Лечение некроза твёрдых тканей зуба в Махачкале

Первое, что определяется на приёме в Махачкале, — некроз это или кариес. Разграничивают их три признака: симметричность поражения, вовлечение сразу многих зубов и локализация вне зон скопления налёта. Ошибка здесь стоит дорого: лечение зубов по одному без поиска общей причины даёт временный результат, а процесс тем временем продолжается.

Второй шаг — поиск самой причины. Опрос строится вокруг конкретных вопросов: где пациент работает, бывает ли изжога, случалась ли рвота, проводилась ли лучевая терапия, какие препараты принимаются постоянно. Локализация поражения подсказывает механизм: нёбные поверхности верхних зубов указывают на кислотное воздействие изнутри, вестибулярные — на внешний контакт с кислотами.

Обследование включает лабораторные анализы и направление к смежным специалистам. Эндокринная и гастроэнтерологическая формы без участия профильного врача не контролируются, и это проговаривается пациенту сразу, чтобы визит к эндокринологу не выглядел лишним.

Восстановление начинается только после того, как причина устранена или взята под контроль. При сформировавшихся дефектах предпочтение отдаётся материалам с хорошей адгезией к изменённым тканям — стеклоиономерным цементам и сэндвич-технике: адгезия к некротизированному дентину заведомо хуже, чем к здоровому.

Отдельно разбирается техника чистки. Пациенты с чувствительными зубами нередко начинают чистить их тщательнее и жёстче, ускоряя утрату размягчённой эмали. Переход на мягкую щётку и правило паузы после кислого — простые меры, дающие заметный эффект.

Зубы разрушаются не только от кариеса. При некрозе твёрдых тканей бактерии ни при чём: ткань гибнет под действием кислот, излучения или сбоя в обмене веществ. Отсюда и особенность — процесс идёт симметрично, охватывает сразу много зубов и на ранних стадиях не болит. Разбираем виды, причины, симптомы, диагностику, лечение и осложнения.

Некроз тканей зуба — гибель клеток твёрдых структур: эмали, дентина и цемента корня. В отличие от кариеса, здесь нет бактерий, растворяющих ткани изнутри. Разрушение запускают внешние агрессивные воздействия или сбои в обмене веществ. По МКБ-10 патология кодируется как К03.2 в зависимости от формы и степени поражения.

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно и выявляется при стоматологическом обследовании.

Чем некроз принципиально отличается от кариеса. При кариесе поражение начинается в конкретной точке — фиссуре, контактной поверхности, пришеечной области — и распространяется вглубь; процесс несимметричен и связан с местом скопления налёта. При некрозе разрушение идёт снаружи внутрь по всей поверхности, охватывает симметричные зубы и не привязано к зонам задержки налёта. Ткань не растворяется кислотами бактерий, а гибнет от прямого воздействия или от нарушения питания изнутри.

Именно поэтому лечение здесь строится иначе: пока не устранён внешний фактор или не скорректировано общее состояние, любое восстановление зубов оказывается временным.

Что происходит с тканью. Эмаль теряет минералы и белковую матрицу, становится пористой, утрачивает блеск и приобретает меловидный, а затем и тёмный оттенок. Дентин размягчается и легко снимается. При некоторых формах ткань становится настолько хрупкой, что стирается при обычном жевании или скалывается от нагрузки, которая для здорового зуба безопасна.

Классификацию принято делить на несколько форм. Понимание вида помогает стоматологу сразу выбрать правильную стратегию лечения, а не тратить время на пробные методы.

• кислотный (химический) — возникает при систематическом контакте эмали с кислотами: промышленными парами, желудочным соком при рефлюксе или булимии;
• эндокринный — развивается при гипертиреозе, гипопаратиреозе и других нарушениях гормонального фона, которые меняют минеральный обмен;
• лучевой (радиационный) — следствие лучевой терапии в области головы и шеи; облучение подавляет слюнные железы и нарушает питание твёрдых тканей;
• компьютерный — связан с длительным воздействием электромагнитного излучения; описан у операторов, работающих без защитных мер;
• асептический — возникает при нарушении кровоснабжения зуба без инфекционного компонента.

