Болит зуб при жевании: помощь стоматолога в Махачкале

Порядок действий на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается с проверки прикуса копировальной бумагой — в положении смыкания и при боковых движениях челюсти. Завышенная пломба или коронка даёт ровно ту картину, с которой чаще всего приходят пациенты, и устраняется за несколько минут. Начинать с этого разумно уже потому, что решение самое быстрое и не требует вмешательства.

Если прикус в порядке, следующим шагом идут перкуссия, термопроба и электроодонтодиагностика. Они разграничивают три принципиально разных состояния: жива ли пульпа, воспалён ли периодонт, вовлечён ли удерживающий аппарат зуба. От этого зависит, обойдётся ли дело пломбой или потребует обработки каналов.

Отдельно выполняется проба на накусывание для выявления трещины. Характерный признак — боль при размыкании, а не при сжатии. Трещины коронковой части не видны на обычном снимке и нередко остаются нераспознанными, пока зуб не расколется; вовремя изготовленная коронка стягивает его и предотвращает раскол.

При подозрении на трещину корня, перфорацию или пропущенный канал назначается компьютерная томография: прицельный двумерный снимок эти находки закономерно скрывает.

Если стоматологических причин не находится, оценивается функция височно-нижнечелюстного сустава и состояние жевательных мышц, а при болях в верхних зубах с усилением при наклоне головы пациент направляется к оториноларингологу.

Боль именно при жевании и надавливании — самая частая жалоба на стоматологическом приёме и одновременно самая обманчивая. Реакция на холодное или сладкое указывает на состояние тканей зуба, а боль при накусывании — почти всегда на то, что происходит вокруг корня. Разбираем все причины, что делает врач, каков прогноз и чем помочь себе до приёма.

Пациент жалуется, что болит зуб при жевании и надавливании, но не может понять, с чем это связано. Болезненность нарастает постепенно или появляется внезапно, имеет ноющий или острый приступообразный характер, разную продолжительность. В одних случаях болевые ощущения возникают после лечения и быстро проходят, в других — длятся долго, и интенсивность их не снижается.

Ключ к пониманию. Зуб удерживается в лунке периодонтальной связкой — узкой прослойкой между корнем и костью, богато снабжённой нервными окончаниями. При жевании нагрузка передаётся именно на неё. Поэтому боль при накусывании почти всегда означает, что страдает периодонт: он либо воспалён, либо перегружен, либо травмирован. Это принципиально отличает такую боль от реакции на температуру и сладкое, которая говорит о состоянии дентина и пульпы.

Иногда при откусывании и пережёвывании пищи болит внешне здоровый зуб. Основные причины:

• небольшие нарушения прикуса. Внешне это незаметно, но при жевании на определённый участок зубного ряда приходится повышенное давление. Разобраться поможет ортодонт, иногда требуется установка брекетов;
• истончение эмали: раздражающие вещества проникают в дентин и через него к нервным окончаниям пульпы;
• скрытый кариес: зуб выглядит целым, но в глубине фиссуры бокового премоляра или моляра прячется небольшое отверстие, под которым расположена обширная кариозная полость. Выявить такое поражение может только врач;
• трещина эмали или дентина: характерный признак — боль возникает не при самом накусывании, а при размыкании зубов, и связана с определённым положением челюсти;
• бруксизм: ночное сжатие перегружает периодонт, и утром зубы ноют при жевании;
• гайморит: боль отдаёт в верхние зубы и усиливается при наклоне головы.

• завышение пломбы — самая частая причина. Реставрация выше остальных зубов даже на десятые доли миллиметра, и зуб получает избыточную нагрузку при каждом смыкании. Устраняется пришлифовкой за несколько минут;
• послеоперационная чувствительность после лечения глубокого кариеса: умеренная реакция первые дни-недели, постепенно стихающая;
• отсутствие плотного контактного пункта: пища застревает между зубами, воспаляется десневой сосочек, и боль ощущается при жевании;
• нависающий край пломбы, травмирующий десну;
• нарушение техники адгезивной подготовки с образованием микрозазора под реставрацией;
• недооценка состояния пульпы: если процесс был глубже, развивается пульпит.

• нормальная реакция: ноющая боль и чувствительность при накусывании первые 1–3 дня, постепенно стихающая;
• завышенная пломба — снова первая версия при боли на накусывание;
• недопломбированный канал: в незаполненном пространстве остаётся среда для бактерий, развивается периодонтит;
• выведение материала за верхушку корня;
• пропущенный канал, чаще всего второй щёчный у верхних моляров;
• перфорация стенки корня или отлом инструмента в канале;
• вертикальная трещина корня: депульпированный зуб хрупок, а под жевательной нагрузкой без коронки трещина возникает закономерно.

