Лечение фиссурного кариеса в Махачкале

Приём в Махачкале начинается с того, что фиссуры осматривают не «на глаз», а с высушиванием и хорошим освещением. Тёмная бороздка сама по себе диагнозом не является: это может быть и обычная пигментация. Чтобы не сверлить здоровый зуб и не пропустить полость, применяются окрашивание, лазерная флуоресценция и прикусные снимки.

Если поражение остановилось в пределах эмали, зуб не препарируют вовсе: проводят профессиональную гигиену, курс реминерализации и герметизацию фиссур. Это дешевле, быстрее и сохраняет ткани, которые больше не вырастут.

При сформированной полости объём вмешательства определяется по факту раскрытия — и он почти всегда больше, чем предполагает точка на поверхности. Убирают только нависающие края эмали без опоры и размягчённый дентин; плотный пигментированный дентин на дне при хроническом течении сохраняют, он выполняет защитную функцию.

Отдельное внимание — анатомии жевательной поверхности. Бугры и борозды моделируются так, чтобы зуб правильно смыкался с антагонистом, после чего прикус проверяется копировальной бумагой. Пропущенное завышение — самая частая причина боли после лечения, и проверить его быстрее, чем потом переделывать.

Здоровые фиссуры того же зуба закрывают герметиком в этот же визит. Детям и подросткам герметизацию предлагают сразу после прорезывания постоянных моляров — это самый дешёвый способ вообще не столкнуться с проблемой.

Фиссура — естественная борозда на жевательной поверхности, и её глубина у разных людей различается в разы. Там, где борозда узкая и глубокая, щетинка щётки внутрь физически не проходит, а налёт остаётся. Отсюда и главная особенность фиссурного кариеса: он развивается скрыто, а снаружи выглядит как безобидная тёмная точка. Разбираем причины, симптомы, стадии, диагностику, лечение и герметизацию фиссур.

Фиссурный кариес — форма кариозного поражения, которая развивается в области анатомических углублений на жевательной поверхности зуба. Эти участки имеют сложный рельеф, что влияет на распределение налёта и скорость изменения эмали. По МКБ-10 фиссурный кариес относят к коду К02.1 — «Кариес дентина».

На начальных этапах процесс протекает скрыто: дефект может выглядеть как небольшая точечная пигментация, хотя под эмалью уже происходит деминерализация. Из-за особенностей строения фиссур поражение нередко распространяется в подповерхностных слоях, а диагностика требует внимательного осмотра стоматолога.

Почему фиссуры уязвимы. Ширина типичной фиссуры составляет доли миллиметра, а глубина может достигать полутора миллиметров и более. Щетинка зубной щётки имеет диаметр порядка 0,2 мм и внутрь узкой борозды попросту не проникает. Слюна, омывающая поверхность и нейтрализующая кислоту, туда тоже поступает плохо. В результате на дне фиссуры формируется зона, где налёт сохраняется постоянно.

• воронкообразные и конусообразные — широкие и относительно неглубокие, хорошо самоочищаются, риск поражения ниже;
• каплеобразные, полипообразные и имеющие несколько ответвлений — узкий вход при широком основании. Наиболее опасный вариант: очистить их невозможно, а кариозный процесс развивается вглубь при почти целом входе.

Именно вторая группа объясняет типичную клиническую картину: точечное потемнение на поверхности и обширная полость под ним.

Фиссурный процесс возникает под воздействием нескольких факторов. В зоне жевательной поверхности создаются условия, при которых налёт удерживается дольше, а минерализация эмали ослаблена. При сочетании этих механизмов формируется кариозное поражение.

• анатомически глубокие фиссуры. Узкие бороздки затрудняют очищение поверхности и удерживают остатки пищи;
• скопление налёта. Плотная бактериальная плёнка способствует образованию кислоты, воздействующей на эмаль;
• особенности питания. Углеводная пища активизирует процессы разрушения тканей и снижает защитные свойства эмали;
• недостаточная гигиена и неправильная техника чистки жевательных поверхностей;
• незавершённая минерализация эмали только что прорезавшегося зуба: созревание продолжается 2–3 года после прорезывания, и в этот период фиссуры особенно уязвимы;
• частые перекусы: каждый эпизод приёма углеводов держит эмаль в кислой среде 20–40 минут;
• снижение слюноотделения и изменение состава слюны;
• недостаток фтора в воде и средствах гигиены;
• нарушение минерального обмена, дефицит кальция, фосфора, витамина D;
• аномалии прикуса и неравномерное распределение жевательной нагрузки;
• ортодонтические конструкции, затрудняющие очистку;
• общие заболевания: сахарный диабет, патология желудочно-кишечного тракта, эндокринные нарушения;
• наследственные особенности строения фиссур и структуры эмали.

