Коронка на имплант в Махачкале: виды и установка

Работа на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается не с коронки, а с мягких тканей. Формирователь десны, а во фронтальном отделе — временная коронка, задают контур десневого края и профиль прорезывания. Постоянная конструкция изготавливается уже под сформированный контур: иначе коронка получается правильной, а переход к десне — нет, и это видно.

Способ фиксации подбирается по клинической ситуации, но при прочих равных предпочтение отдаётся винтовому. Причина практическая: он исключает попадание цемента под десну — одну из основных причин периимплантита, — и позволяет снять конструкцию для контроля или починки без её разрушения.

При цементной фиксации излишки цемента удаляются тщательно и проверяются контрольным снимком. Незамеченный цемент проявляется не сразу, а месяцами позже, уже воспалением и убылью кости.

Отдельное внимание уделяется окклюзии. У импланта нет амортизирующей периодонтальной связки, поэтому нагрузка передаётся на кость жёстче, чем от собственного зуба. Коронка выстраивается так, чтобы контакт с антагонистом был чуть слабее, чем у соседних зубов, и обязательно проверяется при боковых движениях челюсти.

Финальный снимок после фиксации делается всегда: он подтверждает полную посадку абатмента и коронки, отсутствие цемента под десной и фиксирует исходный уровень кости, с которым будут сравниваться все последующие контроли.

Имплант — это искусственный корень, а коронка — видимая часть, которая на него надевается. Между ними стоит третий элемент, абатмент, и именно от того, как подобраны все трое, зависит и внешний вид, и срок службы конструкции. Разбираем виды коронок по материалу и способу фиксации, этапы установки, привыкание, уход и осложнения.

Протезирование на имплантах — совместная работа хирурга и ортопеда. Чтобы понять, чем отличается коронка от импланта, нужно представить весь процесс целиком.

Сначала выполняется установка импланта — титанового стержня, который вживляется в челюстную кость на место утраченного зуба. Через несколько месяцев, когда искусственный корень приживётся, на него устанавливается сначала переходник — абатмент, — а затем протез, то есть коронка.

На время остеоинтеграции, приживления импланта в тканях челюсти, во фронтальном отделе нередко фиксируется временная коронка из пластмассы, чтобы скрыть косметический дефект. Позднее её заменяют постоянной конструкцией.

• нет обточки соседних зубов — конструкция опирается только на имплант;
• нет риска кариеса самой опоры: титан не разрушается. Но есть периимплантит — воспаление окружающих тканей;
• отсутствует периодонтальная связка: собственный зуб удерживается связкой, которая амортизирует нагрузку и передаёт ощущение давления. Имплант сращён с костью напрямую, поэтому нагрузка передаётся жёстче, а привычной обратной связи при накусывании нет;
• другой профиль прорезывания: имплант уже естественного корня, и переход от него к коронке моделируется абатментом. Именно здесь решается вопрос эстетики во фронтальном отделе;
• выше требования к контролю окклюзии: без амортизирующей связки перегрузка не смягчается ничем.

Из чего состоит конструкция: имплант (искусственный корень), абатмент (переходник, стандартный или индивидуальный) и коронка.

#### Металлокерамические

Каркас из металлического сплава с керамической облицовкой.

• достоинства: высокая прочность каркаса, приемлемая эстетика, отработанная технология, доступная стоимость;
• недостатки: риск скола керамической облицовки, серая тень металлического каркаса, просвечивающая через тонкую десну, меньшая светопроницаемость по сравнению с цельнокерамическими вариантами;
• где применяются: преимущественно в боковых отделах, где эстетические требования ниже, а нагрузка выше.

#### Керамические

Цельнокерамические коронки, чаще из прессованной стеклокерамики.

• достоинства: максимальная эстетика, естественная светопроницаемость и глубина цвета, отсутствие металла и серой тени, биосовместимость, отсутствие гальванических реакций;
• недостатки: меньшая прочность по сравнению с циркониевыми и металлокерамическими, ограничения при бруксизме и в жевательном отделе;
• где применяются: зона улыбки, одиночные коронки при умеренной нагрузке.

Самый востребованный материал этой группы — стеклокерамика e.max производства Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн). Выпускается в двух вариантах:

• e.max Press — предназначен для литьевого прессования, обладает повышенной прочностью и высокими эстетическими качествами. Разновидность e.max Press Multi позволяет добиться полного совпадения по цвету с естественными зубами;
• e.max CAD — блоки для фрезерования на станке с программным управлением по технологии CAD/CAM. Уступает прессованному варианту по прочности, но даёт максимальную точность прилегания; изготовление требует высокотехнологичного оборудования, поэтому обходится дороже.

