Одномоментная имплантация зубов в Махачкале

Решение о немедленной установке на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале принимается в два шага. Первый — по компьютерной томографии до операции: оценивается толщина наружной костной стенки, объём кости за верхушкой корня, состояние периапикальных тканей. Второй — уже в ходе операции, после удаления зуба и ревизии лунки. Именно на этом шаге становится ясно, сохранилась ли стенка и можно ли достичь достаточной первичной стабильности.

Поэтому план всегда включает оба сценария, и пациент знает о них заранее. Если стенка окажется разрушенной, лунка заполняется костным материалом, а имплант устанавливается через 4–6 месяцев. Это корректный результат операции, а не осечка: попытка поставить имплант в скомпрометированную лунку даёт заметный дефект контура, который потом приходится исправлять хирургически.

Удаление выполняется атравматично — периотомами, с распиливанием корня при необходимости. Наружная костная стенка во фронтальном отделе имеет толщину порядка миллиметра, и именно на этапе удаления решается судьба будущего контура десны.

Зазор между имплантом и стенками лунки заполняется костным материалом всегда: лунка по объёму больше импланта, и незаполненное пространство означает резорбцию.

Временная коронка фиксируется при достаточной первичной стабильности и обязательно выводится из прикуса. Её задача — сформировать профиль прорезывания и десневой сосочек, а не жевать. Форма корректируется несколько раз до изготовления постоянной работы.

Одномоментная имплантация — установка импланта прямо в лунку только что удалённого зуба, в одно посещение. Метод сокращает общий срок лечения и, что важнее, помогает сохранить контур кости и десны, который после обычного удаления неизбежно оседает. Но подходит он не всем: есть жёсткие условия, при несоблюдении которых спешка ухудшает результат. Разбираем показания, виды, этапы, осложнения и противопоказания.

Классический подход предполагает удаление зуба, ожидание заживления лунки в течение 3–6 месяцев и только затем установку импланта. Одномоментная методика объединяет эти этапы: зуб удаляют и в ту же лунку в то же посещение устанавливают искусственный корень.

В чём смысл, помимо экономии времени. После удаления зуба альвеолярный отросток теряет нагрузку и начинает убывать. Наиболее интенсивно это происходит в первые 3–6 месяцев, причём сильнее всего страдает тонкая наружная костная стенка. Имплант, установленный сразу, не останавливает этот процесс полностью, но в сочетании с заполнением зазора костным материалом позволяет сохранить значительно больший объём тканей — а вместе с ним и контур десны.

Ключевое условие. Имплант устанавливается не в саму лунку «как есть»: её объём всегда больше импланта. Ложе формируется в кости за верхушкой лунки или в межкорневой перегородке, чтобы обеспечить первичную стабильность, а оставшийся зазор заполняется костным материалом.

Что метод не означает. Одномоментная имплантация — это про установку импланта, а не про постоянную коронку в тот же день. Постоянная конструкция изготавливается после приживления. Временная коронка может быть зафиксирована сразу, но выводится из прикуса и служит для формирования десны, а не для жевания.

• удаление зуба, не подлежащего восстановлению: перелом корня, продольная трещина, глубокий кариес корня;
• разрушение коронковой части более чем наполовину при сохранной корневой части;
• перфорация корня, не поддающаяся закрытию;
• неэффективность повторного эндодонтического лечения;
• удаление зуба в зоне улыбки, где сохранение контура десны критично;
• необходимость сократить общий срок лечения;
• достаточный объём и плотность кости за верхушкой лунки;
• целая наружная костная стенка альвеолы;
• отсутствие острого гнойного воспаления в области удаляемого зуба;
• удовлетворительная гигиена полости рта и готовность пациента её поддерживать.

• сокращение общего срока лечения на 3–6 месяцев по сравнению с отсроченным подходом;
• одно хирургическое вмешательство вместо двух: одна анестезия, один период заживления, меньше визитов;
• лучшее сохранение объёма кости: зазор между имплантом и стенкой лунки заполняется костным материалом, что заметно снижает резорбцию;
• сохранение контура десны и межзубного сосочка — решающий фактор во фронтальном отделе;
• меньшая суммарная травматичность для пациента;
• возможность немедленной установки временной коронки при достаточной первичной стабильности, что избавляет от видимого дефекта;
• естественное положение импланта: он устанавливается точно по оси бывшего корня, что упрощает последующее протезирование;
• психологический фактор: пациент не остаётся без зуба на месяцы.

