Болит зуб при пульпите: срочная помощь в Махачкале

При острой боли на приёме в Махачкале задача первого визита — прекратить её. Вскрытие полости зуба снимает давление внутри камеры и приносит облегчение практически сразу, ещё до того, как будет завершено полноценное лечение. Именно поэтому обращаться с острым пульпитом имеет смысл в тот же день, а не после выходных.

Диагностика строится на термопробе, электроодонтодиагностике и прицельном снимке. Разграничить глубокий кариес и пульпит по одному осмотру невозможно, а разница в лечении принципиальная: в одном случае пломба, в другом — обработка каналов.

Лечение проводится под изоляцией коффердамом. Слюна, попавшая в обработанный канал, обесценивает всю предшествующую работу, поэтому этот этап не пропускается.

Рабочая длина определяется апекслокатором с рентгенологическим подтверждением. И недопломбировка, и выведение материала за верхушку — главные причины боли после лечения, и обе предотвращаются именно на этом этапе.

При лечении верхних моляров отдельно проверяется наличие второго щёчного канала: он встречается чаще, чем отсутствует, и его пропуск остаётся самой частой причиной сохраняющейся боли после формально законченного лечения.

Перед уходом пациенту объясняется разница между нормальной послеоперационной реакцией и осложнением, с конкретными ориентирами по срокам, — чтобы не терпеть лишнее и не тревожиться там, где всё идёт правильно.

Боль при пульпите — одна из самых сильных в стоматологии: она приходит приступами, усиливается ночью, отдаёт в ухо и висок и почти не снимается таблетками. Это не «терпимая зубная боль», а сигнал, что воспаление уже внутри зуба и само не пройдёт. Разбираем, почему болит именно так, чем можно помочь себе до приёма, что категорически нельзя делать и что нормально после лечения.

Пульпит — заболевание, связанное с нарушением герметичности и инфицированием полости зуба, небольшой камеры внутри коронки, заполненной пульпой. Пульпа — рыхлая соединительная ткань, пронизанная мелкими кровеносными сосудами и нервными окончаниями; она занимает всю полость зуба и корневые каналы, поэтому её часто называют зубным нервом. Код по МКБ-10 — К04.0.

Как правило, пульпит становится осложнением кариозного процесса, но может развиться и после травмы. Происходит это после того, как кариес разрушит твёрдые ткани коронки — эмаль и дентин — и в зубе образуется сообщение с полостью. Предшествующая стадия называется глубоким кариесом.

Как только в пульпе начинается воспаление, болевой синдром принимает нарастающий, усиливающийся характер. Если продолжать глотать таблетки и не обращаться к стоматологу, боль на время может утихнуть — это означает не выздоровление, а переход острого пульпита в хронический и постепенную гибель ткани.

Когда инфицирование достигнет периодонта — тканей, удерживающих корень в лунке, — развивается периодонтит с сильнейшей болью, которую обезболивающие уже не снимают. Он, в свою очередь, осложняется абсцессами и воспалением костной ткани челюсти, остеомиелитом. Эти состояния не только крайне болезненны, но и опасны для жизни.

Боли при пульпите беспокоят в виде острых приступов после приёма любой раздражающей пищи. Умеренная болезненность может быть постоянным фоном.

Почему боль такая сильная. Пульпа заключена в жёсткие стенки зуба и не может отекать, как воспалённая ткань в любом другом месте организма. Отёк повышает давление внутри замкнутой камеры, сдавливает нервные окончания и нарушает кровоснабжение — отсюда интенсивность, несопоставимая с объёмом поражённой ткани.

Почему усиливается ночью. В горизонтальном положении усиливается приток крови к голове, ткани согреваются, сосуды расширяются, отёк нарастает — и давление внутри полости зуба увеличивается. Кроме того, ночью снижается отвлекающая внешняя стимуляция, и восприятие боли обостряется.

• приступообразность: боль приходит волнами, между приступами наступают светлые промежутки, которые с развитием процесса укорачиваются;
• самопроизвольность: приступ начинается без всякого раздражителя;
• длительность после раздражителя: боль не проходит сразу после устранения холодного или горячего, а держится минутами;
• реакция на горячее особенно характерна для гнойных форм: холод при них, наоборот, приносит облегчение;
• иррадиация: боль отдаёт по ходу ветвей тройничного нерва — в ухо, висок, глазницу, соседнюю челюсть. Пациент нередко не может указать причинный зуб;
• усиление ночью;
• общие симптомы при гнойном процессе: повышение температуры тела, недомогание, признаки интоксикации.

Что провоцирует приступ: холодное и горячее, сладкое и кислое, попадание пищи в полость, вдыхание холодного воздуха, наклон головы, физическая нагрузка.