Группы риска: дети и подростки в период прорезывания постоянных моляров, пациенты с глубокими узкими фиссурами, беременные, пациенты с брекет-системами, люди с сухостью во рту.

• точечное потемнение или пигментированная борозда на жевательной поверхности — часто единственный видимый признак;
• шероховатость, ощущаемая языком;
• застревание пищи в борозде;
• кратковременная боль от сладкого и кислого, проходящая сразу после устранения раздражителя;
• реакция на холодное при переходе процесса в дентин;
• видимая полость на более поздних стадиях;
• сколы эмалевых краёв над подрытой полостью;
• неприятный запах изо рта при значительном разрушении;
• длительное отсутствие жалоб — основная причина позднего обращения;
• при глубоком поражении: боль от температурных раздражителей, длящаяся дольше, чувствительность при накусывании.

Характерное несоответствие: внешние проявления минимальны, а объём поражения под эмалью значителен. Пациент видит тёмную точку и не считает её проблемой, а на снимке обнаруживается обширная полость в дентине.

1. стадия пятна: очаговая деминерализация в области фиссуры без нарушения целостности эмали. Визуально — меловидное или пигментированное изменение цвета борозды. Процесс обратим;
2. поверхностный кариес: разрушается эмаль в пределах фиссуры. Появляется шероховатость, зонд может задерживаться. Жалоб обычно нет;
3. средний кариес: процесс переходит эмалево-дентинную границу. Здесь работает ключевая особенность фиссурного поражения — эффект подрытой полости. Дентин минерализован слабее эмали, поэтому разрушение распространяется вширь под сохранным эмалевым слоем. Снаружи виден узкий вход, под ним — значительно более обширный дефект;
4. глубокий кариес: между дном полости и пульповой камерой остаётся тонкий слой дентина. Появляется выраженная реакция на температурные раздражители;
5. осложнения: пульпит, затем периодонтит.

Скорость развития зависит от активности процесса. У детей и подростков с незрелой эмалью фиссурный кариес может пройти путь от пятна до глубокой полости за считанные месяцы; у взрослых при хроническом течении процесс идёт годами.

Особая сложность: фиссура и в норме темнее окружающей эмали, поэтому отличить пигментацию от кариеса при беглом осмотре невозможно.

• осмотр после профессиональной чистки и высушивания — обязательное условие: на влажной поверхности с налётом изменения не видны;
• зондирование: проводится осторожно. Зонд, застревающий в фиссуре, — признак поражения, но чрезмерное усилие способно разрушить сохранённый поверхностный слой при обратимой стадии;
• витальное окрашивание: деминерализованные ткани впитывают краситель, здоровая эмаль — нет;
• лазерная флуоресценция: прибор фиксирует изменение оптических свойств тканей и выдаёт числовой показатель. Особенно полезен именно при фиссурном кариесе, где визуальная оценка ненадёжна;
• трансиллюминация — просвечивание зуба ярким светом;
• прикусные (интерпроксимальные) снимки: выявляют поражение дентина под сохранной эмалью — то есть ровно ту ситуацию, которая при осмотре пропускается;
• осмотр под увеличением с бинокулярами или микроскопом;
• термопроба и электроодонтодиагностика при подозрении на вовлечение пульпы;
• диагностическое препарирование в сомнительных случаях: минимальное раскрытие фиссуры для оценки состояния тканей под ней.

Тактика определяется стадией.

1. профессиональная гигиена: удаление налёта и отложений;
2. реминерализующая терапия курсом;
3. фторирование или глубокое фторирование;
4. герметизация фиссур — основной метод на этой стадии;
5. коррекция питания и техники чистки;
6. контроль через 3 и 6 месяцев с лазерной флуоресценцией или фотопротоколом.

1. обезболивание при необходимости;
2. изоляция рабочего поля коффердамом или валиками;
3. раскрытие фиссуры: удаление нависающих эмалевых краёв, лишённых опоры. Объём вмешательства почти всегда оказывается больше, чем предполагает внешний вид точки на поверхности;
4. некрэктомия: удаление размягчённого дентина. При хроническом течении плотный пигментированный дентин на дне может быть сохранён — он выполняет защитную функцию;
5. при глубоком поражении — лечебная и изолирующая прокладки;
6. адгезивная подготовка: протравливание, нанесение адгезива;
7. послойное пломбирование композитом с полимеризацией каждого слоя;
8. моделирование анатомической формы жевательной поверхности: бугров и фиссур. От этого зависит, будет ли зуб правильно смыкаться с антагонистом;
9. проверка прикуса копировальной бумагой;
10. шлифовка и полировка;
11. герметизация оставшихся здоровых фиссур этого же зуба — разумная профилактика в тот же визит.