• пришеечный — наиболее частая локализация: поражение начинается у шейки зуба, где эмаль тоньше всего;
• вестибулярный — на наружной поверхности, обращённой к губам и щекам;
• нёбный и язычный — характерен для кислотного некроза при рефлюксе, когда желудочное содержимое омывает внутренние поверхности верхних зубов;
• тотальный — поражение всей коронки.

По распространённости: локализованный, охватывающий одну группу зубов, и генерализованный, затрагивающий большинство зубов обеих челюстей.

• начальная — потеря блеска, меловидное пятно, эмаль ещё цела;
• выраженная — размягчение тканей, появление дефекта, изменение цвета;
• тотальная — разрушение значительной части коронки вплоть до уровня десны.

• работа на производствах с выделением кислотных паров: химических, аккумуляторных, гальванических цехах;
• контакт с кислотами без средств защиты;
• частое употребление кислых продуктов и напитков в больших количествах;
• рассасывание кислых лекарственных форм, приём препаратов с высокой кислотностью;
• употребление наркотических веществ, разрушающих твёрдые ткани.

• кислотный рефлюкс — одна из ведущих причин: соляная кислота регулярно попадает в полость рта;
• булимия и другие расстройства пищевого поведения с частой рвотой;
• токсикоз беременных с многократной рвотой;
• заболевания желудка с повышенной кислотностью.

• гипертиреоз и гипотиреоз;
• нарушение функции паращитовидных желёз;
• сахарный диабет;
• нарушение обмена кальция, фосфора, витамина D;
• гормональная перестройка: подростковый возраст, беременность, менопауза.

• лучевая терапия области головы и шеи — воздействие двойное: прямое повреждение тканей и подавление слюнных желёз с развитием стойкой сухости во рту;
• профессиональный контакт с источниками ионизирующего излучения.

• длительное воздействие электромагнитного излучения без защиты;
• нарушение кровоснабжения зуба после травмы;
• приём препаратов, снижающих слюноотделение;
• выраженная сухость во рту любого происхождения;
• наследственные нарушения формирования тканей как фон.

Факторы, ускоряющие процесс: абразивная чистка жёсткой щёткой сразу после кислотного воздействия, бруксизм, отсутствие фторпрофилактики, курение.

• потеря блеска эмали, матовость поверхности — самый ранний признак;
• меловидные пятна, позже темнеющие до жёлтого, коричневого и почти чёрного;
• шероховатость поверхности, ощущаемая языком;
• повышенная чувствительность к холодному, горячему, кислому, сладкому и механическому воздействию — главная жалоба на выраженной стадии;
• чувство оскомины;
• размягчение тканей: дефект легко углубляется при чистке жёсткой щёткой;
• быстрая стираемость и укорочение коронок;
• сколы эмали и режущих краёв;
• симметричность поражения — ключевая особенность;
• вовлечение сразу многих зубов;
• изменение формы коронок, появление углублений и дефектов неправильной формы;
• липкость поверхности при прикосновении зондом — характерный признак кислотного некроза;
• снижение высоты прикуса при выраженной стираемости;
• эстетические нарушения и связанный с ними психологический дискомфорт;
• отсутствие боли на ранней стадии — основная причина позднего обращения.

Практический ориентир: поражение сразу многих зубов симметрично и не в зонах скопления налёта — почти наверняка не кариес. В такой ситуации искать нужно общую причину, а не лечить зубы по одному.

