Лечение гингивита в Махачкале

Первое, что определяется на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале, — гингивит это или уже пародонтит. Внешне картины похожи, но разница принципиальная: в первом случае воспаление полностью обратимо, во втором утраченная кость не восстановится. Разграничивают их зондирование пародонтальной борозды и рентгеновский снимок — по одному осмотру этот вопрос не решается.

Основой лечения остаётся профессиональная гигиена с удалением над- и поддесневых отложений. Никакие гели, пасты и полоскания не действуют на зубной камень, а именно он служит постоянным резервуаром микрофлоры и механически травмирует десну.

Отдельно оцениваются местные травмирующие факторы: нависающие края пломб, неточные коронки, край протеза, скученность зубов. Пока они сохраняются, воспаление возвращается независимо от качества чистки — и пациент справедливо считает лечение неэффективным.

Обязательная часть приёма — разбор техники ежедневного ухода, прежде всего очистки межзубных промежутков. Это не формальность: воспаление начинается именно в межзубных сосочках, куда щётка не проникает в принципе.

При генерализованном процессе, упорном течении или язвенно-некротической форме назначается обследование для поиска общей причины — от анализа крови до консультации смежных специалистов. Гингивит нередко оказывается первым заметным проявлением общего заболевания.

Гингивит — воспаление десны, при котором зубодесневое прикрепление ещё не разрушено. Это принципиально: на этой стадии процесс полностью обратим, и десна восстанавливается без последствий. Как только прикрепление нарушается, гингивит превращается в пародонтит, и утраченную кость вернуть уже не получится. Разбираем причины, формы, стадии, симптомы, диагностику и лечение.

Гингивит (gingivitis) — воспалительное заболевание дёсен, слизистой оболочки полости рта, покрывающей альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей, без нарушения зубодесневого прикрепления. Основные симптомы — покраснение, отёчность и кровоточивость дёсен.

Строение и функции дёсен. Эта структура состоит из соединительнотканной пластинки, в которой проходят нервы и сосуды, покрытой многослойным плоским эпителием. Выделяют пришеечную часть, прилегающую к шейкам зубов, и альвеолярную, расположенную в области альвеолярного отростка. Окончание пришеечной зоны — десневой край — образует между зубами десневые, или межзубные, сосочки. Небольшое узкое углубление между десневым краем и коронкой называется десневым карманом; в норме его глубина не превышает 1,5 мм.

Десна — часть пародонта, комплекса околозубных тканей. В состав пародонта также входят периодонт (связка, удерживающая корень в ячейке), цемент корня, надкостница и костная ткань альвеолярных отростков. Основные функции — барьерная, препятствующая проникновению инфекции, и фиксирующая.

Воспаление дёсен может протекать остро и хронически. В последнем случае есть риск перехода воспаления на другие ткани пародонта с развитием пародонтита, расшатыванием и выпадением зубов. Различные виды и формы гингивита встречаются очень часто. У детей и подростков они нередко связаны с прорезыванием зубов и при своевременном лечении заканчиваются полным выздоровлением.

Основная причина — зубная биоплёнка. Через несколько часов после чистки на поверхности зуба формируется мягкий налёт, который заселяют бактерии. Продукты их жизнедеятельности раздражают десневой край, вызывая сосудистую реакцию: расширение капилляров, повышение проницаемости сосудистой стенки, отёк и миграцию защитных клеток в ткань. Клинически это и есть покраснение, отёчность и кровоточивость.

Если налёт не удаляется, он минерализуется, превращаясь в зубной камень. Камень механически травмирует десну и служит постоянным резервуаром микрофлоры, которую невозможно удалить щёткой.

