Остеопороз челюсти: диагностика и лечение в Махачкале

Первое, что уточняется на приёме в Махачкале, — принимает ли пациент бисфосфонаты или глюкокортикостероиды, как давно и в какой дозе. Это не формальность анкеты: после начала антирезорбтивной терапии любое хирургическое вмешательство становится рискованным, и порядок действий меняется полностью.

Отсюда правило: если такая терапия только планируется, полость рта санируют до её начала. Все безнадёжные зубы удаляют, очаги воспаления закрывают, а лунки заполняют костным материалом заранее — потом сделать это будет намного сложнее.

Плотность кости оценивается по компьютерной томографии, в единицах Хаунсфилда, а не на глаз. По этим цифрам и планируется протокол: при сниженной плотности выбираются импланты большего диаметра и длины, конической формы, а нагрузка даётся отсроченно, с увеличенным сроком приживления. Немедленная нагрузка в такой кости не применяется.

Отдельная задача — сохранить то, что есть. Каждый удалённый зуб означает локальную атрофию на его месте, поэтому подвижные зубы стараются шинировать и удерживать, а не удалять. После неизбежного удаления лунку сразу заполняют костным материалом: эта короткая процедура предотвращает значительную часть последующей убыли.

Системный остеопороз лечит не стоматолог. При косвенных признаках на панорамном снимке — истончении кортикальной пластинки нижнего края челюсти — пациента направляют к эндокринологу или ревматологу на денситометрию. Стоматологическая часть работает параллельно с общей терапией, а не вместо неё.

Наблюдение назначается каждые полгода, с рентгенологической оценкой в динамике и перебазировкой съёмных протезов по мере убыли кости.

Челюстная кость теряет плотность так же незаметно, как позвоночник или шейка бедра, — и обнаруживается это чаще всего случайно: на снимке перед имплантацией или уже при её неудаче. Между тем именно от плотности кости зависит, приживётся ли имплант, удержится ли протез и не станут ли зубы подвижными. Разбираем формы, причины, симптомы, диагностику, лечение и осложнения.

Заболевание представляет собой прогрессирующее снижение минеральной плотности кости. Процесс характеризуется уменьшением объёма и качества костной ткани, что провоцирует хрупкость челюстно-лицевого аппарата. На микроскопическом уровне происходит истончение костных перекладин — трабекул, — из-за чего структура становится пористой и теряет способность выдерживать жевательное давление. В Международной классификации болезней МКБ-10 патологию соотносят с кодами M80–M81 — остеопороз с патологическими переломами и без них.

Заболевание часто развивается на фоне возрастных изменений или эндокринных сбоев. Опасность заключается в латентном течении: костная ткань убывает незаметно, а выявляется болезнь преимущественно при комплексном стоматологическом обследовании или при неудачных попытках имплантации. По данным медицинских исследований, у людей старше 50 лет признаки резорбции челюстной кости встречаются в 30% случаев, что требует особого внимания при планировании любого инвазивного лечения.

Почему это важно именно в стоматологии. Костная ткань челюсти обновляется постоянно: остеокласты разрушают старую кость, остеобласты строят новую. В норме эти процессы уравновешены. При остеопорозе разрушение преобладает над построением. Для челюсти это означает три конкретных последствия: ухудшается фиксация зубов в лунках, снижается высота альвеолярного гребня и падает первичная стабильность устанавливаемых имплантов.

Дополнительный фактор, характерный только для челюстей: кость здесь нуждается в механической стимуляции. Жевательная нагрузка, передаваемая через корни зубов, поддерживает её плотность. Как только зуб утрачен, нагрузка на этот участок исчезает, и кость начинает убывать локально — независимо от общего состояния скелета.

Медицинская практика разделяет патологию на несколько видов исходя из этиологии и локализации поражения. Это позволяет подобрать адресную терапию и спрогнозировать успех будущей реабилитации.