Отдельный подход — профилактическое пломбирование: минимальное раскрытие поражённого участка фиссуры с последующим заполнением композитом, а остальная борозда закрывается герметиком. Позволяет сохранить максимум здоровых тканей.

При значительном разрушении и подрытых стенках вместо обычной пломбы применяются вкладка или коронка: обширная композитная реставрация на жевательном зубе приводит к сколу стенки.

• переход в глубокий кариес и далее в пульпит с самопроизвольной и ночной болью;
• периодонтит с болью при накусывании и риском периостита;
• скол стенки зуба: эмалевые края над подрытой полостью лишены опоры и откалываются при жевании, резко увеличивая объём разрушения за один эпизод;
• распространение процесса на контактные поверхности;
• вторичный кариес под ранее поставленной пломбой или дефектным герметиком;
• необходимость эндодонтического лечения и последующего протезирования;
• утрата зуба при запущенном процессе;
• у детей — раннее поражение первых постоянных моляров, прорезывающихся около 6 лет, с риском их потери в подростковом возрасте.

Что делать при осложнении: появление самопроизвольной и ночной боли означает вовлечение пульпы и требует обращения в ближайшее время. Боль при накусывании без реакции на холод — признак периодонтита. Скол стенки зуба — повод прийти, не дожидаясь боли: открытый дентин быстро инфицируется.

• чистка зубов дважды в день фторсодержащей пастой не менее двух минут, с отдельным вниманием к жевательным поверхностям — их чистят подметающими движениями поперёк борозд;
• сокращение числа приёмов сахара в течение дня — важнее общего количества;
• отказ от привычки потягивать сладкие напитки часами;
• полоскание водой после еды, когда чистка невозможна;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• фторирование и реминерализация курсами по назначению;
• осмотр каждые 6 месяцев, прикусные снимки раз в год-полтора;
• лазерная флуоресценция для контроля фиссур в динамике;
• особый режим гигиены при брекетах;
• контроль сухости во рту и лечение общих заболеваний;
• герметизация фиссур — метод с наибольшей доказанной эффективностью именно для этой локализации.

Процедура заключается в заполнении борозд специальным материалом — силантом, который создаёт физический барьер и лишает бактерии убежища.

• глубокие узкие фиссуры;
• недавно прорезавшиеся постоянные зубы, особенно первые моляры;
• высокая активность кариеса;
• ортодонтическое лечение;
• начальная деминерализация в области фиссуры без нарушения целостности эмали.

Оптимальные сроки: первые постоянные моляры герметизируют вскоре после прорезывания, около 6–7 лет; вторые моляры — около 11–13 лет; премоляры — по мере прорезывания. Чем раньше выполнена процедура после прорезывания, тем выше эффект.

• неинвазивная герметизация: борозда очищается и заполняется силантом без препарирования. Применяется при здоровых фиссурах;
• инвазивная (расширенная) герметизация: узкий вход в фиссуру минимально расширяется бором для оценки состояния тканей и полноценного заполнения материалом. Применяется при глубоких каплеобразных бороздах и сомнении в их состоянии.

Материалы: композитные силанты (прочнее, дольше держатся), стеклоиономерные (выделяют фтор, применяются у детей и при неполном прорезывании зуба, когда добиться сухости трудно), комбинированные.

Этапы: профессиональная очистка поверхности, изоляция от слюны, протравливание, промывание и высушивание, нанесение силанта, полимеризация, проверка прикуса, полировка.

Срок службы: 3–5 лет, после чего требуется контроль и при необходимости повторное нанесение. Контроль сохранности герметика проводится на каждом плановом осмотре: частично утраченный силант хуже, чем его отсутствие, поскольку под ним скапливается налёт.

• основная группа риска: фиссурный кариес — самая частая локализация поражения у детей и подростков;
• первые постоянные моляры прорезываются около 6 лет и нередко остаются вне внимания родителей: молочные зубы при этом ещё не выпали, и появление постоянного зуба проходит незамеченным;
• незрелая эмаль: минерализация завершается через 2–3 года после прорезывания, и в этот период фиссуры особенно уязвимы;
• быстрое течение: от пятна до глубокой полости может пройти несколько месяцев;
• герметизация фиссур — ключевая профилактическая мера именно в детском возрасте;
• в молочных зубах фиссуры тоже герметизируют при глубоком рельефе и высокой активности кариеса;
• что важно родителям: контроль чистки до 7–8 лет с отдельным вниманием к жевательным поверхностям, осмотр каждые полгода, ограничение перекусов;
• почему нельзя ждать: ранняя потеря первого постоянного моляра нарушает формирование прикуса и требует ортодонтического лечения.

