Лечение глубокого кариеса в Махачкале

Лечение проводят с применением увеличительной оптики: она обеспечивает точность препарирования и позволяет врачу визуально контролировать оставшуюся толщину дентина на всех этапах работы. Это напрямую снижает риск случайного вскрытия полости зуба — главной опасности при работе на этой глубине.

Обезболивание подбирают индивидуально, с учётом состояния здоровья, аллергологического анамнеза и объёма предстоящей работы, так что комфорт сохраняется даже при близком расположении кариозной полости к пульпе. При высокой тревожности возможно лечение в медикаментозном сне.

Перед лечением обязательно делают снимок: без него невозможно оценить ни истинные размеры полости, ни толщину оставшегося дентина. По результатам врач в Махачкале сразу говорит, реально ли сохранить зуб живым или речь пойдёт о лечении каналов, — без «посмотрим по ходу».

После лечения пациента приглашают на контрольный осмотр, чтобы оценить долгосрочную реакцию зуба на проведённое восстановление. Даже при аккуратно выполненной работе на такой глубине сохраняется риск отсроченного пульпита, и заметить его лучше на контроле, чем по ночной боли.

Почти половина пациентов приходит к стоматологу тогда, когда разрушение твёрдых тканей зуба дошло до последней стадии и сопровождается сильной болью. До осложнений отсюда остаётся один шаг. Разбираем, что такое глубокий кариес, почему он опасен не только для зуба, но и для всего организма, и как его лечат без боли — в том числе на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале.

Кариес — это разрушение твёрдых тканей зуба органическими кислотами. Кислоты образуются, когда условно-патогенные микроорганизмы полости рта перерабатывают остатки пищи. Принципиально здесь не само присутствие бактерий — различные виды стрептококков живут во рту у каждого человека, — а их количество и то, насколько долго они остаются на поверхности зуба без помех.

Заболевание развивается постепенно, стадия за стадией. Сначала поверхностный слой твёрдой ткани — эмаль — теряет минеральные вещества, и на коронке появляется белое меловое пятно: это начальный кариес. Затем разрушаются поверхностные слои эмали, она становится шероховатой — поверхностный кариозный процесс. Дальше разрушение проникает в верхнюю часть дентина — средний кариес. Заключительная стадия, глубокий кариес, — это почти полное разрушение дентина, когда кариозная полость отделена от полости зуба лишь тонкой прослойкой.

А поскольку в полости зуба находится пульпа — мягкая ткань, пронизанная нервными окончаниями и сосудами, — любое химическое, температурное или механическое воздействие на такой зуб отзывается сильной болью. Именно близость к пульпе определяет и выраженность симптомов, и всю сложность лечения на этой стадии: врач должен убрать поражённые ткани и при этом сохранить оставшийся тонкий барьер, защищающий нерв зуба.

Опасность глубокого кариеса двойная — местная и общая.

Местные осложнения — это осложнённый кариес. Инфекция попадает в полость зуба и вызывает пульпит, затем по корневым каналам добирается до верхушки корня и приводит к воспалению периодонта — связки, удерживающей зуб в лунке. Дальнейшее распространение инфекции — это уже воспаление кости челюсти (остеомиелит) или гнойный процесс в мягких тканях: абсцесс и флегмона.

Общая опасность недооценивается чаще всего. Глубокий кариес — это постоянный очаг инфекции в организме. По кровеносным сосудам возбудители могут попасть в жизненно важные органы, включая головной мозг, вызывая гнойные воспалительные процессы. Кроме того, длительно существующий очаг вызывает сенсибилизацию — аллергизацию организма. Сочетание постоянной инфекции и аллергизации нередко становится причиной тяжёлых хронических инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваний: миокардита, гломерулонефрита, ревматоидного артрита и других.

Есть и чисто механическая сторона: ослабленные кариесом стенки зуба становятся хрупкими и скалываются под обычной жевательной нагрузкой. Чем дольше существует полость, тем меньше собственных тканей остаётся для будущей реставрации и тем выше вероятность, что дело закончится не пломбой, а коронкой.

