Имплантация передних зубов в Махачкале

Планирование на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается не с импланта, а с будущей коронки. По данным компьютерной томографии и цифрового сканирования определяется, где должен находиться зуб, и уже под это положение задаются точка входа и наклон импланта. Обратный порядок — установка туда, где просто хватает кости, — во фронтальном отделе виден невооружённым глазом.

Отдельно оценивается толщина наружной костной стенки и биотип десны. Тонкая десна просвечивает, и через неё видна серая тень абатмента, а тонкая костная пластинка резорбируется после удаления. Обе проблемы решаются заранее — пластикой мягких тканей и сохранением лунки, — а не после того, как результат уже получен.

При удалении переднего зуба лунка по возможности сохраняется костным материалом сразу. Это несопоставимо проще и дешевле, чем восстанавливать объём через год.

На период приживления пациент не остаётся с видимым дефектом: устанавливается временная конструкция, а при достаточной первичной стабильности импланта — временная коронка, выведенная из прикуса. Её форму корректируют несколько раз, формируя контур десны и межзубной сосочек до изготовления постоянной работы.

Постоянная коронка изготавливается на индивидуальном абатменте с подбором цвета по прозрачности режущего края. Фиксация предпочтительно винтовая — она исключает попадание излишков цемента под десну, одну из основных причин периимплантита.

Зона улыбки прощает меньше всего: здесь имеет значение не только приживление импланта, но и толщина кости, контур десны, форма десневого сосочка и то, как коронка пропускает свет. Технически имплантация фронтальных зубов сложнее, чем жевательных, — при том что нагрузка на них меньше. Разбираем особенности зоны улыбки, необходимость костной пластики, выбор метода, этапы, осложнения и уход.

Утрату переднего зуба человек переносит тяжелее всего, и обращаются с этой проблемой сразу. Восстановление зубного ряда во фронтальном отделе путём дентальной имплантации — установки искусственного корня на месте отсутствующего зуба — сегодня считается методом выбора.

• утрата одного или нескольких фронтальных зубов вследствие травм или заболеваний;
• перелом или прободение корня с невозможностью его восстановления;
• разрушение естественной коронки более чем наполовину, когда восстановить её невозможно;
• невозможность или нежелание обтачивать соседние здоровые зубы под мостовидный протез;
• адентия — врождённое отсутствие зачатков зубов;
• необходимость восстановить эстетику и дикцию;
• неудовлетворительный результат ранее выполненного протезирования.

В чём главная сложность зоны улыбки. Кость в области фронтальных зубов тонкая, особенно с наружной стороны, и после удаления быстро убывает. Десна здесь тонкая и просвечивающая, а межзубные сосочки — самая уязвимая её часть: восстановить утраченный сосочек крайне сложно, а его отсутствие сразу заметно как тёмный треугольник между зубами. Кроме того, коронка на переднем зубе должна совпадать с соседними по цвету, прозрачности и форме — а это гораздо более строгое требование, чем к жевательному зубу.

Поэтому во фронтальном отделе задача формулируется шире, чем «поставить имплант»: нужно сохранить или воссоздать объём кости и правильный контур мягких тканей.

Ключевое преимущество импланта именно во фронтальном отделе: он передаёт нагрузку на кость и предотвращает её убыль. Под промежуточной частью мостовидного протеза кость не нагружается и оседает, из-за чего через несколько лет между протезом и десной появляется заметная щель.

Часто — да, и заметно чаще, чем в жевательном отделе.

• почему: наружная костная пластинка во фронтальном отделе очень тонкая, а после удаления зуба она резорбируется в первые же месяцы. Через полгода-год объёма нередко недостаточно для установки импланта в правильном положении;
• что важно понимать: имплант ставится не туда, где есть кость, а туда, где должен находиться зуб. Установка «по кости» с наклоном даёт коронку неправильной формы и заметный дефект контура;
• виды костной пластики: направленная костная регенерация с мембраной и костным материалом, аутотрансплантация костного блока, расщепление альвеолярного гребня;
• пластика мягких тканей: пересадка соединительнотканного трансплантата для утолщения десны — во фронтальном отделе она не менее важна, чем костная. Тонкая десна просвечивает, и через неё видна серая тень абатмента;
• сохранение лунки при удалении: заполнение лунки костным материалом сразу после удаления. Самая эффективная профилактика, позволяющая избежать более сложной пластики позже;
• сроки: при одномоментной пластике имплант ставят вместе с ней, при отсроченной — через 4–6 месяцев.

