Лечение кариеса под пломбой в Махачкале

Основа диагностики на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале — прикусные снимки. Очаг под реставрацией и на контактной поверхности при осмотре не виден в принципе, и именно эта локализация даёт большинство находок у пациентов без жалоб. Осмотр же проводится после профессиональной чистки и высушивания: на влажной поверхности изменения по краю пломбы неразличимы.

Тёмная линия по краю реставрации сама по себе поводом для её замены не является — это может быть обычная пигментация. Решение принимается по совокупности: зондирование края, состояние контактного пункта, данные снимка. Менять целую герметичную пломбу из-за одного лишь потемнения смысла нет.

При лечении старая реставрация удаляется полностью. Частичная замена края оставляет очаг под материалом, и через год пациент возвращается с тем же зубом, но уже с большим разрушением.

Работа ведётся с изоляцией коффердамом. Попадание слюны на протравленную поверхность нарушает адгезию, и именно это нередко становится причиной того, что предыдущая реставрация утратила герметичность. Повторять ту же ошибку смысла нет.

При значительном разрушении обсуждается вкладка или коронка вместо очередной пломбы. Каждый цикл замены уменьшает объём собственных тканей, и в какой-то момент обширная композитная реставрация перестаёт выдерживать жевательную нагрузку — разумнее перейти к конструкции, перекрывающей зуб целиком.

Пломба стоит на месте и выглядит целой, а зуб под ней разрушается. Так протекает вторичный кариес — процесс, который не даёт симптомов месяцами и обнаруживается либо на снимке, либо когда откалывается стенка. Разбираем причины, симптомы, диагностику, лечение, осложнения и профилактику.

Вторичный кариес по МКБ-10 имеет код К02.1 — это повторное разрушение тканей зуба после уже проведённого лечения. Он возникает рядом с пломбой или под ней, когда между материалом и зубом образуется микроскопический зазор, через который вглубь проникают фрагменты пищи, а с ними и бактерии. Они начинают разрушать дентин — внутренний слой зуба, который мягче эмали.

По сути, вторичный кариес — возобновление заболевания на уже вылеченном зубе, которое развивается из-за нарушения герметичности или износа материала.

• вторичный кариес — новый процесс, начавшийся по краю реставрации из-за нарушения герметичности;
• рецидивирующий кариес — продолжение старого процесса под пломбой, если при первичном лечении поражённые ткани были удалены не полностью.

Клинически они выглядят одинаково и лечатся сходно, но причины разные: в первом случае дело в герметичности, во втором — в объёме удалённых тканей при прошлом лечении.

Кариес под пломбой является одной из самых распространённых форм вторичного кариеса, при которой инфекция развивается именно под установленным пломбировочным материалом. На начальном этапе поражение может быть не видно: пломба выглядит целой, но под ней начинается деминерализация эмали, а также разрушение дентина.

Почему процесс идёт незаметно. Пломба перекрывает обзор, а дентин под ней разрушается быстрее эмали и распространяется вширь. Снаружи видна лишь тонкая тёмная линия по краю реставрации или вовсе ничего, а под материалом формируется обширная полость. Нередко первым проявлением становится скол стенки зуба или выпадение пломбы, под которой обнаруживается значительное разрушение.

Насколько это частая ситуация. Замена реставраций по поводу вторичного кариеса — одна из самых распространённых причин повторного лечения зубов вообще. Именно поэтому контрольные осмотры после лечения кариеса не формальность: процесс под пломбой развивается бессимптомно и выявляется только инструментально.

• усадка композита при полимеризации: если материал вносился одной большой порцией вместо послойного нанесения, по краю образуется микрозазор;
• нарушение техники адгезивной подготовки: недостаточное протравливание, пересушивание или, наоборот, избыточная влажность дентина;
• попадание слюны на протравленную поверхность при отсутствии изоляции коффердамом — одна из ключевых причин;
• неполное удаление поражённых тканей при первичном лечении;
• нависающий край пломбы и отсутствие плотного контактного пункта: пища застревает, налёт задерживается;
• шероховатая поверхность реставрации, не отполированная после установки;
• скол или трещина пломбы;
• износ материала со временем: композит стирается, стеклоиономер растворяется, амальгама корродирует по краю;
• вымывание цемента под коронкой или вкладкой;
• завышение по прикусу с последующей перегрузкой и микротрещинами;
• обширные реставрации на жевательных зубах: чем больше площадь границы материала и зуба, тем выше риск.

