Лечение катарального гингивита в Махачкале

Первое, что определяется на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале, — катаральный гингивит это или уже пародонтит. Внешне картины похожи, но разница принципиальная: в первом случае воспаление полностью обратимо, во втором утраченная кость не восстановится. Разграничивают их зондирование пародонтальной борозды и рентгеновский снимок — по одному осмотру этот вопрос не решается.

Основа лечения — профессиональная гигиена с удалением над- и поддесневых отложений. Ни гели, ни пасты, ни полоскания не действуют на зубной камень, а именно он служит постоянным резервуаром микрофлоры и механически травмирует десну. Медикаментозная терапия здесь дополняет чистку, но никогда её не заменяет.

Отдельно оценивается характер распространения. Локализованный процесс в области одного-трёх зубов почти всегда указывает на местную причину: нависающий край пломбы, кариозную полость, травмирующий край коронки. Пока она сохраняется, воспаление возвращается независимо от качества чистки.

Обязательная часть приёма — разбор техники ежедневного ухода, прежде всего очистки межзубных промежутков. Воспаление начинается именно в межзубных сосочках, куда щётка не проникает в принципе, и без нити или ирригатора результат лечения не удерживается.

При генерализованном упорном течении назначается обследование для поиска общей причины — от анализа крови до консультации смежных специалистов. Катаральный гингивит нередко оказывается первым заметным проявлением общего заболевания, в том числе недиагностированного сахарного диабета.

Катаральный гингивит — самая частая и при этом единственная полностью обратимая форма заболеваний дёсен. Пока зубодесневое прикрепление цело, воспаление уходит бесследно за одну-две недели после снятия зубных отложений. Как только прикрепление разрушается, обратного пути уже нет. Разбираем причины, классификацию, симптомы, диагностику, лечение и профилактику.

Немного анатомии. Десна состоит из частично ороговевающего плотного эпителия и соединительнотканной пластинки, покрывающих костную основу челюсти. В десне выделяют десневые сосочки между зубами, свободную маргинальную и альвеолярную прикреплённую десну. Поверхностная щель между десной и шейкой зуба — десневой карман — имеет глубину не более 1,5 мм.

Дёсны защищают пародонт от травмирования и попадания инфекции, поддерживают местный иммунитет. При этом они постоянно подвергаются воздействию внешних и внутренних факторов. Иногда эти воздействия настолько сильны, что ткани испытывают большую перегрузку, но выдерживают её, если позволяет общее состояние организма.

Катаральный гингивит (catarrhal gingivitis) — серозное, негнойное воспаление дёсен, самый распространённый вариант заболевания. Его отличительная особенность в том, что процесс ограничивается поверхностными тканями и не затрагивает зубодесневое прикрепление, связку и костную ткань. Код по МКБ-10 — К05.0 для острой формы и К05.1 для хронической.

Почему это важно. Именно сохранность прикрепления делает катаральный гингивит полностью обратимым состоянием. При своевременном лечении десна восстанавливается без каких-либо последствий. Если процесс продолжается, прикрепление разрушается, формируется пародонтальный карман, начинается убыль кости — и заболевание переходит в пародонтит, при котором утраченную кость вернуть уже невозможно.

Основная причина — зубная биоплёнка. Через несколько часов после чистки на поверхности зуба формируется мягкий налёт, который заселяют бактерии. Продукты их жизнедеятельности раздражают десневой край, вызывая сосудистую реакцию: расширение капилляров, повышение проницаемости сосудистой стенки, отёк и выход защитных клеток в ткань. Клинически это и есть покраснение, отёчность и кровоточивость.

Если налёт не удаляется, он минерализуется, превращаясь в зубной камень. Камень механически травмирует десну и служит постоянным резервуаром микрофлоры, недоступным для зубной щётки.

