Лечение флюса (периостита) в Махачкале

Первая задача на приёме в Махачкале при гнойной форме — обеспечить отток. Периостотомия под местной анестезией занимает несколько минут и приносит облегчение практически сразу: уходит давление под надкостницей, а вместе с ним и распирающая боль. В разрез устанавливается дренаж, чтобы края не слиплись и отток сохранялся в течение суток.

Параллельно определяется причинный зуб. Без прицельного снимка или ортопантомограммы это невозможно: пациент нередко указывает не на тот зуб, поскольку боль иррадиирует, а хронический очаг до обострения мог вообще не беспокоить.

Решение о судьбе причинного зуба принимается по снимку, а не по степени отёка. При проходимых каналах и возможности восстановления зуб сохраняют: раскрывают, создают отток через канал и лечат после стихания острых явлений. При разрушенной коронке, непроходимых каналах или продольной трещине корня удаление выполняется одновременно с разрезом.

Отдельно проверяется чувствительность нижней губы и подбородка и оценивается общее состояние. Онемение, температура выше 38,5 °C, выраженная интоксикация и подвижность нескольких зубов — признаки, при которых речь идёт уже не о периостите, и тактика меняется, вплоть до направления в стационар.

Пациенту объясняется, что первые сутки после разреза отёк может даже увеличиться — это ожидаемо. И отдельно проговаривается запрет на прогревание: попытки «помочь» теплом остаются самой частой причиной тяжёлых осложнений при этом заболевании.

Флюс — это не «опухшая щека», а воспаление надкостницы челюсти, при котором гной скапливается под плотной оболочкой кости. Состояние развивается быстро, само не проходит и без помощи осложняется абсцессом и остеомиелитом. Разбираем причины, формы, симптомы, диагностику, все составляющие лечения и профилактику.

Правильное название заболевания — периостит челюсти, periostitis. Это воспаление надкостницы челюстной кости, чаще всего развивающееся после осложнённого кариеса. Но причины могут быть и другими, и разобраться в них способен только стоматолог.

В подавляющем большинстве случаев патологический процесс протекает остро и без стоматологической помощи осложняется поднадкостничным абсцессом и воспалением костной ткани челюсти — остеомиелитом. Хронический флюс встречается значительно реже: по статистике, это немногим более 5% всех заболевших.

Характерный признак флюса — отёчность прилегающих мягких тканей с изменением конфигурации лица и появление плотного болезненного инфильтрата на десне. Происходит также скопление и истечение в полость рта воспалительной жидкости — отсюда и само название: от немецкого fliessen, «течь».

Развивается преимущественно на нижней челюсти. В зоне риска — люди с нелеченым кариесом и заболеваниями дёсен.

Почему это опасно именно из-за анатомии. Надкостница — плотная соединительнотканная оболочка, покрывающая кость снаружи. Гной, скопившийся под ней, не может выйти наружу и распространяется вдоль кости, отслаивая надкостницу на протяжении. Одновременно нарушается питание подлежащей костной ткани — отсюда прямой путь к остеомиелиту.

Причины и механизм развития периостита хорошо изучены.

• осложнённый кариес с распространением инфекции на пульпу и на связку, удерживающую корень в лунке, с развитием пульпита и периодонтита;
• обострение хронического периодонтита — самая частая непосредственная причина;
• нагноение радикулярной кисты или гранулемы;
• затруднённое прорезывание зуба мудрости с перикоронитом;
• воспаление пародонтального кармана при пародонтите;
• альвеолит — воспаление лунки после удаления зуба;
• некачественно пролеченные корневые каналы;
• инфицирование при травматичном удалении.

• травматические: перелом челюсти, ушиб, ранение слизистой, повреждение надкостницы при вмешательстве;
• гематогенные и лимфогенные: занос возбудителей из отдалённых очагов при ангине, гайморите, отите, фурункулах лица;
• специфические: при туберкулёзе, сифилисе, актиномикозе — встречаются редко и протекают своеобразно;
• аллергические формы воспаления надкостницы.