• недостаточная или неправильная гигиена полости рта;
• зубной камень над- и поддесневой;
• скученность зубов и труднодоступные для очистки участки;
• нависающие края пломб и некачественные реставрации;
• неточные коронки и края протезов, травмирующие десну;
• ортодонтические конструкции;
• ротовое дыхание, пересушивающее слизистую;
• аномалии прикрепления уздечек и мелкое преддверие полости рта;
• травмы: механические, термические, химические;
• прорезывание зубов;
• кариес пришеечной и контактной локализации;
• курение.

• гормональные изменения: подростковый возраст, беременность, менопауза, приём контрацептивов;
• сахарный диабет;
• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• заболевания крови, прежде всего лейкозы;
• снижение иммунитета, ВИЧ-инфекция;
• дефицит витаминов C, группы B, D;
• приём препаратов: противосудорожных, иммунодепрессантов, блокаторов кальциевых каналов — они способны вызывать разрастание десны;
• стресс и хроническое переутомление;
• интоксикации солями тяжёлых металлов.

По течению: острый, хронический, обострение хронического, ремиссия.

• катаральный — самая частая форма: покраснение, отёк, кровоточивость без разрастаний и изъязвлений;
• язвенный (язвенно-некротический) — изъязвление верхушек межзубных сосочков с серым налётом, резкой болезненностью, гнилостным запахом; развивается при резком снижении иммунитета;
• гипертрофический — разрастание десны с увеличением её объёма. Делится на отёчную и фиброзную формы;
• атрофический — уменьшение объёма десневого края с обнажением шеек зубов;
• десквамативный — слущивание эпителия, часто связан с общими заболеваниями.

По распространённости: локализованный (в области 1–3 зубов) и генерализованный (охватывающий весь зубной ряд или обе челюсти).

По степени тяжести: лёгкая (поражены межзубные сосочки), средняя (сосочки и маргинальная десна), тяжёлая (вовлечена вся десна, включая альвеолярную часть).

1. начальное поражение (первые 2–4 дня без гигиены): сосудистая реакция без видимых изменений. Клинически десна выглядит здоровой;
2. раннее поражение (4–7 дней): появляется покраснение, кровоточивость при зондировании. Пациент обычно ещё не замечает;
3. установившееся поражение (2–3 недели): выраженные отёк, покраснение, кровоточивость при чистке. Это и есть клинический гингивит. Процесс на этой стадии полностью обратим;
4. прогрессирующее поражение: разрушение зубодесневого прикрепления, образование пародонтального кармана, начало убыли кости. С этого момента заболевание называется уже пародонтитом и обратимым не является.

Ключевой практический вывод: между обратимым и необратимым состоянием стоит именно сохранность зубодесневого прикрепления, а не выраженность симптомов.

• покраснение и выраженная отёчность десневого края и сосочков;
• кровоточивость при чистке, откусывании твёрдого, иногда самопроизвольная;
• боль и жжение в дёснах;
• болезненность при приёме пищи, особенно горячей, кислой и острой;
• изменение формы межзубных сосочков: они становятся округлыми и блестящими вместо остроконечных;
• неприятный запах изо рта;
• зуд в дёснах;
• при язвенной форме: изъязвление верхушек сосочков, серый налёт, гнилостный запах, повышение температуры, общая слабость, увеличение лимфоузлов;
• при выраженном процессе — затруднение приёма пищи и разговора.

• застойное покраснение с синюшным оттенком;
• умеренная отёчность;
• кровоточивость при чистке, ставшая привычной и потому не замечаемая пациентом;
• утолщение или, наоборот, истончение десневого края;
• при гипертрофической форме: разрастание десны, частично закрывающее коронки зубов, ложные карманы;
• при атрофической форме: убыль десневого края, обнажение шеек, повышенная чувствительность;
• обильные зубные отложения;
• неприятный запах изо рта;
• отсутствие боли — главная причина, по которой к врачу обращаются поздно;
• обострения на фоне снижения иммунитета, стресса, простудных заболеваний.