• нормальная реакция: болезненность в области лунки первые 2–3 дня, стихающая;
• альвеолит: воспаление лунки при потере кровяного сгустка. Боль усиливается на 3–4 сутки, появляется неприятный запах и серый налёт;
• боль в соседнем зубе: нередко он был травмирован инструментом или получил повышенную нагрузку после удаления опоры;
• острый край лунки, травмирующий слизистую;
• оставшийся фрагмент корня или костный осколок.

• завышение коронки по прикусу — устраняется пришлифовкой;
• периодонтит под коронкой при некачественно пролеченных каналах;
• вторичный кариес при негерметичном крае;
• перфорация или трещина корня под конструкцией;
• перегрузка опорного зуба мостовидного протеза;
• остатки цемента под десной, вызывающие воспаление;
• отсутствие контактного пункта с соседним зубом.

• периодонтит — острый или обострение хронического: главная и самая типичная причина. Зуб ощущается «выросшим», боль резкая при малейшем накусывании;
• завышенная пломба или коронка;
• глубокий и средний кариес с попаданием пищи в полость;
• пульпит — реже даёт боль именно при жевании, но возможен;
• пародонтит: воспаление удерживающего аппарата с образованием карманов и подвижностью зубов;
• периостит («флюс») и абсцесс — боль сопровождается отёком;
• трещина или перелом корня;
• трещина коронковой части зуба — «синдром треснувшего зуба» с болью при размыкании;
• бруксизм и хроническая перегрузка;
• воспаление десневого сосочка при застревании пищи между зубами;
• перикоронит при прорезывании зуба мудрости;
• киста или гранулема у верхушки корня;
• альвеолит после удаления;
• травма зуба: ушиб, вывих, перелом;
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава: боль возникает при жевании, но исходит из сустава и мышц, а не из зуба.

• гайморит: распирающая боль в верхних зубах, усиливается при наклоне головы, сопровождается односторонней заложенностью носа;
• невралгия тройничного нерва: приступообразная стреляющая боль, не связанная с конкретным зубом и не усиливающаяся именно при жевании;
• миофасциальный болевой синдром жевательных мышц: боль при длительном жевании, усталость мышц, ограничение открывания рта;
• лимфаденит подчелюстных узлов;
• отит: боль иррадиирует в нижние жевательные зубы;
• заболевания слюнных желёз: боль усиливается во время еды за счёт выделения слюны;
• стенокардия — редко, но боль в нижней челюсти при нагрузке может быть её проявлением;
• герпетическая инфекция с высыпаниями;
• психогенные боли на фоне стресса.

Практический ориентир: если боль появилась сразу после лечения и возникает именно при смыкании — почти наверняка завышена пломба, и это устраняется за минуты. Если зуб ощущается «выросшим» и болит при малейшем прикосновении — периодонтит.

• опрос: когда появилась боль, связана ли с лечением, что её провоцирует, есть ли реакция на температуру;
• проверка прикуса копировальной бумагой — первое действие при боли на накусывание, в положении смыкания и при боковых движениях;
• перкуссия: вертикальная и горизонтальная, позволяет отличить периодонтит от пародонтита;
• пальпация переходной складки в проекции верхушки корня;
• оценка подвижности зуба;
• зондирование пародонтальных карманов: локальный глубокий карман — признак возможной трещины корня;
• термопроба и электроодонтодиагностика: определяют, жива ли пульпа;
• проба на накусывание ватного валика или специального инструмента — выявляет трещину: боль возникает при размыкании, а не при сжатии;
• окрашивание и трансиллюминация для поиска трещин;
• прицельные и прикусные снимки: оценивают состояние тканей у верхушки, качество пломбирования каналов, наличие скрытого кариеса;
• компьютерная томография при подозрении на трещину, перфорацию, пропущенный канал;
• оценка функции височно-нижнечелюстного сустава и состояния жевательных мышц;
• консультации смежных специалистов: оториноларинголога, невролога.