• первичный: связан с естественным старением и гормональной перестройкой — постменопаузальный период у женщин или сенильный остеопороз у мужчин;
• вторичный: развивается как осложнение хронических патологий — болезней почек, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы — или на фоне длительной медикаментозной терапии;
• локальный: поражает конкретный сегмент челюсти после потери зубов из-за отсутствия механической стимуляции, что ведёт к атрофии альвеолярного гребня;
• медикаментозно-ассоциированный: специфическое поражение, возникающее в результате приёма антирезорбтивных препаратов — бисфосфонатов, — которые нарушают естественные процессы обновления кости.

• лёгкая: незначительное снижение плотности, выявляемое только инструментально;
• умеренная: заметное разрежение костного рисунка на снимке, начальные клинические проявления;
• выраженная: значительная убыль высоты и ширины гребня, подвижность зубов, невозможность имплантации без предварительной костной пластики.

• верхняя челюсть: кость изначально более рыхлая и губчатая, кортикальный слой тоньше. Убыль здесь идёт быстрее, а близость верхнечелюстной пазухи дополнительно ограничивает объём доступной кости. При выраженной атрофии дно пазухи опускается, и для имплантации требуется синус-лифтинг;
• нижняя челюсть: кость плотнее и более устойчива к резорбции, но при значительной убыли обнажается нижнечелюстной канал, что ограничивает возможности установки имплантов и повышает риск повреждения нерва;
• фронтальный отдел: наружная костная пластинка очень тонкая и резорбируется в первые же месяцы после удаления зуба;
• боковые отделы: убыль идёт преимущественно по высоте, что приводит к уменьшению расстояния до анатомических структур;
• область удалённого зуба: локальная атрофия наиболее выражена в первые 3–6 месяцев после удаления, когда теряется до трети объёма гребня.

• возрастные изменения: после 50 лет процессы разрушения кости начинают преобладать над построением;
• гормональная перестройка: снижение уровня эстрогенов в постменопаузе — самая частая причина у женщин;
• эндокринные заболевания: гиперпаратиреоз, патология щитовидной железы, сахарный диабет;
• заболевания почек с нарушением обмена кальция и фосфора;
• заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания кальция и витамина D;
• дефицит витамина D, кальция, магния, белка в рационе;
• длительный приём препаратов: глюкокортикостероидов, противосудорожных средств, антикоагулянтов, некоторых противоопухолевых препаратов;
• приём бисфосфонатов и других антирезорбтивных средств — здесь ситуация двойственная: они назначаются для лечения остеопороза, но при стоматологических вмешательствах повышают риск особого осложнения, о котором ниже;
• малоподвижный образ жизни;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• наследственная предрасположенность;
• низкая масса тела и длительные жёсткие диеты.

• потеря зубов и отсутствие жевательной нагрузки на соответствующий участок — ведущая местная причина;
• длительное ношение съёмных протезов: нагрузка передаётся на слизистую, а не на кость, поэтому убыль под протезом продолжается;
• хронические воспалительные заболевания пародонта: пародонтит разрушает костную ткань вокруг зубов;
• хронические одонтогенные очаги: кисты, гранулемы, хронический периодонтит;
• травмы челюсти;
• лучевая терапия области головы и шеи;
• неравномерное распределение жевательной нагрузки при нарушениях прикуса и одностороннем типе жевания.

Основная сложность в том, что специфических жалоб на ранних стадиях нет.

• подвижность зубов, нарастающая постепенно и без выраженного воспаления;
• изменение положения зубов: появление промежутков, веерообразное расхождение передних зубов;
• опущение десны с обнажением шеек и корней;
• уменьшение высоты альвеолярного гребня, заметное по «проваливанию» участка после удаления зуба;
• ухудшение фиксации съёмного протеза, необходимость всё чаще пользоваться кремом и делать перебазировку;
• изменение прикуса и черт лица при значительной убыли: западение губ, углубление носогубных складок, уменьшение нижней трети лица;
• ноющие боли в челюсти без чёткой локализации;
• щёлканье и дискомфорт в височно-нижнечелюстном суставе;
• медленное заживление лунок после удаления зубов;
• переломы челюсти при незначительной травме — признак выраженного процесса;
• неудачи имплантации: отсутствие первичной стабильности импланта, его подвижность, отторжение.

