Лечение кариеса на передних зубах в Махачкале

Во фронтальной зоне в стоматологии «Мечта» в Махачкале работают по принципу минимального вмешательства: если поражение позволяет обойтись реминерализацией или инфильтрацией без сверления, врач предложит именно это. При контактной локализации обязателен прицельный снимок — иначе истинный объём поражения не оценить.

Реставрацию выполняют под увеличительной оптикой и с изоляцией коффердамом: на переднем зубе влага портит и прочность сцепления, и внешний вид. Цвет подбирают до высушивания, при дневном свете, отдельно для шейки, тела зуба и режущего края.

Композит наносят послойно, воссоздавая дентинный и эмалевый слои, а затем моделируют микрорельеф поверхности — именно он определяет, будет ли реставрация отражать свет так же, как соседние зубы. Финальную полировку нередко проводят на повторном визите, когда материал полностью стабилизировался.

Кариес на передних зубах — задача одновременно медицинская и эстетическая: мало убрать поражение, нужно восстановить прозрачность края и цвет так, чтобы реставрацию не было видно. Разбираем, почему резцы и клыки поражаются кариесом, как он проявляется и по каким стадиям идёт, чем опасен, как его находят и лечат — в том числе без сверления.

Кариес передних зубов — разрушение твёрдых тканей резцов и клыков под действием кислот, которые выделяют микроорганизмы зубного налёта. Механизм тот же, что и в жевательной зоне, но условия отличаются.

Эмаль передних зубов тоньше, чем на молярах, а слой дентина под ней меньше. Поэтому процесс, начавшись, быстрее достигает границы эмали и дентина, а оттуда — пульпы. При этом фронтальная группа лучше очищается: она доступна щётке и омывается слюной, поэтому изолированный кариес на гладкой вестибулярной поверхности встречается реже, чем на контактных поверхностях и у шеек.

Причины и факторы риска:

• неудовлетворительная гигиена, особенно отсутствие очистки межзубных промежутков: именно между передними зубами чаще всего и начинается процесс;
• частые перекусы и легкоусвояемые углеводы: критична не разовая доза сахара, а частота его поступления;
• сладкие газированные напитки и соки: сочетание сахара и кислоты действует на эмаль вдвойне;
• сухость во рту: снижение слюноотделения ухудшает самоочищение и нейтрализацию кислот;
• тесное расположение зубов и скученность: создают участки, недоступные для щётки;
• тремы и диастемы, в которых задерживается пища;
• ортодонтическое лечение: вокруг брекетов налёт удерживается особенно активно;
• низкое содержание фтора в питьевой воде;
• наследственные особенности строения эмали и состава слюны;
• вредные привычки: перекусывание нитки, открывание упаковок зубами, привычка грызть семечки и ручки — приводят к микротрещинам эмали;
• курение: способствует накоплению налёта и пигментации;
• некариозные факторы, маскирующиеся под кариес: эрозия эмали при рефлюксе и частом употреблении кислого, клиновидные дефекты при агрессивной чистке.

• изменение цвета: сначала матовое белое меловое пятно, теряющее естественный блеск, позже — потемнение до жёлтого, коричневого и чёрного;
• шероховатость поверхности, ощутимая языком;
• кратковременная боль от сладкого, реже от кислого и холодного, быстро проходящая после устранения раздражителя;
• застревание пищи между зубами при контактной локализации;
• тёмная полоса или тень между зубами, видимая при взгляде под углом или на просвет;
• скол края зуба: ослабленный кариесом режущий край откалывается при откусывании;
• эстетический дефект как основная жалоба: нередко пациент обращается именно из-за внешнего вида, а не из-за боли;
• отсутствие самопроизвольной боли: её появление означает, что процесс дошёл до пульпы.

Начальная и единственная полностью обратимая стадия. Эмаль теряет минералы, но её поверхность остаётся целой. Проявляется матовым белым пятном, которое становится особенно заметным после высушивания. Боли нет, иногда есть лёгкая реакция на холодное.

На этой стадии лечение возможно без сверления: реминерализующая терапия, глубокое фторирование или инфильтрация смолой. Именно здесь вмешательство минимально, а результат эстетически безупречен.

Целостность эмали нарушена, появился дефект в её пределах. Поверхность шероховатая, возможна кратковременная боль от сладкого. Реминерализацией уже не обойтись, но объём вмешательства минимален — небольшая реставрация в пределах эмали, часто без анестезии. На контактных поверхностях по-прежнему применима инфильтрация.

Разрушение пересекло эмалево-дентинную границу и вошло в дентин. Дентин мягче эмали и разрушается быстрее, поэтому полость увеличивается ускоренно. Появляется более выраженная реакция на температуру и сладкое, заметен видимый дефект. Лечение — препарирование и послойная композитная реставрация под анестезией. Зуб остаётся живым.

