Лечение кариеса эмали в Махачкале

Первое условие на приёме в Махачкале — увидеть поражение. Зубы очищают от налёта и высушивают: на влажной эмали ранний кариес просто не различим, и именно поэтому его так часто пропускают при беглом осмотре.

Дальше решается ключевой диагностический вопрос — кариозное это поражение или некариозное. Витальное окрашивание разделяет их надёжно и определяет всю дальнейшую тактику: в одном случае нужна реминерализация, в другом — только эстетическая коррекция и наблюдение.

Контактные поверхности проверяются прикусными снимками. Кариес между зубами не виден глазом в принципе, а на снимке различим задолго до образования полости — и на этом этапе ещё возможна инфильтрация вместо пломбы.

Выбор между неинвазивным и инвазивным лечением делается по одному критерию: цела ли поверхность эмали. Если цела — реминерализация или инфильтрация без препарирования. Если нарушена — минимально возможное иссечение и восстановление, с обязательным воссозданием плотного контактного пункта при поражении контактной поверхности.

Обязательная часть приёма — разбор причин: частоты перекусов, техники чистки, состояния межзубных промежутков. Без этого поражения возвращаются, сколько бы курсов реминерализации ни было проведено.

Кариес эмали — та стадия, когда разрушение затрагивает только наружную оболочку зуба и ещё не дошло до дентина. Здесь всё решается быстро и почти безболезненно, а иногда и вовсе без бормашины. Проблема в том, что на этом этапе зуб не болит, и большинство пациентов узнаёт о поражении только на плановом осмотре. Разбираем, как развивается ранний кариес, чем его отличают от некариозных поражений, как диагностируют и лечат.

Кариес эмали (код по МКБ-10 — К02.0 для стадии пятна и К02.1 при поражении дентина как следующей стадии) — начальная форма кариозного процесса, при которой разрушение ограничено пределами эмали и не достигает эмалево-дентинной границы.

Эмаль — самая твёрдая ткань организма, на 96% состоящая из минералов, преимущественно из кристаллов гидроксиапатита. Клеток в ней нет, поэтому она не восстанавливается биологически, как кость. Но она способна к обмену минералами со слюной, и в этом заключается принципиальная возможность лечения раннего кариеса без препарирования.

Две последовательные формы:

• кариес в стадии пятна: очаговая деминерализация без нарушения целостности поверхности. Процесс обратим;
• поверхностный кариес: дефект в пределах эмали с нарушенной поверхностью. Реминерализация уже не поможет, требуется пломба или другой вид восстановления.

Именно на границе между этими двумя формами проходит черта, за которой стоматология перестаёт обходиться без бормашины.

Немного анатомии и строения. Зуб состоит из коронки и корня; всю поверхность коронки покрывает тонкий, но очень твёрдый слой эмали, под которым находится более рыхлый дентин, а в области корня — цемент. Эмаль состоит в основном из неорганических веществ с небольшим содержанием органических соединений и воды. Её минеральный состав — кальций, фосфор и около двадцати микроэлементов: фтор, сера, цинк и др. Кальций и фосфор находятся в кристаллах, плотно прилегающих друг к другу и образующих эмалевые призмы, которые и обеспечивают твёрдость этого слоя.

Один из показателей прочности — микротвёрдость, снижающаяся на участках с пониженным содержанием кальция, фосфора и фтора. В норме микротвёрдость эмали равна 398 Н/мм, дентина — 59 Н/мм. Снижение этих показателей приводит к патологической стираемости и повышает риск развития кариеса; врождённые особенности минерализации и наследственная резистентность тканей тоже играют роль.

Кариес — инфекционный процесс, разрушающий твёрдые ткани зуба. Начинается он именно с эмали: сначала она теряет минеральные вещества и на поверхности образуется белое меловое пятно, затем деминерализованная эмаль становится более проницаемой и разрушается с появлением шероховатости. Основные виновники — стрептококки зубного налёта, перерабатывающие остатки пищи. Если болезнь не пролечить, процесс переходит на дентин, а затем в зубную полость и корневые каналы. Кариозная инфекция считается самым распространённым заболеванием человека: трудно найти того, кто не столкнулся бы с ней на протяжении жизни. Отличить раннюю стадию от других поражений эмали можно только методами, о которых говорится в разделе о диагностике.

Кариес — многофакторное заболевание. Для его развития нужны одновременно четыре условия: восприимчивая поверхность зуба, кариесогенная микрофлора, углеводы и время.

