Лечение кариеса корня зуба в Махачкале

Первое, что определяется на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале, — активная форма или приостановившаяся. Это решает вопрос о самой необходимости препарирования: плотный тёмный склерозированный очаг вне зоны улыбки нередко требует наблюдения и регулярного фторирования, а не пломбы. Разграничивает формы зондирование: при активной зонд погружается в размягчённые ткани, при стабилизированной скользит по плотной поверхности.

Второй обязательный шаг — выяснение причины сухости во рту. Приём антигистаминных, гипотензивных, мочегонных препаратов и антидепрессантов резко ускоряет разрушение корня. Без коррекции этого фактора лечение превращается в поочерёдное пломбирование новых очагов, и пациенту важно понимать связь.

При пломбировании основная техническая задача — изоляция от влаги у десневого края. Именно от неё зависит, простоит реставрация годы или выпадет через несколько месяцев. При поддесневой локализации проводится ретракция десны, а при глубоком распространении обсуждаются хирургическое удлинение коронковой части или ортодонтическое вытяжение корня.

Материал подбирается под условия: стеклоиономерные цементы менее требовательны к абсолютной сухости и выделяют фтор, поэтому в придесневой зоне они предпочтительнее композита. В зоне улыбки применяется сэндвич-техника, объединяющая надёжность стеклоиономера с эстетикой композита.

Отдельно разбирается техника чистки. Травматичная чистка жёсткой щёткой — одна из ведущих причин рецессии, а значит, и самого корневого кариеса. Без изменения этой привычки десна продолжает опускаться, открывая новые участки.

Опускание десны обнажает участок, который природа не рассчитывала выставлять наружу: корень покрыт не эмалью, а цементом — тканью в разы менее минерализованной. Разрушается она соответственно быстрее. Разбираем классификацию, причины, симптомы, диагностику, методики лечения на каждой стадии и осложнения.

Многие люди сталкиваются с процессом «проседания» десны, при котором обнажается шейка зуба, остро реагирующая на температурные раздражители. Подобные изменения не являются лишь возрастной особенностью — это серьёзная угроза, ведущая к потере зубов.

Кариес корня зуба — разрушительный патологический процесс, затрагивающий твёрдые ткани, которые в норме находятся под защитой десневого края. В отличие от разрушения коронковой части, при данной форме страдает основание зуба — его пришеечная зона и внутриальвеолярный участок.

В профессиональной среде такое состояние часто классифицируется как кариес цемента корня, поскольку именно эта специфическая ткань покрывает дентин в поддесневой зоне. Цемент характеризуется низкой степенью минерализации по сравнению с эмалью, что делает его уязвимым для воздействия органических кислот, выделяемых микрофлорой.

Патология признана критической проблемой в современной геронтостоматологии и пародонтологии. Если у молодых пациентов зубы защищены плотным прилеганием мягких тканей, то пациенты старшей возрастной группы входят в зону риска по причине физиологической рецессии десны и убыли кости. Клиническая и диагностическая значимость этой формы поражения отражена и в международной классификации болезней: в МКБ-10 кариес корня выделен в отдельную нозологическую единицу и обозначается кодом К02.2.

Коварство заболевания заключается в высокой скорости деструкции: ткани корня разрушаются примерно в 2,5 раза быстрее эмали, из-за чего болезнь часто обнаруживается уже на стадии серьёзных осложнений.

Почему цемент так уязвим. Эмаль на 96% состоит из минералов, дентин — примерно на 70%, цемент корня — около 65%. Критическое значение pH, при котором начинается растворение тканей, для эмали составляет около 5,5, а для цемента и корневого дентина — порядка 6,2–6,7. Это означает, что корень начинает разрушаться при значительно менее кислой среде, то есть в условиях, безопасных для коронковой части зуба.

• пришеечный — в области шейки, на границе эмали и цемента;
• собственно корневой — на обнажённой поверхности корня;
• поддесневой — очаг частично или полностью скрыт десневым краем, наиболее сложен для диагностики и лечения;
• циркулярный — охватывающий корень кольцом, с высоким риском отлома коронки.

• активный (мягкий) — ткани размягчены, светло-жёлтые или светло-коричневые, легко снимаются экскаватором, края нечёткие. Процесс прогрессирует;
• приостановившийся (склерозированный) — ткани плотные, тёмно-коричневые или чёрные, поверхность гладкая и блестящая. Процесс стабилизирован и нередко требует наблюдения, а не препарирования.

• начальные изменения без образования полости — деминерализация цемента;
• поверхностное поражение с дефектом до 0,5 мм;
• сформированная полость с распространением в дентин корня;
• глубокое поражение с приближением к пульпе или её вовлечением.

По распространённости: единичный очаг и множественное поражение, характерное для пациентов с сухостью во рту и генерализованной рецессией десны.