• ограниченные показания: метод применим далеко не во всех клинических ситуациях;
• невозможность при остром воспалении: гнойный процесс в области удаляемого зуба исключает немедленную установку;
• зависимость от сохранности наружной костной стенки: её повреждение при удалении делает одномоментную установку нецелесообразной;
• сложность достижения первичной стабильности: имплант должен прочно фиксироваться в кости за пределами лунки;
• более высокие требования к квалификации хирурга и к атравматичности удаления;
• риск смещения импланта при неправильном позиционировании — в лунке ему «легче» уйти в сторону наименьшего сопротивления;
• выше вероятность рецессии десны в зоне улыбки при тонком биотипе;
• не всегда позволяет обойтись без костной пластики: зазор всё равно требует заполнения материалом;
• невозможность полноценной оценки лунки заранее: окончательное решение принимается уже после удаления, поэтому план должен предусматривать оба сценария.

Установка одного корневидного импланта в лунку удалённого зуба с заполнением зазора костным материалом. Возможны варианты: с ушиванием наглухо, с формирователем десны или с временной коронкой. Наиболее предсказуемый и распространённый вариант метода.

Исторический метод с опорой на глубокий кортикальный слой кости и односоставными пластиночными имплантами. В исходном виде практически вышел из применения из-за опоры на фиброзную ткань вместо остеоинтеграции и невозможности локального ремонта конструкции. Сегодня под этим названием чаще предлагают современные протоколы на корневидных имплантах — уточнять следует тип импланта, а не название методики.

Восстановление всего зубного ряда челюсти на четырёх имплантах: два устанавливаются вертикально во фронтальном отделе, два — под наклоном в боковых, чтобы опереться на более плотные отделы кости и обойти верхнечелюстной синус или нижнечелюстной канал. Временный несъёмный протез фиксируется в первые дни.

Тот же принцип, но с шестью имплантами. Применяется при большем объёме кости и позволяет лучше распределить нагрузку, что особенно важно на верхней челюсти с её меньшей плотностью и при бруксизме.

Суть конструкции одна и та же у всех систем: это титановый стержень с резьбой, который вживляют в костную ткань непосредственно в лунку удалённого зуба. Титан выбран потому, что он физиологически инертен: примеси в сплаве минимальны, металл не окисляется в среде полости рта и не вызывает реакции околозубных тканей. По сути стержень заменяет утраченный корень — и в этом принципиальное отличие имплантации от протезирования, где искусственные штифты опираются на соседние зубы.

Одноэтапная техника означает, что установка проводится в одно посещение: удаление, введение стержня и фиксация временной коронки идут подряд. Крепится коронка либо винтом, либо на цемент, а окончательную ставят после приживления. Такое крепление держится надёжно и решает косметическую задачу сразу, в тот же день.

Для установки в лунку выбирают импланты с определёнными характеристиками — и это важнее выбора производителя:

• конические импланты: обеспечивают лучшую первичную стабильность за счёт компрессии кости при вкручивании. Основной выбор для одномоментной установки;
• агрессивная резьба: улучшает фиксацию в мягкой кости;
• диаметр: подбирается так, чтобы имплант не упирался в стенки лунки, оставляя место для костного материала;
• длина: должна обеспечить фиксацию за верхушкой лунки, обычно на 3–5 мм глубже её дна;
• тип соединения с абатментом: конусное соединение с переключением платформы лучше сохраняет уровень кости у шейки — критично для десневого сосочка;
• обработка поверхности: влияет на скорость остеоинтеграции;
• наличие полной линейки компонентов и доступность их через годы: при необходимости заменить абатмент через десять лет система должна оставаться в производстве.

