Лечение дисфункции ВНЧС в Махачкале

Первая задача на приёме в Махачкале — понять, что именно болит. Боль в области уха и виска приводит пациентов сначала к оториноларингологу и неврологу, и нередко проходят месяцы, прежде чем становится ясно, что источник — сустав. Разграничивают состояния измерение амплитуды открывания рта, пальпация суставов и жевательных мышц и оценка траектории движения челюсти.

Второй шаг — анализ окклюзии. Сустав жёстко связан с прикусом: потеря жевательных зубов, завышенная коронка, патологическая стираемость меняют положение нижней челюсти и перегружают сустав. Без устранения этой связи лечение только мышц даёт временный эффект.

Лечение всегда начинается с обратимых методов. Основной инструмент — окклюзионная каппа: она разобщает зубные ряды, снимает мышечное напряжение и позволяет челюсти занять физиологичное положение. Необратимые вмешательства — пришлифовывание зубов, протезирование, ортодонтическое лечение — выполняются только после снятия острых симптомов и стабилизации, а не в первый визит.

При подозрении на смещение суставного диска назначается магнитно-резонансная томография: это единственный метод, показывающий сам диск. Компьютерная томография оценивает костные структуры, но диск на ней не виден.

Отдельно обсуждается роль стресса и бруксизма. Жевательные мышцы одними из первых реагируют на психоэмоциональное напряжение, и без работы с этим фактором каппа снимает симптом, но не причину. При необходимости пациент направляется к неврологу или психотерапевту.

Щелчок при открывании рта, боль перед ухом, утренняя усталость челюсти — самые частые проявления нарушения работы височно-нижнечелюстного сустава. Это вторая по распространённости причина лицевой боли после зубной, и распознать её важно не только стоматологу, но и самому пациенту. Разбираем формы, причины, симптомы, диагностику, лечение и осложнения.

Дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава называют комплекс нарушений, при которых страдает согласованная работа самого сустава, суставного диска и окружающих его жевательных мышц.

В норме все эти структуры двигаются синхронно: диск сглаживает трение между костями, а мышцы обеспечивают плавное открывание и закрывание рта. Когда этот баланс нарушается — из-за перегрузки, воспаления, смещения диска или мышечного спазма — движения челюсти начинают сопровождаться болью, щелчками или ограничением подвижности.

По международной классификации болезней дисфункция ВНЧС кодируется под шифром К07.6.

Немного анатомии, объясняющей симптомы. Височно-нижнечелюстной сустав — единственный парный сустав в организме, обе половины которого работают одновременно и не могут двигаться независимо. Он же единственный, чьи движения жёстко ограничены смыканием зубов: положение нижней челюсти в конечной точке задаётся не связками, а прикусом. Отсюда прямая связь между состоянием зубов и работой сустава — потеря зубов, завышенная коронка или неправильный прикус меняют положение челюсти и перегружают сустав.

Между головкой нижней челюсти и височной костью расположен суставной диск — хрящевая прокладка, скользящая вместе с головкой при открывании рта. Именно его смещение и последующее вправление даёт характерный щелчок.

Врачи различают нарушения этого сустава по нескольким признакам — в зависимости от того, что именно вовлечено в патологический процесс и как быстро развивается заболевание.

• мышечная форма — развивается на фоне спазма и хронического перенапряжения жевательной мускулатуры; болезненность становится заметнее, когда врач ощупывает мышцы лица и шеи пациента;
• суставная форма — проблема кроется непосредственно в самом суставе: страдает диск, связочный аппарат или суставные поверхности костей;
• смешанная форма — сочетание обоих механизмов, на практике встречается чаще всего.

• смещение диска с вправлением — диск смещён, но при открывании рта возвращается на место. Клинически это и есть щелчок: один при открывании, второй при закрывании. Объём движений сохранён;
• смещение диска без вправления — диск остаётся смещённым и блокирует движение головки. Щелчки при этом исчезают, но рот перестаёт открываться на полную ширину. Парадоксально, но исчезновение щелчков здесь не улучшение, а ухудшение;
• гипермобильность и подвывих — избыточная подвижность головки, при которой челюсть «заклинивает» в открытом положении.