Механизм: бактерии зубного налёта, прежде всего Streptococcus mutans и лактобактерии, перерабатывают углеводы и выделяют органические кислоты. Когда pH на поверхности эмали опускается ниже критического значения около 5,5, гидроксиапатит начинает растворяться — из эмали вымываются кальций и фосфаты. В паузах между приёмами пищи слюна возвращает минералы обратно. Кариес возникает там, где вымывание стабильно преобладает.

• недостаточная гигиена и задержка налёта на одних и тех же участках;
• частые перекусы: каждый эпизод приёма углеводов снижает pH на 20–40 минут; при пяти-шести перекусах эмаль находится в кислой среде по несколько часов в сутки;
• сладкие напитки маленькими глотками в течение дня — самый неблагоприятный режим;
• скученность зубов и труднодоступные участки;
• глубокие узкие фиссуры, непроходимые для щетинок;
• брекет-система и другие несъёмные конструкции;
• сухость во рту: слюна — главный природный механизм реминерализации;
• ротовое дыхание, пересушивающее эмаль передних зубов;
• нависающие края пломб и негерметичные реставрации;
• ношение съёмных протезов с задержкой налёта под кламмерами.

• недостаток фтора в воде и средствах гигиены;
• дефицит кальция, фосфора, витамина D;
• нарушение минерализации эмали в период её формирования — из-за заболеваний матери при беременности или ребёнка в раннем возрасте;
• заболевания желудочно-кишечного тракта, рефлюкс;
• эндокринные нарушения, прежде всего сахарный диабет;
• приём препаратов, снижающих слюноотделение;
• беременность и подростковый период;
• наследственные особенности состава слюны и структуры эмали.

1. образование зубной биоплёнки: через несколько часов после чистки на эмали формируется пелликула, которую заселяют бактерии;
2. закисление под налётом: после приёма углеводов pH под слоем биоплёнки резко падает;
3. подповерхностная деминерализация: минералы вымываются в первую очередь из слоя под поверхностью, тогда как самый наружный слой сохраняется дольше. Именно поэтому пятно есть, а полости ещё нет;
4. образование очага пористости: эмаль теряет прозрачность и блеск, появляется меловидное пятно, наиболее заметное при высушивании;
5. стабилизация или прогрессирование: при устранении причин очаг может остановиться, потемнеть за счёт пигментов и перестать расти. При сохранении факторов деминерализация продолжается;
6. разрушение поверхностного слоя: формируется дефект, процесс становится необратимым;
7. достижение эмалево-дентинной границы: дальше кариес распространяется в дентине заметно быстрее, поскольку тот менее минерализован.

Скорость различна: при высокой активности кариеса и плохой гигиене путь от пятна до полости занимает несколько месяцев, при стабилизированной форме поражение может существовать годами.

• изменение цвета эмали: матовое белое или пигментированное пятно, потеря естественного блеска. Наиболее заметно после высушивания поверхности;
• шероховатость при зондировании на стадии активного поражения;
• чувство оскомины в области поражённого участка;
• кратковременная боль от сладкого, кислого, холодного, быстро проходящая после устранения раздражителя;
• задержка налёта именно на поражённом участке;
• при поверхностном кариесе: ощутимый дефект, в который задерживается пища, застревание зонда;
• чаще всего полное отсутствие боли — главная причина позднего обращения;
• отсутствие ночных и самопроизвольных болей: их появление означает, что процесс уже вышел за пределы эмали.

• белое (меловидное) пятно: активная, прогрессирующая форма. Поверхность матовая, границы размытые, при высушивании пятно становится ярче;
• пигментированное (коричневое) пятно: приостановившаяся форма. Поры заполнились пигментами, процесс замедлился. Поверхность гладкая и блестящая, налёт не задерживается;
• поверхностный кариес: дефект в пределах эмали. Требует восстановления пломбировочным материалом;
• очаговая деминерализация после ортодонтического лечения: белые пятна вокруг мест фиксации брекетов — типичное осложнение несъёмного лечения при недостаточной гигиене.

• единичный (локальный) очаг: одно поражение, обычно связанное с местной причиной — фиссурой, контактным пунктом, нависающим краем пломбы;
• множественный кариес: несколько очагов одновременно. Указывает на высокую активность процесса и требует поиска общей причины — сухости во рту, режима питания, системного заболевания;
• системное поражение: охватывает большинство зубов, часто с циркулярным расположением у шеек. Встречается у детей и при тяжёлых общих состояниях.

