Лечение кариеса зуба мудрости в Махачкале

Первый вопрос на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале — функциональная ценность зуба. Врач оценивает по снимку, полноценно ли восьмёрка стоит в ряду, есть ли у неё антагонист, участвует ли она в жевании и доступна ли для гигиены. Именно это, а не сам факт кариеса, определяет тактику.

Отдельно проверяется контактная поверхность соседней семёрки: при наклоне восьмёрки там нередко обнаруживается скрытый кариес, который виден только на прицельном снимке. Если второй моляр уже страдает, вопрос об удалении восьмёрки решается однозначно.

При решении лечить работа ведётся с изоляцией и под увеличением, а при эндодонтическом лечении предварительно оценивается анатомия каналов по компьютерной томограмме: у восьмёрок их число и направление непредсказуемы.

Если показано удаление, операция планируется по томограмме — положение зуба относительно нижнечелюстного канала и гайморовой пазухи известно до разреза. Восьмёрку не удаляют автоматически: врач честно скажет, если зуб можно и стоит сохранить.

Восьмёрка с кариесом ставит один вопрос: лечить или удалять. Ответ зависит от того, полноценно ли она стоит в ряду и участвует ли в жевании. Разбираем, почему зубы мудрости разрушаются чаще остальных, какие бывают виды кариеса восьмёрок, когда их лечат, а когда удаляют, как проходит лечение и что делать, если зуб болит после него.

Восьмёрка, третий моляр, зуб мудрости — всё это названия самой крайней единицы в зубном ряду. Кариозный процесс развивается здесь чаще, чем на других зубах, и тому есть несколько причин.

• труднодоступность для гигиены: щётка достаёт до дальнего отдела плохо, а щетинки не проникают в фиссуры восьмёрки под нужным углом. Особенно сложно ухаживать за зубами мудрости на верхней челюсти;
• неправильное положение (дистопия): наклонённая или повёрнутая восьмёрка образует с соседней семёркой нишу, недоступную для очистки;
• неполное прорезывание (ретенция): над частично прорезавшимся зубом образуется капюшон из десны, под которым скапливаются остатки пищи. Условия для размножения микрофлоры здесь идеальные;
• особенности анатомии: фиссуры восьмёрок часто глубокие и узкие, а форма коронки нередко нефизиологична;
• позднее прорезывание: эмаль зуба мудрости, прорезавшегося в 20–25 лет, ещё не завершила минерализацию и более уязвима;
• отсутствие антагониста: зуб не участвует в жевании и не подвергается естественному самоочищению;
• переход процесса с соседнего зуба или с зуба-антагониста на противоположной челюсти.

Механизм разрушения тот же, что и у любого зуба: колонии бактерий образуют мягкий налёт, выделяют органические кислоты, растворяющие эмаль. Разница только в том, что на восьмёрке этот налёт живёт значительно дольше.

Начальные стадии протекают незаметно, и человек обращается уже при глубоком кариесе или его осложнениях. Здесь возникает новая трудность: корневые каналы восьмёрок часто узкие и извилистые, обработать их технически сложно. Отсюда и вечный вопрос — лечить или удалять.

• длительное бессимптомное течение: визуально контролировать дальний отдел пациент не может;
• реакция на сладкое, позже на холодное;
• застревание пищи между семёркой и восьмёркой — один из первых бытовых признаков;
• шероховатость, ощутимая языком;
• потемнение видимой части зуба;
• неприятный запах из дальнего отдела;
• боль при жевании на этой стороне;
• скол части коронки при значительном разрушении;
• самопроизвольная боль, особенно ночная — признак развившегося пульпита;
• боль при накусывании — признак периодонтита;
• отёк десны и щеки при осложнениях;
• воспаление капюшона при частично прорезавшемся зубе.

Особенность: из-за труднодоступности пациенты часто путают боль от восьмёрки с болью в горле, ухе или челюсти, а иногда принимают её за прорезывание.

Развивается в естественных бороздках на жевательной поверхности. Самая частая локализация: фиссуры восьмёрок глубокие и узкие, а щетинка щётки в них не проникает.

Особенность в скрытом течении: снаружи вход в фиссуру выглядит небольшим, а разрушение под ней распространяется вширь. Нередко процесс обнаруживают только на снимке или когда откалывается стенка зуба.

В области шейки зуба, у самого края десны. Здесь эмаль тоньше всего, а десна закрывает участок от осмотра. У восьмёрок дополнительно осложняется наличием капюшона при неполном прорезывании: под ним постоянно скапливается налёт.

Опасен быстрым распространением: от шейки до пульпы расстояние меньше, чем от жевательной поверхности.