Практический ориентир: главный разграничительный признак между гингивитом и пародонтитом — глубина пародонтального кармана при зондировании и наличие убыли кости на снимке. Внешне обе картины могут выглядеть похоже.

• пародонтит — основное и самое частое осложнение: разрушение зубодесневого прикрепления, образование карманов, убыль костной ткани;
• подвижность и утрата зубов при прогрессировании процесса;
• рецессия десны с обнажением шеек и корней, повышенной чувствительностью и корневым кариесом;
• утрата межзубных сосочков с образованием тёмных треугольников — эстетический дефект, который очень трудно исправить;
• абсцесс десны;
• распространение некроза при язвенной форме с обнажением кости;
• кариес пришеечной и корневой локализации в зонах постоянного скопления налёта;
• галитоз — стойкий неприятный запах изо рта;
• влияние на общее состояние: хроническое воспаление пародонта рассматривается как фактор риска в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, ухудшения контроля сахарного диабета и осложнений течения беременности.

Точный диагноз ставит врач, но заподозрить гингивит можно и самостоятельно — по нескольким признакам.

• кровь на щётке или в раковине после чистки. Это первый и главный признак: здоровая десна при чистке не кровоточит ни в каком возрасте. Единичный эпизод после травмы — не гингивит, регулярная кровоточивость — почти наверняка он;
• кровоточивость при использовании нити. Если нить окрашивается кровью в одних и тех же промежутках, гингивит начался именно там: межзубные сосочки страдают первыми;
• цвет десны. Здоровая десна бледно-розовая и матовая. При гингивите десневой край краснеет, а при хроническом течении приобретает застойный синюшный оттенок;
• форма межзубных сосочков. В норме сосочек остроконечный, плотно заполняющий промежуток. При гингивите он становится округлым, блестящим и увеличенным;
• привкус крови и запах изо рта, особенно по утрам;
• чувствительность десны при чистке и приёме твёрдой пищи;
• зубной камень — видимые твёрдые отложения у десневого края, чаще с внутренней стороны нижних передних зубов. Их наличие означает, что гингивит уже есть или скоро появится.

Что самопроверка не покажет. Отличить гингивит от начинающегося пародонтита без зондирования и снимка невозможно: внешне картина одинаковая, а глубина кармана и состояние кости определяются только на приёме. Поэтому самопроверка — повод записаться, а не заменитель осмотра.

• не прекращать чистку зубов. Это главное правило: отказ от гигиены из-за кровоточивости усиливает гингивит в течение нескольких дней;
• перейти на мягкую щётку и чистить без нажима, выметающими движениями от десны;
• полоскать рот тёплым содово-солевым раствором после еды;
• применять антисептический ополаскиватель курсом, обычно не дольше 10–14 дней;
• нанести противовоспалительный гель на подсушенную десну после чистки;
• исключить раздражающую пищу: острое, кислое, очень горячее, твёрдое;
• отказаться от курения хотя бы на период обострения;
• принять обезболивающее при выраженной болезненности, строго по инструкции;
• записаться на приём: обострение гингивита почти всегда означает, что накопились зубные отложения, а их удаляют только в клинике;
• срочно обратиться, если появились изъязвления с серым налётом, гнилостный запах, повышение температуры и общая слабость: так проявляется язвенно-некротический гингивит, требующий немедленного лечения.

Чего делать нельзя при обострении: массировать воспалённую десну, полоскать спиртовыми настойками, прикладывать таблетки, применять жёсткую щётку и абразивные пасты, принимать антибиотики без назначения.