• фиссурный: в бороздах жевательной поверхности. Наиболее частая локализация у детей и подростков, диагностика затруднена, поскольку фиссура и в норме тёмная;
• апроксимальный (контактный): на поверхности, обращённой к соседнему зубу. Визуально почти недоступен, выявляется преимущественно рентгенологически;
• пришеечный: у границы с десной, где эмаль тоньше, а налёт скапливается активнее;
• вестибулярный: на наружной поверхности вне пришеечной зоны — типично после снятия брекетов;
• циркулярный: охватывающий шейку зуба кольцом, чаще у детей;
• кариес корня: при оголении шейки, поражает цемент и дентин корня, минуя эмаль.

• острый (активный, быстротекущий): светлый размягчённый дентин, влажная поверхность, быстрое распространение. Характерен для детей, подростков, беременных, пациентов с общими заболеваниями;
• хронический (медленнотекущий): плотное пигментированное дно, тёмные края, процесс идёт годами;
• приостановившийся: очаг стабилизирован, поверхность плотная и блестящая;
• декомпенсированная форма с множественными очагами и высокой скоростью прогрессирования.

• переход в средний кариес: процесс достигает дентина, появляется реакция на температурные раздражители;
• глубокий кариес с риском вовлечения пульпы;
• пульпит: длительная ноющая, а затем самопроизвольная и ночная боль;
• периодонтит: воспаление у верхушки корня;
• распространение процесса на соседний зуб через контактную поверхность;
• скол стенки зуба при истончении эмали над полостью;
• эстетический дефект, особенно во фронтальном отделе;
• гиперестезия: повышенная чувствительность к температурным и химическим раздражителям;
• утрата зуба при запущенном процессе.

Принципиальный момент: каждая следующая стадия обходится дороже и травматичнее предыдущей, а из всех стадий только кариес в стадии пятна обратим.

Основа осмотра. Зубы очищают от налёта и высушивают воздухом: на влажной поверхности начальное поражение не различимо. Активное поражение при подсушивании становится белее и заметнее.

Зондирование определяет целостность поверхности: при стадии пятна зонд скользит, при поверхностном кариесе — задерживается в дефекте. Важно, что зондировать очаг деминерализации с усилием нельзя — можно разрушить сохранённый поверхностный слой.

Витальное окрашивание раствором метиленового синего. Пористая деминерализованная эмаль впитывает краситель и окрашивается, здоровая — нет. Интенсивность окрашивания косвенно отражает глубину поражения.

Главная ценность метода — разграничение кариеса с флюорозом и гипоплазией: некариозные поражения краситель не впитывают.

Просвечивание зуба ярким холодным светом. Кариозный очаг выглядит как тень на светлом фоне. Метод удобен для передних зубов и для контактных поверхностей во фронтальном отделе.

Оценивает жизнеспособность пульпы по её реакции на электрический ток. При кариесе эмали показатели остаются в пределах нормы. Метод применяют не столько для подтверждения кариеса, сколько для исключения пульпита при сомнительной клинической картине.

Прикусные (интерпроксимальные) снимки — единственный надёжный способ выявить кариес на контактных поверхностях до того, как он станет заметен. Прицельные снимки оценивают глубину поражения и состояние периапикальных тканей.

Дополнительно применяются:

• лазерная флуоресценция: прибор фиксирует изменение оптических свойств тканей и выдаёт числовой показатель, удобный для наблюдения в динамике;
• фотопротокол: снимки для объективного сравнения через 3–6 месяцев;
• оценка гигиенических индексов и активности кариеса: определяет, достаточно ли местного лечения или нужен системный подход.

Практический ориентир: кариес почти всегда несимметричен и располагается там, где скапливается налёт. Некариозные поражения симметричны и существуют с момента прорезывания зуба.

Применяется при кариесе в стадии пятна, когда поверхность эмали цела.

1. профессиональная гигиена: удаление налёта и зубного камня. Без этого реминерализация не работает — минералы не проникнут сквозь биоплёнку;
2. реминерализующая терапия: курсовые аппликации препаратов кальция и фосфатов, обычно 10–20 процедур;
3. фторирование: покрытие фторлаком или гелем. Фтор образует фторапатит, более устойчивый к кислотам, чем исходный гидроксиапатит;
4. глубокое фторирование: двухкомпонентная методика, при которой кристаллы фторида образуются в порах эмали и служат длительным источником фтора;
5. препараты с казеин-фосфопептидом и аморфным фосфатом кальция, доставляющие биодоступный кальций в очаг;
6. инфильтрация смолой: пористая эмаль пропитывается низковязкой смолой, которая блокирует распространение процесса и возвращает пятну прозрачность здоровой эмали. Проводится без бормашины за одно посещение. Метод особенно ценен для контактных поверхностей и постбрекетных пятен;
7. герметизация фиссур при локализации в бороздах;
8. коррекция питания и гигиены;
9. контроль через 3 и 6 месяцев с фотопротоколом или лазерной флуоресценцией.