На поверхности, обращённой к седьмому зубу. Самая коварная локализация и самая тяжёлая по последствиям.

Причина в том, что при наклоне восьмёрки вперёд между ней и семёркой образуется закрытая ниша. Очистить её невозможно ни щёткой, ни нитью. В результате кариес развивается сразу на двух поверхностях — и на восьмёрке, и на контактной поверхности семёрки.

Именно так теряется здоровый второй моляр: разрушение идёт скрытно, под контактной точкой, и обнаруживается на снимке, когда лечение уже сложное. Это один из главных аргументов в пользу удаления неправильно расположенной восьмёрки.

• циркулярный: опоясывающий шейку, с риском отлома коронки;
• кариес корня при оголении шейки;
• вторичный по краю ранее поставленной пломбы;
• кариес ретинированного зуба — редкий вариант, развивается при частичном контакте зуба с полостью рта.

Решение принимается по совокупности факторов, и главный из них — функциональная ценность зуба.

• зуб полноценно прорезался и занял правильное положение в ряду;
• имеет антагониста и участвует в жевании;
• доступен для гигиены и для работы врача;
• каналы проходимы и поддаются пломбированию;
• разрушение позволяет восстановить зуб;
• зуб может служить опорой для будущего протеза — особенно при отсутствии семёрки;
• отсутствуют признаки давления на соседний зуб;
• пациент способен обеспечить адекватный уход за этой зоной.

• неправильное положение: дистопия или ретенция, при которых зуб не может занять правильное место;
• разрушение соседней семёрки: восьмёрка создала нишу, где развился кариес контактной поверхности второго моляра;
• обширное разрушение самой восьмёрки, при котором восстановление нецелесообразно;
• непроходимые или сильно искривлённые каналы, делающие качественное лечение невозможным;
• рецидивирующий перикоронит;
• отсутствие антагониста: зуб не участвует в жевании и постепенно выдвигается из лунки;
• киста или гранулёма у корня;
• ортодонтические показания;
• зуб мешает протезированию.

Правило простое: восьмёрку не удаляют потому, что она восьмая, но и не лечат героически, если она всё равно бесполезна. Решение принимают по снимку, а не по внешнему виду коронки.

Технически лечение восьмёрки не отличается от лечения других зубов, но осложняется рядом факторов.

• ограниченный доступ: работать в дальнем отделе сложнее, особенно при небольшом открывании рта;
• сложная анатомия каналов: у восьмёрок их число варьирует от одного до пяти, они часто узкие, изогнутые и сросшиеся;
• затруднённая изоляция: установить коффердам в дальнем отделе труднее, а без сухости качество реставрации страдает;
• сложность рентгенологического контроля: снимок восьмёрки получить труднее из-за рвотного рефлекса и анатомии;
• более выраженный рвотный рефлекс у части пациентов.

Лечение восьмёрки проводят в следующих случаях: ранний и средний кариозный процесс на нижней челюсти при нормальном доступе к единице; ранняя стадия на верхней челюсти при нормальном доступе; если третий моляр может стать опорным при протезировании и есть возможность его успешно пролечить; любая стадия, если моляр анатомически нормален, имеет антагониста на противоположной челюсти, участвует в жевании, доступ к нему не затруднён, а корневые каналы по данным рентгенографии не искривлены; наконец, любая стадия при беременности — удаление в этом случае рекомендуется отложить до родов.

Начинается всё с диагностики: прицельной, а при необходимости и обзорной рентгенографии, на которой видны особенности расположения корней и каналов. Лечение ранних стадий начинают с профессиональной чистки и полировки всего зубного ряда — это заметно замедляет отложение мягкого налёта. Дальше по стадиям:

• стадия пятна: эмаль теряет минералы, поэтому проводится реминерализация — аппликации с препаратами кальция для местного применения в виде растворов и гелей; одновременно кальций и фтор назначают внутрь;
• поверхностная стадия: шероховатости эмали убирают шлифовкой, после чего проводят курс реминерализующей терапии. При фиссурной локализации большинство специалистов считает необходимым поставить пломбу с последующей шлифовкой и полировкой;
• средний кариес лечится в одно посещение: чистка и полировка, местное обезболивание, удаление поражённых тканей бормашиной, обработка полости антисептиком, изолирующая прокладка на дно, пломбирование с шлифовкой и полировкой;
• глубокий кариес — в два посещения. На первом расширяют полость, очищают стенки от поражённого дентина, обрабатывают антисептиком, накладывают прокладку с антибактериальными и стимулирующими восстановление свойствами и ставят временную пломбу. Через одну-две недели, если болей нет, временную пломбу удаляют, устанавливают изолирующую прокладку и постоянную пломбу.