• недостаточная или неправильная гигиена полости рта;
• над- и поддесневой зубной камень;
• скученность зубов и труднодоступные для очистки участки;
• нависающие края пломб и некачественные реставрации;
• неточные коронки и края протезов, травмирующие десну;
• ортодонтические конструкции;
• ротовое дыхание, пересушивающее слизистую;
• аномалии прикрепления уздечек и мелкое преддверие полости рта;
• механические, термические и химические травмы;
• прорезывание зубов;
• пришеечный и контактный кариес;
• курение;
• аномалии прикуса с неравномерной нагрузкой.

• гормональные изменения: подростковый возраст, беременность, менопауза, приём контрацептивов;
• сахарный диабет;
• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• заболевания крови, прежде всего лейкозы;
• снижение иммунитета, ВИЧ-инфекция;
• дефицит витаминов C, группы B, D;
• приём препаратов: противосудорожных, иммунодепрессантов, блокаторов кальциевых каналов;
• стресс и хроническое переутомление;
• интоксикации солями тяжёлых металлов;
• нарушения питания с преобладанием мягкой пищи.

• острый катаральный гингивит — развивается быстро, чаще на фоне общей инфекции, травмы или прорезывания зуба. Проявляется яркой картиной: выраженным покраснением, отёком, болезненностью;
• хронический катаральный гингивит — наиболее распространённая форма. Течёт длительно, с застойным покраснением и умеренными проявлениями. Опасен тем, что пациент привыкает к кровоточивости и не считает её проблемой;
• обострение хронического — усиление симптомов на фоне снижения иммунитета, стресса, простудных заболеваний;
• ремиссия — период стихания проявлений.

• локализованный — в области 1–3 зубов. Почти всегда указывает на местную причину: нависающий край пломбы, кариозную полость, травму;
• генерализованный — охватывающий весь зубной ряд или обе челюсти. Требует поиска общей причины.

• лёгкая — поражены только межзубные сосочки;
• средняя — вовлечены сосочки и свободная маргинальная десна;
• тяжёлая — процесс охватывает и альвеолярную прикреплённую десну.

• выраженное покраснение десневого края и сосочков;
• отёчность, десна выглядит набухшей и блестящей;
• кровоточивость при чистке зубов и откусывании твёрдой пищи;
• боль и жжение в дёснах;
• болезненность при приёме горячей, кислой и острой пищи;
• изменение формы межзубных сосочков: они становятся округлыми вместо остроконечных;
• неприятный запах изо рта;
• зуд в дёснах;
• возможно незначительное повышение температуры при выраженном процессе.

• застойное покраснение с синюшным оттенком;
• умеренная отёчность;
• кровоточивость при чистке, ставшая привычной и потому не замечаемая пациентом;
• утолщение десневого края;
• обильные зубные отложения, особенно с внутренней стороны нижних передних зубов;
• неприятный запах изо рта;
• отсутствие боли — главная причина позднего обращения;
• обострения на фоне снижения иммунитета.

Чего при катаральном гингивите не бывает: пародонтальных карманов, подвижности зубов, убыли кости на снимке, гнойного отделяемого, изъязвлений. Появление любого из этих признаков означает, что процесс уже вышел за рамки катарального гингивита.

Ключевой разграничительный признак между катаральным гингивитом и пародонтитом — глубина зондирования и наличие убыли кости на снимке. Внешне картины могут выглядеть похоже.

• переход в пародонтит — главное и самое частое последствие: разрушение зубодесневого прикрепления, образование карманов, необратимая убыль костной ткани;
• подвижность и утрата зубов при прогрессировании;
• переход в гипертрофическую форму с разрастанием десны;
• переход в язвенно-некротическую форму при резком снижении иммунитета;
• рецессия десны с обнажением шеек и корней, повышенной чувствительностью и корневым кариесом;
• утрата межзубных сосочков с образованием тёмных треугольников — эстетический дефект, который крайне сложно исправить;
• кариес пришеечной и корневой локализации в зонах постоянного скопления налёта;
• абсцесс десны;
• стойкий неприятный запах изо рта;
• влияние на общее состояние: хроническое воспаление пародонта рассматривается как фактор риска в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, ухудшения контроля сахарного диабета и осложнений течения беременности.

