Наращивание костной ткани при имплантации зубов в Махачкале

Планирование на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается не с объёма наращивания, а с положения будущей коронки. По данным конусно-лучевой томографии определяется, где должен находиться зуб, и уже под это положение рассчитывается, сколько кости и в каком направлении требуется добавить. Обратный порядок — установка импланта туда, где кости достаточно, — даёт коронку неправильной формы и заметный дефект контура.

Метод подбирается по характеру дефекта. При недостатке ширины гребня применяются направленная регенерация или его расщепление, нередко с одномоментной установкой импланта. При нехватке высоты в боковом отделе верхней челюсти выполняется синус-лифтинг: при высоте кости от 5–6 мм закрытым доступом, без широкого разреза, при меньшей — открытым. При обширных дефектах используется пересадка костного блока из ветви или подбородочного отдела нижней челюсти.

Отдельное внимание уделяется ушиванию раны без натяжения. Расхождение швов с обнажением мембраны — самое частое осложнение костной пластики, и предотвращается оно именно правильной мобилизацией лоскута, а не назначениями после операции.

При удалении зуба, если имплантация планируется в будущем, лунка заполняется костным материалом сразу. Эта короткая процедура сохраняет объём и во многих случаях полностью избавляет от последующей костной пластики — при том что стоит несопоставимо меньше.

Перед операцией обсуждается отказ от курения на весь период заживления. Это не формальность: курение достоверно повышает риск потери трансплантата, и без него результат становится значительно менее предсказуемым.

Кость под удалённым зубом убывает всегда — вопрос лишь в скорости. Когда объёма перестаёт хватать для импланта, его восполняют хирургически. Разбираем методы костной пластики, причины дефицита, диагностику, ход операции, применяемые материалы, особенности верхней и нижней челюсти и осложнения.

Костная пластика, или наращивание костной ткани, — хирургическое вмешательство, цель которого восполнить нехватку объёма челюстной кости до уровня, при котором установка импланта становится безопасной и обоснованной. В классификаторе МКБ-10 такая операция относится к разделу К08.2 (атрофия беззубого альвеолярного края) и входит в категорию реконструктивных вмешательств челюстно-лицевой хирургии.

После удаления зуба убыль кости — нормальная реакция организма: нет нагрузки на корень, нет сигнала к обновлению клеток, и ткань начинает рассасываться. Скорость этого процесса у каждого своя: она зависит от возраста, состояния здоровья и того, насколько травматично было удаление. Но сам факт убыли неизбежен.

Современные методы костной пластики отличаются высокой предсказуемостью результата. При грамотном планировании и добросовестном соблюдении пациентом всех рекомендаций врача вероятность успешного исхода составляет 95–98%.

Зачем это нужно. Имплант должен быть окружён костью со всех сторон — минимум 1–1,5 мм по толщине с каждой стороны и достаточная высота, чтобы не задеть верхнечелюстную пазуху сверху или нижнечелюстной канал снизу. Кроме того, имплант ставится не туда, где кость есть, а туда, где должен находиться зуб: установка «по кости» с наклоном даёт коронку неправильной формы и заметный дефект контура.

Подходящий метод подбирается индивидуально: врач ориентируется на то, где именно образовался дефект, насколько он велик, а также на данные конусно-лучевой компьютерной томографии. Для разных клинических ситуаций используются разные техники.

Направленная костная регенерация (НКР). Самый распространённый способ. В зону дефекта укладывают костный материал, а сверху накрывают специальной барьерной мембраной. Она служит своеобразной перегородкой: не позволяет мягким тканям прорасти в область заживления раньше, чем там сформируется полноценная кость. Метод хорошо работает при горизонтальных и небольших вертикальных дефектах.