• обезболивание, чаще проводниковое;
• изоляция от влаги;
• препарирование с удалением поражённых тканей;
• адгезивная подготовка;
• пломбирование с восстановлением анатомии жевательной поверхности;
• при контактной локализации — установка матрицы и восстановление контактного пункта с семёркой;
• шлифовка, полировка, выверка по прикусу.

При пульпите и периодонтите проводится эндодонтическое лечение с обработкой всех каналов, что при анатомии восьмёрки требует опыта, увеличения и, желательно, предварительной компьютерной томографии для оценки числа и направления каналов.

При значительном разрушении обсуждается вкладка или коронка — но здесь встаёт вопрос целесообразности: вкладывать средства в восстановление зуба мудрости имеет смысл только тогда, когда он функционально ценен.

• диагностика: прицельный снимок или ортопантомограмма обязательны, а при ретенции, дистопии и на нижней челюсти — компьютерная томография для оценки положения относительно нижнечелюстного канала и гайморовой пазухи;
• обезболивание: проводниковая анестезия, при большом объёме и высокой тревожности — седация;
• простое удаление при полностью прорезавшемся зубе с несложными корнями: наложение щипцов, вывихивание, извлечение. Занимает 5–15 минут;
• сложное удаление при ретенции, дистопии, искривлённых корнях: разрез десны, отслаивание лоскута, удаление части кости бором с охлаждением, разделение зуба на фрагменты и поочерёдное их извлечение, ревизия лунки, ушивание. Занимает от 20 минут до полутора часов;
• особенности верхней челюсти: кость более пористая, корни чаще прямые, удаление легче. Риск — близость гайморовой пазухи;
• особенности нижней челюсти: плотная кость, часто искривлённые корни, ключевой ориентир — нижнечелюстной канал;
• швы при сложном удалении накладываются практически всегда, снимаются через 7–10 дней;
• восстановление: отёк с пиком на 2–3 сутки, боль первые 3–5 дней, поверхностное заживление 2–3 недели.

Норма: умеренная чувствительность или болезненность при накусывании в первые 1–3 дня после лечения кариеса, до пяти дней после лечения каналов. Боль должна убывать.

• боль при накусывании не проходит через несколько дней — вероятно, пломба завышена по прикусу. Проверяется копировальной бумагой и устраняется пришлифовкой за минуты. На восьмёрке это встречается чаще, чем на других зубах: контроль прикуса в дальнем отделе сложнее;
• нарастающая боль или ночные приступы — признак развивающегося пульпита;
• пульсирующая боль с отёком и температурой — гнойный процесс, требует неотложного обращения;
• боль при накусывании спустя недели после лечения каналов — возможен пропущенный канал, что при анатомии восьмёрки не редкость, или недопломбировка;
• застревание пищи между восьмёркой и семёркой после лечения — контактный пункт восстановлен неточно;
• боль в области капюшона — перикоронит, требующий отдельного лечения.

Что можно до приёма: обезболивающее по инструкции, ротовые ванночки с антисептиком, холод снаружи, мягкая пища и жевание на противоположной стороне.

Чего нельзя: греть щёку, прикладывать таблетку к десне, принимать антибиотики без назначения, откладывать визит при нарастающей боли и отёке.

• специальные средства гигиены: щётка с небольшой головкой, монопучковая щётка для очистки дальнего отдела, ирригатор;
• техника чистки: уделять восьмёркам отдельное время, чистить их с трёх сторон, включая заднюю поверхность;
• суперфлосс или ирригатор для очистки контакта с семёркой — обычная нить туда часто не проходит;
• профессиональная гигиена дважды в год с обязательной обработкой дальнего отдела;
• герметизация фиссур восьмёрки сразу после прорезывания, если она правильно расположена;
• прицельные снимки контакта с семёркой раз в год-полтора: скрытый кариес там не виден при осмотре;
• своевременное решение судьбы зуба: если восьмёрка расположена неправильно и уже создала нишу с семёркой, откладывание удаления обходится потерей здорового второго моляра;
• ортопантомограмма в 16–18 лет для оценки положения зачатков восьмёрок и планирования.

Вопрос, который стоит разложить честно, поскольку мнения расходятся.

• зуб участвует в жевании и полноценно нагружается;
• может стать опорой для мостовидного протеза при потере семёрки — это реальный и весомый аргумент;
• сохраняет объём кости в дальнем отделе;
• удаление восьмёрки, особенно нижней, сопряжено с риском парестезии и более длительным восстановлением;
• при правильном положении уход за ней вполне возможен.