Практический ориентир для пациента: если боль проходит сразу после того, как убрали холодное, — это ещё кариес. Если держится минутами и приходит сама по себе — это уже пульпит.

Пульпит развивается по предсказуемому сценарию, и понимание его стадий помогает оценить, сколько времени остаётся до осложнения.

• первые часы: приступы боли короткие, по нескольку минут, между ними длительные светлые промежутки. На этой стадии зуб при пульпите чаще всего болит только от раздражителей, и пациент склонен списывать всё на «чувствительность»;
• 1–2 сутки: приступы удлиняются до получаса и более, промежутки сокращаются. Появляется ночная боль. Обезболивающее ещё действует, но всё короче;
• 3–5 сутки: боль при пульпите становится почти постоянной, с усилением волнами. Определить причинный зуб самостоятельно уже трудно из-за иррадиации. Препараты помогают слабо;
• до 2 недель: если зуб при пульпите не лечить, воспаление переходит в гнойное. Присоединяются температура, недомогание, признаки интоксикации;
• дальше: пульпа погибает, и боль стихает. Это не выздоровление: острый пульпит перешёл в хронический, инфекция движется к периодонту;
• следующий этап: периодонтит с болью при накусывании, которую обезболивающие уже не снимают, и риском периостита, абсцесса, остеомиелита.

Практический вывод: чем раньше обратиться, тем короче и проще лечение. Зуб при пульпите на ранней стадии лечится в одно посещение; тот же зуб через две недели требует уже нескольких визитов, а через месяц — лечения осложнения.

• нестероидные противовоспалительные: ибупрофен, нимесулид, кетопрофен, декскетопрофен. Действуют и на боль, и на воспаление, поэтому при пульпите предпочтительнее чистых анальгетиков;
• парацетамол: мягче по действию, применяется при непереносимости НПВС, у детей и при беременности по согласованию с врачом;
• комбинированные препараты с усиленным анальгетическим действием при выраженной боли;
• правила приёма: строго по инструкции, без превышения суточной дозы, без сочетания нескольких НПВС между собой; при заболеваниях желудочно-кишечного тракта — с осторожностью;
• что нужно понимать: при пульпите обезболивающее работает всё хуже с каждым днём. Оно позволяет дождаться приёма, но не решает проблему, а отсрочка означает, что через несколько дней придётся лечить уже периодонтит.

Стоматологическая помощь — единственный способ прекратить боль. Врач вскрывает полость зуба, что немедленно снимает давление внутри камеры и приносит выраженное облегчение, и удаляет воспалённую пульпу. Чаще всего лечение выполняется в одно посещение.

Вспомогательные меры, облегчающие состояние до приёма:

• полоскание тёплым содово-солевым раствором — вымывает остатки пищи из полости и уменьшает отёк слизистой;
• настои ромашки, шалфея, календулы, коры дуба;
• холод снаружи через ткань по 10–15 минут с перерывами;
• сон с приподнятой головой — уменьшает приток крови и снижает ночную боль;
• исключение раздражителей: горячего, холодного, сладкого;
• жевание на противоположной стороне;
• закрытие кариозной полости ватным шариком после полоскания, чтобы туда не попадала пища;
• отвлечение и активность днём: в вертикальном положении и при занятости боль переносится легче.

• греть щёку, прикладывать грелку, делать согревающие компрессы — тепло расширяет сосуды, усиливает отёк и резко усиливает боль, а при гнойном процессе ускоряет его распространение;
• посещать баню и сауну;
• прикладывать таблетку анальгетика к десне — вызывает химический ожог слизистой;
• закладывать в полость чеснок, лук, сало, прополис, спирт — раздражают пульпу и усиливают воспаление;
• полоскать спиртовыми настойками;
• горячие полоскания — только тёплые;
• ковырять в полости иглой, зубочисткой, проволокой;
• самостоятельно закладывать мышьяковистые пасты — препараты рецептурные, при неправильном применении вызывают некроз десны и кости;
• принимать антибиотики без назначения — они не проникают в замкнутую полость зуба и не устраняют причину.

Умеренная боль первые дни после лечения — ожидаемое явление. Инструменты работали внутри корня и доходили до апикального отверстия, а связочный аппарат зуба испытывал механическую нагрузку. В ответ развивается асептическое воспаление периодонта.

• ноющая боль и чувствительность при накусывании в первые 1–3 дня;
• постепенное уменьшение интенсивности с каждым днём;
• лёгкая чувствительность при жевании до 1–2 недель, особенно если процесс был запущенным.