Отдельно стоит отметить: нередко первым «симптомом» становится именно заключение по компьютерной томограмме, выполненной перед плановой имплантацией.

• опрос: возраст, менопауза, сопутствующие заболевания, принимаемые препараты — особенно важно выяснить приём бисфосфонатов и глюкокортикостероидов, включая давность и длительность курса;
• осмотр: подвижность зубов, состояние десны, высота альвеолярного гребня, состояние протезов;
• зондирование пародонтальных карманов;
• ортопантомограмма: оценивает общий рисунок костной ткани, высоту гребня, толщину кортикального слоя нижней челюсти. Истончение кортикальной пластинки нижнего края челюсти — известный косвенный признак системного остеопороза, и панорамный снимок нередко становится первым исследованием, на котором его замечают;
• компьютерная томография: основной метод в стоматологии. Даёт объёмную картину, позволяет измерить высоту и ширину гребня и оценить плотность кости в единицах Хаунсфилда — по этому показателю планируется протокол имплантации;
• денситометрия — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. Стандарт диагностики системного остеопороза, назначается смежным специалистом;
• лабораторные исследования: кальций, фосфор, витамин D, паратгормон, щелочная фосфатаза, маркёры костного метаболизма;
• консультации смежных специалистов: эндокринолога, ревматолога, гинеколога;
• оценка первичной стабильности импланта во время операции — практический показатель качества кости.

Лечение всегда двухкомпонентное: общее, направленное на костный обмен, и местное — стоматологическое.

• препараты кальция и витамина D;
• антирезорбтивные средства, замедляющие разрушение кости;
• средства, стимулирующие костеобразование;
• гормональная терапия по показаниям в постменопаузе;
• лечение основного заболевания при вторичной форме — диабета, патологии щитовидной железы, болезней почек;
• пересмотр принимаемых препаратов совместно с лечащим врачом;
• коррекция питания: достаточное поступление кальция, витамина D, белка;
• дозированная физическая нагрузка;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

• санация полости рта: устранение всех очагов хронической инфекции до начала антирезорбтивной терапии, если она планируется. Это принципиальный момент — после начала приёма бисфосфонатов любое хирургическое вмешательство становится рискованным;
• лечение пародонтита: профессиональная гигиена, кюретаж карманов, местная терапия;
• шинирование подвижных зубов для перераспределения нагрузки;
• максимально бережное отношение к сохранившимся зубам: каждый удалённый зуб означает локальную атрофию на его месте;
• сохранение лунки после удаления костным материалом — простая процедура, предотвращающая значительную часть последующей убыли;
• костная пластика при планировании имплантации: направленная костная регенерация, синус-лифтинг, пересадка костного блока, расщепление гребня;
• особый протокол имплантации при сниженной плотности: импланты большего диаметра и длины, конические формы с агрессивной резьбой, отсроченная нагрузка вместо немедленной, увеличенный срок остеоинтеграции;
• рациональное протезирование: конструкции, распределяющие нагрузку равномерно, — бюгельные протезы вместо пластиночных, протезы с опорой на импланты вместо полностью съёмных;
• регулярная перебазировка съёмных протезов по мере убыли кости;
• контроль каждые 6 месяцев с рентгенологической оценкой в динамике.

• утрата зубов вследствие прогрессирующей подвижности;
• выраженная атрофия альвеолярного гребня, делающая невозможной установку имплантов без предварительной костной пластики;
• отторжение имплантов из-за недостаточной первичной стабильности и замедленной остеоинтеграции;
• переломы челюсти при минимальной травме, включая переломы во время удаления зуба;
• замедленное заживление лунок, альвеолит;
• невозможность добиться фиксации съёмного протеза при полном сглаживании гребня;
• изменение пропорций лица и снижение высоты нижней трети;
• нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава;
• медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюсти — специфическое и наиболее серьёзное осложнение на фоне приёма антирезорбтивных препаратов. Проявляется участком обнажённой кости, не заживающим более 8 недель, болью, отёком, подвижностью зубов, иногда свищом. Провоцируется удалением зуба и другими хирургическими вмешательствами;
• снижение жевательной эффективности с последующими нарушениями пищеварения.

