Лечение хронического кариеса в Махачкале

Основная задача на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале при хроническом течении — найти то, о чём пациент не подозревает. Зубы очищаются от налёта и высушиваются: пигментированная фиссура и тёмная полоска на контактной поверхности на влажной эмали неразличимы.

Обязательны прикусные снимки. Контактный кариес и вторичный кариес под старыми реставрациями при осмотре не видны в принципе, а именно эти две локализации дают большинство «неожиданных» находок у пациентов без жалоб.

При препарировании плотный пигментированный дентин на дне полости не удаляется до «чистого». При хроническом течении он представляет собой уплотнённые склерозированные ткани, выполняющие защитную функцию, и его избыточное иссечение повышает риск вскрытия полости зуба и перевода простого лечения в эндодонтическое.

Отдельно оценивается состояние пульпы термопробой и электроодонтодиагностикой. При хроническом кариесе с длительным течением пульпа нередко уже вовлечена, а жалоб при этом нет — и от результата этой проверки зависит, обойдётся ли лечение пломбой.

При контактной локализации восстанавливается плотный контактный пункт с матричной системой. Без этого после лечения пища продолжит застревать, а десневой сосочек — воспаляться, и пациент справедливо сочтёт лечение неудачным.

Хронический кариес идёт годами и почти не даёт о себе знать: полость формируется медленно, дентин на её дне плотный и тёмный, боли нет. Именно поэтому его чаще всего обнаруживает врач, а не пациент. Разбираем, чем он отличается от острого течения, где чаще возникает, как проходит по стадиям, чем его диагностируют и лечат и к каким осложнениям приводит промедление.

Хронический кариес — патология твёрдых тканей зуба инфекционного происхождения, при которой образуется дефект в виде полости вследствие деминерализации и размягчения эмали и дентина.

Кариес остаётся самым распространённым хроническим заболеванием полости рта и, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, затрагивает около 2,5 миллиарда человек в мире. Заболевание встречается во всех возрастных группах, сохраняется на протяжении жизни, а распространённость его увеличивается с возрастом.

С учётом этиологии и патогенеза в международной классификации болезней кариес определяется как многофакторный процесс преимущественно микробного происхождения, который при отсутствии адекватного лечения становится причиной поражения пульпы и периодонта. Кариес зубов входит в раздел К02 по МКБ-10, а его деление по характеру течения — в ту же классификацию.

Хроническое течение — не «безопасная» форма, а медленная. Процесс идёт непрерывно и рано или поздно достигает пульпы, просто без предупреждающих сигналов.

Главную роль в формировании кариозного поражения играет негативное влияние органических кислот, преимущественно молочной, на ткани зуба. Эти кислоты образуются во рту в результате ферментации сложных углеводов микроорганизмами, входящими в состав зубных отложений.

• некачественная чистка зубов и неполное удаление пищевых остатков из межзубных промежутков, ведущее к скоплению сначала мягкого, а затем и твёрдого зубного налёта;
• изменение количества и состава слюны: нарушение функции слюнных желёз, тяжёлые соматические заболевания, прежде всего сахарный диабет, постоянный приём лекарственных препаратов, снижающих слюноотделение;
• характер питания: преобладание легкоусвояемых углеводов, частые перекусы, недостаток твёрдой пищи, требующей активного жевания;
• дефицит фтора, кальция, фосфора, витамина D;
• нарушение минерализации эмали в период её формирования — из-за заболеваний матери при беременности или ребёнка в раннем возрасте;
• анатомические особенности: глубокие узкие фиссуры, скученность зубов, тесные контакты;
• аномалии прикуса и неравномерное распределение жевательной нагрузки;
• наличие ортопедических и ортодонтических конструкций, удерживающих налёт;
• некачественные реставрации: нависающие края пломб, негерметичные коронки;
• заболевания пародонта с оголением шеек и корней;
• кислотный рефлюкс и заболевания желудочно-кишечного тракта;
• курение и связанное с ним изменение микрофлоры;
• возрастные изменения: склерозирование дентина, рецессия десны, снижение слюноотделения;
• наследственная предрасположенность: особенности структуры эмали и состава слюны.

Отдельно стоит выделить механизм, объясняющий именно хроническое течение: при медленно идущем процессе организм успевает отвечать образованием заместительного дентина. Дно полости уплотняется и пигментируется, ткани становятся более устойчивыми, а болевые ощущения — минимальными.