• Straumann (Швейцария) — значительная часть модельного ряда рассчитана именно на одномоментную установку, поверхность SLActive сокращает срок остеоинтеграции;
• Nobel Biocare (США — Швейцария) — конические импланты с агрессивной резьбой и высокой первичной стабильностью, полная линейка компонентов для немедленной нагрузки;
• Astra Tech (Швеция — США) — конусное соединение с платформ-свитчингом, хорошие показатели сохранения краевой кости при установке в лунку;
• Ankylos, XiVE (Германия) — конусное соединение, применяются при мягкой кости;
• Osstem, MegaGen, Dentium (Южная Корея), Alpha Bio, MIS (Израиль) — доступные конические системы, применимые при одномоментной установке, если анатомия лунки позволяет достичь нужной стабильности.

Что определяет результат в действительности: объём и качество кости, целостность наружной стенки, атравматичность удаления и точность позиционирования. Никакая система не компенсирует недостатки по этим четырём пунктам.

• осмотр и сбор анамнеза: сопутствующие заболевания, принимаемые препараты, курение;
• компьютерная томография: обязательна. Показывает объём и плотность кости, толщину наружной стенки, положение анатомических структур, состояние тканей у верхушки корня;
• цифровое сканирование или слепки, фотопротокол;
• оценка биотипа десны: тонкий биотип повышает риск рецессии и может потребовать пластики мягких тканей;
• общие анализы по показаниям;
• санация полости рта: лечение кариеса, замена негерметичных реставраций, лечение пародонта;
• профессиональная гигиена — обязательный этап перед операцией;
• виртуальное планирование положения импланта исходя из будущей коронки;
• изготовление хирургического шаблона при навигационной методике;
• обсуждение запасного плана: если наружная стенка окажется разрушенной, операция переводится в отсроченный сценарий с сохранением лунки.

Обследование перед операцией занимает один-два дня и включает компьютерную томографию, анализы крови и осмотр стоматолога-хирурга. По их результатам врач определяет, насколько плотна кость в месте будущей установки и хватит ли её объёма.

Анестезию проводят карпульными препаратами: одной-двух карпул достаточно, действие наступает в течение нескольких минут и держится около двух часов — этого хватает на всю процедуру.

1. местная анестезия;
2. атравматичное удаление: ключевой этап всей операции. Используются периотомы, тонкие элеваторы, при необходимости корень распиливается и извлекается по частям — чтобы не повредить тонкую наружную костную стенку;
3. ревизия лунки: тщательное удаление грануляций и остатков периодонтальной связки. Оставленная воспалённая ткань — прямой путь к неудаче;
4. оценка состояния стенок лунки: именно здесь принимается окончательное решение о возможности немедленной установки.

1. формирование ложа за верхушкой лунки или в межкорневой перегородке последовательными фрезами с охлаждением;
2. установка импланта с оценкой первичной стабильности — измеряется усилие закручивания;
3. заполнение зазора между имплантом и стенками лунки костным материалом, при необходимости укрытие мембраной;
4. пластика мягких тканей при тонком биотипе;
5. выбор варианта завершения: заглушка с ушиванием наглухо, формирователь десны или временная коронка. Последний вариант возможен только при достаточной первичной стабильности и обязательно с выведением коронки из прикуса;
6. ушивание;
7. контрольный снимок;
8. осмотр через 7–10 дней для снятия швов.

Сроки: остеоинтеграция занимает 3–4 месяца на нижней челюсти и 4–6 месяцев на верхней. Затем устанавливается формирователь десны на 2–4 недели, снимается слепок и изготавливается постоянная коронка. Общий срок от удаления до постоянной конструкции — около 4–7 месяцев против 8–12 при отсроченном подходе.

• первые сутки: холод снаружи через ткань по 10–15 минут, не полоскать рот, не трогать область операции языком;
• питание: мягкая пища комнатной температуры, жевание на противоположной стороне;
• гигиена: чистить зубы аккуратно, обходя область швов, но не отказываться от чистки; со вторых суток — антисептические ванночки без активного полоскания;
• исключить: горячую ванну, баню, сауну, физическую нагрузку, авиаперелёты в первые дни;
• не курить: курение достоверно повышает риск отторжения и периимплантита;
• принимать назначенные препараты строго по схеме;
• не нагружать временную коронку: она выведена из прикуса и не предназначена для жевания;
• в отдалённом периоде: монопучковая щётка и ёршики для очистки вокруг коронки, ирригатор на щадящем режиме, профессиональная гигиена каждые 6 месяцев, контрольные снимки уровня кости.