Синус-лифтинг во фронтальном отделе, в отличие от бокового, обычно не требуется: гайморова пазуха расположена выше и в стороне, поэтому её дно поднимать не приходится. Это одно из немногих преимуществ зоны улыбки с хирургической точки зрения — предварительная подготовка здесь чаще касается мягких тканей, а не объёма кости под пазухой.

Отдельно стоит вопрос цвета. Титановый корень импланта прочный и надёжный, но сам по себе он серый, поэтому в зоне улыбки применяют либо циркониевые абатменты, либо покрытие абатмента белым оксидом. Если вы давно планировали отбеливание, делать его нужно до изготовления постоянной коронки: керамика цвет не меняет, и подобрать её под уже отбелённые зубы проще, чем потом переделывать. Красивый результат в переднем ряду складывается именно из таких мелочей — питания тканей вокруг импланта, толщины десны и точного подбора оттенка, а не только из марки компании-производителя. От них же зависит и долговечность работы.

• самая требовательная зона: верхние резцы видны при разговоре и улыбке полностью, включая линию десны;
• фактор улыбки: при высокой линии улыбки видна не только коронка, но и десневой край, поэтому контур мягких тканей становится определяющим;
• тонкая наружная стенка альвеолы, которая часто повреждается уже при удалении зуба;
• близость носовой полости и резцового канала учитывается при планировании;
• эстетический риск выше: ошибка в положении импланта на 1–2 мм заметна визуально;
• формирователь десны и временная коронка используются для моделирования контура мягких тканей до изготовления постоянной конструкции.

• кость плотнее, что улучшает первичную стабильность импланта;
• зубы мельче и стоят теснее: ширина промежутка нередко становится ограничивающим фактором, требуются импланты малого диаметра;
• близость подбородочного отверстия и нижнечелюстного канала учитывается при планировании — обязательна компьютерная томография;
• эстетические требования ниже, чем на верхней челюсти: нижние резцы у большинства людей видны при улыбке меньше;
• частая исходная причина утраты — пародонтит, поэтому нужна оценка состояния оставшихся зубов и объёма кости, который при пародонтите уже уменьшен.

• злокачественные новообразования в активной фазе;
• тяжёлые заболевания кроветворной системы и нарушения свёртываемости;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• тяжёлые заболевания костной системы, нарушающие регенерацию;
• иммунодефицитные состояния;
• непереносимость анестезии;
• тяжёлые психические расстройства.

• кариес и его осложнения: обязательна санация;
• воспалительные заболевания пародонта в активной фазе;
• неудовлетворительная гигиена полости рта;
• недостаточный объём костной ткани — решается пластикой;
• курение: значимо повышает риск осложнений и убыли кости вокруг импланта;
• бруксизм;
• беременность и период лактации;
• возраст до завершения роста челюстей;
• приём препаратов, влияющих на костный обмен, — обсуждается с лечащим врачом.

В зоне улыбки предъявляются повышенные требования к системе, поэтому здесь чаще применяют премиальные линейки.

• Nobel Biocare (США — Швейцария) — импланты из чистого титана с поверхностью TiUnite, широкая линейка индивидуальных абатментов, в том числе циркониевых, что во фронтальном отделе принципиально;
• Straumann (Швейцария) — поверхности SLA и SLActive с ускоренной остеоинтеграцией, большой выбор узких имплантов для тесных промежутков между передними зубами;
• Astra Tech (Швеция — США) — конусное соединение с выраженным переключением платформы, хорошие показатели сохранения краевой кости, что напрямую влияет на удержание десневого сосочка;
• Ankylos и XiVE (Германия) — конусное соединение, применяются при тонком биотипе десны;
• Osstem, MegaGen, Dentium (Южная Корея) и Alpha Bio (Израиль) — доступные системы с высокой приживаемостью; во фронтальном отделе их выбор ограничивает более скромная линейка эстетических абатментов;
• циркониевые (керамические) импланты отдельных производителей — не дают серой тени под тонкой десной, но применяются реже и имеют ограничения по показаниям.

Прямого ответа «эта марка лучше» не существует. Отличия премиальных систем от бюджетных проявляются не в самой приживаемости — она у современных производителей около 99% у всех, — а в том, что важно именно во фронтальном отделе: наличии индивидуальных и циркониевых абатментов, узких диаметров, конусного соединения с платформ-свитчингом и доступности компонентов через 10–15 лет.

