Имплантация зубов верхней челюсти в Махачкале

Работа в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается с компьютерной томографии: высота кости под пазухой и толщина гребня определяются до операции, а не в её процессе. По этим данным врач сразу говорит, нужен ли синус-лифтинг и какого объёма, — без уточнений по ходу лечения.

Импланты расставляются цифрово, исходя из положения будущих коронок. Во фронтальной зоне отдельное внимание уделяется мягким тканям: временная коронка формирует контур десны, а при тонком биотипе обсуждается его утолщение — иначе через год-два появится рецессия и просвечивание.

Хирург и ортопед ведут пациента совместно. После установки назначаются контрольные осмотры, профессиональная гигиена и ежегодный снимок уровня кости.

Верхняя челюсть — более требовательная зона для имплантации: кость здесь мягче, а сверху расположена гайморова пазуха. Именно поэтому всё решает планирование по компьютерной томограмме. Разбираем анатомические особенности, выбор методики под конкретный дефект, подходящие импланты и коронки, этапы, осложнения и уход.

Верхняя челюсть устроена принципиально иначе, чем нижняя, и это определяет всю тактику имплантолога.

• низкая плотность кости: кортикальный слой тонкий, губчатое вещество рыхлое. Первичная стабильность импланта достигается труднее, а остеоинтеграция идёт дольше;
• гайморовы (верхнечелюстные) пазухи: воздухоносные полости, расположенные непосредственно над корнями жевательных зубов. После удаления зуба пазуха имеет тенденцию расширяться вниз, занимая освободившееся место, — это называется пневматизацией. Через год-два после потери зуба высоты кости под пазухой может остаться всего несколько миллиметров;
• быстрая атрофия альвеолярного отростка: при отсутствии нагрузки кость верхней челюсти убывает и по высоте, и по ширине заметно быстрее, чем на нижней;
• носовая полость спереди, ограничивающая длину имплантов в области резцов;
• резцовый канал по средней линии — анатомическое образование, которое нужно обходить;
• тонкая вестибулярная стенка в области передних зубов: после удаления она резорбируется в первую очередь, из-за чего гребень становится узким;
• эстетическая значимость: верхние зубы видны при улыбке полностью, включая линию десны, поэтому требования к результату здесь максимальные.

Хорошая новость: верхняя челюсть лучше кровоснабжается, заживление мягких тканей идёт быстро, а анестезия действует эффективнее и наступает быстрее, чем на нижней.

• обязательная компьютерная томография: без объёмного снимка невозможно оценить ни высоту кости под пазухой, ни толщину гребня;
• более длительная остеоинтеграция: 4–6 месяцев против 2–3 на нижней челюсти;
• чаще требуется наращивание кости: синус-лифтинг при недостатке высоты, направленная регенерация при недостатке ширины;
• осторожность с немедленной нагрузкой: мягкая кость хуже удерживает имплант сразу после установки, поэтому решение принимается по показателю первичной стабильности;
• повышенное внимание к мягким тканям: в зоне улыбки результат оценивают по десне не меньше, чем по коронке;
• больше опор при полном восстановлении: на верхней челюсти устанавливают больше имплантов, чем на нижней, из-за меньшей плотности кости.

Самая сложная с эстетической точки зрения задача во всей имплантологии.

• толщина вестибулярной стенки — критический фактор. При её резорбции имплант оказывается слишком близко к поверхности, и через тонкую десну просвечивает серый металл;
• формирование десневого контура: обязательна временная коронка с индивидуальным профилем прорезывания, повторяющим форму естественного зуба. Стандартный формирователь десны здесь даёт круглый контур, который выглядит неестественно;
• сосочки между зубами: их сохранение — самая тонкая часть работы. Утрата межзубного сосочка создаёт тёмный треугольник, который потом крайне трудно восстановить;
• выбор абатмента: при тонком биотипе десны применяют циркониевые абатменты вместо титановых;
• пересадка мягких тканей: при тонкой десне выполняют подсадку соединительнотканного трансплантата, чтобы утолстить её и предотвратить рецессию;
• одномоментная имплантация здесь особенно ценна: она позволяет сохранить контур десны, который после заживления лунки восстановить намного сложнее;
• немедленная временная коронка без функциональной нагрузки — стандарт эстетической зоны.

