Лечение эрозии зубов в Махачкале

Приём в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается не с осмотра дефектов, а с вопроса «откуда кислота». Разбирается режим питания, привычка пить напитки, наличие изжоги, приём препаратов, снижающих слюноотделение, профессиональные факторы. Без ответа на этот вопрос любое лечение окажется временным.

При подозрении на рефлюкс пациента направляют к гастроэнтерологу: поражение нёбных поверхностей верхних зубов при отсутствии внешних кислотных факторов почти всегда указывает на внутреннюю причину.

Обязательно ведётся фотопротокол: только сравнение снимков через полгода-год объективно показывает, остановился процесс или продолжается. Именно от этого зависит, можно ли переходить к реставрации.

Лечение строится поэтапно: устранение причины, реминерализация и фторирование, затем восстановление формы зубов. При генерализованной эрозии со снижением высоты прикуса планируется комплексная работа с временными конструкциями для адаптации.

Эрозия — это растворение эмали кислотой, а не работа бактерий. Поэтому пломбировать её, не убрав причину, бесполезно: процесс пойдёт дальше по соседним зубам. Разбираем, откуда берётся эрозия, какие у неё стадии и виды, чем она отличается от кариеса и клиновидного дефекта, как её останавливают и какими методами восстанавливают зубы.

Эрозия зубов — постепенно нарастающая убыль твёрдых тканей, развивающаяся под действием комплекса внешних и внутренних факторов после прорезывания всех зубов.

Принципиальное отличие от кариеса: здесь нет бактерий. Эмаль растворяется химически, при прямом контакте с кислотой, без участия микрофлоры и зубного налёта. Именно поэтому эрозия не выглядит как обычная кариозная полость: поверхность дефекта гладкая, блестящая, плотная, а не размягчённая и шероховатая.

Механизм такой. Эмаль состоит преимущественно из гидроксиапатита — кристаллического соединения кальция и фосфора. При снижении кислотности среды ниже критического уровня минералы начинают растворяться и вымываться. Слюна в норме нейтрализует кислоту и возвращает минералы обратно, но при частом или длительном воздействии этот механизм не справляется.

Поражаются в первую очередь вестибулярные поверхности передних зубов и премоляров — те, что находятся под прямым воздействием. При внутреннем происхождении кислоты (рефлюкс, рвота) страдают язычные и нёбные поверхности верхних зубов.

Заболевание относится к некариозным поражениям и требует принципиально иного подхода, чем кариес.

• кислые продукты и напитки: цитрусовые и соки из них, ягоды, уксус, маринады. Особенно вредна привычка медленно потягивать кислый напиток в течение часа — каждый глоток продлевает кислотную атаку;
• газированные напитки: содержат ортофосфорную и лимонную кислоту. Сюда же относятся сладкие газировки, тоники и энергетики;
• спортивные и изотонические напитки: их кислотность нередко выше, чем у обычной газировки, а употребляют их регулярно и большими объёмами;
• вино, особенно белое, и сидр;
• кислые витамины и БАДы для рассасывания: аскорбиновая кислота в жевательной и рассасывающейся форме;
• лекарства: препараты железа в жидкой форме, ацетилсалициловая кислота при разжёвывании, ингаляционные средства с кислой средой;
• профессиональные факторы: работа на производствах с кислотными аэрозолями, в гальванических и химических цехах, а также у профессиональных дегустаторов вина;
• хлорированная вода бассейнов при регулярном плавании.

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: желудочный сок регулярно забрасывается в пищевод и полость рта, часто по ночам и незаметно для человека. Одна из самых частых и при этом самых недооценённых причин;
• хронический гастрит с повышенной кислотностью;
• рвота: при токсикозе беременных, хроническом алкоголизме, а также при расстройствах пищевого поведения — булимии и анорексии. При булимии характер поражения настолько типичен, что стоматолог нередко первым замечает проблему;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

• снижение слюноотделения: сухость во рту при синдроме Шёгрена, приёме антигистаминных, антидепрессантов, мочегонных, при лучевой терапии. Без достаточного количества слюны кислота не нейтрализуется;
• изменение состава слюны и её буферной ёмкости;
• эндокринные нарушения: заболевания щитовидной железы, при которых эрозия встречается заметно чаще;
• агрессивная чистка сразу после кислого: размягчённую эмаль механически стирают щёткой;
• бруксизм: сочетание химического и механического воздействия ускоряет убыль тканей в разы;
• наследственные особенности строения эмали.

