Коронка на штифте в Махачкале: восстановление разрушенного зуба

Решение принимается на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале по снимку, а не по внешнему виду разрушенной коронки. Оценивается качество пломбирования каналов, длина и толщина корня, состояние тканей у верхушки и, отдельно, наличие продольной трещины. При некачественно пролеченных каналах сначала выполняется перелечивание: протезирование на непролеченный канал означает переделку через год-два.

Ключевой критерий выбора между штифтом и культевой вкладкой — объём сохранившихся тканей. Если над уровнем десны остался ободок собственных стенок высотой 1,5–2 мм по всей окружности, штифта со стекловолокном обычно достаточно. Если ободка нет или зуб планируется как опора мостовидного протеза, ставится вкладка: она распределяет нагрузку по стенкам корня равномерно и снижает риск раскола.

По материалу предпочтение отдаётся стекловолоконным штифтам: их модуль упругости близок к дентину, поэтому корень нагружается физиологичнее, а под безметалловой коронкой такой штифт не просвечивает.

При распломбировке канала обязательно сохраняется апикальная пломба в 4–5 мм — иначе открывается путь инфекции к верхушке корня, и через несколько месяцев развивается периодонтит уже под готовой конструкцией.

Отдельно обсуждается бруксизм. При ночном сжатии штифтовая конструкция изнашивается и ломается заметно быстрее, поэтому защитная каппа здесь не рекомендация, а часть плана лечения.

Когда от зуба осталась только корневая часть, коронку не на что надеть — сначала нужно восстановить культю. Штифт как раз и служит той опорой, которая удерживает восстановительный материал внутри корня. Разбираем виды штифтов, их отличие от культевой вкладки, этапы установки, привыкание, уход, осложнения и срок службы.

Коронка на штифте — комбинированная конструкция для восстановления сильно разрушенного зуба, у которого сохранился корень. Состоит из трёх частей:

• штифт — стержень, который фиксируется в корневом канале и служит опорой;
• культя — восстановленная из пломбировочного материала верхняя часть зуба, удерживаемая штифтом;
• коронка — искусственный колпачок, надеваемый на сформированную культю.

Принципиально важное уточнение. Штифт не укрепляет корень. Это распространённое заблуждение: стержень внутри канала не делает зуб прочнее, он лишь удерживает пломбировочный материал, из которого формируется культя. Более того, при неправильном подборе диаметра или чрезмерной нагрузке штифт способен расклинить корень и вызвать его перелом.

Когда применяется. Штифтовая конструкция нужна при разрушении коронковой части более чем на 50–70%, когда обычная пломба не удержится, но корень при этом здоров, каналы качественно пролечены, а над уровнем десны сохранился хотя бы небольшой ободок собственных тканей.

• разрушение коронковой части более чем наполовину при сохранном корне;
• полное разрушение коронки с сохранением стенок корня выше уровня десны;
• необходимость восстановить зуб как опору для мостовидного протеза;
• перелом коронковой части зуба при целом корне;
• невозможность восстановить зуб пломбой из-за объёма дефекта;
• восстановление зуба после эндодонтического лечения при значительном разрушении;
• необходимость сохранить зуб для последующего протезирования вместо удаления.

• абсолютные: непроходимость или невозможность качественно запломбировать каналы, продольная трещина или перелом корня, разрушение корня ниже уровня десны более чем на 2–3 мм, подвижность зуба III степени, киста или гранулема, не поддающиеся лечению, тонкие стенки корня;
• относительные: непролеченный кариес и заболевания пародонта в активной фазе, неудовлетворительная гигиена, бруксизм (требует защитной каппы), беременность (плановое протезирование обычно откладывают), аллергия на материал штифта, недостаточная длина корня.

Отдельное правило: минимум две трети длины штифта должны находиться в канале, а вокруг него должно оставаться не менее миллиметра стенки корня. Если эти условия не выполняются, штифтовая конструкция не ставится.

