Лечение кариеса между зубами в Махачкале

Диагностика в стоматологии «Мечта» в Махачкале обязательно включает прицельный снимок контактных поверхностей: без него истинные границы поражения оценить невозможно, а на осмотре зуб выглядит целым. При подозрении на ранние изменения применяются трансиллюминация и осмотр под увеличением.

Тактику выбирают по принципу минимального вмешательства: если поражение в пределах эмали, предлагается инфильтрация без сверления, сохраняющая ткани полностью. При сформированной полости доступ формируют так, чтобы снять минимум здоровых тканей, а соседний зуб защищают матрицей.

Ключевое внимание — восстановлению контактного пункта. Применяются матричные системы с сепарационными кольцами, а качество проверяется зубной нитью: она должна проходить внатяг с характерным щелчком. Если пища после лечения продолжает забиваться, работа считается незаконченной.

Отдельно врач разбирает причину: без ежедневной очистки межзубных промежутков через год-полтора появится новый очаг на соседнем контакте.

Межзубный кариес — самый коварный из всех: снаружи зуб выглядит целым, а разрушение идёт на контактной поверхности, недоступной ни взгляду, ни щётке. Обнаруживают его поздно, а поражаются обычно сразу два соприкасающихся зуба. Разбираем причины, стадии, как заметить проблему самому, чем его находят и как лечат — в том числе без сверления.

Основная причина — микроорганизмы зубного налёта, который не удаляется из межзубного промежутка. Именно там задерживается больше всего остатков пищи, и именно туда не проникает щетинка обычной щётки.

• отсутствие очистки межзубных промежутков: главная причина. Зубная щётка очищает лишь около 60% поверхности зубов — контактные поверхности остаются нетронутыми. Без нити или ирригатора налёт живёт там неделями;
• тесное расположение зубов и скученность: промежуток настолько узок, что даже нить проходит с трудом;
• широкие межзубные промежутки (тремы): в них, наоборот, активно застревает пища;
• неправильная форма контактного пункта после ранее поставленной пломбы: если контакт между зубами восстановлен неточно, пища забивается в это место постоянно;
• нависающие края пломб и коронок, создающие ретенционную нишу;
• частые перекусы и легкоусвояемые углеводы;
• сухость во рту: снижение слюноотделения ухудшает самоочищение именно в труднодоступных зонах;
• вязкая пища, застревающая между зубами;
• ортодонтические конструкции: при брекетах очистка контактных поверхностей усложняется в разы;
• низкое содержание фтора в питьевой воде;
• наследственные особенности строения эмали и состава слюны;
• заболевания десён: при воспалении межзубного сосочка гигиена этой зоны становится болезненной, и пациент начинает её избегать.

Важная особенность: поражение почти всегда развивается на двух соприкасающихся поверхностях сразу. Налёт находится между ними, и кислота действует одновременно на оба зуба.

Механизм при этом ничем не отличается от кариеса другой локализации. Микрофлора полости рта перерабатывает остатки пищи выделяемыми ферментами, что приводит к образованию органических кислот, разрушающих твёрдые ткани, — это и есть кариес. Разница лишь в том, что межзубный промежуток имеет закрытую форму: доступа воздуха и слюны туда мало, вычистить его щёткой нельзя, и процесс идёт заметно быстрее.

Стадия пятна. Эмаль теряет минералы, но её поверхность цела. Визуально ничего не видно — очаг скрыт соседним зубом. Обнаруживается только на снимке или аппаратными методами. Единственная полностью обратимая стадия.

Поверхностный кариес. Целостность эмали нарушена, появился дефект в её пределах. Может появиться кратковременная реакция на сладкое. Внешне зуб по-прежнему выглядит целым.

Средний кариес. Разрушение вошло в дентин, который значительно мягче эмали. Полость начинает быстро расти вширь под сохранившейся эмалевой поверхностью. Появляется застревание пищи и реакция на температуру. Нередко именно на этой стадии пациент замечает проблему.

Глубокий кариес. От полости до пульпы остаётся тонкий слой дентина. Реакция на раздражители выраженная, эмалевая стенка ослаблена и может отломиться, обнажив обширную полость. Часто это становится неожиданностью: «зуб был целый и вдруг развалился».