• опрос: давность кровоточивости, режим гигиены, наличие общих заболеваний, приём препаратов, курение;
• осмотр: цвет, форма и консистенция десневого края и сосочков, количество зубных отложений, состояние реставраций;
• зондирование пародонтальной борозды градуированным зондом — ключевое исследование. При катаральном гингивите глубина не превышает 1,5–3 мм, прикрепление сохранено;
• проба на кровоточивость при зондировании;
• гигиенические индексы: объективная оценка количества налёта и динамики после лечения;
• индексы воспаления для определения степени тяжести;
• проба Шиллера — Писарева для выявления скрытого воспаления;
• рентгенография: ортопантомограмма или прицельные снимки. При катаральном гингивите изменений костной ткани нет — это подтверждает диагноз и разграничивает его с пародонтитом;
• общий анализ крови при рецидивирующем течении и подозрении на общее заболевание;
• анализ на глюкозу крови при подозрении на диабет;
• консультации смежных специалистов при генерализованном упорном процессе.

Основа лечения — устранение причины, а не снятие симптомов.

1. профессиональная гигиена полости рта: удаление над- и поддесневых зубных отложений ультразвуком и воздушно-абразивным методом с последующей полировкой. Без удаления камня никакие гели и полоскания не работают — камень остаётся резервуаром микрофлоры и механически травмирует десну;
2. обучение гигиене: подбор щётки, техники чистки, средств для межзубных промежутков. Этап не менее важен, чем сама чистка, иначе процесс возвращается через несколько недель;
3. устранение местных травмирующих факторов: пришлифовка нависающих краёв пломб, замена некачественных реставраций, коррекция протезов и ортодонтических конструкций;
4. лечение кариеса, особенно пришеечного и контактного;
5. устранение аномалий прикрепления уздечек и коррекция мелкого преддверия при соответствующих показаниях;
6. ортодонтическое лечение при скученности зубов, поддерживающей воспаление;
7. коррекция общих факторов: лечение сахарного диабета, заболеваний ЖКТ, восполнение дефицита витаминов, при необходимости — пересмотр принимаемых препаратов совместно с лечащим врачом;
8. отказ от курения;
9. контрольный осмотр через 2 недели и далее каждые 3–6 месяцев.

Дополняет профессиональную гигиену, но не заменяет её.

• антисептические полоскания курсом, обычно не дольше 10–14 дней: длительное применение хлоргексидина окрашивает зубы и нарушает баланс микрофлоры;
• противовоспалительные гели для дёсен: наносятся после чистки на подсушенную десну;
• аппликации с противовоспалительными средствами в условиях клиники;
• растительные препараты: настои ромашки, шалфея, коры дуба, календулы как вспомогательное средство;
• противовоспалительные зубные пасты курсом;
• препараты, укрепляющие сосудистую стенку, и витамин C по назначению;
• обезболивающие при выраженной болезненности острой формы;
• антибактериальная терапия при катаральном гингивите, как правило, не требуется — она показана только при язвенно-некротической форме и по назначению врача;
• физиотерапия: электрофорез, лазеротерапия, гидромассаж дёсен после снятия острых явлений.

Прогноз. При катаральном гингивите он благоприятный: заболевание полностью обратимо, десна восстанавливается за 1–2 недели после профессиональной гигиены при условии правильного домашнего ухода. Риск рецидива прямо зависит от качества ежедневной очистки межзубных промежутков.