#### Циркониевые

Каркас или монолитная конструкция из диоксида циркония.

• достоинства: сочетание высокой прочности с хорошей эстетикой, отсутствие металла, лёгкость, точность изготовления по цифровой технологии, отсутствие серой тени под десной;
• марки: каркасы и монолитные коронки изготавливают из циркониевых блоков Katana, Prettau и других, фрезеруемых по технологии CAD/CAM;
• недостатки: более высокая стоимость, при облицованном варианте — риск скола облицовки, монолитный цирконий менее прозрачен, чем стеклокерамика;
• где применяются: универсальный вариант, подходящий и для фронтального, и для жевательного отдела, а также при бруксизме в монолитном исполнении.

#### С цементной фиксацией

Коронка фиксируется на абатмент стоматологическим цементом.

• достоинства: отсутствие отверстия на жевательной поверхности, что улучшает эстетику; возможность компенсировать небольшое отклонение оси импланта; проще в изготовлении;
• недостатки: главный риск — излишки цемента, попавшие под десну. Это одна из основных причин периимплантита, причём проявляется она нередко спустя месяцы. Кроме того, снять такую коронку без разрушения сложно;
• где применяется: при правильном положении импланта и когда отверстие на жевательной поверхности нежелательно.

#### С винтовой фиксацией

Коронка вместе с абатментом прикручивается винтом через отверстие в жевательной поверхности, которое затем закрывается композитом.

• достоинства: отсутствие цемента и связанного с ним риска воспаления; возможность в любой момент снять конструкцию для контроля, коррекции или починки без её разрушения; удобство при необходимости замены;
• недостатки: видимое отверстие, закрытое пломбировочным материалом, — при правильном положении импланта оно располагается на жевательной поверхности и незаметно; требует точного позиционирования импланта; возможно раскручивание винта, требующее подтягивания;
• где применяется: предпочтительный вариант в большинстве клинических ситуаций именно из-за отсутствия цемента.

Отдельный вариант — комбинированная фиксация: коронка цементируется на индивидуальный абатмент вне полости рта, а полученная конструкция прикручивается винтом. Объединяет эстетику цементной фиксации с безопасностью винтовой.

• контрольный осмотр после периода остеоинтеграции: 3–4 месяца на нижней челюсти, 4–6 месяцев на верхней;
• контрольный снимок: оценка уровня кости вокруг импланта и качества остеоинтеграции;
• проверка стабильности импланта;
• установка формирователя десны на 2–4 недели: он придаёт мягким тканям вокруг импланта правильный контур. Этап особенно важен во фронтальном отделе;
• во фронтальном отделе — временная коронка: её форму корректируют несколько раз, моделируя профиль прорезывания и десневой сосочек;
• профессиональная гигиена и лечение воспаления дёсен, если оно есть;
• выбор конструкции: материал коронки, тип абатмента, способ фиксации — решение принимается с учётом положения импланта, толщины десны и нагрузки.

• классический способ: установка слепочного трансфера на имплант, снятие двухслойного силиконового оттиска, изготовление разборной гипсовой модели;
• цифровое сканирование: установка сканбоди и снятие оттиска внутриротовым сканером. Точнее, комфортнее для пациента, исключает искажения гипса;
• определение центрального соотношения челюстей;
• выбор цвета с учётом соседних зубов, прозрачности режущего края и особенностей эмали;
• изготовление конструкции в лаборатории: 5–14 дней в зависимости от материала и сложности;
• индивидуальный абатмент во фронтальном отделе предпочтительнее стандартного, поскольку повторяет форму шейки естественного зуба и правильно поддерживает десну.

1. снятие формирователя десны;
2. установка абатмента и его фиксация винтом с заданным усилием — динамометрическим ключом. Недотянутый винт раскручивается, перетянутый может сломаться;
3. примерка коронки: оценка полноты посадки, плотности контактных пунктов с соседними зубами, соответствия цвета;
4. проверка окклюзии копировальной бумагой в положении смыкания и при боковых движениях. Ключевой момент: коронка на импланте должна контактировать с антагонистом чуть слабее соседних зубов, поскольку у импланта нет амортизирующей периодонтальной связки;
5. фиксация: винтовая с последующим закрытием шахты композитом либо цементная;
6. при цементной фиксации — тщательное удаление излишков цемента, особенно из-под десневого края;
7. полировка всех обработанных поверхностей.

Обязательный этап. Снимок подтверждает:

• полную посадку абатмента на имплант без зазора;
• полную посадку коронки;
• отсутствие остатков цемента под десной;
• уровень кости вокруг импланта как отправную точку для последующих контролей.

Зазор между абатментом и имплантом или незамеченный цемент — прямая дорога к периимплантиту, а на снимке они видны сразу.