Что при этом чувствует человек. На начальной стадии — ничего: болезнь никак себя не проявляет, и выявить её может только стоматолог, поэтому так важно посещать врача не реже двух раз в год. На поверхностной стадии появляются первые характерные симптомы — оскомина и боль при употреблении кислой и сладкой пищи; проходит она быстро, и поводом для визита обычно не становится, а кариес тем временем прогрессирует. На средней стадии к боли от химических раздражителей присоединяются температурные — начинает реагировать на холодное и горячее. На глубокой болезненность от химических и температурных воздействий усиливается, длится дольше и дополняется болью от механических — при жевании.

• позднее обнаружение: к моменту появления жалоб процесс обычно уже в дентине;
• поражение сразу двух зубов: лечить приходится обе соприкасающиеся поверхности;
• скрытое разрушение под целой эмалью: полость растёт вширь, а снаружи зуб выглядит нетронутым;
• скол стенки зуба: ослабленная эмаль отламывается при откусывании, и небольшая полость превращается в обширный дефект;
• быстрый переход в пульпит: контактная поверхность ближе к пульпе, чем жевательная;
• воспаление межзубного сосочка: застревающая пища и шероховатая поверхность полости поддерживают хронический гингивит и кровоточивость;
• сложность реставрации: восстановить точный контакт между зубами технически труднее, чем запломбировать полость на жевательной поверхности;
• риск рецидива: если контактный пункт восстановлен неточно, пища будет забиваться снова, и кариес вернётся.

Цепочка осложнений выглядит так. Если кариозный процесс не лечится, инфекция проникает в зубную полость и начинается пульпит — воспаление мягкой ткани, пронизанной сосудами и нервами; боль возникает от любых воздействий и не стихает даже ночью. Без помощи инфекция по корневым каналам уходит в периодонт — ткани, удерживающие единицу в лунке, — и развивается периодонтит с непрекращающимися пульсирующими болями. Дальше периодонтит становится хроническим: боли уменьшаются, но у верхушки корня формируется киста. Осложнения периодонтита — абсцесс мягких тканей и остеомиелит, воспаление кости челюсти, а это уже угроза жизни.

Поражаются чаще всего передние единицы: у них более тонкий слой эмали и дентина, а заодно страдает эстетика улыбки. Но нередко кариес между зубами встречается и на боковых — премолярах и молярах. Отдельная группа причин — наследственные или врождённые особенности строения и расположения единиц зубного ряда, а также предыдущее лечение и пломбирование без учёта особенностей локализации.

Первые симптомы появляются, когда эмаль уже практически разрушена: это оскомина и болезненность от химических раздражителей. Затем поражённые единицы начинают реагировать на температурные и механические раздражения, причём прогрессирует всё довольно быстро — поэтому большинство пациентов обращаются к стоматологу уже на средней стадии.

Но выявить кариес между зубами можно и на самых ранних стадиях. При внимательном осмотре с помощью стоматологического зеркала и специального освещения видны края белого мелового пятна или лёгкая шероховатость эмали в месте контакта. Если полость уже образовалась, её выявляют как дырочки различных размеров на контактных поверхностях — характерно, что под едва заметными дырочками нередко скрываются значительные полости.

Полный перечень признаков, на которые стоит обратить внимание:

• застревание пищи между конкретными зубами, чего раньше не было. Это самый ранний бытовой признак;
• тёмная тень или полоска между зубами, заметная при взгляде под углом или на просвет;
• кратковременная боль от сладкого, реже от холодного;
• шероховатость, ощутимая нитью: нить рвётся или цепляется в одном и том же месте;
• кровоточивость десны между этими зубами;
• неприятный запах из промежутка;
• скол края зуба — нередко первый заметный признак при запущенном процессе;
• боль при накусывании на поздних стадиях.

Полностью заменить осмотр это не может, но несколько признаков вполне доступны для самопроверки.