• недостаточная гигиена, особенно очистка межзубных промежутков;
• частые перекусы и высокое потребление сахара;
• сухость во рту и снижение слюноотделения;
• кислотный рефлюкс и частое употребление кислых напитков;
• бруксизм с перегрузкой реставраций и появлением микротрещин;
• отказ от контрольных осмотров — фактор, который в случае этого заболевания оказывается решающим;
• привычка грызть твёрдое и открывать зубами упаковки;
• общие заболевания: сахарный диабет, патология ЖКТ.

• длительное отсутствие жалоб — основная особенность;
• тёмная линия или полоска по краю пломбы, просвечивание тёмного участка через эмаль;
• изменение цвета зуба вокруг реставрации, сероватый оттенок;
• шероховатость края пломбы, ощущаемая языком;
• застревание пищи между зубами в месте, где раньше её не было;
• кратковременная боль от сладкого, кислого, холодного;
• неприятный запах или привкус из-под реставрации;
• подвижность пломбы, ощущение, что она «играет» при жевании;
• скол края пломбы или стенки зуба;
• выпадение реставрации — нередко именно так процесс и обнаруживается;
• воспаление десневого сосочка при контактной локализации;
• боль при накусывании на поздних стадиях;
• при вовлечении пульпы: самопроизвольная и ночная боль, длительная реакция на горячее.

Практический ориентир: тёмная линия по краю пломбы сама по себе диагноз не ставит — это может быть и обычная пигментация. Разграничивают зондирование и прикусной снимок.

• осмотр после профессиональной чистки и высушивания — обязательное условие: на влажной поверхности изменения по краю реставрации неразличимы;
• зондирование краёв пломбы: зонд, задерживающийся в зазоре, — прямой признак нарушения герметичности;
• проверка контакта зубной нитью: нить, рвущаяся или проваливающаяся в одном месте, указывает на дефект контактной поверхности;
• оценка состояния реставрации: сколы, шероховатость, изменение цвета, подвижность;
• прикусные (интерпроксимальные) снимки — основной метод. Единственный надёжный способ выявить очаг под реставрацией и на контактных поверхностях до появления симптомов;
• прицельные снимки для оценки глубины поражения и состояния тканей у верхушки корня;
• термопроба и электроодонтодиагностика при подозрении на вовлечение пульпы;
• лазерная флуоресценция как дополнительный метод;
• осмотр под увеличением с бинокулярами или микроскопом;
• проверка прикуса копировальной бумагой: завышение реставрации способствует появлению микротрещин;
• компьютерная томография при сложных случаях и при подозрении на трещину зуба.

Отдельная сложность. Рентгенологическая диагностика под металлическими и композитными реставрациями затруднена: материал даёт тень, за которой очаг может скрываться. Поэтому окончательное решение иногда принимается только после снятия пломбы.

Основной принцип: старая реставрация удаляется полностью, поражённые ткани иссекаются, зуб восстанавливается заново. Частичная замена или «подпломбировка» края в подавляющем большинстве случаев неэффективна.

1. обезболивание — обычно требуется, поскольку под реставрацией обнажается чувствительный дентин;
2. изоляция рабочего поля коффердамом или валиками — ключевой этап: именно попадание слюны на протравленную поверхность нередко и привело к предыдущей неудаче;
3. полное удаление старой реставрации;
4. оценка объёма поражения: после снятия пломбы картина почти всегда оказывается обширнее, чем предполагалось по снимку;
5. некрэктомия: удаление размягчённого дентина. При хроническом течении плотный пигментированный слой на дне может быть сохранён;
6. при глубоком поражении — лечебная прокладка на основе гидроксида кальция и изолирующая прокладка;
7. адгезивная подготовка: протравливание, промывание, нанесение адгезива без пересушивания дентина;
8. послойное пломбирование композитом с полимеризацией каждого слоя — компенсирует усадку материала;
9. восстановление контактного пункта с матричной системой и клином при контактной локализации;
10. моделирование анатомической формы, проверка прикуса в двух положениях;
11. тщательная шлифовка и полировка: гладкая поверхность не удерживает налёт и снижает риск повторного процесса;
12. при значительном разрушении — вкладка или коронка вместо повторной пломбы. Обширная композитная реставрация на жевательном зубе не выдерживает нагрузку, и цикл повторяется;
13. при вовлечении пульпы — эндодонтическое лечение с последующим восстановлением коронковой части, на жевательные зубы, как правило, коронкой.