• фиссурный: в естественных углублениях жевательной поверхности моляров и премоляров. Самая частая локализация;
• апроксимальный (контактный): на поверхности, обращённой к соседнему зубу. Визуально почти недоступен, выявляется преимущественно рентгенологически. Опасен тем, что разрушает зуб изнутри при внешне целой коронке;
• пришеечный: у границы с десной, где эмаль тоньше;
• корневой: на обнажённом корне при рецессии десны. Характерен для пожилых пациентов и для пациентов с пародонтитом; развивается быстрее коронкового, поскольку цемент менее минерализован;
• вторичный: по краю ранее поставленной пломбы или коронки при нарушении герметичности;
• рецидивирующий: под реставрацией, при недостаточно полном удалении поражённых тканей в прошлом;
• циркулярный: охватывающий шейку зуба кольцом;
• на буграх и режущих краях — реже, обычно при патологической стираемости.

Практический ориентир: хронический кариес чаще всего обнаруживается там, куда не достаёт щётка и куда не заглядывает пациент, — в фиссурах, между зубами и под старыми реставрациями.

1. стадия пятна: очаговая деминерализация без нарушения целостности эмали. При хроническом течении пятно обычно пигментированное, коричневое, гладкое и блестящее. Процесс на этой стадии обратим;
2. поверхностный кариес: дефект в пределах эмали. Края плотные, пигментированные. Жалоб чаще нет;
3. средний кариес: процесс переходит эмалево-дентинную границу и распространяется в дентине. Полость с плотным тёмным дном, над пульпой сохраняется значительный слой тканей;
4. глубокий кариес: между дном полости и пульповой камерой остаётся тонкий слой дентина, часто уплотнённого заместительного. Именно за счёт него хронический глубокий кариес может годами не переходить в пульпит.

Особенность хронического течения: границы между стадиями размыты во времени, а болевая симптоматика может отсутствовать вплоть до последней стадии. Поэтому ориентироваться на самочувствие здесь бессмысленно.

• изменение цвета зуба: тёмное пятно, потемнение фиссуры, тёмная полоска на контактной поверхности;
• видимая полость с пигментированными плотными краями;
• застревание пищи между зубами или в полости — нередко первая жалоба при контактной локализации;
• шероховатость, ощущаемая языком;
• кратковременная слабая реакция на сладкое, кислое, реже на холодное, быстро проходящая;
• неприятный запах изо рта при значительном разрушении;
• скол стенки зуба — иногда именно так пациент узнаёт о полости, которая формировалась годами;
• отсутствие боли — основной и самый обманчивый признак;
• воспаление десневого сосочка при контактной локализации из-за постоянного застревания пищи.

• опрос: давность изменений, характер жалоб, режим питания и гигиены, наличие общих заболеваний;
• осмотр после профессиональной чистки и высушивания: обязательное условие, на влажной поверхности с налётом поражения не видны;
• зондирование: определяет наличие дефекта, плотность дна и стенок, болезненность. При хроническом кариесе дно плотное, зонд не проваливается;
• перкуссия: безболезненна, что отличает кариес от периодонтита;
• термопроба: при кариесе реакция кратковременная и проходит сразу после устранения раздражителя;
• проверка контакта зубной нитью: нить, которая рвётся или цепляется в одном месте, указывает на дефект контактной поверхности.

• прикусные (интерпроксимальные) снимки: единственный надёжный способ выявить контактный кариес и вторичный кариес под реставрациями;
• прицельные снимки: оценивают глубину полости и состояние периапикальных тканей;
• компьютерная томография при сложных случаях, подозрении на скрытые очаги и трещины;
• электроодонтодиагностика: оценивает состояние пульпы; при кариесе показатели близки к норме, повышение указывает на вовлечение пульпы;
• витальное окрашивание: разграничивает кариозные и некариозные поражения;
• трансиллюминация: просвечивание ярким светом, удобно для передних зубов;
• лазерная флуоресценция: числовой показатель, удобный для наблюдения в динамике;
• осмотр под увеличением с бинокулярами или микроскопом.

Применяется на стадии пятна, когда целостность эмали не нарушена.

• профессиональная гигиена: обязательный первый этап, без удаления биоплёнки минералы в эмаль не проникнут;
• реминерализующая терапия: курсовые аппликации препаратов кальция и фосфатов;
• фторирование и глубокое фторирование: образование более кислотоустойчивого фторапатита;
• препараты с казеин-фосфопептидом и аморфным фосфатом кальция;
• инфильтрация смолой: пропитывание пористой эмали низковязкой смолой без препарирования, особенно ценно для контактных поверхностей;
• герметизация фиссур;
• микроабразия при стойких пигментированных пятнах по эстетическим показаниям;
• коррекция питания и гигиены;
• контроль через 3 и 6 месяцев с фотопротоколом или лазерной флуоресценцией.