• начальная: поражён только поверхностный слой эмали. Появляется участок с потерей блеска, гладкий, слегка вогнутый. Часто незаметен без высушивания и хорошего освещения;
• средняя: эмаль разрушена на всю толщину до эмалево-дентинной границы. Появляется чувствительность к температуре и кислому;
• глубокая: процесс распространяется на дентин. Дефект приобретает жёлтый или коричневый оттенок, чувствительность становится выраженной, меняется форма коронки.

• активная фаза: ткани убывают быстро, чувствительность выраженная, поверхность матовая. Требует немедленного устранения причины;
• стабилизированная фаза: процесс приостановился, поверхность гладкая и блестящая, чувствительность минимальна. Означает, что воздействие кислоты прекратилось.

По локализации: вестибулярная (при внешних кислотах), нёбная и язычная (при рефлюксе и рвоте), окклюзионная — на жевательных поверхностях, где эрозия часто сочетается с патологической стираемостью.

В клинической практике степени обозначают римскими цифрами: I степень — поражена только наружная часть эмали, II — эмаль разрушена на всю глубину, III — процесс дошёл до дентина. Устанавливают степень при осмотре с высушиванием: на начальной стадии эмаль теряет блеск, появляются участки в виде матовых пятен, но дефект небольшой, и выявляют его чаще случайно. Дифференциальная диагностика проводится с клиновидным дефектом, некрозом твёрдых тканей и кариесом в стадии пятна.

Отдельно стоит сказать о том, чем эрозия зубов не является. Она не связана с инфекцией: повреждение эмали здесь обусловлено химическим воздействием, а не микрофлорой. Поэтому фторлак, реминерализующая терапия и соблюдение пищевых рекомендаций работают, а антисептики — нет. Чаще страдают передние единицы зубного ряда верхней челюсти; на нижней эрозия встречается реже, поскольку эта зона омывается слюной активнее. Если процесс сопровождается ежедневным воздействием кислоты — при рефлюксе, работе с кислотами, частом употреблении газированных напитков, — рекомендуется сначала устранить причину, иначе следующий этап наступит быстрее, чем закончится лечение предыдущего.

• потеря блеска эмали на отдельных участках — самый ранний признак;
• гладкий блестящий дефект чашеобразной или овальной формы, чаще на вестибулярной поверхности передних зубов;
• чувствительность к холодному, кислому и сладкому, нарастающая по мере углубления;
• изменение цвета: сначала матовый участок, затем жёлтый оттенок за счёт просвечивающего дентина;
• истончение режущего края, его просвечивание и сколы;
• сглаживание рельефа жевательных поверхностей, исчезновение бугров и фиссур;
• «выступающие» пломбы: старые реставрации начинают возвышаться над поверхностью зуба, потому что композит кислотой не растворяется, а эмаль вокруг него убывает. Очень характерный признак;
• укорочение коронок и снижение высоты прикуса при генерализованном процессе;
• эстетические изменения: зубы выглядят более жёлтыми и короткими;
• симметричность поражения: в отличие от кариеса, эрозия обычно затрагивает одноимённые зубы с обеих сторон.

На практике эти состояния часто сочетаются: при бруксизме эрозия и стираемость усиливают друг друга, а в эрозивном дефекте при плохой гигиене может развиться кариес.

• гиперестезия: выраженная чувствительность, ограничивающая питание;
• пульпит: при глубоком поражении с истончением слоя дентина над пульпой;
• сколы режущего края и коронок;
• снижение высоты прикуса при генерализованном процессе, с последующей перегрузкой височно-нижнечелюстного сустава;
• изменение черт лица: уменьшение нижней трети при значительной убыли тканей;
• эстетические последствия: укороченные, потемневшие зубы;
• разрушение реставраций: пломбы теряют опору по краям и выпадают;
• прогрессирование на все зубы: без устранения причины процесс охватывает весь ряд;
• сложность и стоимость восстановления: при генерализованной эрозии речь идёт уже не о пломбах, а о полной реконструкции прикуса.

• осмотр с высушиванием и хорошим освещением: ранние изменения на влажной эмали не видны;
• оценка характера поверхности: гладкая и блестящая при эрозии, шероховатая при кариесе;
• витальное окрашивание: эрозия красителем не окрашивается, в отличие от кариеса;
• зондирование: зонд скользит по гладкой поверхности, не задерживаясь;
• фотопротокол и модели: ключевой метод оценки динамики. Повторные снимки и слепки через 6–12 месяцев показывают, продолжается процесс или остановился;
• термопроба и электроодонтодиагностика при глубоком поражении;
• оценка окклюзии: выявление признаков бруксизма и участков перегрузки;
• опрос о питании: что, как часто и каким образом пациент пьёт и ест — без этого причину не найти;
• направление к гастроэнтерологу при подозрении на рефлюкс: изжога, отрыжка, ночной кашель, поражение нёбных поверхностей верхних зубов;
• консультация эндокринолога при подозрении на нарушения функции щитовидной железы;
• деликатный разговор о расстройствах пищевого поведения при характерной картине поражения нёбных поверхностей у молодых пациентов.