• опрос: место работы и профессиональные вредности, наличие изжоги и отрыжки, эпизоды рвоты, перенесённая лучевая терапия, эндокринные заболевания, принимаемые препараты, режим питания;
• осмотр после профессиональной чистки и высушивания: оценка блеска, цвета, симметричности и распространённости изменений;
• зондирование: оценка плотности тканей; при некрозе поверхность размягчена, зонд легко погружается;
• витальное окрашивание для разграничения с кариесом;
• термопроба и электроодонтодиагностика: оценка состояния пульпы, которая при глубоком поражении вовлекается;
• оценка скорости слюноотделения — при лучевой форме и сухости во рту это принципиально;
• определение pH слюны;
• рентгенологическое обследование: ортопантомограмма и прицельные снимки для оценки глубины поражения и состояния периапикальных тканей;
• фотопротокол для объективного сравнения в динамике;
• лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, кальций, фосфор, витамин D, гормоны щитовидной и паращитовидных желёз, глюкоза;
• консультации смежных специалистов — обязательная часть обследования: эндокринолога, гастроэнтеролога, при подозрении на расстройство пищевого поведения — соответствующего специалиста, при профессиональных вредностях — профпатолога;
• оценка условий труда и наличия средств защиты.

Принципиальный момент: диагноз «некроз твёрдых тканей» — это не конец обследования, а его начало. Пока не найден фактор, вызвавший гибель тканей, лечение сводится к устранению последствий.

Лечение всегда двухкомпонентное: устранение причины и восстановление тканей. Второе без первого бессмысленно.

• лечение кислотного рефлюкса совместно с гастроэнтерологом;
• коррекция эндокринных нарушений совместно с эндокринологом;
• работа с расстройствами пищевого поведения при булимии — с участием профильного специалиста;
• смена условий труда или обеспечение защиты при профессиональном контакте с кислотами: респираторы, полоскания щелочными растворами после смены, регулярные осмотры;
• защита при работе с источниками излучения;
• устранение сухости во рту: пересмотр препаратов совместно с лечащим врачом, средства-заместители слюны, стимуляция слюноотделения;
• коррекция питания: ограничение кислых продуктов и напитков, отказ от привычки потягивать их в течение дня;
• изменение техники чистки: мягкая щётка, отказ от абразивных паст, обязательная пауза 30 минут после кислотного воздействия;
• при лучевой форме — комплекс мероприятий по защите полости рта до, во время и после лучевой терапии.

• интенсивная реминерализующая терапия курсами препаратов кальция и фосфатов — основа лечения на ранней стадии;
• фторирование и глубокое фторирование с применением профессиональных концентраций;
• препараты с казеин-фосфопептидом и аморфным фосфатом кальция;
• средства для снижения чувствительности;
• композитные реставрации при сформировавшихся дефектах: применяются материалы с хорошей адгезией к изменённым тканям, чаще стеклоиономерные цементы или их сочетание с композитом в сэндвич-технике, поскольку адгезия к некротизированной ткани хуже, чем к здоровой;
• керамические виниры и вкладки при выраженных изменениях после стабилизации процесса;
• коронки при значительном разрушении: циркониевые и цельнокерамические предпочтительнее;
• комплексная реабилитация с восстановлением высоты прикуса при генерализованной форме с выраженной стираемостью — поэтапно, через временные конструкции;
• эндодонтическое лечение при вовлечении пульпы;
• защитная каппа при сопутствующем бруксизме;
• профессиональная гигиена каждые 3–4 месяца вместо стандартных двух раз в год;
• контрольные осмотры с фотопротоколом для оценки стабилизации.

Важная оговорка о сроках. Восстановление выполняется только после устранения или контроля причины. Реставрации, установленные на фоне продолжающегося кислотного воздействия, разрушаются по краям в течение месяцев, и работа делается заново.

• прогрессирующее разрушение коронок вплоть до уровня десны;
• вовлечение пульпы с развитием пульпита, а затем периодонтита;
• выраженная гиперестезия, мешающая приёму пищи и чистке зубов;
• патологическая стираемость со снижением высоты прикуса;
• изменение пропорций лица при значительной утрате высоты;
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальный болевой синдром;
• сколы и переломы истончённых стенок зубов;
• присоединение кариеса на изменённых тканях;
• утрата зубов и необходимость протезирования;
• быстрое разрушение установленных реставраций при сохранении причины;
• лучевой кариес у пациентов после лучевой терапии — особенно агрессивная форма, развивающаяся на фоне сухости во рту;
• нарушение жевания и, как следствие, пищеварения;
• эстетические нарушения и психологические трудности.

