Коронки на передние зубы в Махачкале

Работа во фронтальной зоне в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается с фотопротокола и обсуждения результата: восковое моделирование или цифровой дизайн позволяют увидеть форму и длину будущих зубов до начала обточки.

Цвет подбирают до высушивания зуба, при дневном свете и зонально — отдельно для шейки, тела и режущего края. Живой зуб под коронкой служит дольше, поэтому нерв удаляют только по показаниям, с обязательной проверкой реакции на холод.

Обточку ведут щадяще, под конкретный материал и с применением увеличительной оптики: под стеклокерамику и цирконий требуется снять заметно меньше тканей, чем под металлокерамику.

Временную коронку изготавливают всегда. Она защищает зуб, формирует контур десны и работает как макет: пациент неделю живёт с будущей формой и может попросить изменения до того, как работа станет постоянной. Именно этот этап чаще всего определяет, будет ли результат естественным.

На передних зубах коронка обязана быть незаметной — иначе смысла в ней нет. Здесь важны и материал, пропускающий свет как эмаль, и линия десны, и оттенок под соседние зубы. Разбираем показания и противопоказания, все материалы с их сильными и слабыми сторонами, этапы установки и то, какие проблемы возникают чаще всего и как их решать.

• разрушение коронковой части более чем на 50–60%, когда реставрация уже не удержится;
• скол значительной части зуба после травмы, особенно с нарушением режущего края;
• стойкое изменение цвета: потемнение депульпированного зуба, тетрациклиновые зубы, дисплазия Стентона — Капдепона, выраженный флюороз, не поддающийся отбеливанию;
• аномальная форма или размер зуба: шиповидные резцы, микродентия;
• патологическая стираемость с укорочением коронок;
• гипоплазия эмали с поражением значительной площади;
• клиновидные дефекты большого размера;
• неправильное положение зуба, когда ортодонтическое лечение невозможно или пациент от него отказывается;
• диастема и тремы, которые нужно закрыть, а виниры по каким-то причинам неприменимы;
• зуб после лечения каналов с обширным разрушением — коронка защищает его от раскола;
• опора для мостовидного протеза;
• коронка на импланте при замещении утраченного переднего зуба.

• полностью здоровые интактные зубы, если они не служат опорой;
• подвижность зуба третьей степени;
• разрушение корня ниже уровня десны;
• неизлечимый инфекционный очаг в области периодонта;
• продольный перелом корня.

Относительные, устраняемые до протезирования:

• неудовлетворительная гигиена полости рта — главное практическое ограничение;
• нелеченый кариес и очаги хронической инфекции;
• пародонтит и гингивит в стадии обострения;
• бруксизм без изготовленной защитной каппы: на передних зубах он особенно быстро приводит к сколам;
• возраст до 16–18 лет, пока продолжается рост челюстей и формирование корней;
• глубокий блокирующий прикус, при котором на передние зубы приходится чрезмерная нагрузка;
• тяжёлое общее состояние.

Отдельно стоит сказать: если объём разрушения позволяет обойтись виниром или реставрацией, коронка избыточна. Она требует обточки зуба по всей окружности, и этот шаг необратим.

Изготавливается из безметалловой керамики без каркаса. Даёт максимальную светопроницаемость, наиболее близкую к натуральной эмали.

• плюсы: непревзойдённая эстетика, полное отсутствие металла и, соответственно, тёмной полоски у десны, биосовместимость, не окрашивается;
• минусы: уступает в прочности другим вариантам, поэтому применяется только на передних зубах и не подходит для мостовидных конструкций;
• кому подходит: пациентам с высокими эстетическими требованиями при нормальной жевательной нагрузке и отсутствии бруксизма.

Керамика на основе дисиликата лития. Сегодня один из основных материалов для зоны улыбки.