Что делать при подозрении на остеонекроз: немедленно обратиться. Признаки — обнажённый участок кости в полости рта, длительно не заживающая лунка, боль и отёк на фоне приёма антирезорбтивных препаратов. Самостоятельно ситуация не разрешается, а объём вмешательства напрямую зависит от стадии, на которой пациент обратился.

• встречается редко и почти всегда является вторичным: на фоне тяжёлых системных заболеваний, длительной гормональной терапии, нарушений всасывания, несовершенного остеогенеза;
• отдельная ситуация — локальная атрофия после ранней потери молочного зуба: без нагрузки участок гребня перестаёт развиваться, и места для постоянного зуба не остаётся;
• что делают: удерживают место распоркой или детским протезом, чтобы сохранить и объём кости, и пространство в зубном ряду;
• у подростков причиной снижения плотности кости могут быть жёсткие диеты, дефицит витамина D и низкая физическая активность;
• диагностика: ведётся совместно с педиатром и эндокринологом, стоматолог оценивает состояние челюстной кости по снимку;
• имплантация до завершения роста челюстей не проводится независимо от состояния кости.

• при беременности и лактации потребность в кальции возрастает, и при недостаточном поступлении он мобилизуется из костной ткани матери;
• важное уточнение: распространённое мнение, будто плод «забирает кальций из зубов», неверно — кальций поступает из костей, а не из эмали. Проблемы с зубами при беременности связаны с изменением состава слюны, токсикозом и режимом питания;
• транзиторный остеопороз беременных — редкое состояние, обычно затрагивающее позвоночник и тазобедренные суставы, а не челюсти;
• что важно: достаточное поступление кальция и витамина D по назначению наблюдающего врача;
• денситометрия при беременности не проводится;
• антирезорбтивные препараты при беременности и лактации не назначают;
• плановая имплантация и костная пластика откладываются до завершения грудного вскармливания;
• что делают: санация полости рта, профессиональная гигиена, лечение пародонта — всё это безопасно и рекомендовано.

• консультация стоматолога и оценка состояния костной ткани;
• ортопантомограмма — базовое обследование;
• компьютерная томография челюсти — основной метод оценки плотности и объёма кости;
• денситометрия — назначается смежным специалистом, выполняется вне стоматологии;
• лабораторные исследования: кальций, фосфор, витамин D, паратгормон, маркёры костного обмена;
• консультации эндокринолога и ревматолога;
• профессиональная гигиена и лечение пародонтита: объём зависит от числа зубов и глубины карманов;
• шинирование подвижных зубов;
• сохранение лунки костным материалом при удалении — недорогая процедура с наибольшей отдачей;
• костная пластика: направленная регенерация с мембраной и материалом, синус-лифтинг, пересадка блока — стоимость сильно зависит от объёма;
• имплантация по особому протоколу с увеличенным сроком наблюдения;
• перебазировка съёмных протезов раз в 1–2 года;
• препараты общей терапии по назначению смежного специалиста;
• контрольные осмотры и снимки каждые 6 месяцев.

Практическое соображение: сохранение лунки сразу после удаления зуба стоит несопоставимо меньше, чем костная пластика через год-два, когда объём уже утрачен. Это самая выгодная позиция во всём списке, и именно её чаще всего пропускают.