Синус-лифтинг. Когда требуется нарастить кость в боковом отделе верхней челюсти, без вмешательства на гайморовой пазухе не обойтись — её дно поднимают, освобождая место для костного материала. Закрытый синус-лифтинг применяют, если высота кости составляет от 5–6 мм: материал вводят прямо через ложе будущего импланта, без широкого разреза. При высоте менее 4–5 мм нужен открытый доступ через боковую стенку пазухи. В зависимости от ситуации имплант устанавливают либо сразу, либо через полгода после процедуры.

Трансплантация костного блока. При обширных дефектах прибегают к пересадке собственной кости пациента. Донорским участком чаще всего служит ветвь или подбородочный отдел нижней челюсти, при больших объёмах — подвздошный гребень. Блок фиксируют на месте дефекта титановыми винтами. Этот метод даёт наибольший прирост объёма.

Расщепление альвеолярного гребня. Если гребень слишком узкий, его рассекают вдоль, раздвигают костные пластины и заполняют образовавшийся промежуток материалом. Нередко одновременно устанавливают имплант.

• сохранение лунки сразу после удаления зуба: лунка заполняется костным материалом и укрывается мембраной. Это не наращивание в полном смысле, а профилактика убыли — и самая выгодная процедура из всего списка;
• дистракционный остеогенез: постепенное разведение фрагмента кости специальным аппаратом с образованием новой ткани в промежутке. Применяется при выраженных вертикальных дефектах;
• аутотрансплантация костной стружки, собранной при подготовке ложа импланта;
• применение обогащённой тромбоцитами плазмы и факторов роста как дополнение к основным методикам.

• удаление зуба без последующего восстановления — основная причина. Наиболее интенсивная убыль происходит в первые 3–6 месяцев, когда теряется до трети объёма гребня;
• длительное отсутствие зуба: процесс продолжается годами, хотя и медленнее;
• травматичное удаление с повреждением стенок лунки;
• ношение съёмных протезов: нагрузка передаётся на слизистую, а не на кость, поэтому убыль под протезом не прекращается;
• хронический пародонтит с разрушением кости вокруг зубов;
• хронические очаги воспаления: кисты, гранулемы, длительно текущий периодонтит;
• травмы челюсти и переломы;
• системный остеопороз и нарушения минерального обмена;
• эндокринные заболевания, прежде всего сахарный диабет;
• лучевая терапия области головы и шеи;
• приём препаратов, влияющих на костный обмен;
• возрастные изменения;
• анатомические особенности: изначально тонкий гребень, низкое расположение дна верхнечелюстной пазухи;
• курение, ухудшающее кровоснабжение тканей.

Специфических жалоб нет, но есть заметные признаки.

• западение мягких тканей в области отсутствующего зуба, «проваливание» контура десны;
• уменьшение высоты альвеолярного гребня, визуально удлинённые соседние зубы;
• ухудшение фиксации съёмного протеза, необходимость всё чаще пользоваться кремом;
• изменение черт лица при значительной убыли: западение губ и щёк, углубление носогубных складок, уменьшение нижней трети лица;
• смещение соседних зубов в сторону дефекта и выдвижение зуба-антагониста;
• обнажение шеек и корней соседних зубов;
• нарушение дикции при выраженной убыли во фронтальном отделе;
• невозможность установить имплант без предварительной подготовки — чаще всего именно так дефицит и обнаруживается;
• отсутствие первичной стабильности импланта во время операции;
• тонкий, острый гребень, ощущаемый через слизистую.

• осмотр и сбор анамнеза: давность удаления, сопутствующие заболевания, принимаемые препараты, курение;
• конусно-лучевая компьютерная томография — основной метод. Даёт объёмное изображение, позволяет измерить высоту и ширину гребня с точностью до десятых долей миллиметра, оценить плотность кости, положение верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала, подбородочного отверстия;
• ортопантомограмма как обзорное исследование;
• цифровое сканирование или слепки, фотопротокол;
• оценка состояния слизистой и толщины биотипа десны;
• общие анализы по показаниям, консультации смежных специалистов при сопутствующих заболеваниях;
• виртуальное планирование: положение будущего импланта определяется исходя из будущей коронки, и уже под него рассчитывается необходимый объём наращивания;
• изготовление хирургического шаблона при навигационной методике;
• санация полости рта: лечение кариеса, замена негерметичных реставраций, лечение пародонта;
• профессиональная гигиена — обязательный этап перед хирургическим вмешательством;
• при синус-лифтинге дополнительно оценивается состояние верхнечелюстной пазухи, при необходимости — консультация оториноларинголога.