Патогенез. Инфекция из очага у верхушки корня проникает через костные канальцы под надкостницу. Развивается воспаление: сначала серозное, с выпотом прозрачной жидкости, затем гнойное. Экссудат отслаивает надкостницу от кости, растягивает её — этим объясняется интенсивная распирающая боль, поскольку надкостница богато иннервирована. Далее гной может прорваться в полость рта с образованием свища либо распространиться в клетчаточные пространства.

Факторы, способствующие развитию: снижение иммунитета, переохлаждение, перенесённые инфекции, стресс, сахарный диабет, курение, самолечение обезболивающими без обращения к врачу, попытки прогревания.

• острый: серозный и гнойный;
• хронический: простой и оссифицирующий.

По распространённости: ограниченный (в области одного-двух зубов) и диффузный (охватывающий значительную часть челюсти).

По происхождению: одонтогенный, травматический, гематогенный, лимфогенный, специфический, аллергический.

По локализации: периостит верхней и нижней челюсти; с вестибулярной, нёбной или язычной стороны. Расположение определяет клиническую картину: при нёбной локализации отёка лица может не быть вовсе, но формируется болезненный инфильтрат на нёбе.

Начальная стадия, длится 1–3 дня.

• умеренная ноющая боль в области причинного зуба, усиливающаяся при накусывании;
• отёк десны в проекции корня, покраснение слизистой;
• сглаженность переходной складки;
• незначительный отёк мягких тканей лица;
• общее состояние обычно не нарушено или нарушено слабо;
• температура нормальная или слегка повышена;
• при своевременном лечении процесс обратим без хирургического вмешательства.

• интенсивная пульсирующая боль, отдающая в ухо, висок, глазницу, шею;
• выраженный отёк мягких тканей с изменением конфигурации лица; при поражении верхней челюсти отекают щека, подглазничная область, веко, крыло носа, при поражении нижней — щека, подчелюстная область;
• плотный болезненный инфильтрат на десне, при пальпации определяется флюктуация — колебание жидкости, признак сформировавшегося гнойника;
• подвижность причинного зуба;
• боль при накусывании, ощущение «выросшего» зуба;
• повышение температуры до 38 °C и выше;
• общая слабость, головная боль, нарушение сна, снижение аппетита;
• увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов;
• затруднённое открывание рта при локализации в области жевательных зубов;
• неприятный запах изо рта;
• при самопроизвольном вскрытии — истечение гноя, после чего боль временно стихает, но процесс не прекращается.

Асимметрия лица — отличительный признак, по которому флюс распознаётся окружающими раньше, чем самим пациентом.

Встречается редко, чаще у молодых пациентов и при длительно существующем хроническом очаге.

• вялотекущее течение с периодическими обострениями;
• утолщение кости в области поражения за счёт избыточного образования костной ткани;
• плотный безболезненный или слабоболезненный участок на челюсти;
• деформация контура челюсти при длительном течении;
• свищевой ход с периодическим отделяемым;
• рентгенологически — участки уплотнения костной ткани и периостальные наслоения;
• оссифицирующая форма сопровождается стойким утолщением кости, которое может остаться и после излечения.

Ключевые ориентиры: онемение нижней губы и подбородка при отёке — тревожный признак, характерный для остеомиелита. Высокая температура с выраженной интоксикацией и подвижностью нескольких зубов — тоже.

• поднадкостничный абсцесс с распространением вдоль кости;
• остеомиелит челюсти: гнойное воспаление костной ткани с образованием секвестров, лечится в стационаре;
• абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств лица и шеи — состояния, угрожающие жизни;
• медиастинит: распространение гноя в средостение — тяжелейшее осложнение с высокой летальностью;
• тромбоз пещеристого синуса при распространении инфекции по венам лица;
• сепсис;
• одонтогенный гайморит при поражении верхних зубов;
• лимфаденит и аденофлегмона;
• утрата причинного зуба;
• деформация челюсти при хронической оссифицирующей форме;
• стойкое ограничение открывания рта при рубцовых изменениях.