Кариозная инфекция проникает вглубь по-разному — в зависимости от характера течения заболевания и от того, где именно на коронке расположен очаг разрушения.

• первичный: результат поэтапного разрушения твёрдых тканей и перехода среднего кариеса в глубокий;
• вторичный: развивается на фоне ранее пролеченного зуба — из-за дефектов лечения, негерметичной пломбы или несоблюдения гигиены полости рта после лечения.

• острый кариозный процесс: протекает быстро; снаружи заметно лишь незначительное разрушение эмали, но стоматологическим зондом врач обнаруживает внутри обширную кариозную полость. Дентин при этом мягкий и светлый;
• хронический: развивается медленно, разрушается значительный участок эмали и дентина с образованием широкой полости; ткани плотные и пигментированные.

При подозрении на любой вид кариеса к стоматологу нужно обращаться немедленно. Чем раньше начато лечение, тем выше шансы сохранить зуб живым.

• фиссурный: развивается в бороздках на жевательной поверхности боковых зубов — фиссурах. Самый частый вид, потому что здесь всегда задерживается пища. У одних пациентов фиссуры неглубокие и легко очищаются, у других — узкие и глубокие, что заметно повышает риск инфекции;
• межзубный (контактный): на участках коронки, соприкасающихся с соседними зубами. Здесь тоже застревает пища, а при тесном расположении зубов удалить её можно только зубной нитью. Выявляется с трудом, и именно эту локализацию чаще всего приходится лечить уже на стадии глубокого кариеса;
• пришеечный: в области шейки зуба, где коронка переходит в корень. Эмаль и дентин здесь тоньше, инфекция легко проникает в полость зуба и спускается в корень по корневым каналам. Шейка прикрыта десной, поэтому процесс тоже выявляется не сразу;
• циркулярный: поражает в основном молочные зубы, развивается как пришеечный, но не локально, а опоясывая всю шейку, и захватывает сразу несколько передних зубов. Причина — сочетание генетической предрасположенности и нарушений вскармливания.

Существует и более подробная классификация кариозных полостей по Блэку — по классам, в зависимости от поверхности поражения. Именно на неё врач опирается, планируя форму препарирования и способ восстановления зуба.

Чаще всего причина не одна — работает сочетание нескольких факторов:

• наследственная предрасположенность: особенности строения твёрдых тканей зуба, а также состав и количество слюны и её ферментов, от которых зависит естественное очищение полости рта;
• врождённые дефекты эмали и дентина: следствие патологий течения беременности, перенесённых матерью инфекций, дефицита минералов;
• несоблюдение гигиены полости рта: основная причина. Остатки пищи служат питательной средой для бактерий: сначала на зубах образуется мягкий налёт — зубная бляшка с колониями микроорганизмов, затем твёрдый зубной камень. Выделяемые бактериями органические кислоты постепенно разрушают зуб;
• неправильное питание: частые перекусы и большое количество легкоусвояемых углеводов, особенно сладкие газированные напитки;
• дефекты предыдущего лечения: некачественно препарированная кариозная полость, негерметичная пломба, нарушение краевого прилегания — прямой путь к вторичному кариесу под пломбой.

Основной симптом — боль, и её характер зависит от течения заболевания.

При остром кариозном процессе инфекция быстро уходит вглубь, образуя внутри значительную полость при небольшом входном отверстии. Зуб остро реагирует на кислое, сладкое и солёное, а также на холодные и горячие напитки. После полоскания боль проходит не сразу — узкое отверстие не позволяет как следует промыть полость. У острого течения есть неожиданное преимущество: сильная боль заставляет пациента обратиться к врачу немедленно, и это в большинстве случаев избавляет его от осложнений.