1. обезболивание: местная анестезия, при необходимости с седацией;
2. разрез слизистой и откидывание слизисто-надкостничного лоскута для доступа к кости;
3. подготовка воспринимающего ложа: очистка поверхности от грануляций, перфорация кортикальной пластинки для улучшения кровоснабжения будущего трансплантата;
4. выполнение основного этапа в зависимости от выбранной методики: укладка материала, поднятие дна пазухи, фиксация блока винтами или расщепление гребня;
5. укрытие барьерной мембраной при направленной регенерации;
6. при возможности — одномоментная установка импланта;
7. мобилизация лоскута для ушивания без натяжения — принципиальный момент: натянутые швы расходятся, и материал теряется;
8. ушивание раны;
9. контрольный снимок;
10. назначения: антибактериальная терапия, противовоспалительные препараты, антисептические полоскания;
11. снятие швов через 10–14 дней;
12. период заживления: от 4 до 6 месяцев, после чего выполняется контрольная томография и устанавливается имплант.

Что чувствует пациент: операция безболезненна под анестезией. В первые дни возможны отёк, умеренная боль, иногда гематома. Отёк нарастает к концу вторых суток и затем спадает.

• аутогенная кость — собственная кость пациента, взятая из ветви или подбородочного отдела нижней челюсти, а при больших объёмах из подвздошного гребня. Считается эталонным материалом: содержит собственные клетки и факторы роста, приживается наиболее предсказуемо. Минус — необходимость дополнительной операции в донорской зоне;
• аллогенные материалы — обработанная донорская кость человеческого происхождения, прошедшая стерилизацию и деминерализацию;
• ксеногенные материалы — обработанная кость животного происхождения, чаще бычья. Наиболее распространённая группа: материал служит каркасом, по которому прорастает собственная кость, и рассасывается медленно, надёжно удерживая объём;
• синтетические материалы на основе фосфатов кальция, гидроксиапатита, биостекла. Полностью искусственные, исключают риск переноса инфекции;
• барьерные мембраны: резорбируемые коллагеновые, рассасывающиеся самостоятельно, и нерезорбируемые, требующие удаления. Отдельная группа — армированные титаном мембраны для удержания объёма при вертикальных дефектах;
• титановые сетки и винты для фиксации блоков и удержания формы;
• обогащённая тромбоцитами плазма и фибриновые мембраны из собственной крови пациента: ускоряют заживление мягких тканей.

Выбор материала определяется объёмом дефекта, его формой и планируемым сроком до имплантации.

• кость более рыхлая и губчатая, кортикальный слой тоньше — приживление идёт медленнее, но материал легче интегрируется;
• главное анатомическое ограничение — верхнечелюстная пазуха. После потери жевательных зубов её дно опускается, и высоты кости не остаётся;
• основной метод в боковом отделе — синус-лифтинг;
• во фронтальном отделе наружная костная пластинка очень тонкая и резорбируется в первые же месяцы после удаления, поэтому здесь особенно важно сохранение лунки;
• эстетические требования выше: помимо объёма кости, часто требуется пластика мягких тканей;
• риск перфорации слизистой пазухи при синус-лифтинге — наиболее характерное осложнение именно этой зоны.