• пришлифовка пломбы или коронки при завышении — минуты;
• лечение кариеса с восстановлением плотного контактного пункта;
• эндодонтическое лечение при пульпите и периодонтите;
• перелечивание каналов при недопломбировке или пропущенном канале;
• закрытие перфорации биокерамическим материалом;
• резекция верхушки корня при кисте или невозможности перелечить канал;
• лечение пародонтита: профессиональная гигиена, кюретаж карманов, шинирование подвижных зубов;
• вскрытие и дренирование при гнойном процессе;
• обработка лунки при альвеолите;
• изготовление коронки при трещине коронковой части — она стягивает зуб и предотвращает раскол;
• удаление зуба при вертикальной трещине корня;
• защитная каппа при бруксизме;
• лечение дисфункции сустава: каппа, физиотерапия, коррекция окклюзии;
• направление к смежным специалистам при нестоматологических причинах.

• при завышенной пломбе: боль уходит сразу после пришлифовки, прогноз полностью благоприятный;
• при послеоперационной чувствительности: проходит самостоятельно за 1–2 недели;
• при кариесе: благоприятный, зуб сохраняется;
• при периодонтите: зависит от размера очага; при качественном лечении каналов кость восстанавливается за 6–12 месяцев;
• при пародонтите: утраченная кость не восстанавливается, но процесс останавливается; требуется поддерживающая терапия три-четыре раза в год;
• при трещине коронковой части: благоприятный, если зуб вовремя накрыть коронкой;
• при вертикальной трещине корня: неблагоприятный, зуб чаще всего приходится удалять;
• при альвеолите: благоприятный, заживление наступает за 7–10 дней после обработки лунки;
• при дисфункции сустава: лечение длительное, но состояние поддаётся коррекции;
• ключевой фактор прогноза: скорость обращения. Завышенная пломба, не устранённая месяцами, приводит к травматическому периодонтиту, а трещина коронки без коронки — к расколу зуба.

• проверка прикуса после любого лечения: не стесняться сказать врачу, что зуб «мешает», сразу на приёме;
• своевременное лечение кариеса и контроль состояния старых пломб;
• осмотр каждые 6 месяцев, прикусные снимки раз в год-полтора;
• коронка на депульпированный жевательный зуб — защита от трещины и раскола;
• защитная каппа при бруксизме;
• отказ от привычки грызть орехи, лёд, семечки, открывать зубами упаковки;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью или ирригатором: воспаление десневого сосочка от застревающей пищи — распространённая причина боли при жевании;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• лечение заболеваний пародонта;
• исправление прикуса при неравномерном распределении нагрузки;
• восстановление утраченных зубов: отсутствие даже одного зуба перегружает соседние;
• избегание односторонней жевательной нагрузки;
• контрольные снимки через 6 и 12 месяцев после лечения каналов.

• прополоскать рот тёплым содово-солевым раствором;
• настои ромашки, шалфея, календулы, коры дуба;
• принять обезболивающее из группы НПВС строго по инструкции; парацетамол при непереносимости НПВС;
• приложить холод снаружи через ткань по 10–15 минут с перерывами при отёке;
• перейти на мягкую пищу и жевать на противоположной стороне;
• аккуратно удалить застрявшую пищу зубной нитью, если боль связана с промежутком между зубами;
• спать с приподнятой головой;
• дать челюсти покой при подозрении на перегрузку мышц: исключить жвачку и твёрдое.

• греть щёку — при гнойном процессе тепло ускоряет распространение инфекции;
• прикладывать таблетку к десне — химический ожог слизистой;
• полоскать спиртом;
• проверять зуб на прочность, специально накусывая на него;
• самостоятельно подтачивать пломбу или коронку;
• принимать антибиотики без назначения;
• терпеть неделями, списывая на «привыкание к пломбе»: привыкание касается ощущения инородного тела, а не боли при смыкании.

• частая причина — кариес молочных и первых постоянных моляров, особенно фиссурный и контактный;
• периодонтит молочного зуба: протекает быстрее, чем у взрослых, и опасен для зачатка постоянного;
• боль при смене зубов: расшатанный молочный зуб болезненно реагирует на нагрузку — вариант нормы;
• прорезывание первых постоянных моляров около 6 лет: десна над зубом воспаляется, жевать на этой стороне больно;
• травма зуба: после падения зуб может болеть при накусывании без видимых повреждений;
• завышенная пломба у ребёнка — та же частая причина, что и у взрослых, но пожаловаться на неё ребёнок обычно не может: он просто перестаёт жевать на этой стороне;
• на что смотреть родителям: отказ от еды на одной стороне, жевание передними зубами, отёк десны, температура;
• обезболивание: ибупрофен или парацетамол в детских формах, доза по весу.