По течению: острая форма, развивающаяся внезапно после травмы, длительного стоматологического приёма или широкого зевка, и хроническая, формирующаяся месяцами и годами.

По наличию воспалительных и дегенеративных изменений: дисфункция без структурных изменений сустава, артрит с воспалением, артроз с разрушением суставных поверхностей.

• аномалии прикуса: глубокий, перекрёстный, открытый, дистальный;
• потеря зубов, особенно жевательных: без опоры высота прикуса снижается, и головка сустава смещается вглубь;
• завышенные или заниженные реставрации, коронки и протезы, нарушающие смыкание;
• некорректно изготовленные съёмные протезы;
• патологическая стираемость со снижением высоты прикуса;
• односторонний тип жевания при отсутствии зубов или больном зубе на одной стороне;
• ошибки ортодонтического лечения;
• длительное лечение с широко открытым ртом — приём у стоматолога, удаление зуба мудрости;
• интубация при наркозе.

• бруксизм — ночное и дневное сжатие и скрежетание зубами, одна из ведущих причин;
• привычка сжимать зубы при концентрации и стрессе;
• хронический стресс и тревожные расстройства: жевательные мышцы одними из первых реагируют на психоэмоциональное напряжение;
• привычка грызть ногти, ручки, семечки;
• жевание жевательной резинки часами;
• привычка подпирать подбородок рукой, спать на одной стороне лицом в подушку.

• травма челюсти, удар в подбородок;
• хлыстовая травма шеи;
• широкий зевок или откусывание крупного куска — типичный провокатор острого эпизода;
• нарушения осанки и патология шейного отдела позвоночника: положение головы напрямую влияет на положение нижней челюсти;
• системные заболевания суставов: ревматоидный артрит, псориатический артрит, подагра;
• гормональные факторы: заболевание значительно чаще встречается у женщин, что связывают с влиянием эстрогенов на суставной хрящ;
• гипермобильность суставов как конституциональная особенность.

• щелчки и хруст при открывании и закрывании рта — самый узнаваемый признак;
• боль в области сустава, перед ухом, усиливающаяся при жевании;
• ограничение открывания рта: в норме между резцами помещается три пальца, при дисфункции меньше;
• заклинивание челюсти в открытом или закрытом положении;
• смещение челюсти в сторону при открывании — траектория движения становится зигзагообразной;
• ощущение «песка» в суставе при движении.

• боль и напряжение в жевательных мышцах, особенно по утрам при бруксизме;
• усталость челюсти при длительном жевании и разговоре;
• болезненность мышц при надавливании;
• головные боли в височной области — частая жалоба, с которой пациенты идут к неврологу;
• боль в шее и плечевом поясе.

• боль в ухе без признаков воспаления — пациенты нередко сначала обращаются к оториноларингологу;
• заложенность и шум в ушах, звон;
• головокружение;
• боль, отдающая в зубы, при полностью здоровых зубах;
• прикусывание щёк и языка;
• нарушение сна из-за боли;
• стёртые зубы, сколы эмали, трещины реставраций — косвенные признаки перегрузки;
• отпечатки зубов на языке и щеках — след постоянного сжатия.

Практический ориентир: боль, усиливающаяся именно при жевании и сопровождающаяся щелчком или ограничением открывания рта, — сустав. Боль, реагирующая на холодное и сладкое, — зуб.