• кость плотнее и прочнее, что даёт лучшую первичную стабильность импланта, но хуже кровоснабжается — приживление материала идёт медленнее;
• главное анатомическое ограничение — нижнечелюстной канал с проходящим в нём нервом, а во фронтальном отделе подбородочное отверстие;
• риск повреждения нерва с нарушением чувствительности губы и подбородка — ключевой момент планирования, поэтому томография здесь обязательна;
• гребень чаще узкий, поэтому распространены расщепление гребня и наращивание по ширине;
• удобное расположение донорских зон: ветвь и подбородочный отдел нижней челюсти используются для забора костных блоков;
• вертикальное наращивание на нижней челюсти технически сложнее, чем на верхней.

• расхождение швов и обнажение мембраны — наиболее частое осложнение. Приводит к инфицированию и частичной потере материала. Основная причина — ушивание с натяжением;
• инфицирование области вмешательства с нагноением;
• частичная или полная резорбция трансплантата;
• отторжение костного блока;
• перфорация слизистой верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге: небольшая закрывается мембраной, значительная требует прекращения операции и повторного вмешательства через несколько месяцев;
• синусит после синус-лифтинга;
• повреждение нижнеальвеолярного нерва с онемением губы и подбородка;
• выраженный отёк и гематома в первые дни — обычно ожидаемые явления;
• кровотечение;
• боль в донорской зоне при заборе аутотрансплантата;
• недостаточный прирост объёма, требующий повторного вмешательства;
• обнажение титановой сетки или винтов;
• неудача имплантации при недостаточной интеграции нового объёма.

Когда нужно срочно обратиться: боль, усиливающаяся после третьих суток; нарастающий отёк; температура выше 38 °C; гнойное отделяемое; расхождение швов с обнажением материала или мембраны; онемение губы дольше суток; выделения из носа с примесью крови после синус-лифтинга; затруднённое открывание рта, нарастающее вместо уменьшения.

Что снижает риск: отказ от курения на весь период заживления, компенсация сахарного диабета, строгое соблюдение назначений, аккуратная гигиена без травмирования области операции, отказ от физических нагрузок и авиаперелётов в первые дни, при синус-лифтинге — запрет сморкаться, чихать с закрытым ртом и пользоваться соломинкой в течение 2–3 недель.

• плановая костная пластика с целью имплантации не проводится до завершения роста челюстей: обычно не ранее 18–20 лет у девушек и 20–21 года у юношей;
• ориентир — не паспортный возраст, а завершение скелетного роста, оцениваемое рентгенологически;
• что делают до этого: сохраняют место распорками и съёмными конструкциями, чтобы не допустить смещения соседних зубов и связанной с ним убыли объёма;
• при травматической потере зуба приоритет — сохранение зуба или хотя бы корня; при невозможности выполняется сохранение лунки костным материалом, что не является наращиванием и допустимо в подростковом возрасте;
• реконструктивные операции у детей проводятся по другим показаниям — при врождённых расщелинах и последствиях травм, и это отдельная область челюстно-лицевой хирургии.

• плановая костная пластика при беременности не проводится: требуется компьютерная томография, операция сопровождается стрессом, назначается антибактериальная терапия;
• что делают при необходимости удаления зуба в этот период: сохранение лунки костным материалом — процедура короткая, выполняется в момент удаления и позволяет сохранить объём для будущей имплантации;
• лактация: вмешательство обычно откладывают до её завершения из-за необходимости в препаратах;
• если операция была выполнена до беременности и идёт период заживления — наблюдение продолжается, имплантация планируется после родов;
• разумная тактика: планировать костную пластику и имплантацию до беременности либо после окончания грудного вскармливания.

• консультация и диагностика: конусно-лучевая томография, сканирование или слепки, планирование;
• санация полости рта и профессиональная гигиена перед операцией;
• метод наращивания — основной фактор стоимости: сохранение лунки самое доступное, направленная регенерация дороже, закрытый синус-лифтинг дешевле открытого, костный блок и дистракционный остеогенез — самые дорогие;
• объём дефекта и количество замещаемых зубов;
• костный материал: синтетические и ксеногенные доступнее, аутогенный требует дополнительной операции в донорской зоне;
• барьерная мембрана: резорбируемые коллагеновые дешевле армированных титаном;
• титановые винты и сетки при фиксации блоков;
• обогащённая тромбоцитами плазма как дополнительная процедура;
• хирургический шаблон при навигационной методике;
• анестезия, при необходимости седация;
• контрольные снимки и осмотры;
• последующая имплантация и протезирование — отдельные этапы.

