Имплантация нижних зубов в Махачкале

Работа в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается с компьютерной томографии: положение нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия определяется до операции, а не в её процессе. Импланты расставляются цифрово, исходя из того, как должны встать будущие коронки.

Хирург и ортопед ведут пациента совместно, поэтому положение импланта планируется сразу под протезирование. Благодаря плотной кости нижней челюсти во многих случаях возможна ранняя или немедленная нагрузка — решение принимается по показателю первичной стабильности прямо во время операции.

После установки назначаются контрольные осмотры, профессиональная гигиена и ежегодный снимок для оценки уровня кости вокруг имплантов.

Нижняя челюсть для имплантации благодарнее верхней: кость здесь плотнее, а приживление идёт быстрее. Но и требования к точности выше — рядом проходит нижнечелюстной нерв, и работать нужно по цифровому плану. Разбираем анатомические особенности, выбор методики под конкретный дефект, материалы, этапы, осложнения и уход.

Знание строения нижнечелюстной области критично для хирурга-имплантолога: от него зависит и выбор модели импланта, и методика операции.

Нижняя челюсть — единственная подвижная кость черепа. Она состоит из двух половин, срастающихся к первому году жизни, и включает тело и две ветви. Верхняя часть тела — альвеолярный отросток, в котором расположены зубные альвеолы.

Ключевые особенности этой зоны:

• высокая плотность кости: кортикальный слой толще, чем на верхней челюсти, губчатое вещество плотнее. Это обеспечивает отличную первичную стабильность импланта;
• нижнечелюстной канал: внутри тела челюсти проходит канал с сосудисто-нервным пучком. Его положение обязательно определяют по компьютерной томограмме до операции — от нижней точки импланта до канала должен оставаться безопасный запас;
• подбородочное отверстие: место выхода нерва на наружную поверхность, чаще всего в проекции премоляров. Ещё одна зона, требующая точного расчёта;
• подъязычная область: снизу проходят сосуды дна полости рта, повреждение которых опасно;
• узкий альвеолярный гребень: при длительном отсутствии зубов кость нижней челюсти теряет ширину быстрее, чем высоту, и гребень становится острым;
• выраженная жевательная нагрузка: в боковых отделах нижней челюсти давление максимально, что предъявляет требования к диаметру и числу опор.

• убыль костной ткани: без нагрузки кость в области дефекта рассасывается. На нижней челюсти этот процесс идёт особенно заметно и приводит к атрофии альвеолярного отростка;
• смещение соседних зубов: они наклоняются в сторону дефекта, а антагонист сверху выдвигается в пустоту;
• перегрузка оставшихся зубов: жевательная нагрузка перераспределяется, что ускоряет их разрушение и расшатывание;
• снижение высоты прикуса: при потере жевательных зубов уменьшается нижняя треть лица, углубляются носогубные складки, подбородок выдвигается вперёд;
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава: изменение смыкания перегружает сустав, появляются щелчки и боль;
• нарушение дикции и жевания: особенно при потере передних нижних зубов;
• проблемы с пищеварением: плохо пережёванная пища создаёт нагрузку на желудочно-кишечный тракт.

• быстрее приживление: за счёт плотной кости остеоинтеграция завершается в среднем за 2–3 месяца против 4–6 на верхней челюсти;
• выше первичная стабильность: плотная кость надёжно удерживает имплант сразу после установки, что чаще позволяет применять немедленную нагрузку;
• обязательная томография: без объёмного снимка планировать операцию нельзя из-за близости нижнечелюстного канала;
• риск перегрева кости: плотная ткань хуже отводит тепло, поэтому формирование ложа ведут с обязательным охлаждением и на низких оборотах;
• чаще требуется расширение гребня: узкий острый гребень — типичная ситуация при длительной адентии;
• реже нужна костная пластика по высоте: в отличие от верхней челюсти, где мешает гайморова пазуха.

