Металлокерамические коронки на зубы в Махачкале

Первый вопрос на приёме в Махачкале — что находится под будущей коронкой. Прицельный снимок оценивает качество пломбирования каналов и состояние тканей у верхушки корня: протезирование зуба с недопломбированным каналом означает переделку через год-два, со снятием только что установленной конструкции.

Второй вопрос — чем восстанавливать культю. При разрушении более половины коронковой части предпочтение отдаётся культевой вкладке: в отличие от штифта с композитом, она распределяет нагрузку внутри корня и заметно снижает риск раскола под металлокерамикой, которая передаёт жевательное усилие жёстко.

Отдельно уточняется аллергологический анамнез и наличие других металлических конструкций. Никель — один из самых частых контактных аллергенов, а сочетание разнородных сплавов способно дать гальваническую реакцию с металлическим привкусом и жжением языка. В таких случаях выбирается титановый сплав или обсуждается переход на безметалловую конструкцию.

Моделирование выполняется в артикуляторе. Жевательная поверхность должна работать не только при смыкании, но и при боковых движениях челюсти — иначе конструкция становится источником перегрузки и скола керамики.

После любой пришлифовки по прикусу поверхность обязательно полируется. Незаглазурованная керамика заметно жёстче эмали и быстро истирает зуб-антагонист — об этом этапе часто забывают, а последствия проявляются через годы.

Металлокерамика остаётся самой распространённой несъёмной конструкцией: металлический каркас даёт прочность, керамическая облицовка — приемлемый внешний вид. Расплата за это — заметный объём обточки и серая полоска у десны, которая рано или поздно проявляется при рецессии. Разбираем состав, показания, этапы установки, осложнения, уход и сравнение с безметалловыми конструкциями.

Металлокерамическая коронка — несъёмный зубной протез, который закрепляют на подготовленном зубе. Состоит из металлического каркаса и слоистого керамического покрытия.

В стоматологии используют более 500 сплавов; для металлокерамики рекомендуют сплавы на основе:

• золота от 70% в лигатуре;
• золота и других драгоценных металлов (25–50%);
• палладия (более 50%).

Наряду с ними широко применяются недрагоценные сплавы: кобальто-хромовый как основной рабочий вариант, никель-хромовый, а также титановые сплавы для пациентов с аллергической настороженностью.

О толщине каркаса. Прочность готового изделия зависит от каркаса: если он слишком тонкий, общая устойчивость к жевательной нагрузке снижается. Толстое основание, наоборот, ухудшает внешний вид — со временем металл начинает просвечивать сквозь керамику. Зубные техники придерживаются правила: минимальная толщина каркаса 0,3–0,4 мм, максимальная зависит от восстанавливаемого зуба. Общая толщина металлокерамической конструкции составляет 1,1–2,0 мм.

Именно из этой толщины и вытекает главная особенность метода: под металлокерамику требуется сошлифовать значительно больше тканей, чем под цельнолитую или монолитную циркониевую коронку.

Как изготавливается облицовка. Керамическая масса наносится на каркас послойно, с промежуточными обжигами при температуре порядка 900 °C. Послойное нанесение позволяет воспроизвести переход цвета от шейки к режущему краю и добиться естественного вида. Прочность соединения керамики с металлом обеспечивается за счёт химической связи через оксидный слой на поверхности каркаса.

• на кобальто-хромовом сплаве — основной рабочий вариант. Высокая прочность при малой толщине основы, доступная стоимость, малая усадка при литье;
• на никель-хромовом сплаве — хорошая текучесть при литье и точное прилегание, но никель остаётся одним из самых частых контактных аллергенов;
• на титановом сплаве — максимальная биосовместимость и минимальный риск аллергии; сложнее в литье из-за высокой температуры плавления;
• на сплавах с содержанием золота от 70% в лигатуре: биологически инертны, не окисляются, дают лучшее краевое прилегание за счёт пластичности материала. Оттенок такой основы тёплый, желтоватый, поэтому керамика поверх неё выглядит естественнее — металл не «холодит» цвет. Стоимость соответствующая, ювелирные сплавы остаются самой дорогой позицией;
• на сплавах драгоценных металлов с содержанием 25–50% и на палладиевых сплавах с содержанием палладия более 50%;
• о меди и серебре: они входят в лигатуру ряда сплавов как вспомогательные компоненты, влияя на текучесть и прочность основы.