Главный принцип: сначала останавливают процесс, потом восстанавливают ткани. Реставрация без устранения причины — потраченные впустую деньги и время.

• коррекция питания: сократить частоту кислых продуктов и напитков, пить их залпом, а не растягивать, использовать трубочку, завершать приём пищи нейтральными продуктами — сыром, молоком, орехами;
• не чистить зубы 30–60 минут после кислого: размягчённая эмаль стирается щёткой. Вместо этого прополоскать рот водой или содовым раствором;
• лечение рефлюкса у гастроэнтеролога — без него стоматологическое лечение не удержится;
• лечение основного заболевания при эндокринной патологии и расстройствах пищевого поведения;
• защита при профессиональных факторах и после плавания в бассейне;
• коррекция сухости во рту: увлажняющие средства, пересмотр принимаемых препаратов совместно с лечащим врачом;
• защитная каппа при бруксизме.

Реминерализация эмали. Курс аппликаций или ношение индивидуальных капп с препаратами кальция и фосфора. Восполняет утраченные минералы и повышает устойчивость эмали. Основной метод на начальной стадии, когда убыль тканей минимальна.

Фторирование. Покрытие фторсодержащими лаками и гелями. Фтор встраивается в структуру эмали, образуя более устойчивое к кислоте соединение.

Глубокое фторирование. Двухкомпонентные составы, образующие в порах эмали кристаллы фторида кальция, которые долго отдают фтор. Эффективнее обычного фторирования при эрозии.

Электрофорез. Введение препаратов кальция и фтора в ткани зуба под действием слабого электрического тока. Обеспечивает более глубокое проникновение минералов, чем обычная аппликация. Проводится курсом.

Полировка специальными пастами. Сглаживание поверхности дефекта и удаление шероховатостей, на которых задерживается налёт. Выполняется мягкими пастами без выраженного абразива, чтобы не снять оставшуюся эмаль.

Десенситайзеры. Составы, закупоривающие открытые дентинные канальцы и снимающие чувствительность.

Применяется при средней и глубокой стадии, когда убыль тканей уже значительна.

• композитные реставрации: прямое восстановление формы зуба послойным нанесением материала. Оптимальны при локальных дефектах;
• керамические виниры: при поражении вестибулярной поверхности передних зубов с эстетическим дефектом;
• накладки (оверлеи) и вкладки: при убыли жевательных поверхностей;
• коронки: при значительном разрушении и при необходимости восстановить высоту прикуса;
• полная реконструкция прикуса: при генерализованной эрозии со снижением высоты нижней трети лица. Комплексная работа, включающая определение новой высоты, временные конструкции для адаптации и последующее постоянное протезирование.

Важное условие: реставрацию выполняют после стабилизации процесса. Если эмаль вокруг пломбы продолжает растворяться, реставрация окажется «выступающей» и через год потребует переделки.

• ограничить частоту кислого, а не только количество: важно, сколько раз в день эмаль подвергается кислотной атаке;
• пить кислые напитки через трубочку и не задерживать во рту;
• не полоскать рот кислыми напитками и не пить их маленькими глотками в течение часа;
• завершать приём кислого нейтральными продуктами: сыр, молоко, орехи повышают pH;
• не чистить зубы 30–60 минут после кислого;
• щётка мягкой жёсткости и паста без выраженного абразива;
• фторсодержащая паста постоянно, при высоком риске — средства с повышенным содержанием фтора по назначению;
• лечение рефлюкса и контроль изжоги;
• при токсикозе и рвоте: полоскать рот водой или содовым раствором, чистить зубы не раньше чем через полчаса;
• контроль сухости во рту;
• защитная каппа при бруксизме;
• осмотр дважды в год с фотопротоколом для оценки динамики;
• при работе на вредном производстве: защитные средства и более частые профилактические осмотры.