Оптимально — по импланту на каждый отсутствующий зуб с одиночными коронками. Это сохраняет объём кости на всём протяжении дефекта и не нагружает соседние зубы. При тесном расположении корней соседних зубов возможен вариант с двумя имплантами и мостом из трёх коронок.

Если зуб только удаляется и стенки лунки сохранны, а острого воспаления нет, рассматривают одномоментную имплантацию — установку импланта сразу в лунку. Это экономит несколько месяцев.

Число имплантов не обязано совпадать с числом зубов. Обычно устанавливают импланты по краям дефекта и, при протяжённом участке, дополнительные опоры в середине, а сверху фиксируют мостовидную конструкцию. Расчёт ведётся по жевательной нагрузке: чем она выше и чем протяжённее дефект, тем больше опор.

Самая деликатная зона нижней челюсти. Резцы здесь узкие, кость тонкая, а корни расположены близко друг к другу.

• применяются импланты уменьшенного диаметра;
• часто требуется предварительное расширение или наращивание гребня по ширине;
• критично формирование десны: временная коронка задаёт профиль прорезывания, чтобы между зубами не образовались тёмные треугольники;
• при тонком биотипе десны может потребоваться пересадка соединительнотканного трансплантата.

Зона максимальной нагрузки и максимальной осторожности.

• применяются импланты большего диаметра и длины;
• положение рассчитывается с учётом нижнечелюстного канала — это главное ограничение по глубине;
• при недостатке высоты над каналом используют короткие импланты либо смещают опору вперёд;
• благодаря плотной кости здесь чаще всего возможна ранняя нагрузка.

При беззубой нижней челюсти достаточно меньшего числа опор, чем на верхней, — кость плотнее и меньше подвержена резорбции.

• несъёмная конструкция на 4–6 имплантах по протоколам All-on-4 и All-on-6: временный протез фиксируется в течение первых суток-трёх;
• условно-съёмный протез на 2–4 имплантах с фиксацией на локаторах или балке: заметно дешевле, но конструкция снимается пациентом для чистки. Даже две опоры принципиально меняют комфорт по сравнению с обычным съёмным протезом, который на нижней челюсти держится хуже всего;
• классическая имплантация с полным восстановлением ряда — самый дорогой и самый долгий вариант, применяется при достаточном объёме кости.

Основной материал. Обладает высокой прочностью, устойчивостью к коррозии и отличной биосовместимостью — костная ткань прорастает в микрорельеф его поверхности. Чистый титан приживается быстрее, титановый сплав прочнее, что важно для имплантов малого диаметра во фронтальном отделе.

Диоксид циркония — полностью безметалловый белый материал. На нижней челюсти применяется реже: жевательная нагрузка здесь высока, а цирконий уступает титану по прочности на изгиб. Основное показание — непереносимость металлов и фронтальная зона при тонкой десне.

Титан-циркониевые сплавы сочетают прочность и хорошую остеоинтеграцию. Их главное практическое преимущество — возможность использовать импланты меньшего диаметра без потери прочности, что востребовано именно на узком нижнем гребне в области резцов.

Для нижней челюсти важны три характеристики: агрессивная резьба для стабильности в плотной кости, качественная гидрофильная поверхность для быстрой остеоинтеграции и надёжное соединение с абатментом — конусное или с платформ-свитчингом, сохраняющее краевую кость под высокой нагрузкой. Отдельный практический критерий — доступность компонентов через десять-пятнадцать лет.