Отдельно стоит подчеркнуть: временное стихание боли после самопроизвольного вскрытия гнойника не означает выздоровления. Очаг сохраняется, отток неполноценный, и процесс продолжается.

• опрос: давность заболевания, наличие ранее беспокоившего зуба, температура, попытки самолечения и прогревания;
• внешний осмотр: асимметрия лица, локализация и распространённость отёка, состояние кожи над ним, состояние лимфоузлов;
• осмотр полости рта: состояние причинного зуба, характер инфильтрата, сглаженность переходной складки, наличие свища;
• пальпация: определение флюктуации — колебания жидкости, подтверждающего наличие сформировавшегося гнойника;
• перкуссия причинного зуба;
• оценка подвижности зубов;
• проверка чувствительности нижней губы и подбородка — для исключения остеомиелита;
• измерение температуры тела;
• прицельный снимок и ортопантомограмма: выявляют причинный зуб, состояние каналов, очаг у верхушки, кисту;
• компьютерная томография при подозрении на распространение процесса и при планировании вмешательства;
• общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ — показатели выраженности воспаления;
• бактериологическое исследование отделяемого при затяжном течении и неэффективности терапии.

Основной принцип: обеспечить отток гноя и устранить причину. Ни одна из этих задач не решается таблетками.

• лечение причинного зуба: раскрытие полости зуба и создание оттока через корневой канал — при серозной форме и сохранимом зубе это может быть достаточным;
• эндодонтическое лечение: обработка и пломбирование каналов после стихания острых явлений;
• перелечивание каналов при некачественном предыдущем лечении;
• лечение пародонтального кармана при пародонтогенной причине;
• обработка капюшона при перикороните зуба мудрости;
• решение о сохранении зуба принимается по снимку: при возможности восстановления зуб сохраняют, при разрушении и непроходимых каналах удаляют.

• периостотомия: разрез слизистой и надкостницы по переходной складке для эвакуации гноя. Ключевая манипуляция при гнойной форме, приносящая быстрое облегчение;
• дренирование: установка резинового или марлевого выпускника, чтобы разрез не слипся и отток сохранялся;
• удаление причинного зуба при невозможности его сохранения — часто выполняется одновременно с разрезом;
• промывание раны антисептическими растворами;
• вскрытие абсцесса при его формировании;
• при хронической форме — удаление патологически изменённой кости и устранение хронического очага.

Разрез выполняется под местной анестезией. Важный момент: обезболивание в воспалённых тканях менее эффективно, чем в здоровых, поэтому оттягивание визита делает вмешательство более неприятным, а не наоборот.

Назначается после обеспечения оттока, а не вместо него:

• УВЧ-терапия;
• флюктуоризация;
• лазеротерапия;
• электрофорез с лекарственными препаратами;
• магнитотерапия;
• ультрафонофорез.

Задача — ускорить рассасывание инфильтрата и заживление. До вскрытия гнойника любые тепловые процедуры противопоказаны.

• антибактериальная терапия: назначается врачом, обычно препараты пенициллинового ряда или линкозамиды при аллергии. Самостоятельный приём антибиотиков до обращения смазывает картину и не заменяет разреза;
• нестероидные противовоспалительные: снимают боль и уменьшают воспаление;
• антигистаминные препараты для уменьшения отёка;
• антисептические полоскания — тёплые, начиная со следующего дня после разреза;
• обезболивающие по потребности, строго по инструкции;
• при выраженной интоксикации — дезинтоксикационная терапия в условиях стационара.

Что категорически нельзя: греть щёку, прикладывать грелку и компрессы, посещать баню, самостоятельно вскрывать гнойник, прикладывать таблетки к десне, полоскать спиртом, принимать антибиотики без назначения и, самое главное, ждать, что «прорвёт само».