Поэтому выбирать имеет смысл не по названию производителя, а по характеристикам, которые влияют на результат именно во фронтальном отделе:

• материал: титановые сплавы — стандарт с наиболее изученной долгосрочной статистикой; циркониевые (керамические) импланты не дают серой тени под тонкой десной, но применяются реже и имеют ограничения;
• форма: конические импланты дают лучшую первичную стабильность и чаще применяются при одномоментной установке в лунку удалённого зуба;
• диаметр: во фронтальном отделе, особенно на нижней челюсти, часто нужны узкие импланты;
• тип соединения с абатментом: конусное соединение с переключением платформы лучше сохраняет уровень кости у шейки импланта — критичный параметр для сохранения десневого сосочка;
• обработка поверхности: влияет на скорость и качество остеоинтеграции;
• наличие полной линейки компонентов и доступность их в будущем: при поломке или замене абатмента через десять лет важно, чтобы система не была снята с производства;
• опыт хирурга с конкретной системой — фактор, на практике влияющий на результат сильнее выбора между сопоставимыми по классу системами.

Никакая система не компенсирует недостаточный объём кости, тонкую десну или ошибку в позиционировании. Во фронтальном отделе планирование значит больше, чем марка импланта.

• классическая двухэтапная имплантация: имплант устанавливается и закрывается заглушкой, приживление занимает 3–6 месяцев, затем ставится формирователь десны и коронка. Наиболее предсказуемый метод, применим практически всегда;
• одномоментная имплантация: имплант устанавливается сразу в лунку удалённого зуба. Сокращает сроки и лучше сохраняет контур десны, но требует целой наружной костной стенки и отсутствия острого воспаления;
• имплантация с немедленной нагрузкой: временная коронка фиксируется сразу или в первые дни. Во фронтальном отделе применяется часто — не ради жевания, а именно для формирования контура мягких тканей и закрытия эстетического дефекта. Обязательное условие — достаточная первичная стабильность импланта и выведение коронки из прикуса;
• отсроченная имплантация: установка через несколько месяцев после удаления, обычно с костной пластикой;
• имплантация с одномоментной костной пластикой: установка импланта и восполнение объёма кости в одно вмешательство;
• навигационная имплантация по хирургическому шаблону: шаблон изготавливается по данным компьютерной томографии и цифрового сканирования, задаёт положение и наклон импланта с точностью до долей миллиметра. Во фронтальном отделе, где ошибка позиционирования сразу видна, метод особенно оправдан.

Выбор определяется состоянием кости, наличием воспаления, толщиной десны и линией улыбки, а не универсальным правилом.

• осмотр и сбор анамнеза: сопутствующие заболевания, принимаемые препараты, курение;
• компьютерная томография: обязательна. Показывает объём и плотность кости, толщину наружной стенки, положение анатомических структур;
• цифровое сканирование или слепки, фотопротокол, анализ линии улыбки;
• оценка толщины биотипа десны: тонкий биотип требует пластики мягких тканей;
• общие анализы по показаниям;
• санация: лечение кариеса, замена негерметичных реставраций, лечение пародонта;
• профессиональная гигиена — обязательный этап перед хирургическим вмешательством;
• виртуальное планирование: положение импланта задаётся исходя из будущей коронки, а не наоборот;
• изготовление хирургического шаблона при навигационной методике.

1. местная анестезия;
2. формирование доступа: разрез и откидывание слизисто-надкостничного лоскута либо малоинвазивный доступ через прокол при навигационной методике;
3. при одномоментной установке — атравматичное удаление зуба с сохранением наружной костной стенки: этап, определяющий весь дальнейший результат;
4. формирование ложа последовательными фрезами с охлаждением;
5. установка импланта и оценка первичной стабильности;
6. костная пластика при необходимости: заполнение зазора между имплантом и стенкой лунки костным материалом, укрытие мембраной;
7. пластика мягких тканей при тонком биотипе;
8. установка заглушки или формирователя десны, при немедленной нагрузке — временного абатмента с коронкой;
9. ушивание раны;
10. рекомендации и контрольный осмотр через 7–10 дней для снятия швов.

Период остеоинтеграции: 3–4 месяца на нижней челюсти, 4–6 месяцев на верхней. Во фронтальном отделе на это время устанавливают временную конструкцию — иммедиат-протез или временную коронку, чтобы пациент не оставался с видимым дефектом.