• чистка зубов дважды в день мягкой щёткой, не менее двух минут, выметающими движениями от десны к режущему краю;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью, ёршиками или ирригатором — воспаление начинается именно в межзубных сосочках, куда щётка не проникает;
• полоскание тёплым содово-солевым раствором;
• настои трав и антисептические ополаскиватели курсом;
• противовоспалительный гель после чистки;
• достаточное поступление витамина C;
• отказ от курения;
• твёрдая пища в рационе для естественной нагрузки на дёсны.

• прекращать чистить зубы из-за кровоточивости — главная ошибка: налёт накапливается, и воспаление усиливается. Чистить нужно мягче, но обязательно;
• пользоваться жёсткой щёткой и чистить с сильным нажимом;
• применять абразивные и отбеливающие пасты при воспалённой десне;
• полоскать спиртовыми настойками;
• прикладывать таблетки к десне;
• массировать воспалённую десну до снятия острых явлений;
• принимать антибиотики без назначения;
• рассчитывать, что полоскания уберут зубной камень — они на него не действуют;
• откладывать визит, если кровоточивость держится дольше двух недель.

• встречается очень часто, особенно в период смены зубов;
• гингивит прорезывания: воспаление десны над прорезывающимся зубом — физиологичное явление, проходящее самостоятельно;
• юношеский гингивит: гормональные изменения повышают чувствительность десны к налёту, а качество гигиены в подростковом возрасте нередко снижается. Это самая частая форма у подростков;
• дыхание через рот при аденоидах — характерная причина у детей: слизистая пересыхает, и воспаление развивается во фронтальном отделе верхней челюсти;
• гингивит при ортодонтическом лечении: брекеты резко усложняют гигиену;
• что важно родителям: контроль чистки до 7–8 лет, детская нить с держателем, осмотр каждые полгода;
• прогноз: у детей и подростков при своевременном лечении катаральный гингивит заканчивается полным выздоровлением;
• что должно насторожить: изъязвления с серым налётом, повышение температуры, резкая болезненность — признаки язвенно-некротической формы, требующей срочного обращения.

• встречается очень часто: гормональные изменения повышают чувствительность десны к тому же количеству налёта, которое раньше не вызывало реакции;
• сроки: обычно проявляется со второго месяца, достигает максимума к восьмому и регрессирует после родов;
• порочный круг: из-за кровоточивости женщина щадит дёсны при чистке, налёт накапливается, воспаление усиливается;
• «опухоль беременных»: доброкачественное разрастание межзубного сосочка, чаще во фронтальном отделе, обычно исчезающее после родов;
• что можно и нужно: профессиональная гигиена безопасна и рекомендована, оптимально во втором триместре; тщательная домашняя гигиена мягкой щёткой; полоскания и гели по назначению;
• чего нельзя: отказываться от чистки, применять препараты без консультации, откладывать лечение до родов;
• после рвоты при токсикозе прополоскать рот и чистить зубы не раньше чем через 30 минут;
• почему это важно: воспаление пародонта при беременности рассматривается как фактор риска осложнений её течения.

• консультация и диагностика: осмотр, зондирование, гигиенические индексы, при необходимости ортопантомограмма;
• общий анализ крови и анализ на глюкозу при подозрении на общую причину;
• профессиональная гигиена — основная позиция. Объём зависит от количества над- и поддесневых отложений;
• обучение гигиене и подбор средств — обычно входит в приём;
• местная противовоспалительная терапия: число процедур зависит от степени тяжести;
• пришлифовка нависающих краёв пломб и коррекция реставраций;
• замена некачественных реставраций и коррекция протезов;
• лечение пришеечного и контактного кариеса;
• физиотерапия курсом;
• пластика уздечек и преддверия полости рта по показаниям;
• поддерживающая профессиональная гигиена каждые 3–6 месяцев.

Практическое соображение: профессиональная гигиена дважды в год обходится несопоставимо дешевле лечения пародонтита, в который катаральный гингивит переходит без лечения. Здесь профилактика измеримо дешевле последствий — и это тот редкий случай, когда разница очевидна уже в первый год.