• цилиндрические: равномерного диаметра по всей длине. Хорошо фиксируются, но требуют большего расширения канала;
• конические: повторяют естественное сужение канала, меньше расширяют его, но создают эффект расклинивания при нагрузке;
• цилиндро-конические: комбинированные, наиболее физиологичные — цилиндрические в верхней части и конические в апикальной;
• винтовые (активные): имеют резьбу и вкручиваются в канал. Дают максимальную фиксацию, но создают напряжение в стенках корня и повышают риск его перелома;
• гладкие (пассивные): удерживаются за счёт цемента, не создавая напряжения. Более безопасны для корня.

• титановые: прочные, биосовместимые, доступные. Минус — металлический цвет, просвечивающий через безметалловые коронки, и высокая жёсткость, из-за которой нагрузка передаётся на стенки корня;
• из нержавеющей стали и кобальто-хромового сплава: прочные и недорогие, но возможна аллергия и гальванические реакции;
• стекловолоконные: современный и наиболее распространённый вариант. Модуль упругости близок к дентину, поэтому нагрузка распределяется физиологичнее и риск перелома корня ниже. Прозрачны, не просвечивают через керамику, не вызывают коррозии. Минус — меньшая прочность при очень большой нагрузке;
• углеволоконные: близки к стекловолоконным по свойствам, но тёмного цвета;
• керамические (из диоксида циркония): максимальная эстетика для передних зубов под безметалловые коронки, высокая прочность. Минусы — жёсткость и сложность извлечения при необходимости перелечивания;
• из драгоценных сплавов: биологически инертны, но дороги.

• стандартные (фабричные): выпускаются готовыми наборами разных размеров и форм. Устанавливаются в одно посещение, дешевле;
• индивидуальные (литые): изготавливаются в лаборатории по слепку корневого канала конкретного пациента. Точнее повторяют его форму, но требуют двух посещений и обходятся дороже. По сути это уже культевая вкладка.

• корневые: фиксируются в корневом канале — основной вариант;
• внутрикоронковые: устанавливаются в толще сохранившихся тканей коронки, применяются реже;
• парапульпарные: вводятся в дентин рядом с полостью зуба, без депульпирования. Применяются при сохранной пульпе и небольших дефектах.

• активная: штифт ввинчивается в канал за счёт резьбы. Держится максимально прочно, но создаёт напряжение в стенках корня;
• пассивная: штифт фиксируется цементом или адгезивным материалом без механического врезания в стенки. Безопаснее для корня, применяется чаще.

Практический вывод: при умеренном разрушении и сохранных стенках штифт со стекловолокном — разумное и достаточное решение. При разрушении коронки почти полностью, при протезировании опорного зуба под мостовидную конструкцию и при высокой жевательной нагрузке предпочтительнее культевая вкладка: она передаёт нагрузку на стенки корня равномерно и заметно снижает риск раскола.

• сохранение собственного корня и, вместе с ним, объёма костной ткани, которая после удаления зуба начинает убывать;
• возможность восстановить зуб, который иначе пришлось бы удалять;
• полное восстановление жевательной функции и эстетики;
• отсутствие необходимости обтачивать соседние зубы, в отличие от мостовидного протеза;
• возможность использовать зуб как опору для мостовидной конструкции;
• быстрота: при стандартном штифте культя формируется в одно посещение;
• доступная стоимость по сравнению с имплантацией;
• естественные ощущения: зуб сохраняет связочный аппарат, а значит, и чувство давления при накусывании, которого нет у импланта.

• осмотр и оценка объёма разрушения, состояния корня и десневого края;
• прицельный рентгеновский снимок — обязателен: оценивает качество пломбирования каналов, длину и толщину корня, состояние тканей у верхушки, наличие трещин;
• при необходимости — компьютерная томография для исключения продольной трещины и оценки анатомии;
• проверка подвижности зуба и глубины пародонтальных карманов;
• оценка прикуса и жевательной нагрузки на этот зуб;
• санация полости рта, профессиональная гигиена;
• при некачественно пролеченных каналах — перелечивание до начала протезирования.