Главное ограничение — гайморова пазуха.

• оценка высоты кости под пазухой по томограмме определяет всю тактику: при высоте более 10 мм имплантация проводится обычным способом, при 4–8 мм выполняется закрытый синус-лифтинг одномоментно с установкой, при менее чем 4 мм — открытый синус-лифтинг отдельным этапом;
• закрытый синус-лифтинг: дно пазухи аккуратно приподнимают через ложе импланта специальными остеотомами, добавляя костный материал. Малотравматичен, выполняется вместе с установкой импланта;
• открытый синус-лифтинг: доступ формируется через боковую стенку пазухи, слизистая отслаивается и приподнимается, пространство заполняется костным материалом. Имплант ставят одновременно либо через 4–6 месяцев;
• риск перфорации мембраны пазухи — основное осложнение, которое врач устраняет прямо в ходе операции наложением мембраны;
• импланты большего диаметра компенсируют меньшую длину при ограниченной высоте кости;
• распределение нагрузки: в жевательном отделе верхней челюсти нежелательны протяжённые конструкции на минимальном числе опор.

При беззубой верхней челюсти требуется больше опор, чем на нижней.

• классическая имплантация: 6–8 имплантов при достаточном объёме кости, с несъёмной конструкцией сверху;
• All-on-4 и All-on-6: наклонная установка задних имплантов позволяет обойти пазуху и опереться на сохранившиеся участки кости, часто избавляя от синус-лифтинга;
• скуловая имплантация: при крайней степени атрофии удлинённые импланты фиксируются в скуловой кости, которая прочна и не резорбируется. Нередко сочетается с обычными дентальными имплантами в переднем отделе;
• условно-съёмный протез на 4–6 имплантах с фиксацией на балке или локаторах: заметно дешевле несъёмной конструкции, при этом нёбо остаётся свободным, в отличие от обычного съёмного протеза.

Показания: отсутствие одного или нескольких верхних зубов, концевой дефект, полная адентия верхней челюсти, непереносимость съёмного протеза и выраженный рвотный рефлекс, нежелание обтачивать здоровые соседние зубы, необходимость сохранить объём кости после удаления.

Абсолютные противопоказания: тяжёлые заболевания крови и нарушения свёртываемости, онкологические заболевания в период лечения, декомпенсированный сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, тяжёлые нарушения иммунитета, психические заболевания, исключающие соблюдение рекомендаций.

Относительные, снимаемые после лечения: нелеченый кариес и очаги хронической инфекции, пародонтит и гингивит в стадии обострения, неудовлетворительная гигиена, бруксизм без защитной каппы, недостаточный объём кости, беременность и лактация, курение как фактор риска, приём препаратов, влияющих на костный обмен.

Специфические для верхней челюсти: острый и хронический гайморит в стадии обострения, полипы и кисты гайморовой пазухи, перенесённые операции на пазухе. Синусит требует лечения у ЛОР-врача до имплантации, а состояние пазухи оценивается по томограмме заранее.

Основной материал. При работе на мягкой кости верхней челюсти особенно важны характеристики поверхности и геометрии.

• гидрофильная активированная поверхность ускоряет остеоинтеграцию — критично там, где приживление и так идёт дольше;
• агрессивная самонарезающая резьба уплотняет кость при вкручивании и обеспечивает первичную стабильность в рыхлом губчатом веществе;
• коническая форма предпочтительна: она лучше стабилизируется в мягкой кости и в свежей лунке;
• чистый титан Grade 4 приживается быстрее, сплав Grade 5 прочнее и позволяет использовать импланты меньшего диаметра.

Безметалловые импланты белого цвета. На верхней челюсти их основное показание — эстетическая зона при тонком биотипе десны, когда титановая шейка может просвечивать. Также применяются при непереносимости металлов. Ограничения: меньшая прочность на изгиб, отсутствие разборной конструкции у части систем и меньший объём долгосрочных клинических данных.