При хроническом процессе симптомы выражены слабее. Преобладает боль при накусывании, чаще на твёрдой пище: механическое раздражение передаётся через тонкий слой дентина на пульпу. Боль возникает и от химических, и от температурных раздражителей, но быстро проходит после полоскания, потому что полость более открыта. Именно потому, что боль непостоянная и вполне терпимая, многие тянут до последнего. Дентин разрушается полностью, появляется сообщение с полостью зуба — и начинаются сильнейшие боли, вызванные воспалением пульпы. Поэтому хроническое течение чаще осложняется пульпитом и периодонтитом.

Есть и другие признаки, на которые стоит обратить внимание: застревание пищи в крупной полости, ощутимая языком неровность или скол края зуба, потемнение эмали над очагом.

Важный диагностический признак, отличающий глубокий кариес от уже развившегося пульпита, — отсутствие самопроизвольной боли. При глубоком кариесе реакция всегда связана с конкретным внешним раздражителем и проходит после его устранения. Если боль приходит сама, без причины, и особенно ночью — речь идёт уже о пульпите.

Обращаться к стоматологу нужно в экстренном порядке, если:

• острая боль не проходит после полоскания рта и удаления остатков пищи — это говорит об осложнении, пульпите или периодонтите;
• опухли десна и щека — воспалительный процесс перешёл на мягкие ткани;
• на фоне зубной боли поднялась температура и ухудшилось общее состояние — признак распространения инфекции.

Кариес — это инфекция, и сама она не останавливается. Без лечения последовательность почти всегда одна: глубокий кариес → пульпит → периодонтит → периостит или остеомиелит. На каждом следующем этапе лечение дольше, дороже и с меньшими шансами сохранить зуб. Отдельно стоит помнить об общих осложнениях, о которых говорилось выше: постоянный очаг инфекции и аллергизация организма бьют далеко за пределами полости рта.

Перед лечением обязательно проводится диагностика, и только по её результатам врач составляет план. На этой стадии кариозный процесс лечится исключительно инвазивными методами — препарированием и пломбированием. Неинвазивные методики, такие как озонотерапия или реминерализация, здесь имеют лишь вспомогательное значение: восстановить уже разрушенный дентин они не могут.

Стоматолог расспрашивает пациента, уточняя характер и продолжительность боли, её связь с раздражителями и время появления. Затем осматривает все зубы, выявляя и запущенные, и начальные стадии кариеса, а причинный зуб исследует особенно внимательно — стоматологическим зондом, который позволяет определить границы кариозной полости и плотность её дна.

Дальнейшая диагностика включает рентгеновское исследование. Прицельный снимок или ортопантомограмма — панорамный снимок челюстей — показывают размеры кариозной полости, степень проникновения в твёрдые ткани и, что особенно важно, толщину дентина, оставшегося между полостью и пульпой. Эта информация критична при труднодоступной для осмотра локализации: контактной и пришеечной.

Термопроба помогает оценить длительность реакции зуба на раздражитель: при глубоком кариесе она более выражена, чем при среднем, но не переходит в самопроизвольную боль. В сомнительных случаях проводят электроодонтодиагностику — она подтверждает, что пульпа сохранила нормальную жизнеспособность. Лечение начинают только после установки окончательного диагноза.

Перед началом лечения коронку очищают от мягкого налёта и зубного камня: камень удаляют инструментом, поверхность обрабатывают антисептиком. Это не формальность — на загрязнённой поверхности невозможно ни точно определить границы поражения, ни добиться нормального прилегания пломбы.

Лечение глубокого кариеса — болезненный процесс, но современные местные анестетики (артикаин, ультракаин и другие) позволяют провести его полностью без боли. В зависимости от расположения зуба и характера повреждения анестезия бывает:

• инфильтрационной: мягкие ткани в области зуба пропитываются анестетиком;
• проводниковой: выключается нервный ствол, иннервирующий всю заинтересованную область.

Инъекцию делают карпульным шприцем с очень тонкой иглой и точным контролем дозировки препарата. При высокой болевой чувствительности проводят двойное обезболивание: сначала аппликационное — спреем или гелем на слизистую, — и только затем инъекцию в десну, которая на обезболенной слизистой уже не ощущается.