• основная причина: газированные напитки, энергетики и соки, особенно при частом употреблении в течение дня;
• незрелая эмаль: после прорезывания постоянных зубов эмаль минерализуется ещё 2–3 года и особенно уязвима к кислоте;
• спортивные напитки у подростков, занимающихся спортом, — недооценённый фактор;
• рефлюкс у детей проявляется срыгиванием и ночным кашлем;
• расстройства пищевого поведения у подростков: характерное поражение нёбных поверхностей верхних резцов нередко становится первым объективным признаком;
• тактика: приоритет за реминерализацией и фторированием, реставрация — при значительных дефектах;
• профилактика: разговор о напитках с родителями и самим подростком результативнее любых процедур.

• токсикоз с рвотой — прямая причина эрозии нёбных поверхностей верхних зубов;
• главное правило: после рвоты прополоскать рот водой или содовым раствором и чистить зубы не раньше чем через 30 минут. Чистка сразу после кислоты стирает размягчённую эмаль;
• изменение пищевых привычек: тяга к кислому усиливает нагрузку на эмаль;
• рефлюкс, усиливающийся на поздних сроках из-за давления матки;
• что можно: фторсодержащая паста, ополаскиватель без спирта, реминерализующие средства, профессиональная гигиена во втором триместре;
• реставрацию объёмных дефектов разумнее планировать на второй триместр или на послеродовой период.

• диагностика: осмотр, фотопротокол, при необходимости модели для оценки динамики;
• консультации смежных специалистов: гастроэнтеролога, эндокринолога — без них лечение неполно;
• курс реминерализации и фторирования: число процедур зависит от стадии;
• изготовление индивидуальных капп для домашней реминерализации;
• реставрации: количество зубов и вид работы — от композитной реставрации до винира или коронки;
• защитная каппа при бруксизме;
• полная реконструкция прикуса при генерализованной форме — самый объёмный и дорогой сценарий;
• наблюдение: контрольные осмотры с фотопротоколом раз в 6–12 месяцев.

Практическая арифметика: остановка процесса на ранней стадии обходится в разы дешевле реконструкции при генерализованной эрозии.

• «эрозия — это тот же кариес» — нет, здесь нет бактерий, и лечение принципиально другое: сначала убирают источник кислоты;
• «достаточно поставить пломбы» — без устранения причины эмаль вокруг пломб продолжит растворяться, и реставрации будут «выступать»;
• «надо чистить зубы сразу после кислого, чтобы смыть кислоту» — наоборот, именно так и стирается размягчённая эмаль. Нужно прополоскать рот и подождать полчаса;
• «это возрастное, ничего не поделаешь» — эрозия управляема: она останавливается при устранении причины в любом возрасте;
• «если не болит, значит, ничего не происходит» — стабилизированная эрозия действительно может не болеть, но активная фаза протекает с минимальными жалобами на ранней стадии;
• «фторирование вылечит» — оно повышает устойчивость эмали, но при продолжающемся воздействии кислоты процесс не остановит;
• «сок полезнее газировки для зубов» — по кислотности натуральные соки нередко не уступают газированным напиткам.

Причиной и внешним видом. Кариес вызывают бактерии, поверхность дефекта шероховатая и размягчённая. Эрозия — химическое растворение эмали кислотой, поверхность гладкая и блестящая.

Да, при устранении источника кислоты. Процесс переходит в стабилизированную фазу и перестаёт прогрессировать.

Утраченная эмаль не регенерирует. Реминерализация восполняет минералы в сохранившемся слое, но объём тканей не возвращает — поэтому важно поймать процесс рано.

Композит не растворяется кислотой, а эмаль вокруг него убывает. Это характерный признак активной эрозии и повод искать источник кислоты.

Нет. Важна не сама кислота, а частота и способ контакта: лучше съесть фрукты за один приём, чем растянуть на весь день, и прополоскать рот после.

Да. Эмаль в этот момент размягчена, и щётка её стирает. Нужно прополоскать рот и подождать 30–60 минут.

Да, и это одна из самых частых причин. Характерный признак — поражение нёбных и язычных поверхностей верхних зубов.

После стабилизации процесса. Иначе эмаль вокруг реставрации продолжит растворяться, и работу придётся переделывать.

Эрозия — это растворение эмали кислотой, и главный вопрос здесь не «чем запломбировать», а «откуда кислота». Найдёте источник — процесс остановится, и восстановленные зубы будут служить.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 480 с.
• Lussi A., Carvalho T. S. Erosive tooth wear: a multifactorial condition of growing concern // Monogr Oral Sci. — 2014. — Vol. 25. — P. 1–15.
• Bartlett D., O'Toole S. Tooth wear and aging // Aust Dent J. — 2019. — Vol. 64, Suppl. 1. — P. 59–62.