Отдельное замечание по хроническому течению: пигментированное пятно с плотной блестящей поверхностью — это, как правило, приостановившийся процесс. Такой очаг часто требует не лечения, а наблюдения; вмешательство здесь обосновано только эстетическими соображениями.

Применяется при наличии полости.

1. обезболивание при необходимости — при хроническом кариесе с плотным дном оно требуется реже, чем при остром;
2. препарирование: удаление размягчённых тканей в минимально необходимом объёме. Плотный пигментированный дентин на дне при хроническом течении может быть сохранён — он выполняет защитную функцию;
3. изоляция рабочего поля коффердамом или валиками;
4. при глубоком поражении — лечебная прокладка на основе гидроксида кальция и изолирующая прокладка;
5. адгезивная подготовка: протравливание, нанесение адгезива;
6. послойное пломбирование композитом с полимеризацией каждого слоя;
7. восстановление контактного пункта при контактной локализации с использованием матричной системы — этап, определяющий, не будет ли пища застревать после лечения;
8. шлифовка и полировка: гладкая реставрация не удерживает налёт;
9. проверка прикуса копировальной бумагой;
10. при значительном разрушении — вкладка или коронка вместо пломбы: обширная пломба на жевательном зубе не выдерживает нагрузку и приводит к сколу стенки.

• пульпит: воспаление пульпы, обычно первично хроническое — то есть тоже малосимптомное. Пациент нередко узнаёт о нём при обострении или на снимке;
• периодонтит: воспаление у верхушки корня, при хроническом течении длительно бессимптомное;
• гранулема и радикулярная киста, растущие годами без жалоб и разрушающие кость;
• периостит («флюс») при обострении;
• остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона — тяжёлые осложнения при генерализации процесса;
• одонтогенный гайморит при поражении верхних премоляров и моляров;
• скол или перелом коронки при истончении стенок над полостью;
• распространение процесса на соседний зуб через контактную поверхность;
• воспаление и рецессия десневого сосочка при контактной локализации;
• утрата зуба и последующее смещение соседних, выдвижение антагониста, убыль кости в области дефекта;
• хронический одонтогенный очаг как источник интоксикации и сенсибилизации организма.

Ключевой момент: при хроническом кариесе осложнения тоже развиваются хронически, то есть без боли. Именно поэтому осмотр и снимки важнее самочувствия.

• у детей чаще встречается острое течение, но хроническая форма тоже возможна — обычно при удовлетворительной гигиене и умеренном потреблении сахара;
• как выглядит у ребёнка: тёмное плотное пятно или неглубокая полость с пигментированными краями, без жалоб;
• опасность недооценки: очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и может нарушить его формирование;
• фиссурный кариес первых постоянных моляров: прорезываются около 6 лет и часто остаются вне внимания родителей, поскольку молочные зубы при этом ещё не выпали;
• что делают: реминерализация, фторлак, герметизация фиссур, при полостях — пломбирование;
• серебрение — устаревающий метод: останавливает процесс, но необратимо окрашивает зуб;
• интервал осмотров у детей не должен превышать полугода: без жалоб хроническое поражение выявляется только на приёме.

• течение чаще меняется на острое: гормональные изменения меняют состав и вязкость слюны, токсикоз добавляет кислотное воздействие, растёт частота перекусов. Ранее стабильный хронический очаг может начать быстро прогрессировать;
• лечение не противопоказано: оптимальный период для инвазивного вмешательства — второй триместр, реминерализующую терапию проводят в любом сроке;
• при острой боли лечение проводят независимо от срока;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком, доза минимальна и локальна;
• после рвоты нельзя сразу чистить зубы — прополоскать рот и почистить через 30 минут;
• профессиональная гигиена рекомендована и снижает риск и кариеса, и гингивита беременных;
• важно: осмотр в каждом триместре, поскольку скорость процесса может измениться быстро.

• консультация и диагностика: осмотр, окрашивание, прикусные снимки, при необходимости лазерная флуоресценция;
• профессиональная гигиена: обязательный первый этап при любой тактике;
• реминерализующая терапия и фторирование на стадии пятна — самая недорогая позиция;
• инфильтрация смолой — рассчитывается на один зуб;
• герметизация фиссур — на один зуб, чаще у детей и подростков;
• пломбирование: стоимость зависит от объёма разрушения и локализации; контактные поверхности трудоёмче за счёт восстановления контактного пункта;
• лечебная и изолирующая прокладки при глубоком поражении;
• вкладка или коронка при значительном разрушении вместо пломбы;
• лечение вторичного кариеса под старой реставрацией: включает её снятие;
• при осложнениях: эндодонтическое лечение по числу каналов, затем восстановление коронковой части;
• контрольные визиты и снимки.