• скуловые импланты: особая геометрия и длина до 50 мм для фиксации в скуловой кости;
• базальные импланты: монолитные конструкции для опоры на плотные глубокие слои;
• короткие импланты: позволяют обойтись без синус-лифтинга при умеренном дефиците высоты;
• импланты малого диаметра: для узкого гребня в области боковых резцов.

На верхней челюсти коронка решает не меньше, чем сам имплант.

• материал: диоксид циркония и стеклокерамика во фронтальной зоне, цирконий или металлокерамика в жевательной;
• индивидуальный абатмент поддерживает сформированный контур десны, стандартный не всегда повторяет анатомию;
• винтовая фиксация предпочтительна: она позволяет снять конструкцию для обслуживания и исключает риск оставленного под десной цемента;
• выверка по прикусу обязательна: имплант не имеет амортизирующей связки, и завышенная коронка передаёт перегрузку прямо в кость;
• форма промывного пространства под мостовидной конструкцией должна допускать очистку ирригатором.

Конструкция состоит из трёх частей, и каждая решает свою задачу.

• имплантат — искусственный корень, стержень, который вживляется в кость и берёт на себя роль утраченного корня зуба. Именно он передаёт жевательную нагрузку в костную ткань и не даёт ей убывать;
• абатмент — переходник между искусственным корнем и коронкой. Он формирует выход конструкции через десну и во многом определяет, как будет выглядеть край десны вокруг зуба;
• коронка — видимая часть, которой вы жуёте и которая должна вписаться в зубной ряд по форме, цвету и прозрачности.

Приживление обеспечивает остеоинтеграция: костная ткань прорастает в микрорельеф поверхности имплантата и образует с ним прочное соединение. На верхней челюсти этот процесс идёт дольше из-за меньшей плотности кости, но лучше поддерживается хорошим кровообращением этой области — сосудистая сеть верхней челюсти развита сильнее, чем нижней, поэтому мягкие ткани заживают быстро.

Пациенты часто спрашивают о конкретных марках. Ниже — модели, которые чаще всего применяют именно на верхней челюсти.

• Nobel Active (Nobel Biocare, США — Швейцария) — титановые импланты малого диаметра и достаточной длины, чтобы достичь более плотных базальных слоёв. Специальное покрытие ускоряет вживление; применяются на передних зубах при достаточном объёме десневых тканей;
• Straumann PURE (Швейцария) — циркониевые импланты: эстетичные и прочные, с покрытием, улучшающим приживление. Подходят для любых участков зубного ряда, особенно ценны при тонкой десне, через которую титан может просвечивать;
• Straumann Bone Level Tapered Small One — импланты из сверхпрочного сплава Roxolid с минимальным диаметром. Оптимальны для зоны улыбки верхней челюсти даже при небольшой атрофии костной ткани;
• Straumann Bone Level Tapered — тот же материал Roxolid, но с разными диаметрами и длинами: во фронтальном отделе применяются узкие и длинные, на жевательных зубах — стандартные;
• Astra Tech (Швеция — США) — микрорезьба MicroThread, способствующая быстрому приживлению и сохранению краевой кости;
• Ankylos, XiVE (Германия), Osstem, MegaGen, Dentium (Южная Корея), Alpha Bio (Израиль) — системы среднего и бюджетного сегмента, применимые на верхней челюсти при достаточном объёме кости.

Разница между сегментами есть, но она не там, где принято думать.

• премиальные системы: многолетние клинические исследования, гидрофильные активированные поверхности с ускоренной остеоинтеграцией, конусное соединение с абатментом, широкая линейка компонентов, пожизненная гарантия производителя. На мягкой кости верхней челюсти качество поверхности особенно значимо;
• средний сегмент: надёжные системы с хорошей приживаемостью и разумной ценой, меньшим объёмом исследований и более скромной линейкой комплектующих;
• бюджетный сегмент: приживаемость у современных производителей тоже высокая, но поверхность проще, соединение чаще шестигранное, компонентов меньше.