1. установка формирователя десны на 2–4 недели для создания правильного контура мягких тканей;
2. временная коронка: во фронтальном отделе этап почти обязательный. Она моделирует профиль прорезывания и десневой сосочек, и её форму корректируют несколько раз до достижения нужного контура;
3. снятие слепка или цифровое сканирование с переносом полученного контура в лабораторию;
4. выбор абатмента: индивидуальный абатмент во фронтальном отделе предпочтительнее стандартного, поскольку повторяет форму шейки естественного зуба. Циркониевый абатмент не даёт серой тени под тонкой десной;
5. подбор цвета с учётом прозрачности режущего края и особенностей соседних зубов;
6. изготовление коронки: цельнокерамическая или на каркасе из диоксида циркония — во фронтальном отделе металлокерамику применяют реже из-за худшей светопроницаемости;
7. примерка, оценка цвета, формы и контакта с соседними зубами;
8. фиксация: винтовая или цементная. Винтовая предпочтительнее, поскольку исключает попадание излишков цемента под десну — одну из главных причин периимплантита;
9. проверка прикуса и коррекция контактов.

• отторжение импланта: встречается редко; чаще связано с недостаточной первичной стабильностью, инфекцией, курением, общими заболеваниями;
• периимплантит: воспаление тканей вокруг импланта с убылью кости. Основные причины — плохая гигиена, остатки цемента под десной, курение;
• мукозит: воспаление слизистой вокруг импланта без потери кости, обратимо при своевременном лечении;
• рецессия десны с обнажением края коронки или абатмента — во фронтальном отделе самое заметное осложнение;
• утрата межзубного сосочка с образованием тёмного треугольника;
• просвечивание серой тени абатмента через тонкую десну;
• несоответствие цвета коронки соседним зубам;
• резорбция кости вокруг шейки импланта;
• расцементировка или раскручивание винта абатмента;
• скол керамики;
• повреждение соседних структур при неправильном позиционировании;
• кровотечение, отёк, гематома в раннем послеоперационном периоде — обычно ожидаемые явления, стихающие за несколько дней.

• боль, усиливающаяся после третьих суток;
• отёк, нарастающий вместо того чтобы уменьшаться;
• повышение температуры выше 37,5 °C через сутки после операции;
• гнойное отделяемое из области шва;
• кровоточивость десны вокруг импланта в отдалённом периоде;
• подвижность импланта или коронки — требует немедленного обращения;
• расхождение швов;
• онемение губы, сохраняющееся более суток;
• изменение цвета десны, её отхождение от коронки;
• неприятный запах из области импланта.

• чистка дважды в день мягкой щёткой, включая область вокруг коронки;
• монопучковая щётка для очистки края коронки у десны;
• ёршики подходящего размера для промежутков — подбираются врачом;
• суперфлосс или специальная нить для имплантов;
• ирригатор на щадящем режиме;
• отказ от абразивных паст и жёстких щёток;
• профессиональная гигиена каждые 6 месяцев, а при факторах риска — каждые 3–4 месяца. Проводится специальными инструментами, не повреждающими поверхность импланта;
• контрольные снимки для оценки уровня кости вокруг импланта;
• отказ от курения: главный устранимый фактор риска периимплантита;
• защитная каппа при бруксизме;
• не откусывать твёрдое передними зубами — ни своими, ни на имплантах;
• немедленное обращение при любых признаках воспаления: мукозит обратим, периимплантит с убылью кости — уже нет.

• импланты не устанавливают до завершения роста челюстей: обычно не ранее 18–20 лет у девушек и 20–21 года у юношей;
• почему: челюсть продолжает расти, а имплант не перемещается вместе с ней. Установленный рано, он со временем окажется ниже уровня соседних зубов, и результат придётся переделывать;
• ориентир — не паспортный возраст, а завершение скелетного роста, которое оценивается рентгенологически;
• что делают до этого времени: иммедиат-протез («бабочка»), временный адгезивный мост, ортодонтическое удержание места;
• при травме переднего зуба у ребёнка приоритет — сохранение зуба или хотя бы корня, чтобы не допустить убыли кости;
• при адентии ортодонтическое лечение может позволить закрыть промежуток собственными зубами без имплантации.

• плановая имплантация при беременности не проводится: операция сопровождается стрессом, требует рентгеновского обследования, а нередко и антибактериальной терапии;
• компьютерная томография, обязательная для планирования, при беременности не выполняется;
• что делают при утрате переднего зуба во время беременности: временное замещение съёмным протезом или адгезивным мостом, чтобы устранить эстетический дефект;
• если имплантация была выполнена до беременности и идёт период приживления — наблюдение продолжается, протезирование планируется после родов;
• лактация: имплантацию обычно откладывают до её завершения из-за необходимости в препаратах;
• разумная тактика: планировать имплантацию до беременности или после завершения грудного вскармливания.

