Лечение хронического пульпита в Махачкале

Диагностика на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале строится на трёх опорах: термопробе, электроодонтодиагностике и прицельном снимке. Осмотра здесь недостаточно — хронический фиброзный пульпит внешне выглядит как обычный глубокий кариес, а разница в лечении принципиальная.

Обязательный элемент снимка — оценка периапикальных тканей. При длительно текущем хроническом пульпите очаг у верхушки корня нередко уже сформирован, и это меняет план: лечение проводится в несколько посещений с временным вложением препаратов кальция.

Работа ведётся под изоляцией коффердамом. Слюна, попавшая в обработанный канал, сводит на нет результат всей предшествующей обработки — поэтому этот этап не пропускается.

Рабочая длина определяется апекслокатором с рентгенологическим подтверждением: и недопломбировка, и выведение материала за верхушку — главные причины неудач эндодонтического лечения, и обе предотвращаются на этом этапе.

При лечении верхних моляров отдельно проверяется наличие второго щёчного канала: он встречается чаще, чем отсутствует, и его пропуск остаётся самой частой причиной сохраняющейся боли после якобы законченного лечения.

Завершающий разговор — о восстановлении коронковой части. Депульпированный жевательный зуб под временной пломбой ломается или инфицируется заново, поэтому сроки постоянной реставрации оговариваются сразу.

Хронический пульпит опасен именно тем, что почти не болит. Воспаление в пульпе тлеет месяцами, зуб реагирует вяло или молчит вовсе, а тем временем инфекция продвигается к верхушке корня. Пациент приходит, когда появляется боль при накусывании или отёк, — то есть уже с осложнением. Разбираем формы заболевания, как его выявляют, чем лечат и почему обострение почти неизбежно.

Хронический пульпит (код по МКБ-10 — К04.03) — длительно текущее воспаление пульпы, мягкой ткани внутри зуба, содержащей нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Процесс развивается постепенно, часто протекает малосимптомно, периоды ремиссии чередуются с обострениями.

Заболевание может быть исходом перенесённого острого пульпита, но чаще изначально развивается как хроническое — при медленном проникновении инфекции через кариозную полость. Распространённость хронических форм существенно выше, чем острых. Чаще всего выявляется у пациентов от 20 до 50 лет.

Ключевая особенность: пульпа замкнута в жёстких стенках зуба и не может отекать, как воспалённая ткань в другом месте организма. Поэтому воспаление в ней быстро приводит к нарушению кровоснабжения и постепенной гибели ткани. Самостоятельного выздоровления при пульпите не происходит.

Основная причина — проникновение бактерий и их токсинов в пульпу. Провоцирующие факторы:

• непролеченный вовремя кариес — самый частый путь: процесс доходит до пульповой камеры;
• некачественное лечение кариеса, особенно глубокого: оставленный размягчённый дентин, отсутствие лечебной прокладки, перегрев тканей при препарировании;
• травмы зуба с повреждением коронки, сколом, обнажением пульпы;
• вертикальные и горизонтальные трещины эмали и дентина;
• заболевания пародонта — пародонтит и пародонтоз, при которых инфекция проникает в корневые каналы ретроградно, через верхушечное отверстие;
• преждевременная стираемость зубов со вскрытием пульповой камеры;
• клиновидные дефекты значительной глубины;
• занос возбудителей по кровеносным и лимфатическим сосудам из отдалённых очагов — при гнойных заболеваниях челюстной системы, ЛОР-органов, при сепсисе;
• ортопедическое и ортодонтическое воздействие: обточка под коронку без адекватного охлаждения, чрезмерные ортодонтические силы;
• химическое воздействие пломбировочных материалов при нарушении технологии;
• исход острого пульпита, особенно после самолечения обезболивающими без обращения к врачу.

