Болят зубы от холодного и горячего: лечение в Махачкале

Первый вопрос на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале — длительность реакции. Кратковременная боль, исчезающая сразу после устранения раздражителя, и боль, которая держится минуту, означают совершенно разное: в первом случае речь о гиперестезии, во втором — о воспалении пульпы, и тактика различается кардинально.

Обязательно исключается кариес, в том числе контактный, который не виден при осмотре и требует прицельного снимка. Отдельно оценивается состояние пародонта: при рецессии десны лечить только чувствительность бессмысленно, процесс продолжится.

Лечение строится от причины: фторирование и герметизация канальцев при истинной гиперестезии, реставрация при клиновидном дефекте или эрозии, лечение кариеса, коррекция техники чистки и пищевых привычек. Депульпирование обсуждается только тогда, когда исчерпаны все остальные методы.

Чувствительность к температуре бывает и от оголённых шеек, и от кариеса, и от начинающегося пульпита — лечение во всех трёх случаях разное. Разбираем, почему возникает гиперестезия, о чём говорит реакция именно на холодное и именно на горячее, почему может реагировать даже депульпированный зуб, что помогает дома и чем реально может помочь стоматолог.

Эмаль не имеет нервных окончаний и сама по себе не чувствует ни холода, ни тепла. Ощущения передаёт дентин — ткань под эмалью, пронизанная микроскопическими дентинными канальцами. Внутри каждого канальца находится жидкость и отросток клетки, связанной с пульпой.

Когда эмаль истончается или обнажается корень, канальцы открываются наружу. Температурный или химический раздражитель вызывает движение жидкости внутри них, отросток смещается — и пульпа получает сигнал, который мы воспринимаем как резкую кратковременную боль. Это и есть механизм гиперестезии.

Отсюда два важных следствия. Первое: чувствительность означает, что дентинные канальцы открыты, а значит, защитный барьер зуба нарушен. Второе: если боль стала длительной и не проходит после устранения раздражителя, дело уже не в канальцах, а в воспалении самой пульпы.

• оголение шеек и корней зубов при рецессии десны: цемент корня тоньше и мягче эмали, канальцы там открываются легко;
• пародонтит и пародонтоз: ведут к опусканию десны и обнажению корня;
• клиновидные дефекты в пришеечной области;
• эрозия эмали под действием кислот — при рефлюксе, частом употреблении кислого, работе на вредном производстве;
• патологическая стираемость и бруксизм;
• агрессивная чистка: жёсткая щётка, абразивные пасты, горизонтальные движения с сильным нажимом стирают эмаль у шеек;
• кариес любой стадии, начиная с поверхностной;
• трещины и сколы эмали;
• некачественные или разгерметизированные реставрации: микрозазор по краю пломбы открывает путь раздражителям;
• после профессиональной гигиены: временная чувствительность после снятия камня — норма, обычно проходит за несколько дней;
• после отбеливания: одна из самых частых жалоб, связана с временным раскрытием канальцев;
• после лечения кариеса: постпломбировочная чувствительность в первые дни;
• гипоплазия эмали и другие врождённые нарушения её формирования;
• общие факторы: заболевания щитовидной железы, гормональные изменения, дефицит витаминов и минералов, нарушения обмена кальция и фосфора;
• сухость во рту: слюна перестаёт нейтрализовать кислоты и реминерализовать эмаль;
• ортодонтическое лечение: чувствительность в период перемещения зубов.

Это более тревожный признак, чем реакция на холод.

• пульпит, особенно гнойная форма: горячее вызывает расширение газов в экссудате и резкий рост давления в полости зуба. Боль при этом усиливается и держится долго, а холод, наоборот, приносит облегчение — характернейший диагностический признак;
• хронический гангренозный пульпит: реакция на горячее с ощущением распирания и неприятным запахом;
• периодонтит в стадии обострения;
• глубокий кариес с истончённым дном полости;
• некроз пульпы с распадом тканей.