Практическое соображение: сохранение лунки в момент удаления зуба обходится многократно дешевле последующей костной пластики и нередко избавляет от неё вовсе. Это самая выгодная позиция во всём списке, и именно её чаще всего пропускают, когда зуб удаляют «просто так», без плана восстановления.

• «кость нарастёт сама, если подождать» — наоборот: чем дольше отсутствует зуб, тем меньше объёма остаётся;
• «наращивание — это очень больно» — операция проводится под анестезией и безболезненна; в первые дни возможны отёк и умеренная боль;
• «приживается чужая кость» — донорские и животные материалы служат каркасом, по которому прорастает собственная кость пациента, а сами постепенно замещаются;
• «если кости мало, имплантация невозможна» — при современных методиках дефицит восполним практически в любой ситуации; вопрос в объёме вмешательства и сроках;
• «можно обойтись без томографии» — нельзя: без объёмного снимка невозможно измерить кость и оценить положение пазухи и нижнечелюстного канала;
• «съёмный протез сохранит кость» — под ним она продолжает убывать, поскольку нагрузка идёт на слизистую;
• «наращивание всегда добавляет полгода к лечению» — при закрытом синус-лифтинге и расщеплении гребня имплант нередко ставится одномоментно;
• «курить можно, это же не операция на лёгких» — курение ухудшает кровоснабжение тканей и достоверно повышает риск потери трансплантата.

Наращивание кости — не осложнение и не признак запущенного случая, а штатный этап имплантологии, применяемый в значительной части клинических ситуаций. Его предсказуемость высока: при грамотном планировании и соблюдении рекомендаций успех достигается в 95–98% случаев.

Главный практический вывод касается не самой операции, а её профилактики. Основная убыль кости происходит в первые 3–6 месяцев после удаления зуба, и сохранение лунки костным материалом в момент удаления стоит несопоставимо меньше, чем восстановление объёма через год-два. Поэтому вопрос о будущем восстановлении зуба разумно решать не после его удаления, а до.

Нет. Она требуется при недостатке объёма кости, который определяется по компьютерной томографии. При достаточном объёме имплант ставится сразу.

От 4 до 6 месяцев до установки импланта. При закрытом синус-лифтинге и расщеплении гребня имплант нередко устанавливают одномоментно.

Операция проводится под местной анестезией и безболезненна. В первые дни возможны отёк, умеренная боль и иногда гематома.

Собственная кость пациента считается эталоном, но требует дополнительной операции. Ксеногенные и синтетические материалы применяются чаще и дают предсказуемый результат.

Да, но вероятность невелика. Основные факторы риска — курение, инфицирование, расхождение швов и декомпенсированные общие заболевания.

Сморкаться, чихать с закрытым ртом, пользоваться соломинкой, летать самолётом и нырять в течение 2–3 недель.

Иногда да: при умеренной атрофии применяются наклонная установка имплантов, импланты малого диаметра, а при тяжёлой атрофии верхней челюсти — скуловые импланты.

Не откладывать восстановление зуба после удаления и попросить врача сохранить лунку костным материалом непосредственно при удалении.

• Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. — М.: МИА, 2011. — 400 с.
• Кулаков А. А., Робустова Т. Г., Неробеев А. И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 928 с.
• Chiapasco M., Casentini P., Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry // Int J Oral Maxillofac Implants. — 2009. — Vol. 24, Suppl. — P. 237–259.
• Tan W. L., Wong T. L. T., Wong M. C. M., Lang N. P. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans // Clin Oral Implants Res. — 2012. — Vol. 23, Suppl. 5. — P. 1–21.