Когда меняют коронку. При вторичном кариесе под ортопедической конструкцией она снимается, зуб лечится, и изготавливается новая. Сохранить старую коронку удаётся редко.

Отдельный момент — выбор материала. При повторном лечении нередко переходят на материалы, выделяющие фтор, — стеклоиономерные цементы или сэндвич-технику, особенно в пришеечной области, где обеспечить сухость труднее всего.

• прогрессирование до глубокого кариеса с приближением к пульпе;
• пульпит с самопроизвольной и ночной болью;
• периодонтит с болью при накусывании и риском гнойных осложнений;
• скол стенки зуба: ткани под реставрацией истончаются, и стенка откалывается при обычном жевании;
• перелом коронковой части с разрушением ниже уровня десны;
• выпадение реставрации вместе с частью зуба;
• распространение процесса на соседний зуб через контактную поверхность;
• воспаление и рецессия десневого сосочка при контактной локализации и нависающем крае;
• необходимость эндодонтического лечения вместо простой замены пломбы;
• необходимость коронки вместо реставрации при значительном разрушении;
• утрата зуба при запущенном процессе;
• цикличность: без устранения причины новая реставрация разрушается по тому же сценарию.

Когда обращаться срочно: появление самопроизвольной и ночной боли, боль при накусывании, отёк десны, выпадение реставрации с оголением дентина.

• кариес под пломбой у детей развивается быстрее: эмаль и дентин молочных зубов менее минерализованы, а расстояние до пульпы значительно меньше;
• частая ситуация: обширные реставрации на молочных молярах, где площадь границы материала и зуба велика;
• у детей чаще применяют стеклоиономерные цементы, выделяющие фтор: они менее требовательны к абсолютной сухости, которую у ребёнка обеспечить труднее, и дополнительно защищают ткани по краю;
• при значительном разрушении вместо повторной пломбы ставят стандартную коронку — она перекрывает зуб целиком и исключает краевое проникновение;
• на что смотреть родителям: потемнение вокруг пломбы, жалобы на застревание пищи, отказ от еды на одной стороне, выпадение пломбы;
• почему нельзя ждать смены зубов: очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного;
• контрольные осмотры каждые полгода обязательны — у детей процесс под реставрацией доходит до пульпы за месяцы.

• риск кариеса под пломбой повышен: изменение состава и вязкости слюны снижает её защитные свойства, токсикоз добавляет кислотное воздействие, растёт частота перекусов;
• течение чаще острое, с быстрым прогрессированием;
• лечение не противопоказано: оптимальный период для замены реставрации — второй триместр, при боли помощь оказывают в любом сроке;
• почему не стоит откладывать: процесс под пломбой при агрессивном течении доходит до пульпы за месяцы, и вместо замены реставрации потребуется лечение каналов с обязательным рентгеном;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прикусной снимок с защитным фартуком — без него кариес под пломбой не выявляется;
• после рвоты нельзя сразу чистить зубы — прополоскать рот и почистить через 30 минут: кислота агрессивна к краю реставрации;
• профессиональная гигиена рекомендована и снижает риск;
• разумная тактика: проверить состояние старых пломб со снимками на этапе планирования беременности.

• консультация и диагностика: осмотр, зондирование краёв, прикусные и прицельные снимки;
• термопроба и электроодонтодиагностика при подозрении на вовлечение пульпы;
• профессиональная гигиена;
• анестезия;
• изоляция коффердамом;
• снятие старой реставрации — отдельный этап, отсутствующий при первичном лечении;
• пломбирование: стоимость зависит от объёма и локализации. При повторном лечении объём почти всегда больше первичного, поскольку удаляются и старый материал, и поражённые ткани;
• лечебная и изолирующая прокладки при глубоком поражении;
• восстановление контактного пункта с матричной системой;
• вкладка или коронка при значительном разрушении вместо повторной пломбы;
• снятие коронки и изготовление новой при вторичном кариесе под ортопедической конструкцией;
• эндодонтическое лечение при вовлечении пульпы — стоимость зависит от числа каналов;
• контрольные визиты и снимки.

Практическое соображение: повторное лечение всегда дороже первичного при том же объёме — добавляются снятие старой реставрации и больший объём иссечения. Каждый следующий цикл замены уменьшает количество собственных тканей, и рано или поздно вместо пломбы требуется коронка.