Практическое правило: изолированная реакция на горячее, особенно длительная, почти всегда означает воспаление пульпы и требует осмотра, а не покупки пасты для чувствительных зубов.

Наиболее частый вариант и, как правило, менее опасный.

• гиперестезия при оголении шеек — самая распространённая причина;
• кариес на любой стадии;
• клиновидный дефект и эрозия;
• последствия отбеливания и профессиональной чистки;
• разгерметизация пломбы;
• обратимое воспаление пульпы (гиперемия): реакция удлиняется, но ещё не переходит в самопроизвольную боль;
• начинающийся пульпит: ключевое отличие — длительность. При гиперестезии боль исчезает сразу после устранения раздражителя, при пульпите держится минуты и дольше.

Вопрос, который часто ставит пациентов в тупик: нерв удалён, а зуб реагирует.

• реагирует не сам зуб, а соседний: боль иррадиирует, и определить источник самостоятельно бывает невозможно;
• оголённая шейка депульпированного зуба: дентин и цемент чувствительность сохраняют, поскольку канальцы связаны с окружающими тканями;
• разгерметизация реставрации с проникновением раздражителей под пломбу;
• вторичный кариес по краю пломбы или коронки;
• трещина корня;
• непройденный или пропущенный канал: в нём остались живые фрагменты пульпы;
• воспаление в тканях вокруг корня: периодонт реагирует на изменение температуры при выраженном процессе;
• воспаление десны рядом с зубом.

Вывод: реакция депульпированного зуба на температуру всегда требует снимка — самостоятельно интерпретировать её нельзя.

Терпеть не нужно, но паниковать при кратковременной реакции тоже не стоит. Ориентир простой — длительность.

• при гиперестезии: боль резкая, но исчезает в течение нескольких секунд после устранения раздражителя;
• при кариесе: реакция может держаться чуть дольше, но проходит;
• при обратимом воспалении пульпы: боль сохраняется до минуты;
• при пульпите: длится минуты и дольше, а затем появляется и самопроизвольная боль без раздражителя, особенно ночью;
• после профессиональной чистки: чувствительность держится 3–7 дней и проходит сама;
• после отбеливания: до двух недель, постепенно ослабевая;
• после лечения кариеса: до трёх недель при глубокой полости.

• переход обратимого воспаления в пульпит, а затем в периодонтит;
• прогрессирование кариеса, если чувствительность была его первым признаком;
• углубление клиновидного дефекта вплоть до скола коронки;
• дальнейшая рецессия десны и оголение корня;
• изменение пищевых привычек: отказ от целых групп продуктов, отражающийся на питании;
• избегание чистки из-за боли, что запускает круг: налёт — воспаление — ещё большее оголение шеек.

• боль от горячего, продолжающаяся минуты и дольше;
• появление самопроизвольной боли, особенно ночью;
• боль при накусывании;
• отёк десны, щеки, температура;
• реакция депульпированного зуба на температуру;
• резкое усиление чувствительности за короткий срок;
• чувствительность в сочетании с видимым дефектом зуба или сколом;
• кровоточивость дёсен вместе с оголением шеек.

Домашние меры уменьшают симптом, но не устраняют причину.

• паста для чувствительных зубов с солями калия или фторидами: закупоривает дентинные канальцы и снижает передачу сигнала. Эффект накопительный, проявляется через 1–2 недели регулярного применения. Пасту не нужно сразу смывать — можно оставить на несколько минут;
• фторсодержащий ополаскиватель;
• реминерализующий гель по назначению врача;
• мягкая щётка и правильная техника: выметающие движения от десны, без нажима. Именно техника, а не паста, чаще всего решает вопрос;
• отказ от контрастных температур: не запивать мороженое горячим кофе;
• ограничение кислого: цитрусовые, соки, газированные напитки, вино. После них не чистить зубы 30 минут — деминерализованная эмаль в этот момент уязвима;
• пить кислые напитки через трубочку, минимизируя контакт с зубами;
• обезболивающее при выраженной боли: ибупрофен, нимесулид, парацетамол — строго по инструкции.