• опрос: давность жалоб, характер боли, наличие щелчков, ограничение открывания, скрежетание зубами по ночам со слов близких, уровень стресса, перенесённые травмы;
• измерение амплитуды открывания рта: в норме 40–55 мм между режущими краями;
• оценка траектории движения нижней челюсти: отклонение в сторону указывает на асимметрию работы суставов;
• пальпация суставов через кожу и через наружные слуховые проходы при открывании и закрывании;
• пальпация жевательных мышц — жевательной, височной, крыловидных: выявляет болезненные участки и триггерные зоны;
• аускультация сустава для определения характера звуков;
• анализ окклюзии: проверка смыкания копировальной бумагой в центральной позиции и при боковых движениях, выявление преждевременных контактов;
• оценка высоты прикуса и её возможного снижения;
• осмотр зубов: фасетки стирания, сколы, трещины реставраций — косвенные признаки перегрузки;
• ортопантомограмма как обзорное исследование;
• компьютерная томография сустава: оценка костных структур, положения головки, дегенеративных изменений;
• магнитно-резонансная томография — единственный метод, показывающий сам суставной диск, его положение и состояние. Назначается при подозрении на смещение диска;
• диагностические модели в артикуляторе;
• консультации смежных специалистов: невролога, оториноларинголога, ревматолога, при выраженном психоэмоциональном компоненте — психотерапевта;
• консультация остеопата или мануального терапевта при сопутствующей патологии шейного отдела.

Принцип планирования. Лечение начинается с консервативных методов и никогда — с необратимых вмешательств. Пришлифовывание зубов, протезирование и ортодонтическое лечение выполняются только после снятия острых симптомов и стабилизации положения челюсти.

• щадящий режим: мягкая пища, отказ от жевательной резинки, ограничение широкого открывания рта, исключение твёрдого;
• нестероидные противовоспалительные средства курсом по назначению;
• миорелаксанты при выраженном мышечном спазме;
• тепло на область жевательных мышц при мышечной форме и холод при остром воспалении сустава;
• самомассаж жевательных мышц и упражнения на расслабление;
• физиотерапия: ультразвук, лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез;
• инъекции в триггерные точки при стойком мышечном компоненте;
• инъекции ботулотоксина в жевательные мышцы при выраженном бруксизме — по показаниям и после консультации;
• работа со стрессом: релаксационные техники, при необходимости консультация психотерапевта.

• изготовление окклюзионной каппы (сплинта) — основной метод. Она разобщает зубные ряды, снимает мышечное напряжение, разгружает сустав и позволяет челюсти занять физиологичное положение. Носится обычно ночью, при выраженных симптомах — и часть дня;
• виды капп: релаксационные для снятия мышечного спазма, стабилизирующие, репозиционирующие для изменения положения челюсти;
• регулярная коррекция каппы по мере изменения положения челюсти;
• длительность этапа — от нескольких недель до нескольких месяцев.

• избирательное пришлифовывание для устранения преждевременных контактов;
• замена завышенных реставраций и коррекция протезов;
• восстановление утраченных зубов: протезирование или имплантация для нормализации высоты прикуса;
• ортодонтическое лечение при аномалиях прикуса;
• комплексная реабилитация с восстановлением высоты прикуса при патологической стираемости;
• защитная каппа при бруксизме — на постоянной основе;
• лечение патологии шейного отдела позвоночника и коррекция осанки.

Хирургическое лечение дисфункции ВНЧС применяется редко, при неэффективности консервативной терапии: артроцентез — промывание полости сустава, артроскопия, открытые вмешательства при выраженных структурных изменениях.

• переход в хроническую форму с постоянной болью;
• смещение диска без вправления со стойким ограничением открывания рта;
• артрит и артроз ВНЧС — исход нелеченой дисфункции ВНЧС с разрушением суставных поверхностей;
• анкилоз ВНЧС — сращение суставных поверхностей с резким ограничением подвижности, крайне тяжёлое осложнение;
• хронический миофасциальный болевой синдром;
• стойкие головные боли;
• патологическая стираемость зубов при сопутствующем бруксизме;
• сколы реставраций и переломы зубов от перегрузки;
• нарушение жевания и, как следствие, пищеварения;
• нарушение сна и снижение качества жизни;
• депрессивные и тревожные расстройства при длительном болевом синдроме;
• длительное безуспешное лечение у смежных специалистов при нераспознанной причине — само по себе значимое последствие, поскольку пациент годами не получает помощи.