• сложная анатомия каналов делает эндодонтическое лечение менее предсказуемым;
• восстановленная восьмёрка требует дальнейшего наблюдения и ухода в зоне, где это объективно трудно;
• при неправильном положении она разрушает соседнюю семёрку — зуб, который значительно ценнее;
• вероятность повторных проблем в этой зоне выше, чем на других зубах;
• вложения в восстановление функционально бесполезного зуба не окупаются.

Практический ориентир: если восьмёрка стоит ровно, имеет антагониста и вы можете её вычистить — лечите. Если она наклонена, частично прорезалась, не участвует в жевании или уже подпортила семёрку — разумнее удалить.

• риск выше: изменение пищевых привычек, снижение качества гигиены при токсикозе, гормональные изменения;
• возраст беременности часто совпадает с периодом прорезывания восьмёрок, поэтому перикоронит и кариес восьмёрки — частая комбинация;
• при острой боли и воспалении помощь оказывают на любом сроке;
• плановое лечение предпочтительно во втором триместре;
• плановое удаление восьмёрки также во втором триместре; при гнойном процессе — на любом сроке;
• анестезия: препараты, разрешённые в конкретном триместре;
• снимки: прицельные, с защитой, по показаниям;
• идеальный вариант: решить судьбу восьмёрок до планирования беременности.

• диагностика: прицельный снимок, при эндодонтическом лечении — компьютерная томография для оценки анатомии каналов;
• анестезия и изоляция;
• препарирование и реставрация, при контактной локализации — с матричной системой;
• при пульпите или периодонтите — обработка и пломбирование каналов, объём зависит от их числа;
• восстановление коронки при значительном разрушении.

• диагностика, включая томографию при ретенции и близости нерва;
• анестезия, при необходимости седация;
• категория сложности: от простого удаления до сложного с разрезом, снятием кости и разделением зуба;
• наложение и снятие швов;
• послеоперационное сопровождение.

Практическое соображение: стоимость эндодонтического лечения трёхканальной восьмёрки с последующим восстановлением нередко превышает стоимость её удаления. Это не аргумент сам по себе, но фактор, который стоит учитывать при решении о функционально бесполезном зубе.

• «зубы мудрости не лечат, их только удаляют» — правильно расположенную восьмёрку с антагонистом лечат так же, как любой другой зуб;
• «их всё равно надо удалить, так зачем лечить» — если зуб функционален и доступен для ухода, он служит десятилетиями;
• «кариес восьмёрки не опасен, она же дальняя» — опасен: осложнения те же, а при контактной локализации он разрушает соседнюю семёрку;
• «если не болит, всё в порядке» — начальные стадии на восьмёрке не болят, а увидеть их самому невозможно;
• «зубы мудрости вызывают скученность передних зубов» — современные данные эту связь не подтверждают;
• «лечить восьмёрку бессмысленно, она всё равно разрушится» — при правильном положении и адекватной гигиене прогноз не хуже, чем у других моляров;
• «удалять надо сразу все четыре» — только при показаниях, и обычно поэтапно.

Да, если зуб правильно расположен, имеет антагониста, участвует в жевании и доступен для гигиены. Решение принимается по снимку.

Из-за труднодоступности для щётки, глубоких фиссур, частого неправильного положения и капюшона при неполном прорезывании.

Да. Осложнения те же, что у любого зуба, а при контактной локализации он дополнительно разрушает соседний второй моляр.

Технически да: ограниченный доступ, сложная анатомия каналов, затруднённая изоляция. Поэтому важны опыт врача, увеличение и предварительная оценка каналов по томограмме.

Удаление обычно дешевле, особенно при необходимости лечения каналов. Но это не единственный критерий: функционально ценный зуб стоит сохранить.

Можно, если зуб функционально ценен — например, служит опорой при отсутствии семёрки. В остальных случаях целесообразность обсуждается отдельно.

Это перикоронит, а не кариес. Требует обработки в кресле: полосканиями закрытое пространство под капюшоном не очистить.

Нет. Обязательно оценить её положение, наличие антагониста и состояние соседнего зуба. Только после этого принимается решение.

Восьмёрка с кариесом ставит один вопрос: полезна ли она. Если стоит ровно и участвует в жевании — лечите. Если наклонена и уже точит соседний зуб — сохранять её означает терять более ценный второй моляр.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Bui C. H., Seldin E. B., Dodson T. B. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction // J Oral Maxillofac Surg. — 2003. — Vol. 61, № 12. — P. 1379–1389.
• McArdle L. W., Renton T. The effects of NICE guidelines on the management of third molar teeth // Br Dent J. — 2012. — Vol. 213, № 5. — E8.