• проверка зубной нитью: проведите нить через каждый промежуток. Если в одном и том же месте она рвётся, цепляется или выходит с неприятным запахом — это повод показаться врачу;
• новое застревание пищи: если между конкретными зубами вдруг стало забиваться то, чего раньше не было, значит, изменилась форма контакта;
• осмотр на просвет: в хорошо освещённом месте посмотрите на передние зубы, приоткрыв рот. Поражённый участок выглядит темнее окружающей эмали;
• тёмная тень у края: между зубами появляется сероватое или коричневатое затемнение;
• локальная кровоточивость при чистке в одном промежутке;
• чувствительность к сладкому, локализованная в одной точке.

Ни один из этих признаков не появляется на стадии пятна, когда кариес между зубами ещё полностью обратим — именно поэтому регулярные осмотры со снимками остаются единственным способом поймать процесс рано.

• осмотр с высушиванием: позволяет заметить изменение цвета эмали у контактной поверхности, но только при доступном обзоре;
• зондирование: возможно лишь при широком промежутке;
• прицельный рентгеновский снимок: основной метод. В специальной проекции контактные поверхности видны без наложения, и очаг определяется даже под целой эмалью. Без снимка межзубный кариес диагностируется поздно;
• трансиллюминация: просвечивание зуба ярким светом. На передних зубах поражённый участок выглядит затемнённым — метод простой и без облучения;
• лазерная флуоресценция: аппаратная оценка изменения свечения тканей;
• компьютерная томография — в сложных случаях и при планировании обширных реставраций;
• временное разведение зубов: при подозрении на поражение между тесно стоящими зубами врач может на несколько дней установить сепарационное кольцо, чтобы получить доступ к поверхности для прямого осмотра;
• осмотр под увеличением: микроскоп или бинокуляры существенно повышают шанс заметить ранние изменения.

Применяется на стадии пятна, когда поверхность эмали ещё цела. Курс аппликаций или ношение капп с препаратами кальция и фосфора, а также глубокое фторирование. Задача — вернуть в эмаль утраченные минералы и остановить процесс.

Как это выглядит на приёме: поверхность коронки очищают и высушивают, после чего местно наносят профессиональные растворы или гели с минеральными веществами, необходимыми для восстановления эмали, — кальцием, магнием, фосфором и другими. На курс требуется 15–20 ежедневных процедур. После его окончания коронку покрывают лаком с фтором: это защищает эмаль от дальнейшего разрушения и улучшает усвоение минеральных веществ. Для лечения межзубного кариозного процесса используют также специальные диски с фтором, которые устанавливают между зубами, — такая терапия рассчитана на длительное время.

Ограничение: работает только на самой ранней стадии, и обнаружить её без снимка практически невозможно.

Современная консервативная методика пропитывания и запечатывания кариозного очага. Применяется только на ранних стадиях заболевания, зато позволяет полностью вылечить его без бора. На кариозное пятно наносят гель, снимающий поверхностный слой эмали, затем коронку высушивают и наносят другой гель с высокой проникающей способностью — смесь полужидких смол. Он проникает вглубь твёрдых тканей, запечатывает очаг и убирает все проявления кариозного процесса.

Лечение без сверления особенно ценно именно при межзубной локализации.

• зубы слегка разводят специальной клиновидной вставкой для доступа к контактной поверхности;
• поверхностный слой эмали протравливают гелем, открывая поры;
• очаг высушивают спиртосодержащим составом;
• пропитывают жидкой смолой низкой вязкости, которая заполняет поры;
• смолу полимеризуют светом.

Результат: процесс блокируется изнутри, ткани зуба сохраняются полностью. Метод показан при поражении в пределах эмали и наружной трети дентина. При межзубной локализации это особенно ценно, поскольку классическое препарирование здесь требует снятия здоровых тканей ради доступа к очагу.

Применяется в ограниченных случаях — при поверхностной стадии на доступном участке контактной поверхности. Повреждённую эмаль убирают, то есть сошлифовывают, поверхность полируют и обрабатывают фторсодержащим составом. Метод сохраняет максимум тканей, но применим редко.

Основной метод при сформированной полости.