Применяется при поверхностном кариесе, когда целостность эмали нарушена.

1. обезболивание при необходимости — часто на этой стадии оно не требуется;
2. препарирование: удаление поражённых тканей в минимально необходимом объёме. Современный подход к раннему кариесу — максимально щадящее иссечение;
3. изоляция рабочего поля коффердамом или валиками;
4. адгезивная подготовка: протравливание, нанесение адгезива;
5. пломбирование композитом послойно с полимеризацией каждого слоя;
6. восстановление контактного пункта при поражении контактной поверхности — с использованием матричной системы. Этап критичный: неточный контакт приведёт к застреванию пищи и воспалению десневого сосочка;
7. шлифовка и полировка: гладкая поверхность реставрации не удерживает налёт;
8. проверка прикуса копировальной бумагой;
9. фторирование прилежащих участков.

Альтернативные щадящие подходы — микроабразия при стойких пигментированных пятнах по эстетическим показаниям и минимально инвазивная техника обработки с воздушно-абразивным или ультразвуковым препарированием.

• при кариесе в стадии пятна: благоприятный. При устранении причин и проведённой реминерализации очаг стабилизируется или исчезает, зуб сохраняет целостность без пломбы;
• при поверхностном кариесе: благоприятный, реставрация служит годами, но эмаль на этом участке уже не восстановится;
• при множественном поражении: прогноз определяется тем, найдена ли общая причина — сухость во рту, режим питания, общее заболевание;
• при сохранении факторов риска: рецидив закономерен, и никакое количество курсов реминерализации его не предотвратит;
• ключевой фактор прогноза: не метод лечения, а изменение частоты приёмов сахара и качества ежедневной гигиены.

Контрольные осмотры через 3 и 6 месяцев после лечения раннего кариеса позволяют оценить, сработала ли выбранная тактика, и скорректировать её до образования полости.

• эмаль молочных и недавно прорезавшихся постоянных зубов тоньше и менее минерализована, поэтому процесс идёт быстрее;
• дозревание эмали продолжается 2–3 года после прорезывания — самый уязвимый период;
• бутылочный кариес: множественные пришеечные и циркулярные очаги у малышей при ночных кормлениях сладким питьём;
• фиссурный кариес первых постоянных моляров: прорезываются около 6 лет, часто остаются незамеченными родителями, поскольку молочные зубы при этом не выпадают;
• что делают: профессиональная гигиена, реминерализующая терапия, фторлак, герметизация фиссур;
• серебрение — устаревающий метод: останавливает процесс, но необратимо окрашивает зуб в чёрный цвет;
• что важно родителям: отказ от ночных кормлений сладким, чистка зубов с момента прорезывания первого, контроль чистки до 7–8 лет, ограничение перекусов, осмотр каждые полгода;
• пасты подбирают по возрастной концентрации фтора вместе с врачом.

• риск повышен: гормональные изменения меняют состав и вязкость слюны, токсикоз добавляет кислотное воздействие, растёт частота перекусов;
• лечение раннего кариеса полностью безопасно: оно неинвазивно, чаще не требует анестезии и рентгена;
• оптимальный период для инвазивного лечения: второй триместр; реминерализующую терапию можно проводить в любом сроке;
• после рвоты нельзя сразу чистить зубы — размягчённая кислотой эмаль стирается щёткой. Нужно прополоскать рот водой или содовым раствором и почистить через 30 минут;
• профессиональная гигиена рекомендована и снижает риск как кариеса, так и гингивита беременных;
• заблуждение о «кальции для ребёнка»: кальций плод получает из костной ткани матери; кариес при беременности связан с изменением состава слюны и режима питания.