• плюсы: сочетание высокой эстетики и достойной прочности, отличная светопроницаемость, возможность изготовить очень тонкую конструкцию — а значит, снять меньше собственных тканей. Прекрасно передаёт прозрачность режущего края;
• минусы: прочность ниже, чем у циркония, ограничения при протяжённых мостовидных конструкциях;
• кому подходит: оптимальный вариант, когда собственный зуб не изменён в цвете и нужно повторить его естественную прозрачность.

Диоксид циркония — самый прочный из безметалловых материалов. Каркас вытачивается по компьютерной модели, что даёт высокую точность прилегания.

• плюсы: высокая прочность при отсутствии металла, отсутствие тёмной полоски у десны, биоинертность, возможность тонких стенок, срок службы до 20 лет, применимость на имплантах и в мостовидных конструкциях;
• минусы: монолитный цирконий менее прозрачен, чем стеклокерамика, поэтому на одиночном переднем зубе рядом с живыми может выглядеть чуть более «плотным»;
• кому подходит: при необходимости перекрыть потемневший зуб, при повышенной нагрузке, при протяжённых работах.

Комбинированный вариант: прочный циркониевый каркас с нанесённой сверху керамической облицовкой.

• плюсы: прочность каркаса плюс эстетика керамического слоя, возможность точной послойной передачи оттенков и прозрачности, отсутствие металла;
• минусы: риск скола облицовочного слоя при чрезмерных нагрузках и бруксизме, чуть большая толщина по сравнению с монолитным вариантом;
• кому подходит: наиболее универсальное решение для зоны улыбки, особенно когда нужно и перекрыть изменённый цвет, и добиться естественного вида.

Металлический каркас с керамическим покрытием. Проверенный десятилетиями и доступный вариант.

• плюсы: прочность, хорошее краевое прилегание, умеренная стоимость, применимость в мостовидных конструкциях;
• минусы для фронтальной зоны существенны: металлический каркас не пропускает свет, из-за чего зуб выглядит менее живым; со временем при рецессии десны проявляется характерная тёмная полоска у края; требует более глубокой обточки для маскировки каркаса;
• кому подходит: при ограниченном бюджете и при готовности принять эти компромиссы. Для зоны улыбки сегодня считается вариантом второго выбора.

В зоне улыбки не применяются по очевидным причинам. Упоминаются только для полноты картины: их место — дальние жевательные зубы, где эстетика не критична, а прочность и минимальная обточка выходят на первый план.

Комбинированные конструкции с металлическим каркасом и пластмассовой облицовкой.

• срок службы обычно не превышает трёх лет: пластмасса истирается, окрашивается пищевыми красителями и теряет блеск;
• применение: временные конструкции на период изготовления постоянной работы или на период приживления импланта;
• как постоянное решение для передних зубов не рассматривается.

• консультация и диагностика: осмотр, оценка объёма разрушения, состояния десны, характера смыкания. Обязателен прицельный снимок для оценки состояния корня и качества пломбировки каналов;
• фотопротокол: снимки исходной ситуации, необходимые технику для воспроизведения индивидуальных особенностей соседних зубов;
• санация: лечение кариеса, снятие воспаления дёсен, профессиональная гигиена;
• эндодонтическая подготовка: лечение или перелечивание каналов, если требуется. Живой зуб под коронкой служит дольше, поэтому нерв удаляют только по показаниям;
• культевая вкладка при разрушении более 80% при сохранном корне;
• отбеливание соседних зубов, если оно планируется: искусственные материалы не осветляются, поэтому цвет коронки подбирают уже под новый оттенок эмали. Порядок здесь принципиален;
• коррекция десневого края при необходимости: выравнивание линии десны или её удлинение при короткой клинической коронке;
• обсуждение результата: восковое моделирование или цифровой дизайн улыбки позволяет заранее увидеть форму и длину будущих зубов.

