история — третий моляр. Очень часто зуб мудрости прорезывается не полностью, над ним нависает капюшон из десны, под которым скапливаются остатки пищи и инфекция. Моляр может расти в неправильном направлении, давить на корень соседнего зуба или на мягкие ткани — тогда боль сильная, а помощь требуется экстренная.

Нет, и это не преувеличение.

• боль — это стресс, а при выраженном болевом синдроме в кровь выбрасываются гормоны стресса, влияющие на тонус матки;
• бессонница из-за ночной боли истощает нервную систему;
• очаг инфекции — постоянный источник бактерий и продуктов воспаления;
• риск гнойных осложнений: периостит и флегмона при беременности особенно нежелательны, а их лечение куда травматичнее, чем своевременное вмешательство;
• невозможность полноценно питаться при боли, мешающей жевать;
• самолечение опаснее лечения: бесконтрольный приём препаратов несёт больше рисков, чем визит к врачу.

Современная местная анестезия в дозах, применяемых в стоматологии, безопасна и не проникает через плацентарный барьер в значимых количествах. Отказ от лечения из-за страха перед анестезией — самая распространённая и самая вредная ошибка.

• пульпит как исход невылеченного кариеса;
• периодонтит и формирование очага у верхушки корня;
• периостит (флюс) с отёком лица и температурой;
• абсцесс и флегмона — состояния, требующие хирургического вмешательства и антибактериальной терапии;
• остеомиелит челюсти;
• распространение инфекции с током крови;
• связь с течением беременности: тяжёлые формы пародонтита и хронические очаги инфекции рассматриваются как один из факторов риска преждевременных родов и низкого веса при рождении;
• потеря зубов при запущенном пародонтите;
• необходимость объёмного лечения после родов, когда времени и сил на это меньше всего.

• боль не снимается разрешёнными препаратами;
• боль не даёт спать;
• отёк десны, щеки или лица;
• температура выше 38 градусов;
• затруднено открывание рта или глотание;
• гнойное отделяемое из десны или свищ;
• боль после травмы зуба;
• отёк распространяется на шею или под глаз — неотложное состояние.

При этих признаках срок беременности не имеет значения: помощь оказывается немедленно.

Ниже — общее описание средств, которые чаще всего разрешают, если болит зуб при беременности. Это не назначение: конкретный препарат, дозу и длительность подбирает врач с учётом срока и течения беременности.

Парацетамол. Торговые названия — Парацетамол, Панадол, Эффералган. Обезболивающее центрального действия, наиболее изученное у беременных. Проникает через плацентарный барьер, но отрицательного воздействия на плод не оказывает. Противопоказан при тяжёлых заболеваниях печени и почек. Разовая доза обычно 200–250 мг, при сильной боли допускается 500 мг; максимальную суточную дозу и длительность оговаривают с врачом. Формы выпуска: таблетки по 200 и 500 мг, ректальные свечи, шипучие таблетки по 500 мг — их растворяют примерно в 100 мл воды, при умеренной боли достаточно половины таблетки. Производят препарат разные компании — от французской UPSA до российских фармпредприятий. В аптеке отпускается без рецепта.

Ибупрофен. Возможен во втором триместре по назначению врача и коротким курсом. В первом триместре его стараются не применять, в третьем он противопоказан. Часть специалистов не считает его полностью безвредным ни на одном сроке, поэтому препаратом первого выбора он не является.

Калгель. Стоматологический гель для местного применения с обезболивающим и противомикробным действием; производитель — ГлаксоСмитКляйн. Состав: анестетик лидокаин и антисептик цетилпиридиния хлорид. Полоску геля около 7 мм наносят на палец и втирают в десну, обычно до четырёх раз в день. Выпускается в тубах по 10 г, отпускается без рецепта. Противопоказан при индивидуальной непереносимости.