• обезболивание: при среднем и глубоком поражении обязательно;
• изоляция коффердамом: здесь особенно важна, поскольку работа идёт у десневого края;
• доступ к очагу: поскольку поражение скрыто соседним зубом, доступ чаще создают со стороны жевательной или язычной поверхности, снимая минимум здоровых тканей;
• защита соседнего зуба: между зубами устанавливают металлическую матрицу и клин, чтобы не повредить соседнюю поверхность бором;
• удаление поражённых тканей;
• адгезивная подготовка и послойное нанесение композита;
• формирование контактного пункта: ключевой этап. Матричная система с клином и сепарационным кольцом позволяет воссоздать плотный контакт правильной формы. Если это не сделать точно, пища будет забиваться, десна воспалится, и кариес вернётся;
• шлифовка и полировка, включая полировку контактной поверхности штрипсами;
• проверка нитью: она должна проходить между зубами внатяг с характерным щелчком — это критерий качества;
• выверка по прикусу.

При поражении обеих соприкасающихся поверхностей их лечат в одно посещение — иначе восстановить правильный контакт невозможно.

На глубокой стадии, когда кариозную полость от зубной отделяет лишь тонкий слой дентина и есть риск инфицирования пульпы, сначала устанавливают лечебную прокладку и временную пломбу. На постоянную её меняют, если нет воспаления и острой боли. Очень важно при этом сохранить правильное анатомическое строение коронки: если нормальный контакт между единицами не восстановлен, в межзубных промежутках будет застревать пища, и кариозный процесс начнётся заново.

Если началось осложнение — пульпит из-за проникновения инфекции в зубную полость, — проводится эндодонтическое лечение. Пульпу удаляют из полости и корневых каналов, полость вычищают и расширяют бором, и только после этого этапа терапии пломбируют сначала корневые каналы, а затем саму полость.

При значительном разрушении реставрация уступает место другим решениям.

• керамическая вкладка (инлей, онлей): изготавливается в лаборатории по слепку, точнее прилегает по краю и не даёт усадки. Оптимальна при разрушении 30–50% на жевательном зубе;
• винир: при поражении контактной поверхности переднего зуба в сочетании с эстетическим дефектом;
• коронка: при разрушении более 60% или после лечения каналов.

Задача одновременно медицинская и эстетическая.

• доступ формируют преимущественно с язычной стороны, чтобы сохранить видимую вестибулярную поверхность нетронутой;
• подбор цвета зонально: у шейки, в теле зуба и по режущему краю оттенки разные;
• послойная реставрация: отдельно воссоздаётся опаковый дентинный слой и прозрачный эмалевый — иначе реставрация будет выглядеть плоской;
• восстановление формы контакта: от неё зависит, не появится ли между зубами тёмный треугольник;
• инфильтрация особенно уместна во фронтальной зоне: она делает меловое пятно незаметным без потери тканей;
• полировка до зеркального блеска — на переднем зубе матовая поверхность сразу выдаёт реставрацию.

Приоритет — прочность и точность контакта.

• высокая жевательная нагрузка требует материалов с хорошей износостойкостью;
• восстановление анатомии бугров и фиссур, а не просто заполнение полости;
• плотный контактный пункт особенно важен: при его отсутствии пища забивается при каждом приёме, и через год воспалится десневой сосочек;
• при разрушении более трети коронки предпочтительна керамическая вкладка: она точнее прилегает и не даёт усадки, в отличие от большой пломбы;
• обязательная выверка по прикусу и проверка контактов при боковых движениях челюсти.

У детей контактная локализация встречается часто и развивается быстрее, чем у взрослых.

• тесные контакты молочных зубов: между ними почти нет промежутков, и налёт удерживается плотно;
• тонкая, менее минерализованная эмаль: процесс проходит её насквозь за месяцы, а не за годы;
• скрытое течение: родители видят целые зубы, а разрушение идёт между ними;
• частый признак: ребёнок начинает жаловаться, что между зубами застревает пища, или отказывается жевать на одной стороне;
• риск для постоянных зубов: очаг воспаления у корня молочного зуба находится рядом с зачатком постоянного;
• последствия ранней потери: соседние зубы смещаются, и постоянному не хватает места;
• лечение: приоритет неинвазивных методов — реминерализация, инфильтрация, ART-методика без бормашины, при значительном разрушении — детские коронки;
• профилактика: очистка межзубных промежутков детской нитью с момента появления плотных контактов, обычно с 2–3 лет, под контролем родителей.