Порядок приёмов обычно такой. Ортопед назначает обследование — рентгеновский снимок, чтобы уточнить состояние корня, — после чего направляет пациента к терапевту для лечения разрушенной единицы и профессиональной чистки с удалением мягкого и твёрдого налёта и полировкой поверхности: это снижает риск развития кариеса под будущей конструкцией. Если единица сильно разрушена, её депульпируют и пломбируют. При начальном и среднем кариесе всё делают за одно посещение, при глубоком или осложнённом потребуется не меньше двух. Проблемы с дёснами лечат тем же этапом. При значительном разрушении естественной коронки нужна дополнительная фиксация: в корневой канал устанавливают штифт либо в зуботехнической лаборатории изготавливают культевую вкладку, увеличивающую высоту разрушенной части.

• обезболивание при работе с живым зубом;
• обточка: зубу придают форму, позволяющую надеть конструкцию. Объём зависит от материала: под стеклокерамику и цирконий требуется меньше, под металлокерамику больше. Края обработки сглаживают;
• ретракция десны нитью для точного формирования границы: край коронки заводят под десну на строго ограниченную глубину;
• снятие оттисков силиконовой массой или цифровое сканирование;
• подбор цвета: выполняется до высушивания, при дневном свете. Оттенок определяется зонально — у шейки, в теле зуба и по режущему краю он разный. Одноцветная коронка выдаёт себя сразу;
• изготовление и установка временной коронки: во фронтальной зоне она обязательна. Защищает обточенный зуб, формирует контур десны и позволяет заранее оценить форму, длину и цвет будущей работы;
• изготовление постоянной конструкции в лаборатории, обычно 7–14 дней;
• примерка: оценка прилегания, формы, цвета и того, как коронка выглядит при улыбке и разговоре. На этом этапе ещё можно внести изменения;
• фиксация на постоянный цемент с обязательным удалением излишков — оставленный под десной цемент вызывает хроническое воспаление;
• выверка по прикусу, включая движение вперёд при откусывании.

На приёме ортопед обсуждает выбор материала, рассказывает о плюсах и минусах каждого и советует, какую коронку поставить на передние зубы именно этому пациенту: одному подойдёт цельная керамика, другому надёжнее цирконий, третьему по бюджету — металлокерамика на сплаве. Цвет модели подбирают так, чтобы он совпадал с цветом естественных резцов; тёмный оттенок соседних единиц или, наоборот, отбеленная эмаль здесь имеют значение.

Затем ортопед обтачивает оставшуюся естественную коронку и снимает оттиск методом накусывания слепочной массы в специальной ложке. Оттиск отдают в лабораторию, где в течение нескольких дней изготавливают модель, а чтобы не травмировать обработанный зуб и околозубные ткани, на него ставят временную пластмассовую коронку. Во время следующего посещения готовую модель примеряют и при необходимости корректируют прямо на приёме или возвращают в лабораторию. Когда всё сделано правильно, пациент почти сразу привыкает к новой конструкции и дискомфорта не испытывает; при аллергии на компоненты сплава материал меняют на безметалловый.

В первые дни новая коронка ощущается как непривычный объём: язык постоянно её исследует, может измениться артикуляция отдельных звуков. Это нормальная адаптация, занимающая от нескольких дней до двух недель.

Ускоряют привыкание чтение вслух и обычный режим питания с мягкой пищей в первые дни. Если через две недели ощущение инородного тела сохраняется или коронка явно мешает языку — нужна коррекция формы.

• умеренная чувствительность 2–3 недели при коронке на живом зубе — нормальная реакция на обточку;
• боль при накусывании, не проходящая через несколько дней, — почти всегда завышение по прикусу. Исправляется пришлифовкой за минуты. Терпеть нельзя: перегрузка вызывает воспаление периодонта;
• нарастающая боль или ночные приступы — признак развивающегося пульпита. Требует снимка и, вероятно, лечения каналов;
• боль и кровоточивость десны вокруг коронки — нависающий край или оставленный цемент.

При коронке на живом зубе чувствительность к температуре в первые недели закономерна: обточка неизбежно раздражает пульпу. Реакция должна быть кратковременной и постепенно ослабевать.