• хронический фиброзный пульпит — самая частая форма. Пульпа замещается грубоволокнистой соединительной тканью. Протекает наиболее скрытно: жалобы либо отсутствуют, либо сводятся к ноющей боли от температурных раздражителей, особенно от горячего, медленно проходящей после их устранения;
• хронический гипертрофический (пролиферативный) пульпит — разрастание грануляционной ткани в кариозной полости с образованием полипа пульпы. Встречается преимущественно у молодых пациентов при широко вскрытой полости зуба. Характерна кровоточивость при жевании и попадании пищи;
• хронический гангренозный пульпит — распад ткани пульпы с присоединением анаэробной микрофлоры. Сопровождается гнилостным запахом, длительной ноющей болью от горячего, ощущением распирания. Пульпа частично или полностью некротизирована;
• хронический конкрементозный пульпит — раздражение пульпы дентиклями и петрификатами, отложениями в полости зуба. Возможны приступы боли без кариозной полости, часто по типу невралгии;
• обострение хронического пульпита — клинически напоминает острый пульпит: приступообразная самопроизвольная боль, усиливающаяся ночью, с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва.

Отдельно выделяют ретроградный пульпит, при котором инфекция проникает не через коронку, а со стороны верхушки корня при пародонтите.

• длительная ноющая боль от температурных раздражителей, прежде всего от горячего, не проходящая сразу после их устранения — ключевое отличие от кариеса;
• боль при перемене температуры воздуха, при выходе из тепла на холод;
• чувство тяжести и распирания в зубе;
• боль при попадании пищи в кариозную полость;
• кровоточивость из полости при гипертрофической форме;
• гнилостный запах при гангренозной форме;
• изменение цвета зуба — сероватый оттенок при некрозе пульпы;
• длительное бессимптомное течение — заболевание нередко выявляется только на плановом осмотре или снимке;
• при обострении: приступообразная самопроизвольная боль, усиление ночью, иррадиация в ухо, висок, глазницу, соседнюю челюсть, невозможность точно указать причинный зуб.

Характерный анамнез: зуб «поболел и перестал». Прекращение боли при нелеченом зубе — не выздоровление, а признак гибели пульпы и перехода процесса в следующую стадию.

• опрос: характер боли, её длительность после устранения раздражителя, связь с горячим и холодным, наличие ночных болей в прошлом;
• осмотр: глубокая кариозная полость, сообщающаяся или не сообщающаяся с полостью зуба, состояние ранее поставленных пломб;
• зондирование: при фиброзной форме болезненно в одной точке, при гангренозной — безболезненно в устьях, но болезненно в глубине каналов;
• перкуссия: обычно безболезненна или слабоболезненна, в отличие от периодонтита;
• термопроба: ключевой метод. При хроническом пульпите реакция на горячее выражена и длительна, боль сохраняется после устранения раздражителя;
• электроодонтодиагностика: объективный показатель состояния пульпы. Значения при хроническом пульпите повышены по сравнению с нормой, при гангренозной форме — существенно;
• рентгенография: прицельный снимок оценивает глубину полости, её связь с полостью зуба, состояние периапикальных тканей. При хроническом пульпите нередко уже виден очаг разрежения у верхушки;
• компьютерная томография при сложной анатомии, подозрении на дополнительные каналы, трещины, резорбцию.

Практический ориентир для пациента: если зуб реагирует на горячее и боль не отпускает сразу, это уже не кариес.

Цель — устранить очаг инфекции и герметично запломбировать корневые каналы. Основной метод — эндодонтическое лечение.

1. обезболивание: проводниковая или инфильтрационная анестезия;
2. изоляция коффердамом: защищает рабочее поле от слюны и не даёт инструментам и растворам попасть в полость рта;
3. препарирование кариозной полости и создание доступа к полости зуба;
4. удаление коронковой и корневой пульпы;
5. определение рабочей длины апекслокатором и рентгенологически — от точности зависит, не окажется ли канал недопломбированным или заполненным с выведением материала за верхушку;
6. механическая обработка каналов ручными или машинными никель-титановыми инструментами, придание им конусной формы;
7. медикаментозная обработка: промывание антисептическими растворами, растворяющими органические остатки;
8. высушивание каналов бумажными штифтами;
9. пломбирование гуттаперчей с силером до физиологического сужения;
10. контрольный снимок;
11. восстановление коронковой части: пломба, вкладка или коронка. На жевательные зубы после депульпирования показана коронка — такой зуб становится значительно более хрупким.