Практическое соображение: хронический кариес обычно выявляется в момент, когда лечение ещё простое и недорогое. Его особенность в том, что без осмотра этот момент проходит незаметно, и следующая встреча с врачом происходит уже на стадии осложнения.

• «если не болит, лечить не нужно» — хронический кариес не болит по определению, и именно поэтому доходит до пульпы незамеченным;
• «тёмное пятно — это просто налёт от кофе и чая» — налёт снимается при профессиональной гигиене, пигментированный кариозный очаг остаётся;
• «хронический кариес не опасен, он же медленный» — он даёт те же осложнения, что и острый, просто позже и без предупреждения;
• «тёмный дентин надо вычищать до чистого» — при хроническом течении плотный пигментированный дентин на дне выполняет защитную функцию, и его избыточное удаление увеличивает риск вскрытия полости зуба;
• «между зубами кариеса не бывает, я чищу зубы» — контактные поверхности щёткой не очищаются в принципе, для них нужны нить или ирригатор;
• «поставил пломбу — вопрос закрыт навсегда» — вторичный кариес по краю реставрации развивается при нарушении герметичности, поэтому нужны контрольные осмотры;
• «кариес заразен» — передаётся кариесогенная микрофлора, в том числе ребёнку от взрослых через общие ложки; само заболевание требует совпадения всех факторов;
• «с возрастом кариес не грозит» — наоборот, с возрастом растёт доля корневого кариеса из-за рецессии десны и снижения слюноотделения.

• чистка зубов дважды в день фторсодержащей пастой не менее двух минут, выметающими движениями от десны;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью, ёршиками или ирригатором — контактные поверхности поражаются чаще всего;
• сокращение числа приёмов сахара в течение дня — решающий фактор, важнее общего количества;
• отказ от привычки потягивать сладкие напитки часами;
• полоскание водой после еды, когда чистка невозможна;
• профессиональная гигиена дважды в год с удалением зубного камня;
• фторирование и реминерализация курсами по назначению;
• герметизация фиссур у детей и подростков;
• осмотр каждые 6 месяцев, прикусные снимки раз в год-полтора — единственный способ выявить бессимптомный процесс;
• своевременная замена негерметичных пломб и коронок;
• лечение заболеваний пародонта и контроль рецессии десны;
• контроль сухости во рту: обсудить с врачом препараты, её вызывающие;
• лечение общих заболеваний: диабета, рефлюкса, нарушений щитовидной железы;
• отказ от курения.

Скоростью и внешним видом. Хронический идёт годами, дентин на дне плотный и тёмный, боли нет. Острый развивается за месяцы, ткани светлые и размягчённые, реакция на раздражители выражена.

Да, и это его обычное течение. Организм успевает откладывать заместительный дентин, который изолирует пульпу от раздражителей.

Только на осмотре и по снимкам. Прикусные снимки раз в год-полтора выявляют контактные и вторичные поражения задолго до появления жалоб.

Пигментированное плотное пятно чаще означает приостановившийся процесс и требует наблюдения, а не препарирования. Решение принимается после окрашивания и оценки активности.

При хроническом течении плотный пигментированный дентин на дне защищает пульпу. Его избыточное удаление увеличивает риск вскрытия полости зуба.

Да, при изменении условий: беременности, снижении слюноотделения, ухудшении гигиены, начале ортодонтического лечения.

Да. Осложнения при хроническом течении развиваются так же хронически и обнаруживаются на стадии гранулемы или кисты.

При значительном разрушении жевательного зуба — да. Обширная пломба не выдерживает нагрузку, и стенка скалывается.

Хронический кариес — заболевание, которое невозможно отследить по самочувствию. Единственный способ поймать его на простой стадии — осмотр раз в полгода и снимки контактных поверхностей, потому что сам он о себе не сообщит.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Pitts N. B., Zero D. T., Marsh P. D. et al. Dental caries // Nat Rev Dis Primers. — 2017. — Vol. 3. — Article 17030.
• Schwendicke F., Frencken J. E., Bjørndal L. et al. Managing carious lesions: consensus recommendations on carious tissue removal // Adv Dent Res. — 2016. — Vol. 28, № 2. — P. 58–67.