От полости до пульпы остаётся тонкий слой дентина. Реакция на раздражители выраженная, но по-прежнему кратковременная. Появляется риск скола режущего края. Лечение требует лечебной прокладки, а иногда — этапа с временной пломбой для оценки реакции зуба. При обширном разрушении фронтального зуба обсуждается винир или коронка вместо пломбы.

• быстрый переход в пульпит: тонкий слой твёрдых тканей означает, что до нерва ближе, чем на жевательных зубах;
• скол коронки: ослабленный режущий край откалывается при обычном откусывании, и дефект сразу становится заметным;
• потемнение зуба: при гибели пульпы фронтальный зуб приобретает серый оттенок, заметный при разговоре;
• распространение на соседние зубы: при контактной локализации процесс переходит через точку контакта;
• эстетические и социальные последствия: дефект в зоне улыбки влияет на уверенность в общении сильнее, чем любая проблема в жевательном отделе;
• необходимость более объёмного лечения: запущенный фронтальный кариес заканчивается не пломбой, а виниром, коронкой или лечением каналов;
• разгерметизация старых реставраций: на передних зубах пломбы испытывают нагрузку на изгиб, и по их краю часто развивается вторичный кариес.

Кариес между передними зубами. Развивается на контактных поверхностях, обращённых друг к другу. Самая частая и самая коварная локализация: снаружи зуб выглядит целым, а разрушение идёт внутри. Причина — отсутствие очистки межзубных промежутков нитью. Обнаруживается по тёмной тени между зубами, при просвечивании или на прицельном снимке.

Прикорневой (пришеечный) кариес. В области шейки зуба, где эмаль тоньше всего, а десна прикрывает участок от осмотра. Часто возникает при рецессии десны и оголении корня: цемент корня значительно мягче эмали и разрушается быстрее. Сложен для пломбирования из-за близости десны и влажности.

Контактный кариес. Общее название для поражений на боковых поверхностях. При тесном расположении зубов процесс часто идёт симметрично на двух соприкасающихся зубах сразу.

Другие виды. Вестибулярный — на передней поверхности, заметен визуально и обычно связан с локальной задержкой налёта или с ношением брекетов. Кариес режущего края — редкий, чаще следствие травмы или сколов эмали. Циркулярный — опоясывающий шейку, характерен для молочных зубов. Вторичный — развивается по краю ранее поставленной пломбы.

Понимание механизма объясняет, почему одни меры работают, а другие бесполезны.

В полости рта постоянно присутствуют микроорганизмы — прежде всего различные виды стрептококков. Сами по себе они не опасны: значение имеет их количество и то, насколько долго они удерживаются на поверхности зуба. Бактерии образуют на эмали зубной налёт — мягкую плёнку, в которой колонии микроорганизмов защищены от смывания слюной. Со временем налёт минерализуется и превращается в твёрдый зубной камень.

Внутри этой плёнки бактерии перерабатывают остатки углеводов и выделяют органические кислоты. Кислоты растворяют минеральные вещества эмали — кальций и фосфор, — и начинается деминерализация. Слюна в норме нейтрализует кислоту и возвращает минералы обратно, но при частых перекусах, сухости во рту и плохой гигиене этот баланс смещается в сторону разрушения.

Сначала эмаль лишь теряет минералы, оставаясь целой снаружи, — это стадия пятна. Затем кристаллическая решётка разрушается, появляется дефект, и процесс уходит в дентин. Дентин пронизан канальцами, по которым бактерии и их токсины движутся к пульпе значительно быстрее, чем разрушалась эмаль, — поэтому на этой стадии всё развивается ускоренно. На передних зубах расстояние до пульпы меньше, чем на жевательных, и запаса времени меньше.

Именно из-за этого механизма имеет смысл не столько «убивать бактерии» полосканиями, сколько механически удалять налёт и не давать кислотным атакам следовать одна за другой.

• осмотр с высушиванием: на влажной эмали ранние поражения не видны, после подсушивания меловое пятно проявляется;
• зондирование: зонд задерживается на шероховатой поверхности, но при начальном кариесе не проваливается;
• витальное окрашивание: краситель задерживается только в участках с разрушенной кристаллической решёткой, отличая кариес от флюороза и гипоплазии;
• трансиллюминация: просвечивание зуба ярким светом. Метод особенно информативен именно на передних зубах — поражённый участок выглядит затемнённым;
• прицельный рентгеновский снимок: обязателен при подозрении на контактный кариес, который иначе не увидеть;
• лазерная флуоресценция: аппаратная оценка глубины поражения;
• термопроба и электроодонтодиагностика: для оценки состояния пульпы при глубоком поражении;
• фотопротокол: снимки до лечения помогают точно воспроизвести форму и оттенок.