1. обезболивание при необходимости — депульпированный зуб чувствительности не имеет, но десна может требовать анестезии;
2. распломбировка канала на нужную глубину: обычно на две трети его длины, с обязательным сохранением апикальной пломбы в 4–5 мм, чтобы не открыть путь инфекции к верхушке;
3. формирование ложа калиброванными инструментами под выбранный диаметр штифта;
4. примерка штифта и контрольный снимок;
5. фиксация: канал промывается, высушивается, штифт устанавливается на цемент или адгезивный материал. При стекловолоконных штифтах применяется адгезивная техника, создающая монолитное соединение с дентином;
6. формирование культи из композитного материала послойно, с воспроизведением формы будущей опоры под коронку;
7. препарирование культи под коронку с созданием уступа.

Отдельное правило, определяющее долговечность конструкции: культя должна опираться на ободок собственных тканей корня высотой не менее 1,5–2 мм по всей окружности. Этот ободок принимает на себя нагрузку и защищает корень от раскола.

• классический двухслойный силиконовый оттиск либо цифровое сканирование внутриротовым сканером;
• определение центрального соотношения челюстей;
• подбор цвета будущей коронки;
• изготовление и фиксация временной коронки на период работы лаборатории: она защищает культю и не даёт десне разрастаться;
• изготовление постоянной конструкции — от 5 до 14 дней в зависимости от материала.

1. снятие временной коронки, очистка культи от остатков временного цемента;
2. припасовка постоянной коронки: проверяются полнота посадки, краевое прилегание, контактные пункты с соседними зубами;
3. оценка цвета при естественном освещении;
4. проверка прикуса копировальной бумагой в положении смыкания и при боковых движениях;
5. при необходимости — временная фиксация на 1–2 недели;
6. постоянная фиксация на цемент;
7. обязательное удаление излишков цемента из-под десневого края;
8. финишная полировка обработанных участков;
9. контрольный снимок и рекомендации по уходу.

• зуб под штифтовую конструкцию всегда депульпирован, поэтому сама распломбировка канала и установка штифта безболезненны;
• анестезия может потребоваться при работе с десневым краем, при необходимости отодвинуть десну для формирования уступа;
• снятие слепка и примерка безболезненны;
• что может ощущаться: давление при установке штифта, чувствительность десны в первые дни после препарирования;
• чего быть не должно: боли при накусывании после фиксации — это признак завышения по прикусу либо трещины корня, и требует визита;
• если во время распломбировки появилась боль, это может указывать на неполное удаление пульпы при прошлом лечении: об этом нужно сразу сказать врачу.

• первые 1–3 дня: ощущение инородного тела, повышенное внимание к зубу, лёгкая чувствительность десны;
• до 1–2 недель: ощущение постороннего предмета уходит, восстанавливается привычное жевание;
• что помогает: начинать с мягкой пищи, жевать на обеих сторонах, не проверять коронку языком постоянно;
• что должно насторожить: ощущение, что коронка «мешает» при смыкании, — вероятно завышение, устраняется пришлифовкой за минуты;
• боль в десне вокруг коронки — возможны излишки цемента или травмирующий край;
• чувство «распирания» в зубе или боль при накусывании — повод сделать снимок и исключить трещину корня;
• длительность привыкания увеличивается при восстановлении нескольких зубов одновременно.

• чистка дважды в день мягкой или средней щёткой, включая область края коронки у десны;
• монопучковая щётка для очистки границы коронки и десны — зоны наибольшего риска;
• нить или ёршики для контактных поверхностей ежедневно;
• суперфлосс под промежуточной частью мостовидного протеза;
• ирригатор на щадящем режиме;
• отказ от абразивных паст;
• профессиональная гигиена дважды в год с контролем краевого прилегания;
• не откусывать твёрдое восстановленным зубом: штифтовая конструкция хуже переносит точечные нагрузки, чем здоровый зуб;
• не грызть орехи, лёд, семечки, не открывать зубами упаковки;
• защитная каппа при бруксизме — при штифтовых конструкциях особенно важна;
• контрольные снимки раз в год-полтора: процессы под коронкой идут бессимптомно;
• немедленное обращение при боли, подвижности коронки, появлении запаха или привкуса.