• завышенная пломба: зуб ощущается «выше» остальных, болит именно при накусывании и смыкании. Самая частая и самая быстро устранимая причина — пришлифовка занимает минуты;
• недопломбированный канал: в незаполненном пространстве остаётся среда для бактерий, развивается периодонтит;
• выведение материала за верхушку корня: пломбировочная масса раздражает периапикальные ткани;
• пропущенный канал: особенно часто это второй щёчный канал верхних моляров, который встречается более чем в половине случаев;
• перфорация стенки корня при работе инструментом;
• отлом инструмента в канале;
• аллергическая реакция на пломбировочный материал — встречается редко;
• вертикальная трещина корня: депульпированный зуб становится хрупким;
• периодонтит, уже существовавший до лечения: очагу требуется время, чтобы начать уменьшаться.

• боль усиливается, а не стихает, через 3–4 дня после лечения;
• боль не снимается обезболивающими;
• отёк щеки, губы или подглазничной области;
• повышение температуры тела;
• гнойное отделяемое из десны или появление свища;
• резкая боль при малейшем накусывании;
• сохраняющееся онемение губы или подбородка через сутки после лечения;
• неприятный привкус или запах из-под временной пломбы;
• выпадение или откол временной пломбы;
• боль, длящаяся более двух недель без положительной динамики.

Ключевой критерий — не длительность, а динамика. Боль, которая слабеет день ото дня, — нормальный процесс. Боль, которая держится на одном уровне или нарастает, — сигнал осложнения.

• НПВС: ибупрофен, нимесулид, кетопрофен — наиболее логичный выбор, поскольку действуют и на воспаление периодонта;
• парацетамол при непереносимости НПВС и при беременности по согласованию с врачом;
• профилактический приём обезболивающего в первый вечер после лечения — разумная практика: легче предупредить боль, чем снимать её на пике;
• антисептические ополаскиватели по назначению;
• антибиотики только при наличии показаний и только по назначению врача.

• тёплое полоскание содово-солевым раствором;
• настои ромашки, шалфея, календулы;
• холод снаружи при отёке, по 10–15 минут;
• сон с приподнятой головой;
• мягкая пища и жевание на противоположной стороне;
• отказ от нагрузки на пролеченный зуб до постоянной реставрации.

• греть щёку — при гнойном процессе тепло ускоряет распространение инфекции;
• прикладывать таблетку к десне;
• полоскать спиртом;
• самостоятельно вскрывать отёк или свищ;
• пытаться извлечь временную пломбу;
• принимать антибиотики без назначения;
• нагружать зуб твёрдой пищей, проверяя, «как болит».

• проверка и пришлифовка прикуса — первое действие при боли на накусывание;
• контрольный снимок: оценивает качество пломбирования канала на всём протяжении;
• распломбировка и повторное лечение при недопломбировке или пропущенном канале;
• поиск дополнительного канала под увеличением с микроскопом;
• закрытие перфорации биокерамическим материалом;
• извлечение отломка инструмента или пломбирование до его уровня;
• резекция верхушки корня при кисте или невозможности перелечить канал;
• удаление зуба при вертикальной трещине корня;
• назначение антибиотиков при гнойном процессе или общей реакции организма.

• развивается быстрее: дентинные канальцы шире, слой твёрдых тканей тоньше, пульпа обильнее кровоснабжается;
• в молочных зубах пульпит нередко протекает малосимптомно и обнаруживается уже с отёком;
• опасность для постоянного зуба: очаг воспаления у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и может нарушить его формирование;
• обезболивание: ибупрофен или парацетамол в детских формах, доза строго по весу; взрослые препараты и дозировки недопустимы;
• чего нельзя: прикладывать таблетку к десне, греть щёку, давать «что-нибудь из домашней аптечки»;
• методы лечения: в молочных зубах применяются ампутационные методики и пломбирование каналов рассасывающимися пастами; в постоянных зубах с несформированными корнями — методики, сохраняющие жизнеспособность корневой пульпы;
• важно: ребёнок плохо локализует боль и часто указывает не на тот зуб, поэтому нужен осмотр, а не догадки.

• лечение не противопоказано, оптимальный период — второй триместр;
• при острой боли лечение проводят в любом сроке: очаг инфекции и болевой стресс опаснее самого вмешательства;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком даёт минимальную локальную дозу; отказ от снимка при лечении каналов делает работу непредсказуемой;
• обезболивание: парацетамол — препарат выбора; НПВС только по назначению врача и не в третьем триместре;
• девитализирующие пасты при беременности не применяют;
• почему нельзя терпеть: сильная боль сама по себе неблагоприятна, а хронический одонтогенный очаг рассматривается как фактор риска осложнений течения беременности.