• опрос: давность кровоточивости, режим гигиены, наличие общих заболеваний, приём препаратов, курение;
• осмотр: цвет, форма, консистенция десневого края и сосочков, количество зубных отложений, состояние реставраций;
• зондирование пародонтальной борозды градуированным зондом: ключевое исследование. При гингивите глубина не превышает 1,5–3 мм и прикрепление сохранено, при пародонтите формируется карман;
• проба на кровоточивость при зондировании;
• гигиенические индексы: объективная оценка количества налёта и динамики после лечения;
• индексы воспаления для оценки степени тяжести;
• проба Шиллера — Писарева для выявления скрытого воспаления;
• рентгенография: ортопантомограмма или прицельные снимки. При гингивите изменений костной ткани нет — это подтверждает диагноз и разграничивает его с пародонтитом;
• общий анализ крови при язвенной форме, рецидивирующем течении и подозрении на общее заболевание;
• анализ на глюкозу крови при подозрении на диабет;
• консультация смежных специалистов при подозрении на системную причину;
• бактериологическое исследование при упорном течении.

Лечение строится на устранении причины, а не на снятии симптомов.

1. профессиональная гигиена полости рта: удаление над- и поддесневых зубных отложений ультразвуком и воздушно-абразивным методом с последующей полировкой. Это основа лечения: без удаления камня никакие полоскания и гели не работают;
2. обучение гигиене: подбор щётки, техники чистки, средств для межзубных промежутков. Этап не менее важен, чем сама чистка, — иначе процесс возвращается;
3. устранение местных травмирующих факторов: пришлифовка нависающих краёв пломб, замена некачественных реставраций, коррекция протезов и ортодонтических конструкций;
4. лечение кариеса, особенно пришеечного и контактного;
5. местная противовоспалительная терапия: аппликации гелей, антисептические полоскания курсом по назначению;
6. антибактериальная терапия — только при язвенной форме и по назначению врача;
7. при язвенно-некротической форме: удаление некротических тканей, обезболивание, антисептическая обработка, поиск причины снижения иммунитета;
8. при гипертрофической форме: склерозирующая терапия при отёчной форме, хирургическое иссечение разросшейся десны при фиброзной;
9. коррекция общих факторов: лечение сахарного диабета, заболеваний ЖКТ, восполнение дефицита витаминов, при необходимости — пересмотр принимаемых препаратов совместно с лечащим врачом;
10. хирургическая коррекция мелкого преддверия полости рта или аномального прикрепления уздечек при соответствующих показаниях;
11. ортодонтическое лечение при скученности зубов, поддерживающей воспаление;
12. контрольный осмотр через 2 недели и далее каждые 3–6 месяцев.

Домашние меры дополняют лечение, но не заменяют профессиональную гигиену.

• чистка зубов дважды в день мягкой щёткой, не менее двух минут, выметающими движениями от десны к режущему краю;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью, ёршиками или ирригатором — щётка в эти зоны не проникает, а именно там начинается воспаление;
• противовоспалительные пасты с растительными компонентами или хлоргексидином курсом по назначению;
• антисептические ополаскиватели курсом, обычно не дольше 10–14 дней: длительное применение хлоргексидина окрашивает зубы и нарушает микрофлору;
• гели для дёсен с противовоспалительным действием — наносятся после чистки на подсушенную десну;
• полоскание тёплым содово-солевым раствором;
• настои ромашки, шалфея, коры дуба, календулы;
• достаточное поступление витамина C с питанием;
• отказ от курения.

• прекращать чистить зубы из-за кровоточивости — это главная ошибка: налёт накапливается, и воспаление усиливается. Чистить нужно мягче, но обязательно;
• пользоваться жёсткой щёткой и чистить с сильным нажимом;
• применять абразивные и отбеливающие пасты при воспалённой десне;
• полоскать спиртовыми настойками;
• прикладывать таблетки к десне;
• массировать воспалённую десну до снятия острых явлений;
• принимать антибиотики без назначения;
• рассчитывать, что полоскания уберут зубной камень — они на него не действуют;
• откладывать визит, если кровоточивость держится дольше двух недель.