Конкретные системы, которые чаще применяют на нижней челюсти:

• Nobel Biocare (США — Швейцария) — слегка шероховатое покрытие с большим количеством микропор, позволяющее надёжно устанавливать имплант даже в слегка атрофированной кости и снижающее риск послеоперационных осложнений. Конические модели с агрессивной резьбой подходят для боковых отделов зубного ряда;
• Astra Tech (Швеция — США) — микрорезьба MicroThread, способствующая быстрому приживлению. Прочные и эстетичные модели, применимые для восстановления любых зубов;
• Straumann (Швейцария) — поверхности SLA и SLActive с ускоренной остеоинтеграцией, сплав Roxolid для имплантов малого диаметра на узком нижнем гребне;
• Zimmer Biomet (США) — поверхность, обеспечивающая быструю интеграцию в структуру кости и, соответственно, короткие сроки приживления с возможностью раньше установить постоянный протез;
• Dentium (Южная Корея) — качественные универсальные конструкции, простые в установке, заметно доступнее перечисленных выше;
• Ankylos, XiVE (Германия), Osstem, MegaGen (Южная Корея), Alpha Bio, MIS (Израиль) — системы среднего и бюджетного сегмента с высокой приживаемостью.

Отдельно стоит упомянуть протокол Trefoil (All-on-3), разработанный Nobel Biocare: он применяется только на нижней челюсти при атрофии кости в боковых отделах. Три импланта устанавливаются во фронтальном отделе и соединяются титановой балкой с адаптивным механизмом, позволяющим компенсировать индивидуальные отклонения в их положении, после чего сразу фиксируется протез.

На нижней челюсти чаще не хватает ширины гребня, чем высоты.

• расщепление альвеолярного гребня: узкий гребень раздвигают специальным инструментом и заполняют костнозамещающим материалом, устанавливая имплант одновременно;
• направленная костная регенерация: дефект заполняется материалом и укрывается барьерной мембраной, под которой формируется собственная кость;
• костный блок: участок кости берут из ветви нижней челюсти или подбородочной области и фиксируют винтами. Применяется при значительных дефектах;
• короткие импланты: при недостатке высоты над нижнечелюстным каналом позволяют обойтись без наращивания вовсе;
• сохранение объёма лунки: при удалении зуба её сразу заполняют костнозамещающим материалом — это избавляет от полноценной пластики в будущем.

Осмотр, сбор анамнеза, анализы крови с оценкой свёртываемости. Обязательна компьютерная томография: она показывает объём и плотность кости, положение нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия. Затем проводится виртуальная расстановка имплантов исходя из положения будущих коронок, а при необходимости печатается хирургический шаблон.

Перед операцией выполняется санация полости рта: лечение кариеса, снятие воспаления дёсен, профессиональная гигиена, удаление безнадёжных зубов.

Операция проводится под местной анестезией, чаще проводниковой. Врач отслаивает лоскут или работает через прокол по шаблону, серией свёрл формирует ложе с обязательным охлаждением и вкручивает имплант с контролируемым усилием. При двухэтапном протоколе имплант закрывают заглушкой и ушивают десну, при одноэтапном сразу устанавливают формирователь.

Установка одного импланта занимает около 30–60 минут. Швы снимают через 7–10 дней.

После приживления устанавливают формирователь десны на 2–3 недели, затем снимают слепок с использованием трансфера. По нему изготавливают абатмент и коронку. Фиксация выполняется винтом или на цемент; винтовая позволяет снять конструкцию для обслуживания.

Обязательный финальный этап — выверка по прикусу. Имплант не имеет амортизирующей связки, поэтому даже небольшое завышение коронки перегружает кость.

• отёк, боль и гематома в первые 3–5 дней — нормальная реакция тканей;
• расхождение швов — устраняется обработкой и повторным ушиванием;
• воспаление в области операции при попадании инфекции или несоблюдении рекомендаций;
• парестезия: временное онемение губы и подбородка при близости импланта к нижнечелюстному нерву. Чаще проходит самостоятельно за недели, реже за месяцы;
• отторжение импланта — редкое осложнение, чаще у курильщиков и при плохой гигиене;
• периимплантит в отдалённом периоде — воспаление тканей вокруг прижившегося импланта с убылью кости;
• перелом или расцементировка коронки при неверной выверке прикуса или бруксизме.

• нарастающая боль после третьего дня, не снимаемая анальгетиками;
• температура выше 38 градусов или субфебрильная дольше трёх суток;
• кровотечение, продолжающееся более трёх дней;
• выделение гноя из десны;
• отёк лица, нарастающий вместо того чтобы спадать;
• онемение губы, не проходящее спустя несколько недель;
• подвижность импланта или конструкции.