• день 1: ноющая боль в области причинного зуба, усиливающаяся при накусывании, лёгкая отёчность десны. На этой стадии флюс зуба ещё серозный, и процесс обратим без разреза;
• день 2: отёк десны нарастает, переходная складка сглаживается, появляется плотный болезненный инфильтрат. Отёк переходит на мягкие ткани лица, меняя его конфигурацию;
• день 2–3: флюс становится гнойным. Боль пульсирующая, отдаёт в ухо и висок, поднимается температура, при пальпации определяется флюктуация. Это стадия, на которой необходим разрез;
• день 3–5 без лечения: гной либо прорывается в полость рта с формированием свища и временным облегчением, либо распространяется дальше — в клетчаточные пространства с развитием абсцесса и флегмоны;
• дальше: периостит челюсти переходит в остеомиелит с поражением костной ткани, появлением подвижности нескольких зубов и онемением губы. Лечение переносится в стационар;
• при переходе в хроническую форму: острые симптомы стихают, но флюс не исчезает — формируется свищевой ход с периодическим отделяемым и утолщение кости в области поражения.

Ключевой ориентир: чем раньше выполнен разрез, тем короче лечение. Флюс зуба на серозной стадии лечится консервативно, на гнойной требует периостотомии, а через несколько суток промедления — уже борьбы с осложнениями.

• прополоскать рот тёплым содово-солевым раствором;
• приложить холод снаружи через ткань, по 10–15 минут с перерывами;
• принять обезболивающее из группы НПВС строго по инструкции;
• спать с приподнятой головой;
• перейти на мягкую пищу комнатной температуры;
• измерить температуру и следить за её динамикой;
• обратиться за помощью в тот же день — при отёке лица и температуре это неотложная ситуация.

• развивается быстрее, чем у взрослых: кость более рыхлая и обильно кровоснабжается, поэтому воспаление распространяется стремительно;
• чаще является следствием осложнённого кариеса молочных зубов и травмы;
• опасность для постоянного зуба: очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного, и воспаление может нарушить его формирование;
• выраженная общая реакция: высокая температура, вялость, отказ от еды — у детей интоксикация нарастает быстрее;
• чего нельзя родителям: греть щёку, давать взрослые дозы препаратов, ждать до утра при отёке и температуре;
• обезболивание: ибупрофен или парацетамол в детских формах, доза по весу;
• лечение: чаще требуется удаление причинного молочного зуба с разрезом; вопрос о сохранении решается по снимку;
• госпитализация при выраженной интоксикации и распространении процесса — у детей она требуется чаще.

• риск повышен: физиологическое снижение иммунитета и изменение состава слюны способствуют обострению хронических очагов;
• помощь оказывают в любом сроке: гнойный очаг опаснее для матери и плода, чем вмешательство. Откладывать нельзя;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком выполняется — без него невозможно определить причинный зуб;
• антибиотики: назначаются из разрешённых при беременности групп, чаще пенициллинового ряда;
• обезболивание: парацетамол — препарат выбора; НПВС только по назначению и не в третьем триместре;
• что откладывают: плановое эндодонтическое лечение и протезирование до стихания острых явлений;
• профилактика: санация на этапе планирования беременности и осмотр в каждом триместре.

• консультация и осмотр, при необходимости — согласование с наблюдающим врачом;
• прицельный снимок или ортопантомограмма для определения причинного зуба;
• компьютерная томография при распространённом процессе;
• общий анализ крови при выраженной общей реакции;
• анестезия;
• периостотомия с дренированием — основная манипуляция при гнойной форме;
• удаление причинного зуба, если он не подлежит сохранению; сложное удаление трудоёмче простого;
• раскрытие зуба и создание оттока через канал при сохранении зуба;
• эндодонтическое лечение после стихания острых явлений — стоимость зависит от числа каналов;
• перевязки и промывание раны на контрольных визитах;
• физиотерапия курсом;
• медикаменты по назначению;
• восстановление коронковой части и протезирование в дальнейшем;
• при развитии остеомиелита — лечение в условиях стационара.