• литые по выплавляемым моделям — классическая технология;
• фрезерованные по цифровому слепку на станке с программным управлением: выше точность, отсутствует усадка литья;
• полученные лазерным спеканием из металлического порошка.

• с полной облицовкой — керамика покрывает всю видимую поверхность;
• с частичной облицовкой — керамика наносится только на щёчную сторону, жевательная поверхность остаётся металлической. Такая металлокерамическая коронка прочнее и требует меньшего сошлифовывания, применяется на дальних зубах;
• с плечевой массой: в области уступа вместо металла выкладывается специальная керамическая масса. Это устраняет главный эстетический недостаток метода — серую полоску у десневого края.

По назначению: одиночная коронка, опорная коронка мостовидного протеза, коронка на имплант, коронка под кламмер бюгельного протеза.

• разрушение коронковой части более чем наполовину, когда пломба не удержится;
• восстановление зуба после эндодонтического лечения: депульпированный зуб хрупок и нуждается в защите от перелома;
• патологическая стираемость зубов;
• аномалии формы, размера и положения отдельных зубов, не подлежащие исправлению иначе;
• изменение цвета зуба, не поддающееся отбеливанию;
• опора для мостовидного протеза;
• опора под кламмер бюгельного протеза;
• восстановление зуба на импланте;
• клиновидные дефекты значительного размера;
• необходимость шинирования зубов при заболеваниях пародонта;
• замена старых конструкций, утративших герметичность.

• абсолютные: доказанная аллергия на компоненты сплава, тяжёлое разрушение зуба с невозможностью сформировать культю, подвижность зуба III степени, непролеченный очаг воспаления у верхушки корня;
• относительные: острые воспалительные заболевания пародонта, неудовлетворительная гигиена, непролеченный кариес, бруксизм без защитной каппы, глубокий прикус с плотным контактом, наличие в полости рта конструкций из разнородных металлов из-за риска гальванической реакции, тонкий биотип десны во фронтальном отделе, детский и подростковый возраст с несформированными корнями, беременность.

Отдельное практическое соображение: в зоне улыбки при тонкой десне металлокерамику применяют с осторожностью. Металлический край со временем проявляется серой полоской, а при рецессии становится заметен полностью.

• осмотр и оценка степени разрушения коронковой части, состояния корня, прикуса, состояния пародонта;
• прицельный рентгеновский снимок — обязателен: оценивает качество пломбирования каналов и состояние тканей у верхушки корня. Протезирование зуба с некачественно пролеченными каналами означает переделку через год-два;
• ортопантомограмма при протяжённых работах;
• проверка подвижности зуба и глубины пародонтальных карманов;
• оценка наличия других металлических конструкций в полости рта;
• уточнение аллергологического анамнеза — прежде всего в отношении никеля;
• санация полости рта: лечение кариеса, профессиональная гигиена, лечение дёсен;
• при необходимости — эндодонтическое лечение или перелечивание каналов;
• восстановление культи: пломбой со штифтом либо культевой вкладкой. При значительном разрушении вкладка предпочтительнее, так как равномерно распределяет нагрузку внутри корня;
• решение о депульпировании: под металлокерамику зуб депульпируют чаще, чем под безметалловые конструкции, поскольку объём обточки больше, а теплопроводность металла выше;
• определение цвета до препарирования, на неподсушенном зубе.