Насторожить должны длительная боль от горячего, самопроизвольные приступы и нарастание чувствительности — это признаки воспаления пульпы. Если чувствительность появилась спустя месяцы, вероятна разгерметизация по краю или вторичный кариес.

• тёмная полоска у десны: характерна для металлокерамики при рецессии десны. Решается заменой на безметалловую конструкцию;
• несовпадение оттенка с соседними зубами: чаще возникает при подборе цвета на высушенном зубе или при одноцветном изготовлении;
• неестественная плотность цвета: конструкция выглядит «слишком белой» и плоской. Причина — отсутствие зональной передачи оттенков и прозрачности;
• несовпадение средней линии и длины с симметричным зубом;
• тёмные треугольники между зубами при недостатке десневого сосочка;
• просвечивание через тонкую десну при коронке на импланте с титановым абатментом.

• скол керамической облицовки: чаще всего при бруксизме или откусывании твёрдого;
• расцементировка: конструкция становится подвижной, под неё попадают слюна и бактерии;
• вторичный кариес по краю коронки на живом зубе;
• воспаление десны из-за нависающего края или недостаточной гигиены;
• рецессия десны с обнажением края конструкции;
• гальванический синдром при наличии во рту разнородных металлов.

• чистка дважды в день пастой без выраженного абразива: абразив царапает керамику и полировку;
• обязательная очистка межзубных промежутков нитью или ирригатором — именно на границе коронки начинается вторичный кариес;
• суперфлосс при мостовидных конструкциях;
• профессиональная гигиена раз в полгода;
• защитная каппа при бруксизме — на передних зубах ночное сжатие особенно быстро приводит к сколам;
• не откусывать твёрдое: орехи, сухари, лёд, кости. Именно передние коронки страдают от этого чаще всего;
• не открывать зубами упаковки и не перекусывать нитки;
• ограничить красящие продукты при временных пластмассовых конструкциях;
• контрольный осмотр раз в год с проверкой краевого прилегания и состояния десны.

• цельная керамика и стеклокерамика: 10–15 лет;
• цирконий и цирконий с керамикой: до 20 лет;
• металлокерамика: 10–15 лет, но эстетика может ухудшиться раньше из-за появления тёмной полоски;
• металлопластмасса: около трёх лет, только как временное решение.

Реальный срок сильно зависит от гигиены, выверки по прикусу, наличия бруксизма и состояния десны. Нередко конструкцию меняют не потому, что она разрушилась, а из-за изменившейся линии десны — эстетический результат перестаёт устраивать раньше, чем истекает технический ресурс.

Практическое правило: винир решает эстетическую задачу при сохранной структуре зуба, коронка — восстанавливает разрушенный зуб. При разрушении более половины коронковой части и после депульпирования выбор в пользу коронки.

• постоянные коронки не устанавливают до завершения роста челюстей и формирования корней — обычно до 16–18 лет;
• причина: десневой край продолжает меняться, и через несколько лет конструкция окажется несоответствующей;
• при травме переднего зуба у подростка применяют композитную реставрацию как временное решение, а постоянное протезирование откладывают;
• у детей на молочных зубах применяются специальные детские коронки при значительном разрушении: они защищают зуб до физиологической смены;
• при утрате постоянного переднего зуба у подростка временно используют съёмный протез или адгезивный мост, а имплантацию проводят после завершения роста.

• плановое протезирование предпочтительно отложить или провести во втором триместре;
• что можно во втором триместре: санация, лечение кариеса, при необходимости — этапы протезирования;
• при травме с разрушением переднего зуба помощь оказывают на любом сроке: как минимум временная конструкция;
• анестезия: препараты, разрешённые в конкретном триместре;
• снимки: прицельные, с защитой, по показаниям;
• практическое соображение: гормональные изменения влияют на состояние десны, а контур десневого края критичен для результата во фронтальной зоне. Поэтому окончательную работу разумнее изготавливать после стабилизации состояния дёсен.