• консультация и диагностика: осмотр, витальное окрашивание, при необходимости прикусные снимки и лазерная флуоресценция;
• профессиональная гигиена: обязательный первый этап при любой тактике;
• реминерализующая терапия: стоимость зависит от числа процедур в курсе и препарата;
• фторирование: покрытие лаком — короткая процедура, обычно на весь зубной ряд;
• глубокое фторирование: дороже за счёт двухкомпонентной методики;
• инфильтрация смолой: рассчитывается на один зуб, дороже реминерализации, но выполняется за одно посещение;
• герметизация фиссур: на один зуб;
• микроабразия по эстетическим показаниям;
• пломбирование при поверхностном кариесе: зависит от объёма и локализации, контактные поверхности трудоёмче;
• домашние препараты по назначению;
• контрольные визиты через 3 и 6 месяцев.

Практическое соображение: лечение кариеса эмали — самая дешёвая стоматология из существующих. Каждая следующая стадия увеличивает стоимость кратно: пломба дороже реминерализации, лечение каналов дороже пломбы, а протезирование после потери зуба дороже всего перечисленного вместе.

• «если не болит, кариеса нет» — ранний кариес не болит никогда, и в этом его главная опасность;
• «белое пятно — это просто налёт» — налёт снимается щёткой, пятно остаётся на месте;
• «кариес можно вылечить полосканиями и пастами» — бытовые средства полезны для профилактики, но концентрация активных компонентов в них на порядок ниже профессиональных препаратов;
• «сахар разъедает эмаль» — эмаль растворяют кислоты, которые выделяют бактерии, перерабатывая сахар; поэтому важнее частота приёмов, чем количество;
• «кариес заразен» — заразна кариесогенная микрофлора: она передаётся ребёнку от взрослых через общие ложки и облизывание соски. Само заболевание развивается только при совпадении всех факторов;
• «коричневое пятно опаснее белого» — наоборот: коричневое обычно означает приостановившийся процесс, белое матовое — активный;
• «фтор вреден» — в применяемых в стоматологии концентрациях фтор безопасен и остаётся наиболее доказанным средством профилактики кариеса;
• «молочные зубы лечить не нужно, они выпадут» — очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и может нарушить его формирование.

• чистка зубов дважды в день фторсодержащей пастой, не менее двух минут, выметающими движениями от десны;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью или ирригатором — щётка туда не проникает, а контактные поверхности поражаются чаще всего;
• сокращение числа приёмов сахара в течение дня;
• отказ от привычки потягивать сладкие напитки часами;
• полоскание водой после еды, когда чистка невозможна;
• пауза 30 минут между кислым и чисткой зубов;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• фторирование и реминерализация курсами по назначению;
• герметизация фиссур у детей и подростков;
• особый режим гигиены при брекетах: монопучковая щётка, ёршики, ирригатор, регулярное фторирование;
• осмотр каждые 6 месяцев и прикусные снимки раз в год-полтора;
• контроль сухости во рту и обсуждение с врачом препаратов, её вызывающих;
• лечение общих заболеваний: рефлюкса, диабета, нарушений щитовидной железы.

Если поверхность эмали цела — да. Реминерализующая терапия, фторирование и инфильтрация смолой останавливают процесс без бормашины. При появлении дефекта нужна пломба.

Только на осмотре. Ранний кариес не даёт симптомов, а контактные поражения выявляются исключительно на прикусных снимках.

Кариес несимметричен, располагается в местах скопления налёта и окрашивается красителем. Флюороз симметричен, имеет чёткие границы, существует с момента прорезывания и краситель не впитывает.

Курс реминерализации — от 10 до 20 процедур в течение нескольких недель. Инфильтрация или пломба при поверхностном кариесе — одно посещение.

Процесс может стабилизироваться, если устранены причины: пятно темнеет и перестаёт расти. Но полностью исчезнуть без реминерализации оно обычно не может, а при сохранении факторов риска прогрессирует.

Неинвазивное лечение безболезненно полностью. При поверхностном кариесе анестезия часто не требуется — дентин не затронут.

Как профилактика — да, как самостоятельное лечение уже возникшего очага — нет.

Прикусные снимки для контроля контактных поверхностей обычно рекомендуют раз в год-полтора, при высокой активности кариеса — чаще.

Кариес эмали — единственная стадия, на которой зуб можно сохранить целиком, без потери тканей. Она же — единственная, о которой невозможно узнать по самочувствию: только по осмотру и снимку.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. — М.: КМК-Инвест, 2006. — 416 с.
• Featherstone J. D. B. Dental caries: a dynamic disease process // Aust Dent J. — 2008. — Vol. 53, № 3. — P. 286–291.
• Pitts N. B., Zero D. T., Marsh P. D. et al. Dental caries // Nat Rev Dis Primers. — 2017. — Vol. 3. — Article 17030.