• консультация и диагностика: осмотр, термопроба, электроодонтодиагностика, прицельный снимок;
• компьютерная томография при сложной анатомии или подозрении на трещину;
• анестезия;
• изоляция коффердамом;
• вскрытие полости зуба для снятия боли — неотложная помощь, если полноценное лечение в этот визит невозможно;
• эндодонтическое лечение: основная составляющая, стоимость прямо зависит от числа каналов — одноканальный резец, двухканальный премоляр и трёх-четырёхканальный моляр различаются по трудоёмкости в разы;
• лечение под микроскопом при сложных случаях;
• временное вложение препаратов при многопосещенческом лечении;
• контрольные снимки на этапах и после пломбирования;
• восстановление коронковой части: пломба, культевая вкладка, коронка;
• при осложнениях: распломбировка, перелечивание, закрытие перфорации, резекция верхушки корня.

Практическое соображение: лечение кариеса до того, как он дойдёт до пульпы, обходится в несколько раз дешевле лечения пульпита, а лечение пульпита — существенно дешевле лечения периодонтита с последующим протезированием.

• «зуб перестал болеть — значит, прошло» — прекращение боли при нелеченом пульпите означает переход в хроническую форму и гибель пульпы, а не выздоровление;
• «можно перетерпеть до понедельника» — при пульпите боль нарастает, обезболивающие работают всё хуже, а процесс за несколько дней способен дойти до периодонта;
• «обезболивающее вылечит» — оно снимает симптом, но воспалённая ткань внутри зуба никуда не денется;
• «антибиотики помогут» — они не проникают в замкнутую полость зуба и не устраняют инфицированную пульпу;
• «надо погреть, чтобы прорвало» — тепло усиливает отёк и боль, а при гнойном процессе ускоряет его распространение;
• «лечить каналы очень больно» — лечение проводится под анестезией; болезненно как раз состояние до лечения;
• «мышьяк — обязательный этап» — девитализирующие пасты применяются редко и по узким показаниям; стандарт — удаление пульпы под анестезией в одно посещение;
• «после лечения зуб болеть не должен вообще» — умеренная стихающая боль первые дни физиологична.

• лечение кариеса на ранних стадиях — единственная надёжная профилактика пульпита;
• осмотр каждые 6 месяцев даже при отсутствии жалоб;
• прикусные снимки раз в год-полтора для выявления кариеса на контактных поверхностях;
• обращение при первой длительной реакции на горячее, не дожидаясь ночных болей;
• чистка зубов дважды в день фторсодержащей пастой не менее двух минут;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью или ирригатором;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• сокращение частоты приёмов сахара в течение дня;
• своевременная замена старых и негерметичных пломб;
• защитная каппа при бруксизме;
• коронка на депульпированный жевательный зуб — защита от перелома;
• контрольные снимки через 6 и 12 месяцев после лечения каналов для оценки заживления периапикальных тканей.

В горизонтальном положении усиливается приток крови, ткани согреваются, сосуды расширяются, отёк внутри замкнутой полости зуба нарастает и давит на нервные окончания.

Нет. Боль будет нарастать, обезболивающие перестанут действовать, а процесс перейдёт на периодонт с риском абсцесса и остеомиелита.

Потому что причина боли — давление внутри замкнутой камеры. Снять его может только вскрытие полости зуба, а не таблетка.

Принять НПВС по инструкции, полоскать рот тёплым содово-солевым раствором, спать с приподнятой головой, приложить холод снаружи. Греть нельзя. Утром — к врачу.

Чаще всего за одно, при удалении пульпы под анестезией. При выраженном воспалении или изменениях у верхушки корня — за два-три, с временным вложением препарата.

От одного до семи дней с постепенным уменьшением. Лёгкая чувствительность при жевании допустима до двух недель. Важна динамика: боль должна слабеть.

Чаще всего завышена пломба, и это устраняется пришлифовкой за несколько минут. Проверить прикус нужно в первую очередь.

На жевательные зубы — как правило, да. Депульпированный зуб теряет прочность, и коронка или вкладка значительно снижают риск перелома.

Боль при пульпите — единственный случай в стоматологии, когда откладывание визита не просто неудобно, а прямо ухудшает прогноз. Вскрытие полости зуба снимает её быстрее любого препарата, а лечение на этой стадии ещё позволяет обойтись без осложнений.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Ricucci D., Loghin S., Siqueira J. F. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses // J Endod. — 2014. — Vol. 40, № 12. — P. 1932–1939.
• Nixdorf D. R., Moana-Filho E. J., Law A. S. et al. Frequency of persistent tooth pain after root canal therapy: a systematic review and meta-analysis // J Endod. — 2010. — Vol. 36, № 2. — P. 224–230.