• риск повышен: гормональные изменения меняют состав и вязкость слюны, токсикоз добавляет кислотное воздействие, растёт частота перекусов;
• течение чаще острое, с быстрым переходом от стадии к стадии;
• лечение не противопоказано: оптимальный период для инвазивного вмешательства — второй триместр, реминерализацию и фторирование проводят в любом сроке;
• герметизация фиссур при беременности безопасна: процедура неинвазивная, без анестезии и рентгена;
• при боли лечение проводят независимо от срока;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• после рвоты нельзя сразу чистить зубы — прополоскать рот и почистить через 30 минут;
• профессиональная гигиена рекомендована и снижает риск кариеса и гингивита беременных.

• консультация и диагностика: осмотр, витальное окрашивание, при необходимости лазерная флуоресценция и прикусные снимки;
• профессиональная гигиена: обязательный первый этап;
• реминерализующая терапия и фторирование на стадии пятна — самая недорогая позиция;
• герметизация фиссур: рассчитывается на один зуб; неинвазивная дешевле расширенной;
• профилактическое пломбирование — минимальное раскрытие с герметизацией остальной борозды;
• пломбирование при поверхностном и среднем кариесе: стоимость зависит от объёма;
• пломбирование при глубоком кариесе: добавляются лечебная и изолирующая прокладки;
• вкладка или коронка при значительном разрушении с подрытыми стенками;
• эндодонтическое лечение при пульпите — стоимость зависит от числа каналов;
• контрольные визиты через 3 и 6 месяцев.

Практическое соображение: герметизация одной фиссуры обходится в несколько раз дешевле пломбы и в десятки раз дешевле лечения каналов с последующей коронкой. Это одна из немногих процедур в стоматологии, где профилактика измеримо и наглядно дешевле лечения.

• «тёмная бороздка на зубе — это просто налёт от чая и кофе» — пигментация действительно бывает, но отличить её от кариеса без окрашивания и снимка невозможно;
• «если снаружи маленькая точка, то и полость маленькая» — наоборот: типичная картина фиссурного кариеса — узкий вход и обширная полость под ним;
• «если не болит, лечить не нужно» — фиссурный кариес не болит вплоть до глубокой стадии;
• «герметизация нужна только детям» — взрослым с глубокими фиссурами и высокой активностью кариеса она тоже показана;
• «герметик портит зуб» — он не препарирует ткани при неинвазивной методике и служит физическим барьером;
• «герметизация — это навсегда» — силант служит 3–5 лет и требует контроля; частично утраченный герметик нужно обновить;
• «запечатали фиссуры — можно не чистить зубы так тщательно» — герметик защищает только борозды, а контактные и пришеечные поверхности остаются уязвимыми;
• «молочные зубы герметизировать бессмысленно» — при глубоких фиссурах и высокой активности кариеса процедура оправдана и на них.

Фиссурный кариес — самая распространённая локализация кариозного поражения и одновременно самая коварная. Его особенность в несоответствии внешней картины и реального объёма: точка на поверхности при обширной полости в дентине. Обнаружить его по самочувствию невозможно, а по внешнему виду — ненадёжно.

Практических выводов два. Первый: фиссуры проверяются не только осмотром, но и прикусными снимками либо лазерной флуоресценцией — иначе поражение обнаруживается на стадии, когда речь идёт уже о значительной реставрации. Второй: герметизация фиссур, выполненная вскоре после прорезывания зуба, — самый эффективный и самый дешёвый способ вообще не столкнуться с этой проблемой.

Самостоятельно — практически никак. Он не болит на ранних стадиях, а тёмная бороздка может быть и обычной пигментацией. Разграничивают окрашивание, лазерная флуоресценция и снимок.

Это характерная особенность локализации: дентин разрушается быстрее эмали, и процесс распространяется вширь под сохранным эмалевым слоем.

Заполнение борозд специальным материалом, создающим барьер для налёта и бактерий. Самый эффективный метод профилактики именно этой формы кариеса.

Первые постоянные моляры — вскоре после прорезывания, около 6–7 лет. Вторые моляры — около 11–13 лет. Взрослым — по показаниям при глубоких фиссурах.

На стадии пятна лечение безболезненно и неинвазивно. При наличии полости проводится под анестезией.

В среднем 3–5 лет. Его сохранность проверяется на каждом плановом осмотре, при частичной утрате наносится повторно.

Да, если целостность эмали не нарушена: работают реминерализация, фторирование и герметизация. При наличии дефекта препарирование необходимо.

Она показана при глубоких узких фиссурах и высокой активности кариеса. При широких самоочищающихся бороздах и низком риске достаточно обычной гигиены.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. — М.: КМК-Инвест, 2006. — 416 с.
• Ahovuo-Saloranta A., Forss H., Walsh T. et al. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in permanent teeth // Cochrane Database Syst Rev. — 2017. — Issue 7. — CD001830.
• Featherstone J. D. B. Dental caries: a dynamic disease process // Aust Dent J. — 2008. — Vol. 53, № 3. — P. 286–291.