Возможно и лечение во сне. В медикаментозный сон пациента погружает анестезиолог-реаниматолог:

• кратковременный масочный наркоз: чаще всего с ингаляционным препаратом севофлуран;
• кратковременный управляемый внутривенный наркоз: внутривенно капельно вводится пропофол, специальное оборудование позволяет чётко контролировать дозу.

Эти виды анестезии почти не имеют противопоказаний, поскольку применяются щадящие препараты кратковременного действия, но предварительное обследование пациента обязательно.

Чтобы кариес не распространялся дальше, кариозную полость расширяют бором, удаляя все поражённые ткани. Сделать это нужно предельно тщательно: если поражённые ткани останутся, заболевание будет рецидивировать, продвигаясь под пломбой вглубь и поражая пульпу, периодонт, мягкие ткани и даже кость челюсти.

После придания полости чёткой формы — это необходимо для правильного пломбирования — её высушивают и проверяют, не осталось ли патологически изменённых тканей. Для этого используют стоматологический зонд, который скользит по здоровым тканям и разрушает изменённые, и кариес-маркеры — красящие вещества, окрашивающие только некротизированные участки.

Затем полость промывают водой, высушивают и наносят антисептик — 2% раствор хлоргексидина. Проводится протравливание гелем ортофосфорной кислоты, промывание и обработка стенок адгезивом — веществом, усиливающим прилипание пломбировочного материала. Некоторые современные адгезивные системы обладают самопротравливающими свойствами и объединяют эти этапы. Если заболевание уже осложнилось пульпитом, пульпу удаляют из полости зуба и корневых каналов, и только после этого переходят к пломбированию.

Заключительный этап — пломбирование. В зависимости от риска развития пульпита устанавливают временную или постоянную пломбу.

Постоянную пломбу ставят сразу только при отсутствии сильных болей и удовлетворительном состоянии прослойки дентина, закрывающей полость зуба. На дно препарированной полости укладывают изолирующую прокладку, надёжно защищающую полость зуба, и затем устанавливают пломбу — лечение проходит в одно посещение.

Но чаще пациенту приходится посетить стоматолога дважды. В первый визит на дно полости укладывают лечебную прокладку, пропитанную кальцием: она стимулирует образование заместительного дентина — дополнительного защитного слоя, — и снижает риск последующего воспаления. Сверху ставят временную пломбу. Через несколько дней, если сильных болей не было, временную пломбу удаляют и устанавливают изолирующую прокладку с постоянной пломбой. Пломбу шлифуют, убирая лишний материал и выверяя по прикусу, и полируют: на гладкой поверхности налёт образуется заметно медленнее.

Для временных пломб применяют материалы, которые герметичны, гипоаллергенны, устойчивы к воздействию лекарств, быстро твердеют и легко удаляются. Это различные цементы: искусственный дентин (цинк-сульфатный), цинк-эвгенольный, поликарбоксилатный, стеклоиономерный.

Для постоянных пломб используют:

• стеклоиономерный цемент (СИЦ): его отличительная особенность — постоянное обогащение зубной ткани кальцием и фтором;
• амальгаму и другие металлические сплавы: пломбы прочные, но со временем часто теряют герметичность, сегодня применяются ограниченно;
• светоотверждаемые композиты (фотополимеры): пастообразный материал послойного нанесения, отверждаемый лампой; прочный, долговечный и эстетически привлекательный, позволяет точно подобрать цвет;
• компомеры: смесь стеклоиономера и композита, сочетающая прочность и эстетику.

Если коронка зуба разрушена полностью, для восстановления применяют:

• культевые вкладки: минипротез, который устанавливают при значительном разрушении коронки и здоровых корнях;
• искусственные коронки: показаны при разрушении, когда собственных стенок уже не хватает, чтобы удержать пломбу; полностью восстанавливают функцию зуба.

Некоторый дискомфорт в течение нескольких дней после лечения — норма. Боли должны постепенно стихать и никогда не бывают острыми. Врач обязательно предупреждает, как долго продержится умеренная чувствительность. Чувствительные к боли пациенты могут принять обезболивающее — например, парацетамол.