Итоговая сумма во фронтальном отделе редко ограничивается имплантом и коронкой:

• консультация и диагностика: компьютерная томография, сканирование или слепки, фотопротокол, анализ линии улыбки;
• санация полости рта и профессиональная гигиена перед операцией;
• удаление зуба, если оно требуется, — атравматичное, с сохранением костной стенки;
• сохранение лунки костным материалом сразу после удаления;
• сам имплант: зависит от системы, диаметра и типа соединения;
• хирургический этап установки;
• костная пластика: направленная регенерация с мембраной и материалом либо костный блок — при недостатке объёма;
• пластика мягких тканей при тонком биотипе десны — во фронтальном отделе частая необходимость;
• хирургический шаблон при навигационной методике;
• временная конструкция на период приживления: иммедиат-протез или временная коронка;
• формирователь десны;
• индивидуальный абатмент: во фронтальном отделе предпочтительнее стандартного;
• постоянная коронка: цельнокерамическая или на каркасе из диоксида циркония;
• контрольные осмотры и снимки;
• поддерживающая профессиональная гигиена дважды в год пожизненно.

Практическое соображение: сохранение лунки сразу после удаления стоит несопоставимо меньше, чем костная пластика через год, когда объём уже утрачен. Это самая выгодная позиция во всём списке.

• «имплант ставят сразу после удаления всегда» — одномоментная установка возможна лишь при целой наружной костной стенке и отсутствии острого воспаления; в остальных случаях спешка ухудшает результат;
• «имплант ставят туда, где есть кость» — наоборот: положение задаётся будущей коронкой, а недостаток кости восполняется. Установка «по кости» даёт неправильный контур и заметный дефект;
• «имплант не отличить от своего зуба никогда» — при достаточном объёме кости и толстой десне отличить действительно трудно; при тонком биотипе и убыли кости разница видна, и это решается пластикой, а не выбором коронки;
• «коронку можно поставить сразу и на этом всё» — временная коронка при немедленной нагрузке выводится из прикуса и служит для формирования десны, а не для жевания;
• «имплантам не нужна гигиена, они же не гниют» — кариеса нет, но периимплантит есть, и развивается он именно из-за налёта;
• «циркониевый имплант лучше титанового» — он не даёт серой тени под тонкой десной, но по объёму долгосрочных данных уступает титановым;
• «если десна опустилась, коронку просто удлинят» — удлинённая коронка выглядит длиннее соседнего зуба, и проблема эстетическая, а не техническая;
• «курение никак не влияет» — курение достоверно повышает риск отторжения и периимплантита и остаётся главным устранимым фактором риска.

От установки импланта до постоянной коронки обычно 4–6 месяцев. При костной пластике срок увеличивается. Без зуба пациент при этом не остаётся — ставится временная конструкция.

При достаточном объёме кости, толстой десне и индивидуальном абатменте отличить крайне трудно. Заметность возникает при убыли кости, тонком биотипе десны и утрате межзубного сосочка.

Во фронтальном отделе часто. Наружная стенка здесь тонкая и быстро резорбируется после удаления. Решает вопрос компьютерная томография.

Можно, если наружная костная стенка цела и нет острого воспаления. Такой подход лучше сохраняет контур десны, но подходит не всем.

Операция проводится под местной анестезией и безболезненна. В первые дни возможны отёк и умеренная болезненность, которые снимаются обезболивающими.

Иногда ставят — временную, выведенную из прикуса, чтобы сформировать контур десны. Постоянную изготавливают после приживления импланта и стабилизации мягких тканей.

При соблюдении гигиены и регулярных осмотрах — 15–20 лет и более. Коронку за это время может потребоваться заменить.

Утрачен межзубный сосочек. Его объём зависит от уровня кости между зубами, поэтому важно не допускать её убыли — и лечить воспаление своевременно.

Имплантация во фронтальном отделе — это работа не только с костью, но и с контуром мягких тканей. Результат здесь закладывается на этапе удаления зуба и планирования, а не при выборе коронки.

• Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. — М.: МИА, 2011. — 400 с.
• Кулаков А. А., Робустова Т. Г., Неробеев А. И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 928 с.
• Buser D., Chappuis V., Belser U. C., Chen S. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late? // Periodontol 2000. — 2017. — Vol. 73, № 1. — P. 84–102.
• Chen S. T., Buser D. Esthetic outcomes following immediate and early implant placement in the anterior maxilla — a systematic review // Int J Oral Maxillofac Implants. — 2014. — Vol. 29, Suppl. — P. 186–215.