• «поставил пломбу — вопрос закрыт навсегда» — реставрации имеют ограниченный срок службы, а по их краю развивается вторичный кариес; нужны контрольные осмотры;
• «если пломба целая, под ней всё в порядке» — целая на вид реставрация не исключает обширного поражения под ней;
• «тёмная линия по краю — это уже кариес» — не обязательно, это может быть обычная пигментация; разграничивают зондирование и снимок;
• «можно просто подмазать край» — частичная реставрация края в подавляющем большинстве случаев не решает проблему: очаг остаётся под материалом;
• «если не болит, лечить не нужно» — процесс под пломбой протекает бессимптомно вплоть до вовлечения пульпы;
• «под коронкой кариеса быть не может» — может, и обнаруживается он там позже всего;
• «виноват врач, который ставил пломбу» — иногда да, при нарушении технологии; но не менее часто причина в износе материала, гигиене, бруксизме или сухости во рту;
• «снимки лишний раз делать вредно» — доза при прикусном снимке минимальна, а без него кариес под пломбой выявить невозможно.

• контрольные осмотры каждые 6 месяцев с обязательной оценкой состояния имеющихся реставраций;
• прикусные снимки раз в год-полтора — единственный надёжный способ выявить процесс под пломбой до появления симптомов;
• своевременная замена старых, изношенных и негерметичных реставраций, не дожидаясь разрушения;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью, ёршиками или ирригатором: край реставрации на контактной поверхности — зона наибольшего риска;
• чистка зубов дважды в день фторсодержащей пастой не менее двух минут;
• сокращение частоты приёмов сахара в течение дня;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• фторирование курсами по назначению;
• защитная каппа при бруксизме — она снижает нагрузку на реставрации и предотвращает микротрещины;
• коронка вместо обширной пломбы на жевательном зубе при значительном разрушении: она перекрывает зуб целиком и исключает краевое проникновение;
• отказ от привычки грызть твёрдое и открывать зубами упаковки;
• коррекция сухости во рту и лечение рефлюкса;
• сообщать врачу, если после лечения пломба ощущается высокой или между зубами начала застревать пища.

Что зависит от врача: изоляция коффердамом, послойное внесение материала, соблюдение технологии адгезивной подготовки, восстановление плотного контактного пункта, проверка прикуса и тщательная полировка. Все эти этапы напрямую определяют, через сколько лет реставрацию придётся менять.

Самостоятельно — практически никак на ранней стадии. Косвенные признаки: тёмная линия по краю, застревание пищи, реакция на сладкое, неприятный запах. Точный ответ даёт прикусной снимок.

Между материалом и зубом со временем образуется микрозазор — из-за усадки композита, износа материала, нарушения технологии или перегрузки. Через него проникают бактерии.

В подавляющем большинстве случаев нет: очаг остаётся под материалом и продолжает развиваться. Реставрацию меняют целиком.

Срок ограничен и зависит от материала, объёма реставрации, гигиены и нагрузки. Именно поэтому нужны контрольные осмотры, а не ожидание жалоб.

Да. Кариес под пломбой и на контактных поверхностях без прикусного снимка не выявляется до появления симптомов.

Может, и обнаруживается там позже всего. Требуется снятие конструкции, лечение и изготовление новой.

Иногда да — при нарушении технологии. Но столь же часто причина в естественном износе материала, гигиене, бруксизме или сухости во рту.

Ежедневно очищать межзубные промежутки, приходить на осмотр каждые полгода, делать прикусные снимки раз в год-полтора, носить каппу при бруксизме и вовремя менять изношенные реставрации.

Кариес под пломбой — самый частый повод для повторного лечения зубов и при этом самый незаметный: он не болит, пока не дойдёт до пульпы. Единственный способ поймать его вовремя — не ждать жалоб, а делать контрольные снимки, пока замена реставрации остаётся простой процедурой.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Demarco F. F., Corrêa M. B., Cenci M. S. et al. Longevity of posterior composite restorations // Dent Mater. — 2012. — Vol. 28, № 1. — P. 87–101.
• Askar H., Krois J., Göstemeyer G. et al. Secondary caries: what is it, and how it can be controlled, detected, and managed? // Clin Oral Investig. — 2020. — Vol. 24, № 5. — P. 1869–1876.