• отторжение импланта: чаще связано с недостаточной первичной стабильностью, остаточной инфекцией в лунке, курением, общими заболеваниями;
• периимплантит: воспаление с убылью кости вокруг импланта;
• мукозит: воспаление слизистой без потери кости, обратимо при своевременном лечении;
• рецессия десны с обнажением края коронки — наиболее заметное осложнение во фронтальном отделе;
• утрата межзубного сосочка с образованием тёмного треугольника;
• резорбция наружной костной стенки при её исходной тонкости;
• смещение импланта при неправильном позиционировании в лунке;
• кровотечение, отёк, гематома в раннем послеоперационном периоде — обычно ожидаемые явления;
• повреждение соседних структур при недостаточном планировании;
• перегрузка временной коронки, если она не выведена из прикуса.

• боль, усиливающаяся после третьих суток;
• отёк, нарастающий вместо уменьшения;
• температура выше 37,5 °C через сутки после операции;
• гнойное отделяемое из области шва;
• расхождение швов;
• подвижность импланта или временной коронки — требует немедленного обращения;
• онемение губы или подбородка, сохраняющееся более суток;
• кровоточивость десны вокруг импланта в отдалённом периоде;
• неприятный запах из области импланта;
• ощущение, что временная коронка «мешает» при смыкании.

• злокачественные новообразования в активной фазе;
• тяжёлые заболевания кроветворной системы и нарушения свёртываемости;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• тяжёлые заболевания костной системы, нарушающие регенерацию;
• иммунодефицитные состояния;
• непереносимость анестезии;
• тяжёлые психические расстройства.

• острое гнойное воспаление в области удаляемого зуба: периостит, абсцесс, острый гнойный периодонтит;
• разрушение наружной костной стенки альвеолы;
• обширный периапикальный очаг с утратой кости за верхушкой;
• невозможность достичь первичной стабильности импланта;
• выраженное воспаление окружающих мягких тканей.

• кариес и заболевания пародонта в активной фазе — требуют санации;
• неудовлетворительная гигиена полости рта;
• курение;
• бруксизм;
• беременность и лактация;
• возраст до завершения роста челюстей;
• приём препаратов, влияющих на костный обмен.

Важное практическое уточнение: часть противопоказаний выявляется только после удаления зуба. Поэтому план всегда предусматривает альтернативу — сохранение лунки костным материалом и отсроченную установку через 4–6 месяцев. Это не неудача, а корректное решение по ситуации.

• импланты не устанавливают до завершения роста челюстей: обычно не ранее 18–20 лет у девушек и 20–21 года у юношей;
• почему: челюсть растёт, а имплант не перемещается вместе с ней и со временем оказывается ниже уровня соседних зубов;
• ориентир — не паспортный возраст, а завершение скелетного роста, оцениваемое рентгенологически;
• что делают при травматической потере зуба у подростка: приоритет — сохранение зуба или корня; при невозможности — сохранение лунки костным материалом, чтобы не потерять объём кости к моменту имплантации;
• временное замещение: адгезивный мост, иммедиат-протез, ортодонтическое удержание места;
• преждевременная установка приводит к необходимости переделки во взрослом возрасте.

• плановая имплантация при беременности не проводится: требуется компьютерная томография, операция сопровождается стрессом, нередко нужна антибактериальная терапия;
• при необходимости удаления зуба во время беременности лунка может быть сохранена костным материалом — это неинвазивная добавка к операции, сохраняющая возможность имплантации в будущем;
• временное замещение: съёмный протез или адгезивная конструкция;
• если имплант установлен до беременности и идёт приживление — наблюдение продолжается, протезирование после родов;
• лактация: имплантацию обычно откладывают до её завершения;
• разумная тактика: планировать вмешательство до беременности или после окончания грудного вскармливания.