• установка формирователя десны: выполняется под местной анестезией, если требуется рассечение слизистой над имплантом; ощущается как небольшое давление;
• снятие слепка и примерка: безболезненны;
• фиксация коронки: безболезненна, анестезия обычно не требуется;
• что может ощущаться: давление при установке абатмента, чувствительность десны вокруг импланта в первые дни после формирователя;
• чего быть не должно: боли при накусывании после фиксации. Это признак завышения по прикусу, и оно устраняется пришлифовкой;
• важное отличие от собственного зуба: имплант не чувствует температуру и давление так, как зуб с живой пульпой, поэтому болевые ощущения при установке коронки минимальны.

• первые 1–3 дня: ощущение инородного тела, повышенное внимание к новой коронке, лёгкая чувствительность десны;
• до 1–2 недель: ощущение постороннего предмета уходит, восстанавливается привычное жевание;
• что помогает: начинать с мягкой пищи, жевать на обеих сторонах, не проверять коронку языком постоянно;
• особенность: из-за отсутствия периодонтальной связки пациент хуже чувствует силу накусывания на имплант. Первое время стоит жевать осознанно и не откусывать твёрдое этой стороной;
• дикция: при коронках во фронтальном отделе возможно кратковременное изменение произношения, проходящее за несколько дней;
• что должно насторожить: сохраняющееся ощущение, что коронка «мешает» при смыкании; боль в десне вокруг конструкции; кровоточивость; появление подвижности.

• чистка дважды в день мягкой щёткой, включая область перехода коронки в десну;
• монопучковая щётка для очистки границы коронки и десны — зоны наибольшего риска;
• ёршики подходящего размера, подобранные врачом;
• специальная нить для имплантов или суперфлосс;
• ирригатор на щадящем режиме;
• отказ от абразивных паст — они царапают поверхность коронки и абатмента;
• профессиональная гигиена каждые 6 месяцев, а при курении, диабете и пародонтите — каждые 3–4. Проводится инструментами, не повреждающими поверхность импланта;
• контрольные снимки для отслеживания уровня кости вокруг импланта;
• отказ от курения: главный устранимый фактор риска периимплантита;
• защитная каппа при бруксизме;
• не откусывать твёрдое, не открывать зубами упаковки;
• немедленное обращение при кровоточивости десны вокруг коронки: мукозит обратим, периимплантит с убылью кости — уже нет.

• мукозит: воспаление слизистой вокруг импланта без потери кости. Обратимо при своевременном лечении;
• периимплантит: воспаление с прогрессирующей убылью кости. Основные причины — налёт, остатки цемента под десной, курение;
• раскручивание винта абатмента: проявляется подвижностью коронки. Требует подтягивания с контролируемым усилием, при повторении — выяснения причины, чаще всего перегрузки;
• перелом винта: сложнее, требует извлечения обломка;
• скол керамической облицовки: при перегрузке или бруксизме. Небольшой скол иногда полируется, значительный требует замены коронки;
• расцементировка при цементной фиксации;
• рецессия десны с обнажением края коронки или абатмента — во фронтальном отделе самое заметное осложнение;
• утрата межзубного сосочка с образованием тёмного треугольника;
• просвечивание серой тени металлического абатмента через тонкую десну;
• несоответствие цвета соседним зубам;
• перегрузка импланта при неправильно выстроенной окклюзии с постепенной убылью кости;
• отторжение импланта — редкое осложнение на этапе после протезирования.

Что делать при осложнении: обращаться сразу. Подтягивание винта, коррекция окклюзии и удаление остатков цемента решаются за один короткий визит. Периимплантит требует хирургического лечения, и его исход напрямую зависит от того, на какой стадии пациент обратился.

• импланты не устанавливают до завершения роста челюстей: обычно не ранее 18–20 лет у девушек и 20–21 года у юношей;
• почему: челюсть продолжает расти, а имплант не перемещается вместе с ней и со временем оказывается ниже уровня соседних зубов, что потребует переделки конструкции;
• ориентир — не паспортный возраст, а завершение скелетного роста, оцениваемое рентгенологически;
• что делают до этого: адгезивный мост, иммедиат-протез, ортодонтическое удержание места;
• при травматической потере зуба у подростка приоритет — сохранение зуба или корня, а при невозможности — сохранение лунки костным материалом, чтобы не потерять объём кости к моменту имплантации.

• плановое протезирование обычно откладывают: оно требует нескольких визитов и контрольных снимков;
• если имплант установлен до беременности и период приживления завершился, установка коронки возможна во втором триместре по согласованию с наблюдающим врачом;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком выполняется по показаниям;
• гигиена: гингивит беременных повышает риск воспаления слизистой вокруг импланта, поэтому уход за этой зоной особенно важен;
• профессиональная гигиена безопасна и рекомендована;
• новую имплантацию при беременности не планируют — она требует компьютерной томографии и нередко антибактериальной терапии.