• первая неделя: ротовые ванночки с антисептиком, никакого активного полоскания, мягкая негорячая пища, жевать на противоположной стороне;
• со второй недели: мягкая щётка в области операции, обычная гигиена остальных зубов;
• с третьей недели: можно использовать ирригатор;
• постоянно: особое внимание границе конструкции и десны — именно там скапливается налёт; специальные ёршики и суперфлосс под мостовидными конструкциями;
• дважды в год: профессиональная гигиена, при условно-съёмных конструкциях — со снятием протеза;
• раз в год: контрольный снимок для оценки уровня кости вокруг имплантов;
• отказ от курения: главный управляемый фактор риска;
• защитная каппа при бруксизме.

Понимание того, что нормально, а что нет, снимает половину тревоги.

• первые сутки: нарастает отёк, возможна умеренная боль и сукровица из лунки. Холод снаружи короткими сеансами, голова выше туловища, мягкая негорячая пища через несколько часов. Курение и алкоголь исключены полностью;
• 2–3 день: пик отёка, иногда синяк на щеке или под челюстью, возможна невысокая температура. Это нормальная реакция тканей на вмешательство. Ротовые ванночки с антисептиком, назначенные препараты;
• 4–7 день: отёк спадает, боль уходит. Рацион расширяется, но пища остаётся мягкой, жевать нужно на противоположной стороне;
• 7–10 день: снятие швов, контрольный осмотр. Врач оценивает состояние десны над имплантом;
• 2–4 неделя: возвращение к обычному питанию, кроме твёрдого и вязкого. Разрешается ирригатор в зоне операции на минимальном напоре;
• 1–3 месяц: период остеоинтеграции. Внешне ничего не происходит, но именно сейчас формируется связь импланта с костью. На нижней челюсти этот срок короче, чем на верхней;
• после приживления: формирователь десны, слепок, изготовление и фиксация коронки.

Отёк и синяк на нижней челюсти иногда спускаются на шею — это связано с анатомией клетчаточных пространств и не является осложнением, если не сопровождается температурой и нарастающей болью.

Стоимость складывается из нескольких составляющих, и цена импланта в прайсе — лишь часть суммы.

• диагностика: компьютерная томография, анализы крови, консультация;
• подготовка: лечение кариеса, профессиональная гигиена, удаление безнадёжных зубов;
• костная пластика, если объёма кости недостаточно, — расщепление гребня, направленная регенерация или костный блок;
• хирургический этап: стоимость импланта и работа хирурга, при цифровом протоколе — изготовление хирургического шаблона;
• анестезия: местная, седация или наркоз;
• ортопедический этап: формирователь десны, абатмент (стандартный или индивидуальный), коронка, работа ортопеда и зубного техника;
• обслуживание: плановые осмотры, профессиональная гигиена, контрольные снимки.

При полном восстановлении нижней челюсти на стоимость сильнее всего влияет число опор и тип конструкции: условно-съёмный протез на двух-четырёх локаторах обходится заметно дешевле несъёмной работы на шести имплантах.

• «на нижней челюсти импланты держатся хуже» — наоборот: кость здесь плотнее, первичная стабильность выше, а приживление быстрее;
• «имплант обязательно заденет нерв» — при планировании по томограмме безопасное расстояние рассчитывается заранее, а при недостатке высоты применяют короткие конструкции;
• «если кости мало, имплантация невозможна» — на нижней челюсти чаще не хватает ширины, а не высоты, и гребень расширяют одномоментно с установкой;
• «нужно ставить имплант на каждый отсутствующий зуб» — число опор рассчитывается по нагрузке, а не по количеству зубов;
• «съёмный протез на нижней челюсти — нормальная альтернатива» — именно здесь он держится хуже всего, и даже две опоры принципиально меняют ситуацию;
• «после установки можно сразу есть что угодно» — при немедленной нагрузке первые два месяца требуется мягкая пища и симметричное жевание.