Все они отпускаются без рецепта, но подбирать их лучше после консультации: часть работает только при некариозных поражениях, а при кариесе лишь маскирует проблему.

• President Profi Plus Sensitive Gel. Активные вещества: нитрат калия и хлорид стронция снижают чувствительность дентина, гидроксиапатит восстанавливает минеральный состав эмали, экстракты цветков ромашки и липы подавляют воспалительную реакцию. Гель наносят на коронку, слегка втирают, оставляют на 20 минут, затем сплёвывают и полчаса ничего не едят и не пьют. Процедуру повторяют 2–3 раза в день. Производитель Betafarma (Италия), форма выпуска — тюбики по 30 г;
• R.O.C.S. Medical Sensitive. В составе нитрат калия, минералы (кальций, фосфор, магний) и ксилит как антисептик. Разрешён с 18 лет: гель наносят зубной щёткой на 20 минут, затем сплёвывают, после чего полчаса нельзя есть и пить. Производитель «Еврокосмед-Ступино» (Россия), тюбики по 45 г;
• «Лесной бальзам» для чувствительных зубов. Зубная паста с солями калия, устраняющими болевые ощущения, кальцием для восстановления эмали и растительным антибактериальным комплексом. Мягкая абразивная система позволяет использовать её дважды в день для ежедневного очищения. Производитель «Юнилевер Русь», тюбики по 30 г;
• Elmex Sensitive Plus. Ополаскиватель с аминофторидом: защищает от кариеса и запечатывает канальцы дентина, подавляя болевой импульс. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости, нет. Если болят зубы после холодного, для полоскания берут половину колпачка и полощут рот 30 секунд дважды в день. Производитель Colgate-Palmolive (Польша), флаконы по 400 мл;
• President Sensitive Plus. Ополаскиватель с нитратом калия, лактатом кальция и ксилитолом. Схема применения та же. Производитель Betafarma (Италия), раствор для полоскания 300 мл.

Общее описание принципа простое: одни средства закупоривают дентинные канальцы механически, другие снижают возбудимость нервных окончаний внутри них. Внешне зуб при этом не меняется, а болевые ощущения слабеют через одну-две недели регулярного применения. Если за месяц эффекта нет, значит, причина не в гиперчувствительности, и нужно выявить поражение — кариозное или некариозное.

• два и более препарата НПВС одновременно;
• парацетамол вместе с комплексным препаратом, уже содержащим парацетамол;
• антибиотики без назначения — при гиперестезии они бесполезны;
• любые препараты в дозах выше указанных;
• алкоголь в сочетании с обезболивающими.

Отдельно: если обезболивающие приходится принимать регулярно, это уже не чувствительность, а воспаление — нужен осмотр.

Что можно: полоскание тёплым содово-солевым раствором комнатной температуры; настои ромашки и шалфея; масляные аппликации с кунжутным или кокосовым маслом как мягкое обволакивающее средство; тёплое молоко и продукты, богатые кальцием, в рационе.

• чистить зубы содой и абразивными порошками — они снимают остатки эмали и усиливают чувствительность;
• полоскать перекисью водорода и применять домашние «отбеливатели» — усиливают деминерализацию;
• полоскать спиртовыми настойками — пересушивают слизистую и раздражают оголённые шейки;
• прикладывать таблетку к десне;
• греть щёку при подозрении на воспаление;
• жевать твёрдое «для укрепления зубов» — при истончённой эмали это ведёт к сколам;
• лечиться пастой месяцами, не выясняя причину: за чувствительностью может стоять кариес или начинающийся пульпит.