Ведущее условие — обнажение корня. Пока цемент закрыт десной, он недоступен для микрофлоры. Как только десневой край опускается, поверхность оказывается открытой.

• физиологическое старение;
• хронический пародонтит с убылью кости и десневого края;
• пародонтоз;
• травматичная чистка: жёсткая щётка, горизонтальные пилящие движения, сильный нажим;
• ортодонтическое лечение с перемещением зуба за пределы костной пластинки;
• тонкий биотип десны;
• аномалии прикрепления уздечек и мелкое преддверие полости рта;
• нависающие края пломб и коронок, травмирующие десну;
• кламмеры съёмных протезов;
• аномалии прикуса и перегрузка отдельных зубов.

• снижение слюноотделения — один из ключевых факторов. Слюна нейтрализует кислоту и поставляет минералы; при её нехватке корневой кариес развивается стремительно. Причины сухости: возрастные изменения, приём препаратов (антигистаминных, антидепрессантов, гипотензивных, мочегонных), сахарный диабет, лучевая терапия области головы и шеи, аутоиммунные заболевания слюнных желёз;
• недостаточная гигиена и неспособность очистить пришеечную зону;
• затруднённая гигиена при снижении мануальной ловкости у пожилых пациентов;
• частые перекусы и потребление углеводов;
• ношение съёмных протезов, удерживающих налёт у кламмеров;
• кислотный рефлюкс;
• курение;
• сахарный диабет и другие общие заболевания;
• отсутствие фторпрофилактики.

Группы риска: пациенты старше 60 лет, пациенты с пародонтитом, принимающие препараты со снижением слюноотделения, перенёсшие лучевую терапию, носители съёмных протезов, пациенты после ортодонтического лечения с рецессией.

• обнажение шейки и корня зуба, визуально удлинённая коронка;
• изменение цвета обнажённого участка: от светло-жёлтого при активной форме до тёмно-коричневого и чёрного при приостановившейся;
• шероховатость поверхности корня, ощущаемая языком;
• повышенная чувствительность к холодному, сладкому, кислому, к прикосновению щётки — часто первый и единственный признак;
• боль при чистке зубов в пришеечной области;
• застревание пищи у десневого края;
• дефект в виде углубления или полости у шейки;
• кровоточивость десны над очагом при сопутствующем воспалении;
• неприятный запах изо рта;
• отлом коронковой части при циркулярном поражении — нередко именно так обнаруживается запущенный процесс;
• отсутствие выраженной боли при медленном течении: заместительный дентин изолирует пульпу;
• при поддесневой локализации — отсутствие видимых признаков вовсе.

• осмотр после профессиональной чистки и высушивания — обязательное условие;
• оценка уровня рецессии десны и определение биотипа;
• зондирование: ключевой метод разграничения активной и приостановившейся формы. При активной зонд погружается в размягчённые ткани, при склерозированной скользит по плотной поверхности;
• зондирование пародонтальных карманов для оценки состояния пародонта и выявления поддесневых очагов;
• витальное окрашивание для разграничения с некариозными поражениями;
• прицельные и прикусные снимки: выявляют поддесневые и контактные очаги, оценивают глубину поражения и близость к пульпе;
• компьютерная томография при сложной локализации и планировании хирургического этапа;
• термопроба и электроодонтодиагностика: определяют жизнеспособность пульпы — при быстром течении она вовлекается рано;
• оценка скорости слюноотделения при подозрении на ксеростомию;
• сбор лекарственного анамнеза: уточнение препаратов, снижающих слюноотделение;
• оценка гигиенических индексов и активности кариеса;
• консультации смежных специалистов при выявленной сухости во рту.

Лечение корневого кариеса технически сложнее, чем коронкового: очаг расположен у десны или под ней, обеспечить сухость трудно, а доступ ограничен.

Когда полость не сформирована:

• профессиональная гигиена с удалением над- и поддесневых отложений;
• реминерализующая терапия препаратами кальция и фосфатов;
• фторирование: фторлаки высокой концентрации — основной метод при корневом кариесе, поскольку фторапатит значительно устойчивее к кислотам;
• препараты серебра и фторид диамминсеребра для остановки процесса: эффективны, но окрашивают ткани в чёрный цвет, поэтому применяются вне зоны улыбки, чаще у пожилых пациентов;
• перевод активной формы в приостановившуюся: при склерозированном плотном очаге вне зоны улыбки допустима тактика наблюдения с регулярным фторированием вместо препарирования;
• устранение причин сухости во рту: пересмотр препаратов совместно с лечащим врачом, средства-заместители слюны, стимуляция слюноотделения;
• обучение технике чистки пришеечной зоны без травмирования десны;
• контроль через 3 и 6 месяцев.