Практический критерий, который стоит учитывать сильнее прочих: доступность комплектующих через десять-пятнадцать лет. Коронку за это время придётся заменить, и к искусственному корню должен найтись подходящий абатмент. Известные системы это гарантируют, исчезнувший с рынка производитель — нет.

По непосредственной приживаемости разница между сегментами невелика — около 99% у всех современных производителей. Отличия проявляются в скорости остеоинтеграции и в том, насколько стабильно сохраняется краевая кость вокруг шейки в первые годы.

На верхней челюсти, особенно во фронтальном отделе, эстетическая часть работы не менее важна, чем хирургическая.

• оттенок определяют до высушивания, при дневном свете: обезвоженная эмаль светлеет, и подобранный на сухом зубе цвет окажется неверным;
• зональный подбор: естественный зуб темнее у шейки и прозрачнее по режущему краю. Одноцветная белая коронка сразу выдаёт себя;
• фотопротокол: снимки соседних зубов передают технику индивидуальные особенности — микротрещины, пятна, характер поверхности;
• изготовление в лаборатории ведётся с учётом этих данных, при необходимости с примеркой каркаса;
• форма и положение: длина коронки, наклон, ширина у шейки должны соответствовать симметричному зубу с другой стороны;
• контур десны: его формируют заранее временной коронкой, иначе идеально изготовленная постоянная коронка будет выглядеть неестественно из-за неправильной линии десневого края.

Отдельно стоит помнить: искусственные материалы не отбеливаются. Если вы планируете осветлять свои зубы, отбеливание проводят до изготовления коронки, а её цвет подбирают уже под новый оттенок.

Решение принимается по томограмме исходя из объёма кости и характера дефекта.

• один зуб, кости достаточно: классическая двухэтапная имплантация, при удалении — возможна одномоментная;
• один зуб во фронтальной зоне: одномоментная установка с временной коронкой для сохранения контура десны;
• несколько зубов подряд: импланты по краям дефекта и, при протяжённости, дополнительные опоры в середине;
• жевательный отдел, высота кости 4–8 мм: закрытый синус-лифтинг одномоментно с установкой;
• жевательный отдел, высота менее 4 мм: открытый синус-лифтинг отдельным этапом;
• узкий гребень: расщепление гребня или направленная костная регенерация;
• полная адентия с умеренной атрофией: All-on-4 или All-on-6;
• полная адентия с выраженной атрофией: скуловая имплантация или условно-съёмная конструкция.

Осмотр, сбор анамнеза, анализы крови с оценкой свёртываемости. Обязательна компьютерная томография: она показывает высоту кости под пазухой, толщину гребня, состояние слизистой пазухи и положение анатомических структур. Затем выполняется виртуальная расстановка имплантов исходя из положения будущих коронок, при необходимости печатается хирургический шаблон.

Перед операцией проводится санация: лечение кариеса, снятие воспаления дёсен, профессиональная гигиена, удаление безнадёжных зубов. При выявленном синусите — консультация ЛОР-врача.

Операция проводится под местной анестезией, при желании пациента — с седацией. Врач формирует ложе с обязательным охлаждением, при необходимости выполняет синус-лифтинг и устанавливает имплант с контролируемым усилием. При двухэтапном протоколе десна ушивается, при одноэтапном устанавливается формирователь.

Установка одного импланта занимает 30–60 минут, с синус-лифтингом — дольше. Швы снимают через 7–10 дней.

После остеоинтеграции устанавливают формирователь десны, а во фронтальной зоне — индивидуальную временную коронку на 2–4 недели. Затем снимают слепок с трансфером, изготавливают абатмент и коронку, фиксируют её винтом или на цемент и выверяют по прикусу.

• отёк, боль и гематома в первые 3–5 дней — нормальная реакция;
• перфорация мембраны гайморовой пазухи при синус-лифтинге — устраняется в ходе операции;
• синусит после синус-лифтинга: проявляется заложенностью, тяжестью в области скулы, выделениями из носа;
• миграция костного материала в пазуху при нарушении техники или повышении давления при сморкании;
• отсутствие первичной стабильности в мягкой кости — врач может отложить нагрузку или изменить тактику прямо в ходе операции;
• отторжение импланта — редкое осложнение, чаще у курильщиков;
• рецессия десны и просвечивание металла во фронтальной зоне при тонком биотипе;
• периимплантит в отдалённом периоде — воспаление с убылью кости вокруг прижившегося импланта.