Изредка боль нарастает и сопровождается другими симптомами. Это говорит об осложнении. К врачу нужно обращаться немедленно, если:

• появились сильные пульсирующие боли: признак пульпита или периодонтита — возможно, пульпа удалена не полностью или каналы обработаны недостаточно;
• вернулась реакция на кислое и сладкое: признак разгерметизации пломбы;
• жгучая боль распространилась на всю челюсть, немеет губа: возможно травмирование ветви тройничного нерва;
• не открывается рот, боль отдаёт в ухо и висок: признак перегрузки височно-нижнечелюстного сустава;
• опухла щека, поднялась температура: инфекция распространилась на мягкие ткани;
• зубы не смыкаются полностью: пломба завышена по прикусу, лишний материал легко убирается шлифовкой за один короткий визит.

Осложнения бывают связаны не только с врачебными ошибками, но и с особенностями строения тканей конкретного пациента. Чтобы свести риск к минимуму, стоит обращаться в клинику, где лечение ведут под увеличением и с контролем на каждом этапе.

Практический ориентир для пациента: если боль уходит через минуту после того, как убрали раздражитель, — это ещё кариес. Если держится дольше, приходит сама и будит ночью, процесс уже в пульпе.

• развивается быстрее: дентинные канальцы шире, слой твёрдых тканей тоньше, а расстояние до пульпы значительно меньше;
• переход в пульпит в молочном зубе может занять недели, а не месяцы;
• особенности лечения: применяются материалы, выделяющие фтор, при большом объёме поражения — стандартные коронки;
• методики сохранения пульпы в постоянных зубах с несформированными корнями имеют приоритет: корню нужно дать возможность сформироваться;
• почему молочные зубы лечат: очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и может нарушить его формирование;
• обезболивание после лечения: ибупрофен или парацетамол в детских формах, доза строго по весу;
• на что смотреть родителям: отказ от еды на одной стороне, жалобы на боль от холодного и сладкого, нарушение сна;
• осмотр каждые полгода: у детей глубокий кариес нередко обнаруживается уже на стадии, когда пломбой дело не обходится.

• риск повышен, течение чаще острое: изменение состава слюны, токсикоз, учащение перекусов;
• лечение не противопоказано: оптимальный период — второй триместр, при боли помощь оказывают в любом сроке;
• почему нельзя откладывать: на этой стадии до пульпита остаётся один шаг, а его лечение сложнее, дольше и обязательно требует рентгена;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком — без него глубину полости и толщину оставшегося дентина оценить невозможно;
• обезболивание после лечения: парацетамол — препарат выбора; НПВС только по назначению врача и не в третьем триместре;
• после рвоты нельзя сразу чистить зубы — прополоскать рот и почистить через 30 минут.

• консультация и диагностика: осмотр, термопроба, электроодонтодиагностика, прицельный снимок;
• профессиональная гигиена, если есть отложения;
• анестезия;
• изоляция коффердамом;
• препарирование и некрэктомия;
• лечебная прокладка на основе гидроксида кальция — обязательная позиция именно при этой стадии;
• изолирующая прокладка;
• пломбирование: стоимость зависит от объёма и локализации, контактные поверхности трудоёмче;
• отсроченное лечение в два посещения при сомнении в состоянии пульпы;
• вкладка или коронка при значительном разрушении вместо обширной пломбы;
• эндодонтическое лечение, если процесс всё же дошёл до пульпы, — стоимость зависит от числа каналов;
• контрольный осмотр через 3–6 месяцев.

Практическое соображение: лечение среднего кариеса обходится примерно вдвое дешевле глубокого, а глубокого — в несколько раз дешевле лечения пульпита с последующей коронкой. Вся разница возникает из-за нескольких месяцев промедления.