• перелом корня — самое серьёзное осложнение. Проявляется болью при накусывании, локальным глубоким пародонтальным карманом, свищом. Зуб в этом случае, как правило, приходится удалять. Риск выше при винтовых и жёстких металлических штифтах, при отсутствии ободка собственных тканей и при бруксизме;
• расцементировка конструкции: коронка снимается вместе со штифтом или отдельно;
• перелом штифта внутри канала — извлечение сложное, иногда невозможное;
• завышение по прикусу: боль при накусывании, устраняется пришлифовкой;
• перфорация стенки корня при формировании ложа под штифт;
• периодонтит при некачественно пролеченных каналах или при чрезмерной распломбировке с нарушением апикальной пломбы;
• вторичный кариес корня по краю коронки;
• воспаление десны от травмирующего края или излишков цемента;
• скол керамической облицовки коронки;
• аллергическая реакция на материал штифта — редко, чаще на никель в составе сплава;
• потемнение десны над металлическим штифтом при тонкой слизистой во фронтальном отделе.

Что делать при осложнении: обращаться сразу. Пришлифовка и удаление излишков цемента решаются за один визит. При подозрении на трещину корня нужна компьютерная томография: чем раньше она выявлена, тем меньше объём разрушения кости к моменту удаления.

• средний срок службы: 5–10 лет, при благоприятных условиях и качественном исполнении — дольше;
• что определяет срок: качество пломбирования каналов, наличие ободка собственных тканей высотой 1,5–2 мм, тип штифта, точность прилегания коронки и жевательная нагрузка;
• стекловолоконные штифты дают меньший риск перелома корня, чем жёсткие металлические, за счёт близкого к дентину модуля упругости;
• что сокращает срок: бруксизм без каппы, привычка откусывать твёрдое, плохая гигиена, отсутствие контрольных осмотров;
• признаки, что конструкцию пора менять: подвижность коронки, боль при накусывании, оголение края с потемнением, неприятный запах из-под конструкции;
• прогноз при повторном протезировании зависит от того, сохранился ли корень: при переломе корня зуб удаляется, при расцементировке конструкцию обычно можно переделать.

• на постоянных зубах с несформированными корнями штифты не устанавливают: корень ещё формируется, стенки тонкие, и вмешательство может остановить его развитие;
• что делают вместо: методики, направленные на завершение формирования корня, и временное восстановление коронковой части композитом;
• в молочных зубах штифтовые конструкции не применяются: корни рассасываются физиологически;
• при травме переднего зуба у подростка приоритет — сохранение живой пульпы, чтобы корень успел сформироваться полностью;
• окончательное протезирование планируется после завершения формирования корня, обычно через 2–3 года после прорезывания зуба.

• плановое протезирование обычно откладывают: требуются несколько визитов и рентгеновские снимки;
• оптимальный период, если работа необходима, — второй триместр;
• что делают при разрушении зуба во время беременности: временное восстановление композитом или временная коронка, чтобы острые края не травмировали слизистую;
• при острой боли лечение проводят в любом сроке;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком по показаниям — без него штифт не устанавливают;
• гигиена: гингивит беременных усиливает воспаление вокруг края коронки;
• разумная тактика: завершить протезирование до беременности либо запланировать после родов.

• консультация и диагностика: осмотр, прицельный снимок, при необходимости компьютерная томография;
• эндодонтическое лечение или перелечивание каналов, если требуется, — стоимость зависит от числа каналов;
• распломбировка канала под штифт;
• сам штифт: стандартный стекловолоконный доступнее, циркониевый и индивидуальный литой дороже;
• формирование культи из композитного материала;
• культевая вкладка как альтернатива штифту — отдельная позиция, дороже;
• препарирование культи под коронку;
• слепок или цифровое сканирование;
• временная коронка на период изготовления;
• сама коронка: металлокерамика доступнее, цирконий и цельная керамика дороже;
• фиксация и тип цемента;
• контрольные осмотры и снимки;
• защитная каппа при бруксизме.