Ортодонтическое лечение резко повышает риск именно контактного кариеса.

• очистка усложняется в разы: дуга и замочки перекрывают доступ, обычная нить не проходит;
• необходим суперфлосс с жёстким кончиком, который заводится под дугу, или специальные нитевдеватели;
• ирригатор обязателен — он промывает промежутки там, где нить применить трудно;
• белые пятна на контактных поверхностях обнаруживаются уже после снятия системы, когда зубы становятся видны целиком;
• контрольные снимки в процессе ортодонтического лечения помогают поймать процесс вовремя;
• после снятия брекетов обязателен осмотр с прицельными снимками контактных поверхностей и, при необходимости, инфильтрация выявленных очагов.

• ежедневная очистка межзубных промежутков — главное и единственное по-настоящему эффективное средство. Нить, ёршик подходящего размера или ирригатор;
• правильная техника пользования нитью: заводить аккуратно, огибать поверхность каждого зуба С-образно, а не просто продёргивать вниз;
• ирригатор как дополнение, особенно при скученности, брекетах и мостовидных конструкциях;
• чистка зубов дважды в день пастой с фтором;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• прицельные снимки контактных поверхностей раз в год-полтора — единственный способ поймать процесс на ранней стадии;
• контроль качества реставраций: нависающие края и неточные контактные пункты нужно исправлять;
• сокращение частоты перекусов и сладких напитков;
• фторпрофилактика по назначению врача;
• лечение скученности: тесно стоящие зубы — постоянный фактор риска, и ортодонтическое лечение решает его на годы вперёд.

Кратковременная чувствительность в первые дни после реставрации — нормальная реакция.

Повод вернуться к врачу:

• боль при накусывании не проходит через несколько дней — вероятно, реставрация завышена по прикусу;
• боль нарастает или будит ночью — признак развивающегося пульпита;
• пища по-прежнему забивается между зубами — контактный пункт восстановлен неточно, реставрацию нужно переделать;
• воспалилась и кровоточит десна между зубами — возможен нависающий край в межзубной области;
• нить рвётся на новой пломбе — поверхность недостаточно отполирована или край нависает;
• вернулась реакция на сладкое — возможна негерметичность по краю.

Отдельно стоит сказать: если после лечения пища продолжает забиваться, это не «нужно привыкнуть», а недостаток работы, который исправляется.

Контактная поверхность скрыта соседним зубом и недоступна ни осмотру, ни щётке. Снаружи зуб выглядит целым, пока разрушение не подойдёт к эмалевой стенке.

На ранней стадии нет. Косвенные признаки — застревание пищи, рвущаяся в одном месте нить, тёмная тень между зубами при взгляде на просвет.

Да. Это единственный надёжный способ увидеть очаг под целой эмалью и оценить его глубину.

Часто да: налёт находится между двумя поверхностями, и кислота действует на обе. Их лечат в одно посещение, иначе не восстановить правильный контакт.

На ранних стадиях — да, методом инфильтрации или реминерализацией. При сформировавшейся полости препарирование необходимо.

Контактный пункт восстановлен неточно. Это исправляется переделкой реставрации — привыкать к этому не нужно.

Он хорошо промывает промежутки, но не снимает плотно прикреплённый налёт с контактной поверхности. Оптимально сочетать нить и ирригатор.

Полость растёт под целой эмалью, стенка зуба скалывается, процесс быстро доходит до пульпы. Вместо небольшой пломбы дело заканчивается лечением каналов и коронкой.

Кариес между зубами почти всегда обнаруживают позже, чем хотелось бы, — и почти всегда его можно было поймать раньше прицельным снимком. Найдёте вовремя — обойдётесь небольшой реставрацией.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 480 с.
• Paris S., Meyer-Lueckel H. Infiltration of natural caries lesions with experimental resins // Caries Res. — 2010. — Vol. 44, № 4. — P. 408–414.
• Schwendicke F., Tzschoppe M., Paris S. Radiographic caries detection: a systematic review and meta-analysis // J Dent. — 2015. — Vol. 43, № 8. — P. 924–933.