• сошлифовывание тканей на 1,5–2,0 мм — этого требует суммарная толщина каркаса и облицовки;
• формирование уступа шириной 0,8–1,2 мм для точного краевого прилегания и маскировки металлического края;
• создание слегка конусной формы культи для беспрепятственного наложения коронки;
• сглаживание острых углов и граней;
• при живом зубе — работа под анестезией и с обязательным водяным охлаждением, чтобы не перегреть пульпу;
• ретракция десны для точного отображения уступа в оттиске.

• двухслойный силиконовый оттиск либо цифровое сканирование внутриротовым сканером;
• снятие оттиска с противоположной челюсти;
• определение центрального соотношения челюстей;
• подбор цвета керамической облицовки с учётом соседних зубов;
• изготовление и фиксация временной коронки: она защищает препарированный зуб, удерживает десну в нужной форме и не даёт соседним зубам смещаться.

1. отливка разборной гипсовой модели по оттиску либо построение цифровой модели;
2. установка модели в артикулятор, воспроизводящий движения нижней челюсти;
3. моделирование каркаса из воска с соблюдением минимальной и максимальной толщины;
4. литьё каркаса по выплавляемым моделям из выбранного сплава либо фрезерование по цифровому протоколу;
5. обработка отливки, припасовка на модели;
6. создание оксидного слоя на поверхности каркаса — от него зависит прочность соединения с керамикой;
7. послойное нанесение керамической массы с промежуточными обжигами: опаковый слой маскирует металл, дентинный формирует основной цвет, эмалевый — прозрачность режущего края;
8. глазурование для получения естественного блеска;
9. контроль на модели.

Срок изготовления — обычно 7–14 дней.

• примерка каркаса до нанесения керамики при сложных работах: проверяются посадка и краевое прилегание;
• примерка готовой коронки: оцениваются полнота посадки, плотность контактных пунктов с соседними зубами, соответствие цвета при естественном освещении;
• проверка окклюзии копировальной бумагой в положении смыкания и при боковых движениях. Завышение даже на десятые доли миллиметра даёт боль при накусывании;
• оценка отношения края коронки к десне: он не должен травмировать десневой край;
• при необходимости — доработка и повторный обжиг;
• временная фиксация на 1–2 недели при сложных случаях;
• постоянная фиксация на стеклоиономерный или композитный цемент;
• обязательное удаление излишков цемента, особенно из-под десневого края;
• финишная полировка участков, сошлифованных при коррекции прикуса: незаглазурованная керамика активно истирает зуб-антагонист.

• скол керамической облицовки — самая характерная проблема металлокерамики. Причины: чрезмерная нагрузка, бруксизм, ошибки в толщине каркаса, нарушения технологии обжига. Небольшой скол иногда полируют или восстанавливают композитом, значительный требует замены коронки;
• завышение по прикусу: боль при накусывании, зуб ощущается «выше» остальных. Устраняется пришлифовкой с обязательной последующей полировкой;
• обнажение металлического края — серая полоска у десны, проявляющаяся при рецессии. Эстетическое осложнение, наиболее заметное во фронтальном отделе;
• синюшность десневого края над коронкой при тонкой слизистой;
• воспаление десны от травмирующего края или оставленных излишков цемента;
• вторичный кариес под коронкой при негерметичности или вымывании цемента;
• пульпит живого зуба при перегреве во время препарирования;
• периодонтит при некачественно пролеченных каналах — развивается под конструкцией бессимптомно;
• расцементировка;
• аллергическая реакция на компоненты сплава, чаще на никель: жжение, отёк, покраснение слизистой, металлический привкус;
• гальванический синдром при наличии разнородных металлов: металлический привкус, жжение языка, головные боли, изменение вкусовых ощущений;
• истирание зуба-антагониста при незаглазурованной или плохо отполированной керамике;
• перелом корня при чрезмерной нагрузке, особенно на зубе со штифтом.

Что делать при осложнении: обращаться сразу. Пришлифовка, удаление излишков цемента и коррекция края решаются за один короткий визит. Вторичный кариес и периодонтит требуют снятия коронки и изготовления новой — и чем раньше, тем выше шанс сохранить зуб.