• осмотр с высушиванием для выявления кариеса, трещин, клиновидных дефектов и участков эрозии;
• зондирование и определение реакции на прикосновение;
• термопроба: ключевой метод. Оценивается не сам факт реакции, а её длительность — именно она отделяет гиперестезию от пульпита;
• электроодонтодиагностика: показывает состояние пульпы;
• оценка состояния пародонта: глубина карманов, наличие рецессии;
• прицельный снимок: при подозрении на кариес, в том числе контактный, и на изменения у верхушки корня;
• анализ окклюзии: выявление перегруженных зубов и признаков бруксизма;
• оценка пищевых привычек и техники чистки — без этого лечение будет временным;
• при множественной чувствительности имеет смысл проверить работу щитовидной железы и наличие рефлюкса.

• устранение причины: лечение кариеса, замена негерметичных реставраций, лечение пародонта, коррекция клиновидных дефектов;
• профессиональное фторирование: покрытие зубов лаками и гелями с высокой концентрацией фтора;
• глубокое фторирование: двухкомпонентные составы, образующие в порах эмали кристаллы фторида кальция, которые долго отдают фтор;
• реминерализующая терапия: курс аппликаций с препаратами кальция и фосфора, в том числе в индивидуальных каппах;
• герметизация дентинных канальцев десенситайзерами — составами, закупоривающими открытые канальцы;
• лазерная обработка: запечатывание канальцев лазером;
• реставрация: закрытие клиновидных дефектов и участков эрозии композитом или стеклоиономером;
• пластика десны при выраженной рецессии с обнажением корня;
• защитная каппа при бруксизме;
• выверка окклюзии: устранение перегруженных участков;
• депульпирование — крайняя мера при упорной чувствительности, не поддающейся никаким методам, и только после исключения всех остальных причин.

Курс лечения гиперестезии обычно занимает несколько визитов, а эффект оценивают через 2–4 недели.

Ключевой критерий, который вы можете оценить сами, — длительность. Боль, исчезающая за секунды, и боль, которая держится минуту, означают принципиально разные состояния.

• правильная техника чистки: выметающие движения от десны, мягкое давление, две минуты дважды в день;
• щётка мягкой или средней жёсткости и паста без выраженного абразива;
• ежедневная очистка межзубных промежутков;
• ограничение кислого и отказ от привычки медленно потягивать кислые напитки в течение дня;
• не чистить зубы сразу после кислого — подождать полчаса;
• фторсодержащая паста постоянно;
• профессиональная гигиена дважды в год с последующим фторированием;
• лечение пародонта для остановки рецессии;
• защитная каппа при бруксизме;
• осмотр дважды в год: чувствительность нередко оказывается первым признаком кариеса;
• контроль рефлюкса при частой изжоге: желудочная кислота разрушает эмаль с язычной стороны.

Отдельная и очень частая ситуация, которая пугает пациентов зря.

• после профессиональной гигиены: снятие камня обнажает участки шейки, к которым раньше не было доступа. Чувствительность держится 3–7 дней. Помогает фторирование сразу после чистки и паста для чувствительных зубов;
• после отбеливания: самая частая жалоба. Активные компоненты временно раскрывают дентинные канальцы. Держится до двух недель, снижается реминерализующими средствами. Проходит полностью;
• после лечения кариеса: реакция на холод в первые дни-недели нормальна, особенно при глубокой полости. Нарастающая боль или ночные приступы — уже не норма;
• после установки коронки: живой обточенный зуб реагирует, пока не защищён постоянной конструкцией;
• в период ортодонтического лечения: зубы становятся чувствительнее при активных перемещениях.

Общий принцип: постпроцедурная чувствительность должна убывать. Если она нарастает, дело не в процедуре.