Когда нужно обратиться срочно: появление самопроизвольной или ночной боли означает вовлечение пульпы; боль при накусывании без реакции на холод — периодонтит; скол значительной части коронки требует защиты обнажённого дентина.

• встречается реже, чем у взрослых, но имеет свои характерные причины;
• эндокринная форма может манифестировать в пубертатном периоде на фоне гормональной перестройки и нарушений функции щитовидной железы;
• расстройства пищевого поведения у подростков — значимая и нередко скрываемая причина: частая рвота вызывает кислотный некроз нёбных поверхностей верхних зубов. Именно стоматолог иногда первым замечает эту картину;
• избыточное употребление газированных напитков и энергетиков — типичный подростковый фактор;
• на что смотреть родителям: потеря блеска эмали, появление матовых пятен сразу на многих зубах, жалобы на чувствительность, изменение цвета;
• что делают: устранение причины, интенсивная реминерализация и фторирование, при дефектах — реставрации; при подозрении на расстройство пищевого поведения — деликатное направление к профильному специалисту;
• незрелая эмаль недавно прорезавшихся постоянных зубов особенно уязвима, поэтому у подростков процесс развивается быстрее;
• осмотры каждые 3–4 месяца при выявленном процессе.

• специфический фактор — токсикоз с многократной рвотой: соляная кислота регулярно контактирует с эмалью, преимущественно с нёбными поверхностями верхних зубов, где изменения долго остаются незамеченными;
• ключевое правило: после рвоты нельзя сразу чистить зубы — размягчённая кислотой эмаль стирается щёткой. Нужно прополоскать рот водой или содовым раствором и почистить через 30 минут;
• гормональная перестройка меняет минеральный обмен и состав слюны, снижая её защитные свойства;
• что можно и нужно: реминерализующая терапия и фторирование безопасны в любом сроке и составляют основу ведения; профессиональная гигиена рекомендована;
• лечение дефектов реставрациями оптимально во втором триместре;
• что откладывают: комплексную реабилитацию с изменением высоты прикуса, обширное протезирование, виниры;
• распространённое заблуждение: разрушение зубов при беременности объясняют тем, что «ребёнок забирает кальций». Кальций плод получает из костной ткани матери, а зубы страдают от кислотного воздействия при токсикозе и изменения состава слюны;
• после родов состояние оценивается повторно и составляется план восстановления.

• консультация и диагностика: осмотр, зондирование, окрашивание, термопроба, электроодонтодиагностика;
• рентгенологическое обследование: ортопантомограмма, прицельные снимки;
• фотопротокол для оценки динамики;
• лабораторные исследования: кальций, фосфор, витамин D, гормоны, глюкоза;
• консультации смежных специалистов: эндокринолога, гастроэнтеролога, профпатолога;
• профессиональная гигиена каждые 3–4 месяца;
• интенсивная реминерализующая терапия курсами — основная позиция на ранней стадии и самая недорогая;
• фторирование и глубокое фторирование;
• средства для снижения чувствительности и заместители слюны;
• композитные реставрации — по числу зубов; при генерализованной форме их много, и это определяет смету;
• керамические виниры и вкладки после стабилизации;
• коронки при значительном разрушении;
• комплексная реабилитация с восстановлением высоты прикуса — самый дорогой сценарий;
• эндодонтическое лечение при вовлечении пульпы;
• защитная каппа при бруксизме.

Практическое соображение: стоимость здесь определяется не столько лечением, сколько тем, на какой стадии пациент обратился. На стадии потери блеска и меловидных пятен достаточно курсов реминерализации; при генерализованном разрушении со снижением прикуса счёт идёт на восстановление всего зубного ряда.