1. обезболивание;
2. ретракция десны или коррекция десневого края для доступа к очагу — этап, специфичный именно для этой локализации;
3. изоляция рабочего поля: коффердам с зажимом, при поддесневой локализации — дополнительные средства изоляции. Обеспечить сухость у десневого края труднее всего, а именно от этого зависит долговечность реставрации;
4. некрэктомия: удаление размягчённых тканей. Объём иссечения минимальный — стенки корня тонкие;
5. выбор материала: стеклоиономерные цементы предпочтительны при корневом кариесе, поскольку выделяют фтор, менее требовательны к абсолютной сухости и лучше переносят условия у десневого края. Композиты дают лучшую эстетику, применяются в зоне улыбки. Часто используется комбинированная сэндвич-техника: стеклоиономер в придесневой части, композит снаружи;
6. пломбирование с восстановлением контура шейки зуба;
7. шлифовка и полировка: шероховатая поверхность у десневого края провоцирует воспаление и рецидив;
8. фторирование прилежащих участков.

• при вовлечении пульпы: эндодонтическое лечение с последующим восстановлением коронковой части;
• при циркулярном поражении и значительном разрушении: культевая вкладка и коронка;
• при поддесневом распространении: хирургическое удлинение коронковой части — иссечение десны и, при необходимости, коррекция уровня кости для получения доступа;
• ортодонтическое вытяжение корня при глубоком поддесневом дефекте — позволяет вывести край поражения выше уровня десны;
• пластика десны для закрытия рецессии при благоприятных условиях: устраняет саму причину, а не только последствие;
• удаление зуба при разрушении корня на значительном протяжении, продольной трещине или невозможности получить доступ, с последующей имплантацией;
• при множественном поражении — комплексный подход с обязательной коррекцией общих факторов, прежде всего сухости во рту.

• пульпит: развивается быстрее, чем при коронковом кариесе, из-за меньшей толщины тканей корня;
• периодонтит с болью при накусывании и риском периостита;
• отлом коронковой части зуба при циркулярном поражении — типичный исход запущенного процесса. Зуб откалывается по линии шейки, нередко при обычном жевании;
• разрушение корня ниже уровня десны, делающее протезирование невозможным;
• распространение процесса на соседние зубы;
• воспаление десны и усугубление пародонтита;
• утрата зуба с последующей убылью кости в области дефекта;
• множественное поражение при сохранении сухости во рту: очаги появляются на нескольких зубах одновременно;
• невозможность фиксации протеза при потере опорных зубов;
• снижение жевательной эффективности и связанные с этим нарушения пищеварения.

• встречается редко: у детей десна плотно прилегает к зубам, а рецессия нехарактерна;
• возможные ситуации: локальная рецессия при ортодонтическом лечении с перемещением зуба за пределы костной пластинки, аномалии прикрепления уздечек, мелкое преддверие полости рта, травматичная чистка жёсткой щёткой;
• у подростков после снятия брекетов возможно обнажение шеек в области отдельных зубов;
• что делают: устраняют причину рецессии, проводят фторирование и реминерализацию, при необходимости — пластику уздечек и преддверия;
• профилактика: обучение технике чистки без сильного нажима, мягкая щётка, контроль состояния десны в ходе ортодонтического лечения;
• важно: обнажение шейки у ребёнка — не вариант нормы и требует выяснения причины.

• риск повышен: гингивит беременных с отёком и последующим восстановлением десневого края, изменение состава слюны, токсикоз, учащение перекусов;
• особенность: отёчная десна временно прикрывает пришеечную зону, из-за чего очаг может остаться незамеченным при осмотре без подсушивания;
• лечение не противопоказано: оптимальный период для пломбирования — второй триместр, фторирование и реминерализацию проводят в любом сроке;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком по показаниям;
• препараты серебра в зоне улыбки не применяются по эстетическим соображениям;
• после рвоты нельзя сразу чистить зубы — прополоскать рот и почистить через 30 минут: кислота особенно агрессивна к обнажённому цементу;
• профессиональная гигиена рекомендована и снижает риск и кариеса, и гингивита.

• консультация и диагностика: осмотр, зондирование, окрашивание, прицельные и прикусные снимки;
• компьютерная томография при поддесневой локализации и планировании хирургического этапа;
• профессиональная гигиена с удалением над- и поддесневых отложений — обязательный первый этап;
• реминерализующая терапия и фторирование курсом — самая недорогая позиция;
• обработка препаратами серебра для остановки процесса;
• ретракция десны для доступа к очагу;
• пломбирование: стоимость зависит от материала и локализации; поддесневые дефекты трудоёмче;
• сэндвич-техника с использованием двух материалов;
• хирургическое удлинение коронковой части при поддесневом распространении;
• пластика десны для закрытия рецессии;
• ортодонтическое вытяжение корня при глубоком дефекте;
• эндодонтическое лечение при вовлечении пульпы;
• культевая вкладка и коронка при значительном разрушении;
• удаление и имплантация при неблагоприятном исходе;
• средства для лечения сухости во рту по назначению.