• «кровоточивость дёсен — это нормально» — это первый и главный признак воспаления. Норма — отсутствие крови при чистке в любом возрасте;
• «нельзя чистить зубы, если десна кровоточит» — наоборот: именно налёт поддерживает воспаление;
• «катаральный гингивит и пародонтит — одно и то же» — при гингивите прикрепление сохранено и процесс обратим, при пародонтите кость уже утрачена;
• «полоскания вылечат» — они уменьшают симптомы, но не удаляют зубной камень;
• «ультразвуковая чистка разрушает эмаль» — при правильной методике эмаль не повреждается; повреждают её камень и абразивные пасты;
• «если не болит, лечить не нужно» — хроническая форма почти не болит и именно поэтому доходит до пародонтита;
• «специальная паста решит проблему» — она помогает как дополнение, но не удаляет отложения;
• «при беременности лечить дёсны нельзя» — можно и нужно, профессиональная гигиена во втором триместре безопасна и рекомендована.

• чистка зубов дважды в день мягкой или средней щёткой не менее двух минут, выметающими движениями от десны;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью, ёршиками или ирригатором — ключевая мера, поскольку воспаление начинается именно там;
• правильная техника: без сильного нажима и горизонтальных пилящих движений;
• замена щётки каждые 3 месяца;
• профессиональная гигиена дважды в год, при факторах риска — каждые 3–4 месяца;
• своевременное лечение кариеса, особенно пришеечного и контактного;
• контроль качества реставраций: нависающие края нужно исправлять, а не привыкать к ним;
• особый режим гигиены при брекетах и протезах;
• лечение скученности зубов и ротового дыхания;
• отказ от курения;
• полноценное питание с достаточным количеством витамина C и твёрдой пищей;
• контроль общих заболеваний, прежде всего сахарного диабета;
• осмотр стоматолога каждые 6 месяцев, при беременности — в каждом триместре;
• обращение при первых признаках кровоточивости, не дожидаясь, пока она станет привычной.

Серозное, негнойное воспаление десны без разрушения её прикрепления к зубу. Проявляется покраснением, отёком и кровоточивостью. Полностью излечим.

При гингивите прикрепление сохранено, карманов нет и кость не утрачена. При пародонтите прикрепление разрушено, формируются карманы, кость убывает необратимо.

Обычно 1–2 недели после профессиональной гигиены при условии правильного домашнего ухода.

Острый гингивит после устранения травмирующего фактора может пройти. Хронический, связанный с зубным камнем, сам не проходит — камень щёткой не удаляется.

Обязательно нужно. Отказ от чистки — главная ошибка. Чистить следует мягкой щёткой без нажима.

Чаще всего потому, что нитью не пользовались раньше и десна уже воспалена. При регулярном применении кровоточивость проходит за 1–2 недели.

При катаральной форме, как правило, нет. Они назначаются врачом только при язвенно-некротическом процессе и по конкретным показаниям.

Да, если не изменились гигиена и не устранены местные причины. Именно поэтому обучение технике чистки — часть лечения, а не дополнение к нему.

Катаральный гингивит — та стадия, на которой заболевания пародонта ещё полностью обратимы. Кровоточивость при чистке не является нормой ни в каком возрасте, и реагировать на неё стоит до того, как речь пойдёт об утраченной кости.

• Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. Часть 2. Болезни пародонта. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 224 с.
• Грудянов А. И. Заболевания пародонта. — М.: МИА, 2009. — 336 с.
• Trombelli L., Farina R., Silva C. O., Tatakis D. N. Plaque-induced gingivitis: case definition and diagnostic considerations // J Clin Periodontol. — 2018. — Vol. 45, Suppl. 20. — P. 44–67.
• Chapple I. L. C., Mealey B. L., Van Dyke T. E. et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions // J Clin Periodontol. — 2018. — Vol. 45, Suppl. 20. — P. 68–77.