• при катаральном гингивите: благоприятный. Заболевание полностью обратимо, десна восстанавливается за 1–2 недели после профессиональной гигиены и нормализации ухода, без последствий;
• при язвенно-некротической форме: благоприятный при своевременном лечении, но возможна деформация десневого края с утратой сосочков;
• при гипертрофической форме: отёчная форма хорошо поддаётся консервативному лечению, фиброзная требует хирургического иссечения;
• при хроническом течении без устранения причины: закономерный переход в пародонтит с необратимой убылью кости;
• при гингивите беременных: обычно регрессирует после родов при условии адекватной гигиены;
• риск рецидива прямо зависит от качества ежедневного ухода: без ежедневной очистки межзубных промежутков воспаление возвращается через несколько недель независимо от качества проведённого лечения.

Ключевая мысль: гингивит — единственная стадия заболеваний пародонта, при которой возможно полное выздоровление. Дальше речь идёт только о стабилизации.

• встречается очень часто, особенно в период смены зубов;
• гингивит прорезывания: воспаление десны над прорезывающимся зубом — физиологичное явление, проходящее самостоятельно;
• юношеский гингивит: гормональные изменения в подростковом возрасте повышают чувствительность десны к налёту, а качество гигиены в этом возрасте часто снижается;
• гипертрофическая форма у подростков встречается чаще, чем у взрослых;
• язвенно-некротический гингивит у подростков требует срочного обращения: он развивается при резком снижении иммунитета;
• герпетический гингивостоматит у детей раннего возраста: высокая температура, множественные пузырьки и эрозии, отказ от еды — состояние, требующее осмотра врача;
• что важно родителям: контроль чистки до 7–8 лет, детская нить с держателем с момента появления плотных контактов, осмотр каждые полгода;
• прогноз: при своевременном лечении у детей и подростков гингивит заканчивается полным выздоровлением.

• встречается очень часто: гормональные изменения повышают чувствительность десны к тому же количеству налёта, которое раньше не вызывало реакции;
• сроки: обычно проявляется со второго месяца, достигает максимума к восьмому и регрессирует после родов;
• порочный круг: из-за кровоточивости женщина щадит дёсны при чистке, налёт накапливается, воспаление усиливается;
• «опухоль беременных»: доброкачественное разрастание межзубного сосочка, чаще во фронтальном отделе, обычно исчезающее после родов;
• что можно и нужно: профессиональная гигиена безопасна и рекомендована, оптимально во втором триместре; тщательная домашняя гигиена мягкой щёткой; полоскания и гели по назначению;
• чего нельзя: отказываться от чистки, применять препараты без консультации, откладывать лечение до родов;
• после рвоты при токсикозе прополоскать рот и чистить зубы не раньше чем через 30 минут;
• почему это важно: воспаление пародонта при беременности рассматривается как фактор риска осложнений её течения.

• консультация и диагностика: осмотр, зондирование, гигиенические индексы, при необходимости ортопантомограмма;
• общий анализ крови и анализ на глюкозу при подозрении на общую причину;
• профессиональная гигиена: основная позиция. Объём зависит от количества над- и поддесневых отложений;
• обучение гигиене и подбор средств — обычно входит в приём;
• местная противовоспалительная терапия: число процедур зависит от степени тяжести;
• пришлифовка нависающих краёв пломб и коррекция реставраций;
• замена некачественных реставраций и коррекция протезов;
• лечение пришеечного и контактного кариеса;
• обработка при язвенно-некротической форме с удалением некротических тканей;
• хирургическое иссечение разросшейся десны при фиброзной гипертрофической форме;
• пластика уздечек и преддверия полости рта по показаниям;
• поддерживающая профессиональная гигиена каждые 3–6 месяцев.

Практическое соображение: профессиональная гигиена дважды в год обходится несопоставимо дешевле лечения пародонтита, в который гингивит переходит без лечения. Это тот случай, когда профилактика измеримо дешевле последствий.