Дентамет. Местный антисептик комбинированного состава — метронидазол и хлоргексидин; производитель «Алтайвитамины», Россия. При беременности его назначают при гингивите и пародонтите: небольшое количество геля наносят на дёсны дважды в сутки. Формы выпуска — тубы по 10 и 25 г, отпуск безрецептурный.

Дентол. Местный анестетик на основе бензокаина, производитель Pharmascience, Канада. Небольшое количество 10% геля втирают в десну рядом с зубом, который болит, не чаще трёх раз в день. Выпускается в тубах по 10 г, купить в аптеке можно без рецепта.

Мирамистин. Антисептик широкого спектра действия: подавляет патогенные бактерии, грибки и вирусы — основных возбудителей инфекции в полости рта; производитель «Инфамед», Россия. Системного действия не оказывает, поэтому разрешён при беременности; применяется для полоскания при гингивите, пародонтите и кариесе. Характеристики: 0,01% раствор во флаконах с распылителем по 50, 100 и 150 мл, а также во флаконах по 500 мл, отпуск без рецепта.

Содово-солевое полоскание. Разрешено на любом сроке. Концентрированный раствор глотать не следует.

Общие правила: не превышать дозу, не принимать препараты длительно, согласовать приём с врачом, ведущим беременность, и обязательно сообщить стоматологу о сроке. Любое обезболивание при беременности — временная мера: оно снимает симптом, но не устраняет причину, по которой болит зуб.

• НПВС в третьем триместре: ибупрофен, нимесулид, кетопрофен, диклофенак — влияют на кровоток плода и могут вызвать преждевременное закрытие артериального протока;
• нимесулид — не применяется при беременности вообще;
• кеторолак — противопоказан;
• ацетилсалициловая кислота — противопоказана, особенно в первом и третьем триместрах;
• метамизол натрия (анальгин) — не применяется;
• комбинированные препараты с кодеином и фенобарбиталом;
• антибиотики без назначения: ряд групп противопоказан при беременности, а обезболивающего действия у них нет;
• любые препараты «на всякий случай» без консультации.

• содово-солевое полоскание комнатной температуры — уменьшает отёк и вымывает остатки пищи;
• настои ромашки и шалфея для полоскания;
• холод снаружи через ткань короткими сеансами;
• зубная нить, если причина в застрявшей пище;
• вертикальное положение: лёжа боль обычно сильнее;
• при токсикозе: после рвоты прополоскать рот водой или содовым раствором и чистить зубы не раньше чем через 30 минут — сразу после кислоты чистка стирает деминерализованную эмаль.

• настой цветков ромашки аптечной: около 40 г сырья заливают на ночь 0,5 л кипятка в термосе, утром процеживают и полощут рот несколько раз в день; действие антимикробное и противовоспалительное, подходит при любых инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта;
• настой цветков календулы: заваривается так же, антисептические свойства выражены сильнее;
• содово-солевой раствор: на 200 мл воды по чайной ложке без горки соли и соды; сода разрыхляет налёт на слизистой, соль снимает отёк, за счёт этого болевые ощущения уменьшаются.

• сок алоэ: промытый и просушенный лист выдерживают ночь в тёмном месте, затем снимают кожицу и прикладывают мякотью к проблемной зоне; при гингивите соком смазывают дёсны несколько раз в день. Средство противовоспалительное, обезболивает слабо;
• сок подорожника: молодой лист моют, просушивают, мелко режут и отжимают сок, которым смазывают дёсны; действие противовоспалительное, антимикробное и слабое болеутоляющее.

Народные рецепты не лечат причину и не заменяют приём. Они уместны как способ дотерпеть до визита, и перед применением любого из них лучше посоветоваться с врачом.

• греть щёку в любом виде — при воспалении тепло ускоряет распространение гнойного процесса;
• прикладывать таблетку к десне — химический ожог слизистой;
• полоскать спиртовыми настойками и применять спиртосодержащие средства;
• применять эфирные масла без консультации: часть из них противопоказана при беременности;
• закладывать в полость чеснок, прополис, сало;
• отказываться от чистки зубов из-за кровоточивости — это главная ошибка, усугубляющая гингивит;
• терпеть, надеясь дотерпеть до родов.