• девитальная экстирпация: удаление пульпы после её умерщвления пастой. Применяется при невозможности адекватного обезболивания, требует двух и более посещений;
• витальная ампутация: сохранение корневой пульпы при удалении коронковой. Возможна у молодых пациентов с несформированными корнями, при строгих показаниях;
• лечение в несколько посещений с временным вложением препаратов гидроксида кальция при выраженном воспалении и наличии периапикальных изменений;
• лечение под микроскопом: резко снижает вероятность пропустить дополнительный канал — например, второй щёчный канал верхних моляров, который встречается более чем в половине случаев.

Биологический метод с сохранением всей пульпы при хроническом пульпите, как правило, неэффективен: изменения в ткани необратимы.

• боль при накусывании в первые дни — нормальная реакция периодонта, стихает за 3–7 дней;
• боль, не уменьшающаяся через неделю: нужен контрольный снимок;
• зуб ощущается «выше» остальных: чаще всего завышена пломба, устраняется пришлифовкой за несколько минут;
• сохраняющаяся боль при качественном снимке: возможен пропущенный канал, требуется поиск под увеличением;
• недопломбировка канала: распломбировка и повторное лечение;
• выведение материала за верхушку: небольшое количество силера обычно рассасывается, значительное может потребовать хирургического вмешательства;
• перфорация стенки корня: закрытие биокерамическим материалом;
• отлом инструмента в канале: извлечение, пломбирование до уровня отломка или резекция верхушки корня;
• вертикальная трещина корня: наиболее неблагоприятный исход, обычно требует удаления зуба.

• периодонтит: воспаление тканей у верхушки корня. Закономерный исход нелеченого пульпита;
• периостит («флюс»): воспаление надкостницы с отёком мягких тканей лица;
• остеомиелит челюсти: гнойное воспаление костной ткани, тяжёлое осложнение, требующее стационарного лечения;
• абсцесс и флегмона: разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, угрожающее жизни состояние;
• радикулярная киста: полостное образование у верхушки корня, растущее годами бессимптомно;
• гранулема: очаг хронического воспаления, разрушающий кость;
• гайморит одонтогенного происхождения при поражении верхних премоляров и моляров;
• лимфаденит регионарных узлов;
• сепсис при генерализации инфекции;
• потеря зуба;
• влияние на общее состояние: хронический очаг инфекции связывают с повышенным риском обострения ряда системных заболеваний.

• у детей развивается быстрее: дентинные канальцы шире, слой твёрдых тканей тоньше, пульпа обильнее кровоснабжается;
• в молочных зубах хронический пульпит встречается часто и нередко протекает вообще без жалоб;
• опасность для постоянного зуба: очаг воспаления у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и может нарушить его формирование;
• хронический гипертрофический пульпит — характерная для детей и подростков форма с разрастанием ткани в полости;
• методы лечения молочных зубов: ампутационные методики, пломбирование каналов рассасывающимися пастами. Гуттаперча в молочных зубах не используется — она помешает физиологическому рассасыванию корней;
• в постоянных зубах с несформированными корнями применяют методики, направленные на сохранение жизнеспособности корневой пульпы или на формирование апикального барьера;
• что важно родителям: ребёнок плохо локализует боль и часто указывает не на тот зуб; отсутствие жалоб не означает отсутствия пульпита, поэтому осмотр каждые полгода обязателен.

• лечение не противопоказано, оптимальный период — второй триместр;
• при обострении лечение проводят в любом сроке: очаг инфекции опаснее самого вмешательства;
• анестезия: применяются препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком даёт минимальную дозу; отказ от снимка при лечении каналов делает работу непредсказуемой;
• обезболивание после лечения: парацетамол — препарат выбора; НПВС только по назначению врача, особенно в третьем триместре;
• девитализирующие пасты при беременности не применяют;
• почему нельзя откладывать: хронический одонтогенный очаг связан с повышенным риском осложнений течения беременности, а обострение с отёком потребует более серьёзного вмешательства в неудобный срок.

• консультация и диагностика: осмотр, термопроба, электроодонтодиагностика, прицельный снимок;
• компьютерная томография при сложной анатомии или подозрении на трещину;
• анестезия;
• изоляция коффердамом;
• эндодонтическое лечение: основная составляющая, стоимость прямо зависит от количества каналов — одноканальный резец, двухканальный премоляр и трёх-четырёхканальный моляр различаются по трудоёмкости в разы;
• лечение под микроскопом — отдельная позиция, оправданная при сложных случаях;
• временное вложение препаратов при многопосещенческом лечении;
• контрольные снимки на этапах и после пломбирования;
• восстановление коронковой части: пломба, культевая вкладка, коронка;
• при осложнениях: распломбировка, перелечивание, закрытие перфорации, резекция верхушки корня.