Дифференциальную диагностику проводят с флюорозом, гипоплазией эмали, эрозией, клиновидным дефектом и тетрациклиновым окрашиванием — при них тактика принципиально иная.

Основной метод при сформированной полости.

• подбор цвета до начала работы: оттенок определяют на увлажнённом зубе при дневном свете, до высушивания, поскольку обезвоженная эмаль светлеет. Учитывают цвет у шейки, в теле зуба и прозрачность режущего края;
• обезболивание: при поражении в пределах эмали часто не требуется, при среднем и глубоком кариесе выполняется местная анестезия;
• изоляция коффердамом: на передних зубах особенно важна — влага нарушает сцепление материала с тканями и портит эстетику;
• препарирование: удаление поражённых тканей с максимальным сохранением здоровых. Границы реставрации формируют с плавным переходом, чтобы скрыть стык;
• адгезивная подготовка: протравливание, промывание, нанесение адгезива;
• послойное нанесение композита: сначала воссоздают дентинный слой более насыщенным опаковым материалом, затем эмалевый — прозрачным. Именно многослойность даёт естественный вид, поскольку настоящий зуб неоднороден;
• моделирование анатомии: воссоздание микрорельефа поверхности, чтобы реставрация одинаково отражала свет с соседними зубами;
• шлифовка и полировка: финальный этап, от которого зависит и блеск, и скорость образования налёта. Полировку нередко повторяют через несколько дней;
• выверка по прикусу, включая движение вперёд при откусывании.

При обширном разрушении композитная реставрация уступает место винирам или коронке: большая пломба на переднем зубе со временем темнеет по краю и скалывается.

Лечение без сверления при начальном кариесе, в том числе на контактных поверхностях.

• поверхностный слой эмали протравливают специальным гелем, открывая поры;
• зуб высушивают спиртосодержащим составом;
• очаг пропитывают жидкой смолой низкой вязкости, которая заполняет поры;
• смолу полимеризуют светом.

Результат: процесс блокируется изнутри, а меловое пятно становится визуально незаметным, поскольку показатель преломления смолы близок к показателю эмали. Метод особенно ценен на передних зубах — он решает и медицинскую, и эстетическую задачу без потери тканей. Ограничение: работает только при неповреждённой поверхности эмали.

• виниры: тонкие керамические пластинки на переднюю поверхность. Показаны при множественных дефектах, изменении цвета и необходимости изменить форму зуба;
• коронка: при разрушении более 60% и после лечения каналов;
• культевая вкладка с коронкой: при значительном разрушении с сохранным корнем;
• внутриканальное отбеливание: для потемневшего депульпированного переднего зуба, когда сам зуб восстановлен, а цвет отличается.

Сразу главное: разрушенную ткань дома восстановить нельзя. Домашние меры работают только на стадии пятна и как поддержка.

• реминерализующие гели и пасты с кальцием и фосфатами по назначению врача — на стадии пятна замедляют и обращают процесс;
• фторсодержащая паста и ополаскиватель с фтором;
• тщательная очистка межзубных промежутков нитью — единственный способ остановить контактный кариес;
• сокращение частоты сладкого и отказ от привычки пить сладкие напитки маленькими глотками в течение дня;
• полоскание водой после еды, особенно после кислого;
• не чистить зубы сразу после кислого — деминерализованная эмаль в этот момент уязвима, лучше подождать полчаса;
• отказ от откусывания твёрдого передними зубами.

Чего делать нельзя: пытаться удалить потемнение содой, перекисью, абразивными пастами и «народными отбеливателями» — это снимает эмаль и ускоряет разрушение; закладывать в полость чеснок, прополис и подобные средства; откладывать визит, надеясь на пасты.

У детей фронтальная группа страдает чаще всего, и на то есть специфические причины.

• бутылочный кариес: множественное поражение верхних передних зубов у малышей при длительном сосании бутылочки со сладким содержимым, особенно на ночь. Ночью слюноотделение снижено, и кислота действует беспрепятственно;
• циркулярная форма: опоясывающее поражение шейки, при котором коронка может отломиться целиком;
• быстрое течение: эмаль молочных зубов тоньше и менее минерализована;
• тонкий слой тканей до пульпы: пульпит развивается заметно быстрее, чем у взрослых;
• последствия ранней потери: нарушается формирование прикуса и речи, а соседние зубы смещаются;
• влияние на постоянные зубы: очаг воспаления у корня молочного зуба расположен рядом с зачатком постоянного и способен нарушить формирование его эмали.