Появление любого из этих признаков — повод показаться стоматологу, не дожидаясь планового осмотра. Таблица помогает сориентироваться, но не заменяет осмотра: различные состояния дают похожие ощущения, и без диагностики отличить глубокий кариес от пульпита нельзя. Если болит зуб при беременности дольше суток, стоит записаться на приём независимо от того, какая строка таблицы кажется подходящей.

• осмотр и опрос с обязательным уточнением срока беременности и особенностей её течения;
• термопроба и электроодонтодиагностика — безопасны;
• зондирование пародонтальных карманов при кровоточивости дёсен;
• рентгеновский снимок: современные визиографы дают дозу в десятки раз меньше плёночных аппаратов, съёмка проводится прицельно, с защитным фартуком, и только по показаниям. Полный отказ от снимка нередко опаснее самого снимка: без него невозможно отличить глубокий кариес от пульпита и периодонтита, а значит, и выбрать верное лечение;
• компьютерная томография назначается только при строгих показаниях;
• консультация с врачом, ведущим беременность, при планировании объёмных вмешательств и при необходимости антибактериальной терапии.

Период закладки органов и систем плода, а плацентарный барьер ещё не сформирован. Плановое лечение откладывают.

• что делают: только неотложную помощь при острой боли, гнойном воспалении, травме;
• что откладывают: плановое лечение кариеса, протезирование, удаление по плановым показаниям, профессиональное отбеливание;
• профессиональная гигиена возможна и рекомендована при выраженном гингивите — она безопасна и не требует анестезии;
• анестезия при необходимости подбирается с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента или без него.

Оптимальный период для стоматологического лечения. Формирование плаценты завершено, токсикоз обычно позади, а до родов ещё далеко.

• что делают: лечение кариеса и его осложнений, лечение каналов, профессиональная гигиена, лечение дёсен, при необходимости — удаление зубов;
• протезирование: возможно, но объёмные работы часто разумнее перенести;
• имплантация: откладывается на послеродовой период;
• рекомендация: именно в этот период имеет смысл санировать полость рта полностью, чтобы третий триместр и первые месяцы после родов прошли без стоматологических проблем.

Матка становится более чувствительной к внешним воздействиям, а длительное положение лёжа на спине вызывает сдавление нижней полой вены с падением давления.

• что делают: неотложную помощь при острой боли и воспалении;
• что откладывают: плановое лечение;
• особенности приёма: работа с приподнятым изголовьем или в положении полулёжа на левом боку, короткие визиты с перерывами;
• НПВС не применяются — при необходимости обезболивания используется парацетамол.

• санировать полость рта до беременности: идеальный вариант, включая прицельные снимки ранее леченных зубов;
• осмотр стоматолога при постановке на учёт и повторно во втором триместре;
• профессиональная гигиена во втором триместре, при выраженном гингивите — раньше;
• тщательная домашняя гигиена мягкой щёткой: чистка дважды в день плюс обязательная очистка межзубных промежутков;
• не пропускать чистку из-за кровоточивости;
• при токсикозе: полоскать рот после рвоты, чистить зубы через 30 минут, использовать пасту с фтором;
• при рвотном рефлексе на чистку: щётка меньшего размера, чистка в другое время суток, паста без выраженного вкуса;
• контроль питания: реже перекусы, меньше сладких и кислых напитков;
• достаточное поступление кальция и витамина D по назначению врача, ведущего беременность;
• ополаскиватели без спирта.

Отдельный период, вокруг которого тоже много мифов.

• местная анестезия совместима с кормлением: препараты выводятся быстро, прерывать вскармливание не требуется;
• рентген безопасен: он никак не влияет на состав молока;
• обезболивающие: парацетамол и ибупрофен совместимы с кормлением;
• антибиотики назначаются с учётом совместимости — существует достаточно разрешённых групп;
• плановое лечение можно и нужно проводить, не откладывая: период кормления длится долго, а нелеченый кариес за это время дойдёт до пульпита;
• практическая рекомендация: покормить ребёнка перед визитом, чтобы спокойно провести приём.