Практическое соображение: восстановление зуба на штифте обходится существенно дешевле имплантации, но при переломе корня всё равно приведёт к удалению и последующей имплантации. Поэтому при разрушении более 70% и высокой нагрузке разумнее сразу выбрать культевую вкладку — разница в цене между ней и штифтом несопоставима со стоимостью потери зуба.

• «штифт укрепляет зуб» — нет, он лишь удерживает материал культи. Прочность корня штифт не увеличивает, а при неправильном подборе снижает;
• «чем толще и длиннее штифт, тем надёжнее» — наоборот: чрезмерное расширение канала истончает стенки корня и повышает риск перелома;
• «зуб на штифте прослужит столько же, сколько здоровый» — средний срок 5–10 лет, и он зависит от нагрузки и качества исполнения;
• «если коронка расцементировалась, её можно приклеить дома» — нельзя: под конструкцию попадёт налёт, разовьётся кариес корня, а бытовой клей сделает профессиональную фиксацию невозможной;
• «штифт можно поставить на любой корень» — при разрушении ниже уровня десны, продольной трещине или тонких стенках конструкция не ставится;
• «стекловолоконный штифт слабее металлического» — он менее жёсткий, и именно поэтому безопаснее для корня: нагрузка распределяется физиологичнее;
• «зуб на штифте не нуждается в особом уходе» — вторичный кариес корня по краю коронки развивается быстрее, чем на живом зубе;
• «если не болит, всё в порядке» — процессы под коронкой идут бессимптомно, поэтому нужны контрольные снимки.

Конструкция из трёх частей: штифт в корневом канале, культя из пломбировочного материала на нём и коронка сверху. Применяется, когда своей коронковой части почти не осталось.

Нет. Он удерживает материал культи, но прочность корня не увеличивает. При неправильном подборе диаметра даже повышает риск перелома.

В среднем 5–10 лет. Срок зависит от качества пролеченных каналов, наличия ободка собственных тканей и жевательной нагрузки.

При умеренном разрушении и сохранных стенках достаточно штифта. При разрушении почти до десны и под опору мостовидного протеза надёжнее вкладка.

Нет, зуб депульпирован и чувствительности не имеет. Анестезия может потребоваться только для работы с десной.

Сохранить конструкцию, не пытаться приклеить её самостоятельно и записаться к врачу. Часто её можно зафиксировать заново, если корень цел.

Для большинства случаев — стекловолоконный: он ближе к дентину по упругости и безопаснее для корня. Циркониевый выбирают во фронтальном отделе под безметалловые коронки.

При разрушении более чем на 2–3 мм ниже десневого края — нет. В таких случаях рассматривают ортодонтическое вытяжение корня, хирургическое удлинение коронки либо удаление с имплантацией.

Коронка на штифте позволяет сохранить корень и не доводить дело до имплантации. Её долговечность определяется не столько самим штифтом, сколько тем, сколько собственных тканей зуба удалось сохранить и насколько качественно пролечены каналы под ним.

• Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Бычков В. А. Ортопедическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 512 с.
• Лебеденко И. Ю., Каливраджиян Э. С. Ортопедическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 640 с.
• Juloski J., Radovic I., Goracci C. et al. Ferrule effect: a literature review // J Endod. — 2012. — Vol. 38, № 1. — P. 11–19.
• Figueiredo F. E. D., Martins-Filho P. R. S., Faria-e-Silva A. L. Do metal post-retained restorations result in more root fractures than fiber post-retained restorations? A systematic review and meta-analysis // J Endod. — 2015. — Vol. 41, № 3. — P. 309–316.