• чистка дважды в день мягкой или средней щёткой, включая область края коронки у десны;
• монопучковая щётка для очистки границы коронки и десны — зоны наибольшего риска;
• нить или ёршики для межзубных промежутков ежедневно: ёршик подбирается по размеру промежутка, а его головка должна входить без усилия. Именно межзубное пространство у края коронки очищается хуже всего обычной щёткой;
• суперфлосс под промежуточной частью мостовидного протеза;
• правильный выбор пасты и щётки: щётка средней жёсткости с небольшой головкой, паста без выраженных абразивов. Отбеливающие составы для металлокерамики не предназначены — они снимают глазурь, а не налёт;
• ирригатор на щадящем режиме;
• отказ от абразивных и отбеливающих паст: они царапают глазурь, а шероховатая керамика начинает истирать зуб-антагонист;
• профессиональная гигиена дважды в год с контролем краевого прилегания;
• не откусывать твёрдое коронками, не грызть орехи, лёд и семечки, не открывать зубами упаковки;
• защитная каппа при бруксизме — при металлокерамике особенно важна из-за риска скола;
• избегать резких температурных перепадов: горячий кофе и сразу холодная вода создают напряжение в керамике;
• контрольные снимки раз в год-полтора: процессы под коронкой идут бессимптомно;
• немедленное обращение при боли, сколе, появлении запаха, привкуса или подвижности конструкции.

Срок службы: в среднем 8–12 лет, при качественном исполнении и хорошем уходе — дольше. Основные причины замены — скол облицовки, вторичный кариес и обнажение металлического края.

Практический вывод: металлокерамика остаётся разумным выбором для жевательных зубов при ограниченном бюджете и достаточном объёме тканей. В зоне улыбки, при тонком биотипе десны, аллергии на металлы и наличии имплантов предпочтительнее цирконий. При минимальном разрушении и необходимости сохранить максимум тканей стоит рассмотреть цельнолитую конструкцию или вкладку.

• на постоянных зубах с несформированными корнями металлокерамические коронки не ставят: корень ещё формируется, а объём обточки для этой конструкции слишком велик;
• дополнительное ограничение: у подростков десневой край с ростом ещё смещается, и через несколько лет металлический край может обнажиться;
• что используют вместо при значительном разрушении молочного зуба: стандартные металлические коронки на жевательные зубы и композитные либо циркониевые на передние. Они фиксируются в одно посещение, без обточки под литьё;
• при травме переднего зуба у подростка применяют композитную реставрацию или временную коронку на период наблюдения за жизнеспособностью пульпы;
• постоянное протезирование планируется после полного формирования корня и стабилизации десневого края, обычно ближе к 18 годам.

• плановое протезирование обычно откладывают: требуются несколько длительных визитов, рентгеновские снимки, нередко эндодонтическая подготовка;
• оптимальный период, если работа необходима, — второй триместр;
• что делают при разрушении зуба во время беременности: восстановление пломбировочным материалом или временная коронка, чтобы острые края не травмировали слизистую и зуб не разрушался дальше;
• при острой боли лечение проводят в любом сроке;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком по показаниям — без него протезирование не планируют;
• гигиена: гингивит беременных усиливает воспаление вокруг края коронки, поэтому уход за этой зоной особенно важен;
• разумная тактика: завершить протезирование до беременности либо запланировать после родов.

• консультация и диагностика: осмотр, прицельный снимок, при необходимости ортопантомограмма;
• санация полости рта и профессиональная гигиена перед протезированием;
• эндодонтическое лечение или перелечивание каналов, если требуется, — стоимость зависит от числа каналов;
• восстановление культи: пломба со штифтом либо культевая вкладка. Вкладка дороже, но надёжнее при значительном разрушении;
• препарирование зуба и ретракция десны;
• снятие оттиска или цифровое сканирование;
• временная коронка на период изготовления;
• сама конструкция: ключевой фактор — сплав каркаса. Кобальто-хромовый и никель-хромовый доступнее, титановый дороже, сплавы на основе золота и палладия — самая дорогая позиция;
• класс керамической массы и сложность индивидуализации цвета;
• фиксация и тип цемента;
• контрольные осмотры;
• при мостовидном протезе стоимость умножается на число опорных коронок и промежуточных частей;
• защитная каппа при бруксизме.