Стоимость складывается из нескольких составляющих, и коронка — только одна из них:

• консультация и диагностика: контрольный снимок, оценка остеоинтеграции;
• формирователь десны;
• временная коронка на период формирования контура мягких тканей — во фронтальном отделе практически обязательная позиция;
• абатмент: стандартный дешевле, индивидуальный дороже. Циркониевый абатмент дороже титанового, но не даёт серой тени под тонкой десной;
• слепок или цифровое сканирование;
• материал коронки: металлокерамика доступнее, цирконий и стеклокерамика e.max дороже;
• система импланта: коронка и абатмент изготавливаются под конкретную систему — Straumann, Nobel Biocare, Astra Tech, Hi-Tec, Osstem и другие несовместимы между собой по соединению. Компоненты премиальных систем дороже, поэтому одна и та же по материалу коронка на разных имплантах будет стоить по-разному;
• способ фиксации: винтовая требует более точной работы, комбинированная — дополнительного этапа;
• фиксация и контрольный снимок;
• коррекция окклюзии и контрольные визиты;
• поддерживающая профессиональная гигиена дважды в год пожизненно;
• в дальнейшем: возможная замена коронки при сколе или износе, при том что сам имплант остаётся.

Практическое соображение: сравнивать стоимость имеет смысл по всей конструкции — имплант, абатмент и коронка вместе. Отдельно взятая «цена коронки» ничего не говорит об итоговой сумме.

• «имплант и коронка — это одно и то же» — имплант заменяет корень, коронка заменяет видимую часть зуба, между ними стоит абатмент;
• «коронка на импланте не требует ухода, там же нет кариеса» — кариеса нет, но есть периимплантит, который развивается именно из-за налёта;
• «коронку ставят сразу после установки импланта» — постоянную ставят после приживления, через 3–6 месяцев; сразу возможна временная, выведенная из прикуса;
• «цементная фиксация надёжнее» — она проще, но излишки цемента под десной остаются одной из главных причин воспаления вокруг импланта;
• «если коронка зашаталась, имплант отторгается» — чаще всего это раскрутившийся винт абатмента, и он подтягивается за один визит;
• «имплант служит вечно» — при должном уходе он служит десятилетиями, а коронку за это время может потребоваться заменить;
• «коронку на импланте не отличить от своего зуба никогда» — при достаточном объёме кости и толстой десне отличить трудно; при тонком биотипе и убыли кости разница видна;
• «имплант чувствует так же, как зуб» — нет, периодонтальной связки нет, поэтому обратная связь при накусывании слабее, а перегрузка не смягчается.

Имплант — искусственный корень в кости, коронка — видимая часть зуба. Соединяет их абатмент.

Постоянную — через 3–4 месяца на нижней челюсти и 4–6 месяцев на верхней. Временную во фронтальном отделе можно поставить значительно раньше.

Для зоны улыбки — цельнокерамическая или циркониевая, для жевательных зубов — монолитный цирконий или металлокерамика. Выбор зависит от нагрузки, толщины десны и требований к эстетике.

При прочих равных винтовая предпочтительнее: нет риска остатков цемента под десной, и конструкцию можно снять без разрушения.

Обратиться к врачу. Чаще всего это раскрутившийся винт абатмента, который подтягивается за один визит. Затягивать нельзя: подвижность приводит к воспалению.

Обычно 10–15 лет и более. Сам имплант при должном уходе служит дольше, и при необходимости коронку заменяют, не трогая его.

Нет. Фиксация коронки безболезненна, анестезия обычно не требуется.

Обычной чистки недостаточно: нужны монопучковая щётка для края коронки, ёршики и ирригатор, а также профессиональная гигиена дважды в год.

Коронка на имплант — завершающий этап, но не формальность. Её результат определяется тем, насколько правильно сформирован контур десны, выбран способ фиксации и выстроена окклюзия, — и именно эти три вещи определяют, сколько прослужит вся конструкция.

• Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. — М.: МИА, 2011. — 400 с.
• Лебеденко И. Ю., Каливраджиян Э. С. Ортопедическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 640 с.
• Wilson T. G. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease // J Periodontol. — 2009. — Vol. 80, № 9. — P. 1388–1392.
• Sailer I., Mühlemann S., Zwahlen M. et al. Cemented and screw-retained implant reconstructions: a systematic review // Clin Oral Implants Res. — 2012. — Vol. 23, Suppl. 6. — P. 163–201.