• «остеопороз — болезнь позвоночника, челюсти он не касается» — челюстная кость подвержена тем же процессам, а из-за потери зубов ещё и локальной атрофии;
• «если зубы не шатаются, кость в порядке» — заболевание протекает латентно и выявляется инструментально задолго до появления подвижности;
• «при остеопорозе имплантация невозможна» — возможна при правильном планировании: особый протокол, костная пластика, отсроченная нагрузка. Абсолютным противопоказанием остеопороз сам по себе не является;
• «достаточно пить кальций» — без витамина D кальций плохо усваивается, а лечение системного остеопороза требует назначений специалиста;
• «съёмный протез сохраняет кость» — наоборот, под ним она убывает, поскольку нагрузка идёт на слизистую, а не на кость;
• «бисфосфонаты вредны, их надо отменить перед лечением зубов» — отменять препараты самостоятельно нельзя; тактика согласовывается с назначившим их врачом, а санацию полости рта разумнее проводить до начала терапии;
• «кость восстановится сама, если поставить протез» — механическую стимуляцию кости даёт только нагрузка через импланты или собственные корни;
• «это возрастное, лечить бессмысленно» — процесс поддаётся замедлению, а его стоматологические последствия — профилактике.

• сохранение собственных зубов: каждый удалённый зуб означает локальную убыль кости на его месте;
• сохранение лунки костным материалом сразу после удаления, если имплантация планируется в будущем;
• своевременная имплантация: чем меньше времени прошло после удаления, тем больше объёма кости сохранилось;
• лечение пародонтита и регулярная профессиональная гигиена дважды в год;
• отказ от длительного ношения полных съёмных протезов без опоры на импланты, если есть возможность;
• достаточное поступление кальция, витамина D и белка с питанием;
• дозированная физическая нагрузка;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• контроль общих заболеваний: диабета, патологии щитовидной железы, болезней почек и ЖКТ;
• денситометрия женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 60 лет по назначению врача;
• обязательная санация полости рта до начала приёма антирезорбтивных препаратов;
• осмотр стоматолога каждые 6 месяцев, ортопантомограмма раз в 1–2 года.

Остеопороз челюсти опасен не болью, а молчанием: кость убывает без симптомов, и обнаруживается это обычно в момент, когда пациент приходит за имплантацией. К этому времени объёма уже может не хватать, и лечение начинается с костной пластики.

Практический вывод для пациента простой. Во-первых, не откладывать восстановление зуба после удаления — именно в первые месяцы теряется наибольший объём кости. Во-вторых, если назначены препараты от остеопороза, санировать полость рта до начала их приёма. В-третьих, при возрасте старше 50 лет и планируемой имплантации имеет смысл заранее оценить плотность кости, а не узнавать о проблеме в операционной.

По самочувствию — практически никак на ранних стадиях. Выявляется по компьютерной томограмме и ортопантомограмме, косвенно — по истончению кортикального слоя нижней челюсти.

Да, при правильном планировании. Применяются импланты большего диаметра, отсроченная нагрузка, увеличенный срок приживления, при необходимости — костная пластика.

Без нагрузки через корень участок гребня теряет стимуляцию и атрофируется. Наиболее интенсивно это происходит в первые 3–6 месяцев.

Только после консультации с назначившим их врачом и с соблюдением особого протокола. Самостоятельно отменять препараты нельзя, а риск остеонекроза при вмешательстве повышен.

Как часть лечения — да, но обязательно с витамином D и по назначению специалиста. Одним кальцием системный остеопороз не лечится.

Нет. Нагрузка при этом передаётся на слизистую, и кость под протезом продолжает убывать. Стимуляцию даёт только опора на импланты.

Стоматолог оценивает состояние челюстной кости и последствия для зубов, но системное лечение назначают эндокринолог или ревматолог после денситометрии.

Самостоятельно — нет. Объём восполняется хирургически, методами костной пластики, а дальнейшая убыль замедляется общей терапией и восстановлением жевательной нагрузки.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2010. — 688 с.
• Кулаков А. А., Робустова Т. Г., Неробеев А. И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 928 с.
• Ruggiero S. L., Dodson T. B., Aghaloo T. et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaws — 2022 update // J Oral Maxillofac Surg. — 2022. — Vol. 80, № 5. — P. 920–943.
• Taguchi A., Tanaka R., Kakimoto N. et al. Clinical guidelines for the application of panoramic radiographs in screening for osteoporosis // Oral Radiol. — 2021. — Vol. 37, № 2. — P. 189–208.