• «кровоточивость дёсен — это нормально» — это первый и главный признак воспаления. Норма — отсутствие крови при чистке;
• «нельзя чистить зубы, если десна кровоточит» — наоборот: именно налёт поддерживает воспаление. Чистить нужно мягко, но обязательно;
• «гингивит и пародонтит — одно и то же» — при гингивите прикрепление сохранено и процесс обратим, при пародонтите кость уже утрачена;
• «полоскания вылечат воспаление» — они уменьшают симптомы, но не удаляют зубной камень, который и поддерживает процесс;
• «ультразвуковая чистка разрушает эмаль» — при правильной методике эмаль не повреждается; повреждает её зубной камень и абразивные пасты;
• «если не болит, лечить не нужно» — хронический гингивит почти не болит и именно поэтому доходит до пародонтита;
• «кровоточивость лечится специальной пастой» — паста помогает как дополнение, но не удаляет отложения;
• «при беременности лечить дёсны нельзя» — можно и нужно, профессиональная гигиена во втором триместре безопасна и рекомендована.

• чистка зубов дважды в день мягкой или средней щёткой не менее двух минут, выметающими движениями от десны;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью, ёршиками или ирригатором — ключевая мера, поскольку воспаление начинается именно там;
• правильная техника: без сильного нажима и без горизонтальных пилящих движений;
• замена щётки каждые 3 месяца;
• профессиональная гигиена дважды в год, при факторах риска — каждые 3–4 месяца;
• своевременное лечение кариеса, особенно пришеечного и контактного;
• контроль качества реставраций: нависающие края нужно исправлять, а не привыкать к ним;
• особый режим гигиены при брекетах и протезах;
• лечение скученности зубов;
• отказ от курения;
• полноценное питание с достаточным количеством витамина C;
• контроль общих заболеваний, прежде всего сахарного диабета;
• осмотр стоматолога каждые 6 месяцев, а при беременности — в каждом триместре;
• обращение при первых признаках кровоточивости, не дожидаясь, пока она станет привычной.

Воспаление десны без разрушения её прикрепления к зубу. Проявляется покраснением, отёком и кровоточивостью. На этой стадии полностью излечим.

При гингивите зубодесневое прикрепление сохранено, карманов нет и кость не утрачена. При пародонтите прикрепление разрушено, формируются карманы, кость убывает необратимо.

Острый гингивит после устранения травмирующего фактора может пройти. Хронический, связанный с зубным камнем, сам не проходит — камень щёткой не удаляется.

Катаральная форма обычно проходит за 1–2 недели после профессиональной гигиены при условии правильного домашнего ухода.

Обязательно нужно. Отказ от чистки — главная ошибка: налёт накапливается, воспаление усиливается. Чистить нужно мягкой щёткой без нажима.

Чаще всего потому, что нитью не пользовались раньше и десна уже воспалена. При регулярном применении кровоточивость проходит за 1–2 недели.

Само заболевание не передаётся, но кариесогенная и пародонтопатогенная микрофлора может передаваться при близком контакте и через общую посуду.

При обычном катаральном гингивите — нет. Они назначаются врачом только при язвенно-некротической форме и по конкретным показаниям.

Гингивит — та точка, в которой заболевания пародонта ещё полностью обратимы. Кровоточивость при чистке не является нормой ни в каком возрасте, и именно на этот признак стоит реагировать, пока речь не пошла об утраченной кости.

• Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. Часть 2. Болезни пародонта. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 224 с.
• Грудянов А. И. Заболевания пародонта. — М.: МИА, 2009. — 336 с.
• Chapple I. L. C., Mealey B. L., Van Dyke T. E. et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions // J Clin Periodontol. — 2018. — Vol. 45, Suppl. 20. — P. 68–77.
• Trombelli L., Farina R., Silva C. O., Tatakis D. N. Plaque-induced gingivitis: case definition and diagnostic considerations // J Clin Periodontol. — 2018. — Vol. 45, Suppl. 20. — P. 44–67.