• гормональные изменения повышают проницаемость сосудов десны и провоцируют гингивит с оголением шеек;
• изменение пищевых привычек: тяга к кислому напрямую бьёт по эмали;
• токсикоз с рвотой: желудочная кислота попадает в полость рта и разрушает эмаль. После рвоты нельзя чистить зубы сразу — сначала прополоскать рот водой или содовым раствором, чистить через 30 минут;
• дефицит кальция и витамина D влияет на состояние твёрдых тканей;
• что можно: паста для чувствительных зубов, фторсодержащий ополаскиватель, профессиональная гигиена — она безопасна и рекомендована, оптимально во втором триместре;
• что нельзя откладывать: если за чувствительностью стоит кариес, лечить его нужно, а не ждать родов.

• после прорезывания постоянных зубов эмаль ещё не полностью минерализована, и повышенная чувствительность в этот период физиологична. Созревание занимает 2–3 года;
• герметизация фиссур сразу после прорезывания жевательных зубов защищает и от кариеса, и от чувствительности;
• фторпрофилактика по назначению врача с учётом возраста;
• паста подбирается по возрасту: взрослые пасты для чувствительных зубов детям не подходят из-за концентрации активных компонентов;
• частая причина у подростков: газированные напитки и энергетики, разрушающие эмаль кислотой;
• тревожный признак: чувствительность одного конкретного зуба, а не общая — чаще всего это кариес.

• «чувствительность — это просто особенность, лечить не надо» — она означает нарушение защитного барьера зуба и часто оказывается первым признаком кариеса или рецессии;
• «паста для чувствительных зубов вылечит» — она снимает симптом, но не устраняет причину. Если через 2–3 недели эффекта нет, нужен осмотр;
• «надо чистить сильнее, чтобы убрать налёт» — сильное давление стирает эмаль у шеек и усиливает чувствительность;
• «полоскание содой укрепляет эмаль» — сода абразивна и делает обратное;
• «если реагирует на горячее — это то же самое, что на холодное» — нет, изолированная реакция на горячее почти всегда означает воспаление пульпы;
• «депульпированный зуб чувствовать не может» — может: реагируют оголённая шейка, ткани вокруг корня или соседний зуб;
• «надо есть больше твёрдого, чтобы укрепить зубы» — при истончённой эмали это приводит к сколам.

Чаще всего из-за оголения шеек, кариеса, разгерметизации пломбы или недавней процедуры — чистки, отбеливания. Резкое появление чувствительности требует осмотра.

Длительностью. При гиперестезии боль исчезает за секунды после устранения раздражителя, при пульпите держится минуты и дополняется самопроизвольными приступами, особенно ночью.

Да. Изолированная и длительная реакция на горячее почти всегда означает воспаление пульпы, часто гнойное.

Помогают снять симптом, эффект накопительный и проявляется через 1–2 недели. Но причину они не устраняют.

После профессиональной гигиены 3–7 дней, после отбеливания до двух недель. Она должна убывать; нарастание — повод обратиться.

Постпроцедурная — да. Связанная с оголением шеек, кариесом или эрозией — нет, без устранения причины она будет нарастать.

Реагируют оголённая шейка, ткани вокруг корня, соседний зуб или зона под разгерметизированной реставрацией. Нужен снимок.

Искать общую причину: рефлюкс, злоупотребление кислым, агрессивную чистку, сухость во рту, эндокринные нарушения. Локальная чувствительность одного зуба обычно означает кариес.

Чувствительность к температуре — не особенность организма, а сигнал о том, что защитный барьер зуба нарушен. Определить, идёт ли речь об оголённых шейках, кариесе или начинающемся пульпите, можно за один приём — и лечение в этих трёх случаях будет совершенно разным.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 480 с.
• West N. X., Lussi A., Seong J., Hellwig E. Dentin hypersensitivity: pain mechanisms and aetiology of exposed cervical dentin // Clin Oral Investig. — 2013. — Vol. 17, Suppl. 1. — P. 9–19.
• Cummins D. Dentin hypersensitivity: from diagnosis to a breakthrough therapy for everyday sensitivity relief // J Clin Dent. — 2009. — Vol. 20, № 1. — P. 1–9.