• нарастающая боль после третьего дня, не снимаемая анальгетиками;
• температура выше 38 градусов или субфебрильная дольше трёх суток;
• кровотечение дольше трёх дней;
• гнойные выделения из десны или из носа с одной стороны;
• нарастающий отёк лица;
• ощущение попадания воздуха или жидкости из носа в область операции;
• подвижность импланта или конструкции.

• первая неделя: ротовые ванночки с антисептиком без активного полоскания, мягкая негорячая пища, жевание на противоположной стороне, сон на высокой подушке, холод снаружи в первые сутки;
• особые ограничения после синус-лифтинга: нельзя сморкаться минимум две недели — при чихании держать рот открытым; исключить перелёты, дайвинг, подъём тяжестей и всё, что повышает давление в пазухе;
• со второй недели: мягкая щётка в области операции;
• с третьей недели: ирригатор на минимальном напоре;
• постоянно: особое внимание границе конструкции и десны, специальные ёршики и суперфлосс под мостовидными работами;
• дважды в год: профессиональная гигиена;
• раз в год: контрольный снимок для оценки уровня кости;
• отказ от курения — главный управляемый фактор риска;
• защитная каппа при бруксизме.

• диагностика: компьютерная томография, анализы, консультация;
• подготовка: санация, профессиональная гигиена, удаления;
• костная пластика: закрытый или открытый синус-лифтинг, направленная регенерация — на верхней челюсти эта статья возникает чаще, чем на нижней;
• хирургический этап: имплант, работа хирурга, хирургический шаблон;
• анестезия или седация;
• ортопедический этап: формирователь, временная коронка, абатмент, постоянная коронка;
• обслуживание: осмотры, гигиена, контрольные снимки.

Именно необходимость синус-лифтинга чаще всего объясняет разницу в стоимости между имплантацией на верхней и нижней челюсти.

Кость здесь мягче и приживление идёт дольше, а сверху расположена гайморова пазуха, которая ограничивает высоту доступной кости.

Нет. Он нужен только при недостатке высоты кости под пазухой. При достаточном объёме имплантация проводится обычным способом, а наклонные протоколы часто позволяют обойти пазуху вовсе.

В среднем 4–6 месяцев, дольше, чем на нижней. При одновременном синус-лифтинге срок может увеличиться.

При планировании по томограмме — нет. Врач заранее видит толщину кости и положение дна пазухи и рассчитывает безопасный запас.

При тонкой десне такой риск есть. Его снимают циркониевым абатментом, утолщением мягких тканей и правильным позиционированием импланта.

Можно, если стенки лунки сохранны и нет острого воспаления. Во фронтальной зоне это особенно ценно — сохраняется контур десны.

Обычно от четырёх до восьми в зависимости от объёма кости и типа конструкции. Это больше, чем на нижней челюсти, из-за меньшей плотности кости.

Повышение давления в пазухе способно сместить подсаженный костный материал и повредить приподнятую мембрану.

Верхняя челюсть требовательна, но предсказуема — при условии, что план построен на томограмме, а не на плоском снимке. Именно объёмная диагностика отвечает на главные вопросы: хватает ли кости, нужен ли синус-лифтинг и какой протокол подойдёт.

• Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. — М.: МИА, 2011. — 400 с.
• Блок М. С. Дентальная имплантология. Хирургические аспекты. — М.: МЕДпресс-информ, 2015. — 448 с.
• Morand M., Irinakis T. The challenge of implant therapy in the posterior maxilla // J Oral Implantol. — 2007. — Vol. 33, № 5. — P. 257–266.
• Pjetursson B. E., Tan W. C., Zwahlen M., Lang N. P. A systematic review of the success of sinus floor elevation // J Clin Periodontol. — 2008. — Vol. 35, Suppl. 8. — P. 216–240.