При ГВ действуют те же принципы подбора препаратов, что и при беременности, только ограничений меньше. Парацетамол и ибупрофен разрешены кормящей женщине в обычных дозах. Местные гели и антисептические растворы для полоскания системного действия практически не оказывают, поэтому применяются свободно. Кормящих лечат теми же методами, что и остальных пациентов: разница только в том, что врач заранее уточняет, чем женщина кормит ребёнка и какие препараты уже принимает.

Ошибка, которая встречается чаще всего, — откладывать лечение «до конца кормления». Период ГВ длится месяцами, и за это время зуб, который сейчас болит от кариеса, успевает дойти до пульпита, а потом и до периодонтита с удалением нерва.

• «ребёнок забирает кальций из зубов матери» — минералы поступают из костной ткани, а не из эмали сформированного зуба. Разрушение зубов связано с гигиеной, питанием и составом слюны, а не с «отдачей кальция»;
• «лечить зубы при беременности нельзя» — можно и нужно; оптимален второй триместр, а неотложная помощь оказывается на любом сроке;
• «анестезия навредит ребёнку» — современные препараты в стоматологических дозах безопасны и не проникают через плацентарный барьер в значимых количествах. Боль и очаг инфекции опаснее;
• «рентген при беременности запрещён» — прицельный снимок на визиографе с защитой проводится по показаниям, а отказ от диагностики нередко опаснее;
• «кровоточивость дёсен при беременности — это нормально, само пройдёт» — гингивит требует лечения; без него он переходит в пародонтит;
• «лучше потерпеть до родов» — после родов времени и сил на лечение меньше, а проблема за это время вырастет;
• «при кормлении нужно сцеживать и выливать молоко после лечения» — при использовании совместимых препаратов этого не требуется.

Можно и нужно. Оптимальный период для планового лечения — второй триместр. Неотложную помощь при острой боли и воспалении оказывают на любом сроке.

Да. Современные препараты в стоматологических дозах не проникают через плацентарный барьер в значимых количествах. Врачу нужно сообщить срок, чтобы подобрать подходящий препарат.

Прицельный снимок на цифровом визиографе с защитным фартуком проводится по показаниям. Отказ от диагностики нередко несёт больше риска, чем сам снимок.

Парацетамол в минимальной эффективной дозе коротким курсом. Ибупрофен — только во втором триместре и по назначению врача. НПВС в третьем триместре не применяются.

Нет. Причина в изменении гигиены, питания, состава слюны и воздействии кислоты при токсикозе, а не в «отдаче кальция» плоду.

Из-за гормональных изменений, повышающих чувствительность десны к налёту. Это гингивит беременных, и он требует профессиональной гигиены, а не отказа от чистки.

По плановым показаниям лучше во втором триместре. При гнойном воспалении и острой боли — на любом сроке, поскольку очаг инфекции опаснее вмешательства.

Использовать щётку меньшего размера, пасту без выраженного вкуса, чистить в другое время суток. После рвоты полоскать рот и чистить зубы через 30 минут.

Зубную боль при беременности терпеть не нужно и опасно. Современная стоматология располагает и препаратами, и протоколами, позволяющими помочь на любом сроке, — а отложенная проблема к моменту родов становится только больше.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Little J. W., Falace D. A., Miller C. S., Rhodus N. L. Dental Management of the Medically Compromised Patient. — 8th ed. — Elsevier, 2013.
• Committee Opinion No. 569: Oral health care during pregnancy and through the lifespan // Obstet Gynecol. — 2013. — Vol. 122, № 2. — P. 417–422.
• Silk H., Douglass A. B., Douglass J. M., Silk L. Oral health during pregnancy // Am Fam Physician. — 2008. — Vol. 77, № 8. — P. 1139–1144.