• диагностика: осмотр, прицельный снимок, фотопротокол;
• подготовка: лечение кариеса, профессиональная гигиена, лечение дёсен;
• лечение или перелечивание каналов, если требуется;
• культевая вкладка при значительном разрушении;
• анестезия и обточка;
• оттиски или цифровое сканирование;
• временная коронка — во фронтальной зоне обязательна;
• материал постоянной конструкции: металлокерамика доступнее, стеклокерамика и цирконий дороже;
• работа зуботехнической лаборатории: индивидуальная послойная работа техника стоит дороже стандартного изготовления, но именно она определяет естественность результата;
• примерка и фиксация;
• коррекция десневого края, если она требуется.

Стоит понимать: значительная часть цены во фронтальной зоне приходится не на материал, а на работу техника. Именно она отвечает за то, будет ли коронку видно.

• «коронка на переднем зубе всегда заметна» — при современных материалах и индивидуальной работе техника её не отличить от собственного зуба. Заметной её делают неверный подбор цвета и одноцветное изготовление;
• «под коронку обязательно удаляют нерв» — нет, живой зуб под коронкой прочнее и служит дольше. Нерв удаляют по показаниям;
• «чем белее, тем красивее» — неестественно белая и плоская коронка выдаёт себя сразу. Естественный зуб неоднороден по оттенку и прозрачности;
• «керамика на передних зубах быстро сколется» — при правильной выверке прикуса и защите от бруксизма она служит десятилетиями;
• «можно отбелить зубы после установки коронки» — искусственные материалы не осветляются, поэтому отбеливание планируют до протезирования;
• «временная коронка не нужна, это лишние деньги» — во фронтальной зоне она формирует десну и служит макетом будущей работы. Без неё результат непредсказуем;
• «металлокерамика ничем не хуже» — по прочности сопоставима, но металлический каркас не пропускает свет, и со временем у десны проявляется тёмная полоска.

Стеклокерамика при сохранном цвете собственного зуба, цирконий с керамическим покрытием при необходимости перекрыть потемнение или при повышенной нагрузке. Металлокерамика во фронтальной зоне — вариант второго выбора.

При индивидуальной работе техника и зональном подборе цвета — нет. Заметной её делают одноцветное изготовление и подбор оттенка на высушенном зубе.

Нет. Живой зуб под коронкой прочнее и служит дольше. Нерв удаляют при значительном разрушении, воспалении пульпы или когда объём обточки её неизбежно затрагивает.

Стеклокерамика и цельная керамика — 10–15 лет, цирконий — до 20. Часто конструкцию меняют раньше не по техническим причинам, а из-за изменившейся линии десны.

Это металлический каркас металлокерамической коронки, проявившийся при опускании десны. Решается заменой на безметалловую конструкцию.

Винир при сохранной структуре зуба и чисто эстетической задаче, коронка при разрушении более половины коронковой части и после лечения каналов.

Да, это стандартная и самая требовательная задача. Именно поэтому важны фотопротокол, зональный подбор цвета и индивидуальная работа техника.

Только до. Искусственные материалы не осветляются, и после отбеливания коронка окажется темнее собственных зубов.

На передних зубах коронка — это одновременно медицинская и художественная работа. Материал важен, но решает исход не он, а точность подбора цвета, форма и линия десны, которую заранее формирует временная конструкция.

• Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнёв Л. М. Ортопедическая стоматология. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 408 с.
• Абакаров С. И. Современные конструкции несъёмных зубных протезов. — М.: Высшая школа, 1994. — 96 с.
• Zarone F., Russo S., Sorrentino R. From porcelain-fused-to-metal to zirconia // Dent Mater. — 2011. — Vol. 27, № 1. — P. 83–96.
• Sailer I., Makarov N. A., Thoma D. S. et al. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses // Dent Mater. — 2015. — Vol. 31, № 6. — P. 603–623.