• «это кариес, просто запущенный» — при некрозе бактерии не играют ведущей роли, поражение симметрично и не привязано к зонам скопления налёта; тактика лечения принципиально иная;
• «достаточно поставить пломбы» — без устранения причины реставрации разрушаются по краям в течение месяцев;
• «если зубы не болят, всё в порядке» — ранняя стадия протекает бессимптомно, а чувствительность появляется, когда утрачена уже значительная часть тканей;
• «надо чистить тщательнее и жёстче» — абразивная чистка размягчённой эмали ускоряет её утрату; нужна мягкая щётка и щадящая техника;
• «отбеливание вернёт цвет» — отбеливание при некрозе противопоказано, оно дополнительно повреждает ослабленные ткани;
• «это возрастное» — заболевание встречается в любом возрасте и всегда имеет конкретную устранимую или контролируемую причину;
• «стоматолог справится сам» — при эндокринной, кислотной и лучевой формах без участия смежных специалистов результата не будет;
• «после лучевой терапии с зубами уже ничего не сделать» — при правильном ведении, включая профилактику до начала терапии, зубы удаётся сохранить.

• выявление и устранение причины — основа профилактики: лечение рефлюкса, коррекция эндокринных нарушений, защита на производстве;
• средства защиты при работе с кислотами и полоскания щелочными растворами после смены;
• санация полости рта до начала лучевой терапии и профилактические мероприятия во время неё;
• пауза 30 минут между кислотным воздействием и чисткой зубов — правило, действующее и при рефлюксе, и при токсикозе, и после кислых напитков;
• полоскание водой или содовым раствором сразу после контакта с кислотой;
• мягкая щётка и отказ от абразивных и отбеливающих паст;
• ограничение кислых продуктов и напитков, отказ от привычки потягивать их часами;
• фторирование и реминерализация курсами для групп риска;
• коррекция сухости во рту;
• профессиональная гигиена дважды в год, при факторах риска — каждые 3–4 месяца;
• регулярные осмотры для работников вредных производств;
• контроль общих заболеваний;
• осмотр каждые 6 месяцев с обязательной оценкой блеска и цвета эмали.

Некроз твёрдых тканей зуба — это всегда следствие, а не самостоятельная проблема. За ним стоит либо внешнее агрессивное воздействие, либо сбой в обмене веществ, и без устранения этого фактора любое стоматологическое восстановление оказывается временным.

Три практических вывода. Первый: симметричное поражение многих зубов вне зон скопления налёта — повод искать общую причину, а не лечить зубы по очереди. Второй: обследование выходит за рамки стоматологии и включает эндокринолога и гастроэнтеролога. Третий: на ранней стадии, пока эмаль лишь потеряла блеск, всё решается курсами реминерализации — и именно эту стадию проще всего не заметить, поскольку она не болит.

При кариесе ткань растворяют кислоты бактерий, поражение точечное и несимметричное. При некрозе бактерии ни при чём: ткань гибнет от внешнего воздействия или нарушения обмена, поражение симметрично и охватывает много зубов.

Это характерная особенность: причина действует не локально, а на всю полость рта — кислота, излучение или обменное нарушение.

Восстановить структуру нельзя. На ранней стадии реминерализация укрепляет оставшиеся ткани и останавливает процесс, при дефектах их замещают реставрациями.

Да. При эндокринной, кислотной и лучевой формах без эндокринолога или гастроэнтеролога причину устранить невозможно, а без этого лечение зубов даёт временный результат.

Скорее всего, причина не была устранена. Кислотное воздействие или сухость во рту продолжают разрушать ткани по краю реставрации.

Нет. Отбеливание при некрозе противопоказано: оно дополнительно повреждает ослабленные ткани. Цвет восстанавливают реставрациями и винирами.

Зависит от формы и интенсивности воздействия. При выраженном кислотном контакте и лучевой форме изменения нарастают за месяцы.

Перейти на мягкую щётку, отказаться от абразивных паст, соблюдать паузу 30 минут после кислого и записаться на осмотр — параллельно стоит проверить наличие изжоги и состояние щитовидной железы.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Lussi A., Carvalho T. S. Erosive tooth wear: a multifactorial condition of growing concern and increasing knowledge // Monogr Oral Sci. — 2014. — Vol. 25. — P. 1–15.
• Sroussi H. Y., Epstein J. B., Bensadoun R.-J. et al. Common oral complications of head and neck cancer radiation therapy // Cancer Med. — 2017. — Vol. 6, № 12. — P. 2918–2931.