Лечение у детей строится на минимальном вмешательстве: реминерализация, глубокое фторирование, инфильтрация, ART-методика без бормашины, при значительном разрушении — детские коронки. Профилактика: не давать бутылочку на ночь со сладким, чистить зубы с момента прорезывания, первый визит к стоматологу в возрасте около года.

Отдельно стоит разобрать, что из домашних средств имеет доказанный смысл, а что — только видимость лечения.

• реминерализующие гели с кальцием и фосфатами — наносят на очищенные зубы, часто в индивидуальной каппе, курсом по назначению врача. На стадии пятна восполняют потерю минеральных веществ;
• фторсодержащие пасты и ополаскиватели: фтор встраивается в структуру эмали, делая её устойчивее к кислотам;
• зубная нить ежедневно: единственный способ очистить контактные поверхности, где чаще всего и начинается процесс на передних зубах;
• ирригатор как дополнение, особенно при скученности и брекетах;
• щётка средней жёсткости и правильная техника: выметающие движения от десны к краю, без сильного нажима — агрессивная чистка стирает эмаль у шеек;
• сокращение частоты сладкого, а не только его количества.

Не работает и вредит: сода и абразивные порошки — снимают эмаль; перекись водорода для «отбеливания» пятен — усиливает деминерализацию; спиртовые полоскания; закладывание в полость чеснока, прополиса или ватного тампона, смоченного в чём-либо, — раздражают ткани и не влияют на процесс; попытки соскоблить потемнение самостоятельно.

Важно понимать границу: домашние средства способны остановить процесс на стадии пятна и замедлить его на других стадиях, но сформировавшуюся полость закрывает только реставрация.

• чистка дважды в день пастой с фтором, не менее двух минут, с заменой щётки раз в три месяца;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью или ирригатором;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• осмотр дважды в год с прицельными снимками контактных поверхностей;
• фторпрофилактика по назначению врача;
• контроль питания: реже перекусы, меньше сладких газированных напитков;
• отказ от вредных привычек: не открывать зубами упаковки, не перекусывать нитки;
• особое внимание при брекетах: ортодонтическая и монопучковая щётки, ёршики, ирригатор, реминерализующие средства;
• своевременная замена старых реставраций, по краю которых начинается вторичный кариес.

Кратковременная чувствительность на холодное и при накусывании в первые дни после реставрации — нормальная реакция, она постепенно стихает.

Повод вернуться к врачу:

• боль нарастает день ото дня или будит ночью — признак развивающегося пульпита;
• боль при накусывании не проходит через несколько дней — вероятно, реставрация завышена по прикусу; исправляется пришлифовкой за несколько минут;
• вернулась реакция на сладкое — возможна негерметичность по краю;
• изменился цвет реставрации или появилась тёмная полоска по границе — разгерметизация или окрашивание края;
• откололся край пломбы — требует коррекции;
• воспалилась и кровоточит десна рядом — возможен нависающий край в пришеечной области.

При послойной реставрации с правильным подбором оттенка — нет. Заметной её делают одноцветное нанесение, неверный выбор цвета и недостаточная полировка.

На стадии пятна — да, методом инфильтрации или реминерализацией. При сформированной полости препарирование необходимо.

При хорошей гигиене — несколько лет, после чего может потребоваться полировка или замена: композит со временем темнеет по краю и теряет блеск. Керамический винир служит дольше.

Щётка не проникает в межзубный промежуток. Без нити или ирригатора эта зона остаётся неочищенной, и именно там начинается контактный кариес.

При небольшом дефекте — пломба. При множественных реставрациях, изменении цвета и необходимости изменить форму зуба винир даёт более предсказуемый и долговечный эстетический результат.

Депульпированный зуб теряет питание изнутри и постепенно сереет. Решается внутриканальным отбеливанием, виниром или коронкой.

Отбеливание не действует на композит: после процедуры пломба окажется темнее эмали, и её придётся заменить. Поэтому отбеливание планируют до реставрации.

Да. Отсутствие боли говорит лишь о том, что процесс не дошёл до нерва. На передних зубах расстояние до пульпы меньше, поэтому времени в запасе меньше, чем кажется.

На передних зубах кариес — это одновременно лечение и работа с внешним видом. Чем раньше начато вмешательство, тем меньше тканей теряется и тем проще добиться результата, который не отличить от собственного зуба.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 480 с.
• Paris S., Meyer-Lueckel H. Infiltration of natural caries lesions with experimental resins // Caries Res. — 2010. — Vol. 44, № 4. — P. 408–414.
• Demarco F. F., Collares K., Coelho-de-Souza F. H. et al. Anterior composite restorations: a systematic review on long-term survival // Dent Mater. — 2015. — Vol. 31, № 10. — P. 1214–1224.