Практическое соображение: фторирование обнажённых корней у пациентов группы риска — процедура, которая обходится многократно дешевле любого пункта ниже по списку. При множественном поражении на фоне сухости во рту без коррекции самой сухости лечение превращается в бесконечный ремонт.

• «опускание десны — это просто возраст, лечить нечего» — обнажённый корень разрушается быстрее эмали, и рецессия становится прямой предпосылкой к потере зуба;
• «если чистить жёстче, десна не будет опускаться» — наоборот, жёсткая щётка и сильный нажим сами вызывают рецессию;
• «кариес корня — тот же кариес, лечится так же» — цемент менее минерализован, разрушается быстрее, а лечение сложнее из-за расположения у десны и трудностей с изоляцией;
• «чёрное пятно на корне — значит, всё плохо» — тёмный плотный очаг обычно означает приостановившийся процесс и нередко требует наблюдения, а не препарирования;
• «чувствительность шеек — норма после 50» — это симптом обнажения корня, и он поддаётся лечению;
• «достаточно пасты для чувствительных зубов» — она снимает симптом, но не останавливает разрушение цемента;
• «сухость во рту к зубам отношения не имеет» — это один из главных факторов риска корневого кариеса;
• «если зуб не болит, всё в порядке» — при медленном течении боли нет вплоть до отлома коронки.

• щадящая техника чистки: мягкая или средняя щётка, выметающие движения от десны, без сильного нажима и горизонтальных пилящих движений;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью, ёршиками или ирригатором;
• фторсодержащая паста, а при обнажённых корнях — пасты с повышенным содержанием фтора по назначению;
• регулярное профессиональное фторирование — ключевая мера для пациентов группы риска;
• профессиональная гигиена дважды в год, при пародонтите — каждые 3–4 месяца;
• лечение заболеваний пародонта и контроль рецессии;
• коррекция сухости во рту: пересмотр препаратов с лечащим врачом, средства-заместители слюны, достаточное питьё, жевательная резинка без сахара для стимуляции слюноотделения;
• сокращение частоты перекусов и приёмов сахара;
• устранение местных травмирующих факторов: нависающих краёв пломб, неточных коронок, кламмеров;
• пластика десны при прогрессирующей рецессии;
• осмотр каждые 6 месяцев с обязательной оценкой пришеечной зоны;
• особый уход при съёмных протезах: тщательная очистка опорных зубов под кламмерами.

Кариес корня — не разновидность обычного кариеса, а отдельная проблема со своей логикой. Разрушение здесь идёт примерно в 2,5 раза быстрее, начинается при менее кислой среде и долго не сопровождается болью, а нередко заявляет о себе отломом коронки.

Практических вывода три. Первый: обнажение шейки зуба требует не пасты для чувствительных зубов, а осмотра и фторирования. Второй: при сухости во рту корневой кариес становится множественным, и без коррекции самой сухости лечение бесперспективно. Третий: не всякий тёмный очаг на корне нужно сверлить — стабилизированный процесс вне зоны улыбки чаще наблюдают, чем препарируют.

Поражается цемент, а не эмаль. Он менее минерализован, разрушается примерно в 2,5 раза быстрее и начинает растворяться при менее кислой среде.

Причины разные: возрастные изменения, пародонтит, травматичная чистка жёсткой щёткой, тонкий биотип десны, ортодонтическое лечение, аномалии уздечек.

Не всегда. Плотный гладкий тёмный очаг означает приостановившийся процесс: вне зоны улыбки его нередко наблюдают с регулярным фторированием.

Типичная картина при сухости во рту. Нужно выяснить её причину — чаще всего это принимаемые препараты или общее заболевание.

Лечение проводится под анестезией. Технически оно сложнее коронкового из-за расположения у десны, но не болезненнее.

Основная причина — трудности с изоляцией от влаги в этой зоне. Помогают ретракция десны, коффердам и материалы, менее требовательные к абсолютной сухости.

При благоприятных условиях выполняется пластика десны. Она устраняет саму причину, а не только последствие.

Она уменьшает чувствительность, но не останавливает разрушение цемента. Нужны фторирование и устранение причины рецессии.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Грудянов А. И. Заболевания пародонта. — М.: МИА, 2009. — 336 с.
• Gluzman R., Katz R. V., Frey B. J., McGowan R. Prevention of root caries: a literature review of primary and secondary preventive agents // Spec Care Dentist. — 2013. — Vol. 33, № 3. — P. 133–140.
• Hayes M., Da Mata C., Cole M. et al. Risk indicators associated with root caries in independently living older adults // J Dent. — 2016. — Vol. 51. — P. 8–14.