Когда при дисфункции ВНЧС нужно обратиться срочно: челюсть заклинило в открытом или закрытом положении; рот перестал открываться; резкая боль после травмы; выраженный отёк перед ухом с повышением температуры.

• дисфункция ВНЧС у детей встречается чаще, чем принято думать, особенно в подростковом возрасте;
• частые причины: аномалии прикуса, бруксизм, ранняя потеря молочных зубов с нарушением высоты прикуса, привычка грызть предметы, ортодонтическое лечение;
• особенность: у детей сустав ещё формируется, поэтому нарушения прикуса влияют на его развитие напрямую;
• что должно насторожить родителей: щелчки при открывании рта, жалобы на боль перед ухом, головные боли, скрежетание по ночам, асимметрия при открывании;
• типичная ошибка: щелчки списывают на «особенность роста» и наблюдают годами;
• лечение: преимущественно консервативное — устранение вредных привычек, миогимнастика, каппы, ортодонтическая коррекция прикуса;
• преимущество раннего вмешательства: растущий сустав хорошо отвечает на лечение, а исправление прикуса в этом возрасте решает проблему в её основе;
• при травме челюсти у ребёнка обязателен осмотр: повреждение зоны роста может привести к асимметрии лица в будущем.

• риск обострения дисфункции ВНЧС повышен: гормональные изменения влияют на связочный аппарат, повышая подвижность суставов; добавляются стресс и нарушения сна;
• бруксизм нередко усиливается в этот период;
• длительные стоматологические приёмы с широко открытым ртом становятся дополнительным провоцирующим фактором, поэтому визиты планируют короткими с перерывами;
• что можно: щадящий режим, мягкая пища, самомассаж мышц, релаксационные техники, изготовление окклюзионной каппы — она безопасна и неинвазивна;
• обезболивание: парацетамол — препарат выбора; НПВС и миорелаксанты только по назначению врача, НПВС не применяются в третьем триместре;
• что откладывают: инъекции ботулотоксина, компьютерную и магнитно-резонансную томографию без экстренных показаний, ортодонтическое лечение, комплексную реабилитацию прикуса;
• положение в кресле: во второй половине беременности приём проводится полулёжа с наклоном на левый бок, что дополнительно снижает нагрузку на сустав;
• после родов состояние оценивается повторно.

• консультация и диагностика: осмотр, измерение амплитуды открывания, пальпация суставов и мышц, анализ окклюзии;
• ортопантомограмма;
• компьютерная томография сустава;
• магнитно-резонансная томография при подозрении на смещение диска — единственный метод, показывающий сам диск;
• диагностические модели и их анализ в артикуляторе;
• консультации смежных специалистов: невролога, оториноларинголога, ревматолога;
• изготовление окклюзионной каппы — основная позиция консервативного лечения;
• коррекция каппы на контрольных визитах;
• физиотерапия курсом;
• инъекции в триггерные точки;
• инъекции ботулотоксина при выраженном бруксизме;
• избирательное пришлифовывание;
• замена завышенных реставраций;
• протезирование и имплантация для восстановления высоты прикуса;
• ортодонтическое лечение при аномалиях прикуса;
• комплексная реабилитация при патологической стираемости;
• хирургическое лечение при неэффективности консервативного.

Практическое соображение: окклюзионная каппа стоит несопоставимо меньше комплексной реабилитации прикуса и в значительной части случаев решает проблему на этапе, когда структурных изменений в суставе ещё нет. Это тот случай, когда раннее обращение экономит и деньги, и годы дискомфорта.