Практическое соображение: лечение кариеса и периодонтита в плановом порядке обходится в разы дешевле, чем разрез, удаление зуба и последующее восстановление зубного ряда. Флюс — это всегда дороже, чем то, из чего он вырос.

• «флюс пройдёт сам, надо дождаться, пока прорвёт» — самопроизвольное вскрытие даёт временное облегчение, но неполноценный отток, и процесс продолжается;
• «надо погреть, чтобы быстрее созрело» — тепло ускоряет распространение гноя в клетчаточные пространства; это самая опасная из бытовых рекомендаций;
• «достаточно попить антибиотики» — без оттока гноя антибактериальная терапия неэффективна и лишь смазывает картину;
• «полоскания вылечат» — они уменьшают воспаление слизистой, но не вскрывают гнойник;
• «если зуб не болел, флюса быть не может» — хронический периодонтит годами протекает бессимптомно и обостряется внезапно;
• «причинный зуб придётся удалить обязательно» — при возможности восстановления и проходимых каналах зуб сохраняют;
• «разрез — это страшно и надолго» — периостотомия занимает минуты и приносит быстрое облегчение;
• «отёк спал — значит, вылечился» — отёк может уменьшиться при переходе процесса в хроническую форму или при распространении вглубь.

• лечение кариеса на ранних стадиях — устранение основной причины;
• своевременное лечение пульпита и периодонтита, не дожидаясь обострения;
• осмотр каждые 6 месяцев даже при отсутствии жалоб;
• прицельные снимки и ортопантомограмма раз в 1–2 года: хронические очаги у верхушек корней выявляются только рентгенологически;
• контроль качества ранее пролеченных каналов;
• лечение заболеваний пародонта;
• своевременное решение по зубам мудрости при рецидивирующем перикороните;
• чистка зубов дважды в день и ежедневная очистка межзубных промежутков;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• обращение при первых признаках: отёк десны и боль при накусывании — стадия, на которой ещё возможно консервативное лечение;
• отказ от самолечения обезболивающими при длительной зубной боли;
• лечение общих заболеваний, прежде всего сахарного диабета;
• контроль состояния зубов при беременности и на этапе её планирования.

Периостит — воспаление надкостницы челюсти с скоплением гноя под ней. Проявляется отёком лица, плотным болезненным инфильтратом на десне и пульсирующей болью.

Нет. Самопроизвольное вскрытие даёт временное облегчение, но отток неполноценный, и процесс продолжается, переходя в хроническую форму или осложняясь.

Категорически нет. Тепло расширяет сосуды, усиливает отёк и ускоряет распространение гноя в клетчаточные пространства лица и шеи.

Нет. Без обеспечения оттока гноя они неэффективны, смазывают клиническую картину и затрудняют последующую диагностику.

При серозной форме иногда достаточно создать отток через канал зуба. При гнойной форме с флюктуацией разрез необходим.

Не обязательно. Решение принимается по снимку: при проходимых каналах и возможности восстановления зуб сохраняют.

Отёк спадает за 2–3 дня, рана заживает за 5–7 дней. Дренаж обычно удаляют на следующий день или через сутки.

Полоскать тёплым содово-солевым раствором, приложить холод снаружи, принять обезболивающее по инструкции, спать с приподнятой головой. Утром — к врачу в обязательном порядке. При затруднённом глотании или дыхании — неотложная помощь немедленно.

Флюс — это состояние, при котором время работает против пациента. Разрез занимает несколько минут и снимает боль сразу, а сутки промедления с прогреванием способны превратить амбулаторный случай в стационарный.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2010. — 688 с.
• Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — Киев: Червона Рута-Турс, 2012. — 1048 с.
• Ogle O. E. Odontogenic infections // Dent Clin North Am. — 2017. — Vol. 61, № 2. — P. 235–252.
• Sanders J. L., Houck R. C. Dental abscess // StatPearls. — Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023.