• мостовидный протез: быстрее и дешевле, но требует обточки соседних зубов, а кость под промежуточной частью продолжает убывать;
• бюгельный протез: съёмная конструкция при отсутствии нескольких зубов, распределяющая нагрузку между слизистой и опорными зубами;
• полный съёмный протез: на нижней челюсти держится хуже всего из-за малой опорной площади и подвижного языка. Именно поэтому даже две опоры на имплантах здесь дают принципиальный выигрыш;
• базальная имплантация: метод с опорой на глубокие плотные слои кости, который относят к устаревшим решениям и сегодня применяют редко;
• отказ от восстановления: не альтернатива, а отложенная проблема: кость продолжит убывать, соседние зубы сместятся, и через несколько лет любое решение станет сложнее и дороже.

Как выбрать. Сначала стоматолог оценивает, сколько единиц зубного ряда отсутствует, в каком состоянии околозубные ткани и десна вокруг каждой сохранившейся опоры, насколько плотна кость и есть ли необходимость в аугментации — наращивании её объёма. Затем из подходящих вариантов выбирают тот, что решает функциональную задачу: искусственный корень, установленный в ячейку кости, передаёт нагрузку вертикально и поддерживает объём ткани, а мост или съёмный протез этого не делают.

Отдельная тема — поздние осложнения. Неправильно выбранный метод или нарушение правил ухода приводят к воспалению вокруг импланта: появляются боли, десна отекает, в тканях образуются грануляции. Пациент при этом нередко считает, что боль отдаёт «куда-то в челюсть», хотя речь идёт о ветви тройничного нерва рядом с зоной вмешательства. Чтобы этого не произошло, конструкцию чистят так же тщательно, как собственные зубы: щёткой, ёршиком и ирригатором, не пропуская зону у десны, и раз в полгода проводят профессиональную гигиену.

Что до брендов — марку выбирают вместе с врачом. Большинство систем выпускают в нескольких линейках, и дентальные импланты премиального сегмента отличаются от бюджетных не столько материалом, сколько обработкой поверхности и наличием полного набора компонентов через много лет. На нижней челюсти, где кость плотная, разница между системами проявляется меньше, чем на верхней.

Кость здесь плотнее и лучше удерживает имплант сразу после установки. Остеоинтеграция занимает в среднем 2–3 месяца против 4–6 на верхней челюсти.

При планировании по томограмме — нет. Безопасное расстояние рассчитывается заранее, а при недостатке высоты применяют короткие импланты или смещают опору.

Для несъёмной конструкции обычно 4–6, для условно-съёмной на локаторах достаточно 2–4. Точное число определяется по объёму кости и планируемой нагрузке.

Да, если стенки лунки сохранны и нет острого гнойного воспаления.

Применяют расщепление гребня, направленную костную регенерацию или костный блок. В части случаев помогают импланты уменьшенного диаметра из прочных сплавов.

Полноценно — после установки постоянной коронки. При немедленной нагрузке временную конструкцию первые два месяца берегут: только мягкая пища и симметричное жевание.

Операция проходит под анестезией и безболезненна. Отёк и умеренная боль первых 3–5 дней — ожидаемая часть заживления.

Нижняя челюсть благодарна к имплантации, но требует точности: положение импланта рассчитывается до миллиметра ещё до разреза. Именно планирование, а не сложность операции, определяет результат.

• Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. — М.: МИА, 2011. — 400 с.
• Робустова Т. Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). — М.: Медицина, 2003. — 560 с.
• Greenstein G., Tarnow D. The mental foramen and nerve: clinical and anatomical factors related to dental implant placement // J Periodontol. — 2006. — Vol. 77, № 12. — P. 1933–1943.
• Esposito M., Grusovin M. G., Felice P. et al. Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation techniques // Cochrane Database Syst Rev. — 2009. — Iss. 4.