Практическое соображение: металлокерамика дешевле циркония на этапе изготовления, но служит в среднем меньше и чаще требует замены из-за скола облицовки. При расчёте на 15 лет разница между вариантами заметно сокращается. Основная же часть суммы при значительном разрушении приходится не на саму коронку, а на подготовку — лечение каналов и культевую вкладку.

• «металлокерамика вредна, потому что во рту металл» — сертифицированные сплавы биосовместимы; проблемы возникают при аллергии на никель и при сочетании разнородных металлов в полости рта;
• «коронка укрепляет зуб» — она защищает от скола и перелома, но прочность корня не увеличивает; за это отвечает культевая вкладка;
• «под металлокерамику всегда удаляют нерв» — не всегда, но чаще, чем под безметалловые конструкции: объём обточки больше, а теплопроводность металла выше;
• «скол керамики означает брак» — скол бывает следствием бруксизма и чрезмерной нагрузки; при этом ошибки в толщине каркаса и технологии обжига тоже возможны;
• «серая полоска у десны появляется сразу» — она проявляется со временем, при рецессии десневого края, и это закономерная особенность метода;
• «металлокерамика устарела» — она остаётся самой распространённой конструкцией с наибольшим объёмом клинических данных; у безметалловых вариантов свои показания, а не безусловное превосходство;
• «с металлокерамикой нельзя делать МРТ» — применяемые стоматологические сплавы немагнитны и исследованию не препятствуют, но могут давать локальные искажения изображения; о наличии конструкции нужно сообщить врачу;
• «если не болит, всё в порядке» — вторичный кариес и периодонтит под коронкой развиваются бессимптомно, поэтому нужны контрольные снимки.

В среднем 8–12 лет, при качественном исполнении и хорошем уходе дольше. Основные причины замены — скол облицовки и вторичный кариес.

На 1,5–2,0 мм: этого требует суммарная толщина каркаса и керамической облицовки. Под цирконий и цельнолитую коронку снимают меньше.

Не всегда, но под металлокерамику чаще, чем под безметалловые конструкции. Решение принимается по объёму обточки и состоянию пульпы.

Обнажился металлический край каркаса из-за рецессии десны. Это закономерная особенность метода; устраняется заменой на безметалловую конструкцию.

Небольшой скол иногда полируют или восстанавливают композитом. Значительный требует изготовления новой коронки.

Для жевательных зубов при ограниченном бюджете подходит металлокерамика. В зоне улыбки, при тонкой десне, аллергии на металлы и наличии имплантов предпочтительнее цирконий.

Да, чаще всего на никель в составе сплава. Проявляется жжением, отёком, металлическим привкусом. Решается заменой на титановый сплав или безметалловую конструкцию.

Заглазурованная и хорошо отполированная керамика — незначительно. Проблема возникает, когда поверхность сошлифовали при коррекции прикуса и не заполировали заново.

Металлокерамика — проверенное решение с самым большим объёмом накопленных данных. Её долговечность определяется тремя вещами: качеством пролеченных каналов под коронкой, правильной толщиной каркаса и тем, была ли отполирована поверхность после подгонки по прикусу.

• Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Бычков В. А. Ортопедическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 512 с.
• Лебеденко И. Ю., Каливраджиян Э. С. Ортопедическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 640 с.
• Sailer I., Makarov N. A., Thoma D. S. et al. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses: a systematic review // Dent Mater. — 2015. — Vol. 31, № 6. — P. 603–623.
• Pjetursson B. E., Sailer I., Makarov N. A. et al. Survival and complication rates of fixed dental prostheses // Dent Mater. — 2015. — Vol. 31, № 6. — P. 624–639.