• консультация и диагностика: компьютерная томография, сканирование или слепки, фотопротокол;
• санация полости рта и профессиональная гигиена перед операцией;
• удаление зуба: атравматичное удаление сложнее и трудоёмче обычного, особенно при необходимости распиливать корень;
• сам имплант: система, диаметр, тип соединения;
• хирургический этап установки;
• костный материал для заполнения зазора и мембрана — при одномоментной методике это практически обязательная позиция;
• пластика мягких тканей при тонком биотипе десны;
• хирургический шаблон при навигационной методике;
• временная коронка или иммедиат-протез на период приживления;
• формирователь десны;
• абатмент: индивидуальный предпочтительнее стандартного во фронтальном отделе;
• постоянная коронка: материал определяет заметную часть суммы;
• контрольные осмотры и снимки;
• поддерживающая профессиональная гигиена дважды в год.

Практическое соображение: одномоментная методика дороже отсроченной по хирургическому этапу за счёт костного материала и трудоёмкости удаления, но избавляет от отдельной операции по костной пластике, которая при отсроченном подходе нередко становится необходимой. Сравнивать имеет смысл полную стоимость до постоянной коронки.

• «одномоментная имплантация — это зубы за один день» — за одно посещение устанавливается имплант; постоянная коронка изготавливается после приживления, через 4–6 месяцев;
• «временную коронку можно нагружать» — она выведена из прикуса и служит для формирования контура десны, а не для жевания;
• «метод подходит всем» — он требует целой наружной костной стенки, отсутствия гнойного воспаления и достаточной первичной стабильности;
• «если сразу поставить имплант, кость не будет убывать» — убыль замедляется, но не исключается полностью; поэтому зазор заполняют костным материалом;
• «одномоментная имплантация менее надёжна» — при соблюдении показаний выживаемость сопоставима с отсроченной установкой;
• «имплант ставят прямо в лунку без подготовки кости» — ложе формируется за верхушкой лунки, иначе первичной стабильности не будет;
• «если врач отказался от одномоментной установки, он перестраховывается» — решение принимается после осмотра лунки, и отказ при разрушенной стенке защищает результат;
• «All-on-4 и базальная имплантация — одно и то же» — нет: первый протокол работает на корневидных двусоставных имплантах с остеоинтеграцией, второй относится к устаревшей методике с односоставными конструкциями.

Можно, если наружная костная стенка цела, нет острого гнойного воспаления и удаётся достичь первичной стабильности импланта. Окончательное решение принимается после удаления.

От удаления до постоянной коронки обычно 4–7 месяцев против 8–12 при отсроченном подходе. Без зуба пациент при этом не остаётся.

Возможна временная коронка при достаточной стабильности импланта, выведенная из прикуса. Постоянная изготавливается после приживления.

Операция проводится под местной анестезией и безболезненна. В первые дни возможны отёк и умеренная болезненность, снимаемые обезболивающими.

Заполнение зазора между имплантом и стенками лунки костным материалом входит в саму методику. Отдельная объёмная пластика чаще требуется как раз при отсроченном подходе.

Лунка заполняется костным материалом, и имплант устанавливается через 4–6 месяцев. Объём кости при этом сохраняется, и результат не страдает.

Первая — про замещение отдельного зуба сразу после удаления. Вторая — про восстановление всего зубного ряда челюсти на четырёх имплантах при полном отсутствии зубов.

При соблюдении показаний выживаемость имплантов сопоставима с отсроченной установкой. Основные факторы риска — курение, плохая гигиена и остаточная инфекция в лунке.

Одномоментная имплантация выигрывает не столько во времени, сколько в сохранении тканей: контур кости и десны, потерянный после обычного удаления, восстановить потом значительно труднее. Но работает это только при соблюдении условий — и честная оценка лунки важнее желания уложиться в одно посещение.

• Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. — М.: МИА, 2011. — 400 с.
• Кулаков А. А., Робустова Т. Г., Неробеев А. И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 928 с.
• Buser D., Chappuis V., Belser U. C., Chen S. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late? // Periodontol 2000. — 2017. — Vol. 73, № 1. — P. 84–102.
• Chrcanovic B. R., Albrektsson T., Wennerberg A. Dental implants inserted in fresh extraction sockets versus healed sites: a systematic review and meta-analysis // J Dent. — 2015. — Vol. 43, № 1. — P. 16–41.