• «если не болит, можно не лечить» — при хроническом течении глубокий кариес долго не болит, а расстояние до пульпы всё это время сокращается;
• «глубокий кариес всегда означает удаление нерва» — при отсутствии признаков необратимого воспаления пульпу сохраняют лечебной прокладкой и отсроченным лечением;
• «чем больше вычистить, тем надёжнее» — при хроническом течении плотный пигментированный дентин на дне защищает пульпу, и его избыточное удаление повышает риск вскрытия полости зуба;
• «боль после лечения означает ошибку» — умеренная стихающая чувствительность до 5 дней на этой стадии закономерна;
• «можно вылечить дома» — на стадии сформированной полости ткани зуба не восстанавливаются никакими средствами;
• «обезболивающее решит вопрос» — оно снимает симптом, а полость продолжает углубляться;
• «снимок необязателен» — без него невозможно оценить ни истинный размер полости, ни толщину оставшегося дентина;
• «если поставили пломбу, всё позади» — на этой глубине сохраняется риск отсроченного пульпита, поэтому нужен контрольный осмотр.

Чтобы зубы до старости оставались крепкими, достаточно нескольких правил:

• питание: не злоупотреблять сладким и сладкими газированными напитками, сокращать частые перекусы — вреден не столько объём сахара, сколько частота его поступления;
• гигиена полости рта: чистить зубы дважды в день, менять щётку не реже раза в три месяца, полоскать рот после еды, обязательно очищать межзубные промежутки флоссом — именно там начинается контактный кариес;
• профессиональная чистка: раз в полгода, чтобы удалять зубной камень, до которого не достаёт домашняя щётка;
• осмотр дважды в год: это единственный способ поймать кариес на стадии, когда лечение занимает один короткий визит;
• не тянуть со средней стадией: не ждите выраженной боли — на более ранних стадиях лечение проще, быстрее и сопряжено с меньшим риском для нерва зуба.

Нет. Скорее всего, острый процесс перешёл в менее болезненный хронический. После того как разрушится прослойка дентина, отделяющая полость зуба, процесс пойдёт сначала в корневые каналы, а затем в периодонт. Боль не только вернётся, но и многократно усилится.

По-разному. Срок зависит от наследственности, характера питания, гигиены и состава слюны — у одних это годы, у других месяцы, особенно при остром течении.

Нет. Процедуру всегда проводят под качественным местным обезболиванием, полностью исключающим болевые ощущения, независимо от близости поражения к пульпе.

Вопрос решается индивидуально. Иногда восьмой зуб проще удалить, чем лечить, — особенно если он расположен неправильно и не участвует в жевании. Но если условия для лечения есть, зуб сохраняют и лечат обычными методами.

В редких случаях да: близость поражения к пульпе создаёт риск отсроченного воспаления даже при аккуратно проведённом лечении. Именно поэтому важно контрольное наблюдение после процедуры.

Характерный признак — выраженная, но кратковременная реакция на температуру и особенно на сладкое, стихающая после устранения раздражителя, но без самопроизвольных приступов боли, характерных для пульпита.

Это позволяет лечебной прокладке подействовать и оценить реакцию зуба перед установкой постоянной пломбы, снижая риск осложнений при особенно глубоком поражении.

Глубокий кариес — запущенное заболевание с высоким риском осложнений, и оно почти всегда сопровождается болью. Чтобы не доводить дело до полного разрушения зуба, достаточно регулярно приходить на профилактический осмотр. Но если зуб уже заболел и разрушается, отчаиваться не стоит: всё это лечится, причём совершенно безболезненно.

• Расулов Г. М. Обоснование клинической эффективности применения YAG-лазера при лечении глубокого кариеса: дис. канд. мед. наук. — М., 2004. — 126 с.
• Оправин А. С., Зеновский В. П., Вилова Т. В. и др. Кариес зубов. — Архангельск: СГМУ, 2012. — 62 с.
• Carey C. M. Focus on fluorides: update on the use of fluoride for the prevention of dental caries // J. Evid. Based Dent. Pract. — 2014. — Vol. 14, Suppl. — P. 95–102.
• Pavleova G., Vesela S., Stanko P. Prevalence of dental caries in dentistry students // Bratislav. Lek. Listy. — 2015. — Vol. 116, № 2. — P. 93–95.