Практическое соображение: лечение кариеса до того, как он дойдёт до пульпы, обходится в несколько раз дешевле эндодонтического лечения, а последнее — существенно дешевле лечения периодонтита с последующим протезированием.

• «зуб перестал болеть — значит, прошло» — прекращение боли при нелеченом зубе означает гибель пульпы, а не выздоровление; процесс продолжается уже за пределами зуба;
• «хронический пульпит можно вылечить таблетками» — антибиотики и обезболивающие не устраняют инфицированную ткань внутри канала;
• «если не болит, лечить не нужно» — самая частая форма, фиброзная, годами протекает без жалоб и выявляется только на осмотре;
• «депульпированный зуб мёртвый и разрушится» — зуб теряет чувствительность, но при качественном лечении и коронке служит десятилетиями;
• «лечить каналы больно» — при современной анестезии лечение безболезненно; болезненным бывает состояние до лечения;
• «мышьяк — обязательный этап» — девитализирующие пасты сегодня применяют редко, по узким показаниям; стандарт — витальная экстирпация под анестезией в одно посещение;
• «коронка после лечения каналов необязательна» — для жевательных зубов она принципиальна: депульпированный зуб хрупок и часто откалывается по линии шейки;
• «пульпит бывает только при большой дырке» — при ретроградном пульпите и при трещинах кариозной полости может не быть вовсе.

• лечение кариеса на ранних стадиях — единственная надёжная профилактика пульпита;
• осмотр каждые 6 месяцев, даже при отсутствии жалоб;
• прикусные снимки раз в год-полтора для выявления кариеса на контактных поверхностях;
• чистка зубов дважды в день фторсодержащей пастой, не менее двух минут;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью или ирригатором;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• сокращение частоты приёмов сахара в течение дня;
• своевременная замена старых и негерметичных пломб;
• лечение заболеваний пародонта: при пародонтите возможен ретроградный путь инфицирования;
• защитная каппа при бруксизме;
• отказ от привычки грызть твёрдое и открывать зубами упаковки;
• обращение при первой длительной реакции на горячее, не дожидаясь ночных болей;
• контрольные снимки через 6 и 12 месяцев после лечения каналов для оценки заживления периапикальных тканей.

Да, и это его обычное течение. Самая частая, фиброзная форма годами протекает почти бессимптомно, а выявляется на осмотре или снимке.

Реакцией на горячее и длительностью боли. При кариесе боль проходит сразу после устранения раздражителя, при пульпите держится минутами.

В подавляющем большинстве случаев нет: изменения в пульпе необратимы. Сохранение корневой пульпы возможно у молодых пациентов с несформированными корнями по строгим показаниям.

Часто в одно посещение при витальной экстирпации. При выраженном воспалении или изменениях у верхушки корня — за два-три, с временным вложением препарата.

Нет, лечение проводится под анестезией. Умеренная болезненность при накусывании в первые дни после лечения — нормальная реакция.

Пульпа погибнет, инфекция выйдет за верхушку корня и разовьётся периодонтит, а затем возможны периостит, киста, остеомиелит и потеря зуба.

Для жевательных зубов — как правило, да. Без неё риск перелома депульпированного зуба значительно выше.

Изменение цвета связано с гибелью пульпы и, реже, с материалами. Решается внутриканальным отбеливанием, винирами или коронкой.

Хронический пульпит — заболевание, которое почти не даёт о себе знать до момента, когда лечить уже приходится не зуб, а его последствия. Реакция на горячее, которая не проходит сразу, — тот самый сигнал, ради которого стоит записаться на приём заранее.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Ricucci D., Loghin S., Siqueira J. F. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses // J Endod. — 2014. — Vol. 40, № 12. — P. 1932–1939.
• Ng Y.-L., Mann V., Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment // Int Endod J. — 2011. — Vol. 44, № 7. — P. 583–609.