• «щёлкает — значит, скоро пройдёт» — щелчок означает смещение диска, и без лечения процесс чаще прогрессирует, чем разрешается сам;
• «щелчки исчезли — стало лучше» — если одновременно уменьшилось открывание рта, это ухудшение: диск перестал вправляться и блокирует движение;
• «это неврология, к стоматологу незачем» — сустав напрямую связан с прикусом, и без его оценки лечение у невролога нередко безрезультатно;
• «надо просто подточить зубы» — необратимое пришлифовывание до стабилизации положения челюсти способно ухудшить ситуацию; сначала каппа, потом окклюзионная коррекция;
• «боль в ухе — значит, отит» — при дисфункции сустава боль отдаёт в ухо при полностью здоровом ухе;
• «надо разрабатывать челюсть, шире открывать рот» — при смещении диска и остром процессе это усугубляет повреждение;
• «каппа нужна только при бруксизме» — она применяется и как лечебный сплинт для разгрузки сустава;
• «это возрастное» — заболевание встречается в любом возрасте, включая подростковый.

• своевременное восстановление утраченных зубов, особенно жевательных: без них снижается высота прикуса и перегружается сустав;
• исправление аномалий прикуса;
• обязательная проверка прикуса после установки пломб, коронок и протезов;
• лечение бруксизма и ношение защитной каппы;
• отказ от привычек: грызть ногти и ручки, жевать резинку часами, подпирать подбородок рукой, спать лицом в подушку;
• жевание на обеих сторонах — односторонний тип жевания перегружает один сустав;
• отказ от откусывания крупных кусков и широкого открывания рта;
• перерывы при длительном стоматологическом приёме;
• контроль осанки и лечение патологии шейного отдела позвоночника;
• работа со стрессом: жевательные мышцы реагируют на психоэмоциональное напряжение одними из первых;
• своевременное лечение патологической стираемости;
• осмотр каждые 6 месяцев с оценкой прикуса и состояния сустава;
• обращение при первых щелчках, не дожидаясь боли и ограничения открывания.

Дисфункция ВНЧС — состояние на стыке стоматологии, неврологии и ортопедии, и именно поэтому пациенты нередко подолгу не получают адресной помощи. Между тем распознать её несложно: щелчки при открывании рта, боль перед ухом, усиливающаяся при жевании, и ограничение открывания — достаточно характерный набор.

Практических вывода три. Первый: щелчок без боли — уже повод обратиться, потому что на этой стадии лечение обратимо и обходится каппой. Второй: исчезновение щелчков вместе с уменьшением открывания рта — не улучшение, а ухудшение. Третий: лечение начинают с обратимых методов, и любое предложение сразу пришлифовать зубы или переделать все коронки стоит обсудить дополнительно.

Щелчок означает, что суставной диск смещён и при движении вправляется на место. Это самый частый признак дисфункции сустава.

Само по себе не опасно, но это уже нарушение работы сустава. На этой стадии лечение проще и обратимо, поэтому обратиться стоит.

Нет, наоборот. Обычно это означает, что диск перестал вправляться и блокирует движение головки. Требуется обращение.

К стоматологу — гнатологу или ортопеду. При необходимости он привлекает невролога, оториноларинголога и ревматолога.

Да, это типичная ситуация. Боль отдаёт в ухо при полностью здоровом ухе, из-за чего пациенты часто сначала идут к ЛОР-врачу.

Окклюзионная каппа разобщает зубные ряды, снимает напряжение жевательных мышц и разгружает сустав. Это основной и обратимый метод лечения.

Нет. Сначала снимают боль и спазм, стабилизируют положение челюсти каппой, и только потом решают вопрос об ортодонтическом лечении или протезировании.

Острые симптомы обычно уходят за несколько недель. Полный курс с окклюзионной терапией занимает от нескольких месяцев, а при необходимости восстановления прикуса — дольше.

• Хватова В. А. Клиническая гнатология. — М.: Медицина, 2005. — 296 с.
• Персин Л. С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 640 с.
• Schiffman E., Ohrbach R., Truelove E. et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) // J Oral Facial Pain Headache. — 2014. — Vol. 28, № 1. — P. 6–27.
• List T., Jensen R. H. Temporomandibular disorders: old ideas and new concepts // Cephalalgia. — 2017. — Vol. 37, № 7. — P. 692–704.