• риск повышен: гормональные изменения меняют состав слюны, кариес течёт агрессивнее, гингивит беременных усиливает воспаление десневых сосочков;
• частая причина именно в этот период — воспаление десны и застревание пищи между зубами;
• лечение не противопоказано: оптимальный период — второй триместр, при острой боли помощь оказывают в любом сроке;
• пришлифовка завышенной пломбы выполняется в любом сроке — это неинвазивная манипуляция;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком по показаниям;
• обезболивание: парацетамол — препарат выбора; НПВС только по назначению врача и не в третьем триместре;
• почему нельзя терпеть: хронический одонтогенный очаг рассматривается как фактор риска осложнений течения беременности.

• консультация и диагностика: осмотр, проверка прикуса, перкуссия, термопроба, электроодонтодиагностика;
• прицельный или прикусной снимок;
• компьютерная томография при подозрении на трещину, перфорацию или пропущенный канал;
• пришлифовка пломбы или коронки по прикусу — минимальная по объёму манипуляция, нередко решающая проблему целиком;
• лечение кариеса с восстановлением контактного пункта;
• эндодонтическое лечение — стоимость зависит от числа каналов;
• перелечивание каналов — дороже первичного лечения за счёт распломбировки;
• работа под микроскопом при поиске пропущенного канала;
• лечение пародонтита: кюретаж карманов по числу зубов;
• обработка лунки при альвеолите;
• коронка при трещине коронковой части;
• защитная каппа при бруксизме;
• удаление зуба и последующая имплантация при трещине корня.

Практическое соображение: проверка прикуса стоит несопоставимо меньше любого другого пункта списка, а решает значительную часть случаев. Именно поэтому начинать разбираться с болью при жевании имеет смысл с неё.

• «после пломбы зуб должен поболеть и привыкнуть» — привыкают к ощущению инородного тела, а не к боли при смыкании. Боль при накусывании означает завышение;
• «если болит при жевании, значит, кариес» — чаще это периодонтит, завышенная реставрация или перегрузка; кариес даёт реакцию на сладкое и холодное;
• «зуб болит — надо его удалить» — большинство причин устранимы, а удаление показано лишь при вертикальной трещине корня и неэффективности лечения;
• «надо погреть, чтобы прошло» — при гнойном процессе тепло опасно;
• «боль в здоровом зубе — это нервы» — внешне здоровый зуб может иметь скрытый кариес в фиссуре или трещину, невидимые при беглом осмотре;
• «если снимок чистый, значит, всё в порядке» — при остром периодонтите кость не успевает перестроиться, а трещины на обычном снимке не видны;
• «боль пройдёт сама» — она проходит при нормальной послеоперационной реакции, но не при завышении, периодонтите и трещине;
• «надо жевать на другой стороне и всё заживёт» — односторонняя нагрузка приводит к отложению камня на щадимой стороне и перегрузке рабочей.

Нагрузка при жевании передаётся на периодонтальную связку вокруг корня. Такая боль означает, что страдает именно она: воспалена, перегружена или травмирована.

Записаться на приём и проверить прикус. Скорее всего, реставрация завышена, и пришлифовка займёт несколько минут. Терпеть не нужно.

Умеренная чувствительность после лечения проходит за 1–2 недели при условии, что она уменьшается. Боль, которая держится или нарастает, требует визита.

Да. Причинами бывают скрытый кариес в фиссуре, трещина эмали, нарушение прикуса, бруксизм или гайморит.

Характерный признак — боль возникает не при накусывании, а при размыкании зубов, и связана с определённым положением челюсти. Подтверждается пробой на накусывание и томографией.

Скопившийся экссудат приподнимает зуб в лунке — типичная картина периодонтита. Требуется приём в ближайшее время.

Да: гайморит, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, перегрузка жевательных мышц, лимфаденит, заболевания слюнных желёз.

При боли на накусывание — да, если проверка прикуса ничего не выявила. Состояние тканей у верхушки корня иначе оценить невозможно.

Боль при жевании — это почти всегда сигнал от тканей вокруг корня, а не от самого зуба. И начинать разбираться с ней стоит с самой простой проверки: не завышена ли пломба. В значительной части случаев на этом всё и заканчивается.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Rivera E. M., Walton R. E. Cracking the cracked tooth code: detection and treatment of various longitudinal tooth fractures // Endodontics: Colleagues for Excellence. — 2008. — Summer.
• Nixdorf D. R., Moana-Filho E. J., Law A. S. et al. Frequency of persistent tooth pain after root canal therapy: a systematic review and meta-analysis // J Endod. — 2010. — Vol. 36, № 2. — P. 224–230.