Лечение острого кариеса зуба в Махачкале

Первое, что определяется на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале, — активность процесса. Светлый мягкий влажный дентин, меловидные хрупкие края эмали и множественность очагов означают острое течение, и тактика здесь принципиально иная, чем при хроническом: лечение планируется сразу на все выявленные зубы, а не по одному по мере появления жалоб.

Второй обязательный шаг при множественном поражении — поиск общей причины. Проверяются уровень глюкозы крови, скорость слюноотделения, лекарственный анамнез и режим питания. Приём препаратов, снижающих слюноотделение, и недиагностированный диабет — частые находки, без коррекции которых лечение превращается в поочерёдное пломбирование новых полостей.

При препарировании размягчённый дентин удаляется полностью. Это отличает тактику от хронического течения, где плотный пигментированный слой на дне полости сохраняют как защитный барьер: при остром процессе такой слой попросту не успел сформироваться.

Обязательно раскрываются нависающие меловидные края эмали. Оставленные, они откалываются при первой же нагрузке — вместе с частью только что поставленной реставрации.

Контрольные визиты назначаются через 1 и 3 месяца, а не через полгода. При острой форме за полгода успевают появиться новые очаги, и смысл наблюдения именно в том, чтобы поймать их на стадии пятна.

Острый кариес отличается от обычного не тяжестью, а скоростью: то, на что при хроническом течении уходят годы, здесь занимает недели. Ткани при этом светлые и влажные, а полость подрытая — с узким входом и обширным дефектом под ним. Разбираем причины, симптомы, стадии, диагностику, лечение и профилактику.

Острый кариес — быстрое разрушение твёрдых тканей под действием бактерий и кислот, которые образуются в полости рта. В международной классификации болезней патология обозначается кодами раздела К02 в зависимости от глубины поражения. Процесс развивается стремительно: за короткое время эмаль теряет блеск, становится шероховатой, появляются болевые ощущения от сладкого и перепадов температуры.

Главная особенность острого течения — скорость. Если при хроническом состоянии процесс развивается медленно, то при остром поражение тканей зуба происходит за считаные недели. В результате формируется кариозная полость, где бактерии продолжают разрушать дентин.

Опасность заключается в том, что без лечения болезнь переходит в воспаление пульпы. Тогда боль становится резкой и постоянной, а лечение требует вмешательства в глубокие структуры зуба.

Почему разрушение идёт так быстро. При хроническом течении организм успевает отвечать образованием заместительного дентина: дно полости уплотняется, пигментируется и становится барьером для инфекции. При остром процессе защитный механизм не успевает сработать. Дентин остаётся мягким, светлым и влажным, а инфекция беспрепятственно распространяется вглубь и вширь по дентинным канальцам.

Отсюда характерная форма поражения — подрытая полость: снаружи виден узкий вход в эмали, под ним обширный дефект в дентине, а истончённые эмалевые края лишены опоры и легко откалываются.

Заболевание формируется под воздействием нескольких факторов. Главную роль играют бактерии, разрушающие минералы эмали и вызывающие её деминерализацию.

• Недостаточная гигиена полости рта. Нерегулярная чистка, отсутствие зубной нити и ирригатора способствуют накоплению налёта и активному размножению микроорганизмов;
• Частое употребление сладкого. Сахар служит питательной средой для бактерий. При его расщеплении образуются кислоты, повреждающие поверхность эмали. Решающее значение имеет не общее количество сахара, а частота его приёмов: каждый эпизод держит эмаль в кислой среде 20–40 минут;
• Нарушение питания и дефицит минералов. Недостаток кальция, фтора и витаминов в рационе снижает прочность твёрдых тканей;
• Незрелая эмаль: минерализация недавно прорезавшегося зуба продолжается 2–3 года, и в этот период он особенно уязвим;
• Сухость во рту. Слюна нейтрализует кислоту и поставляет минералы; при её нехватке защита резко падает. Причины: приём антигистаминных, гипотензивных, мочегонных препаратов и антидепрессантов, сахарный диабет, лучевая терапия, заболевания слюнных желёз;
• Общие заболевания: сахарный диабет, патология желудочно-кишечного тракта, кислотный рефлюкс, эндокринные и иммунные нарушения;
• Гормональные перестройки: подростковый возраст, беременность;
• Ортодонтические конструкции, резко усложняющие гигиену;
• Скученность зубов и глубокие узкие фиссуры;
• Некачественные реставрации с нависающими краями и негерметичными швами;
• Наследственные особенности структуры эмали и состава слюны.

Кто в группе риска: дети и подростки, беременные, пациенты с сухостью во рту, носители брекет-систем, пациенты с декомпенсированным диабетом, люди после лучевой терапии области головы и шеи.

• потеря блеска эмали, её матовость и шероховатость;
• меловидные белые пятна на начальной стадии — характерный признак именно острого течения, в отличие от пигментированных при хроническом;
• быстро формирующаяся полость со светлым, желтоватым, влажным размягчённым дентином;
• меловидные, хрупкие края эмали, легко откалывающиеся;
• выраженная боль от сладкого и кислого, проходящая после устранения раздражителя;
• реакция на холодное и горячее;
• множественность очагов: поражение сразу нескольких зубов — типичная картина;
• симметричность поражения одноимённых зубов;
• застревание пищи в полости;
• боль при попадании пищи и её извлечении;
• быстрое нарастание симптомов: от лёгкой чувствительности до выраженной боли за недели;
• скол стенки зуба при подрытой полости;
• отсутствие самопроизвольной и ночной боли — их появление означает переход в пульпит.

1. Стадия пятна. Очаговая деминерализация без нарушения целостности эмали. При остром течении пятно меловидно-белое, матовое, а не пигментированное. Это активная форма, и она прогрессирует. Процесс на этой стадии обратим;
2. Поверхностный кариес. Разрушается эмаль в пределах её толщины. Поверхность становится шероховатой, появляется реакция на сладкое и кислое;
3. Средний кариес. Процесс переходит эмалево-дентинную границу и распространяется в дентине. Здесь и формируется характерная подрытая полость: разрушение идёт вширь под сохранным эмалевым слоем;
4. Глубокий кариес. Между дном полости и пульповой камерой остаётся тонкий слой размягчённого дентина. Реакция на все виды раздражителей выражена, а расстояние до пульпы минимально;
5. Пульпит. Инфекция достигает пульпы: боль становится самопроизвольной, приступообразной, усиливается ночью;
6. Периодонтит. Воспаление выходит за верхушку корня.

Механизм. Бактерии зубного налёта перерабатывают углеводы и выделяют органические кислоты. При снижении pH ниже критического значения около 5,5 начинается растворение гидроксиапатита эмали. В норме слюна возвращает минералы обратно, но при остром течении баланс резко смещён в сторону разрушения: кислотные атаки частые, слюны мало, эмаль недостаточно минерализована. Организм не успевает включить защитные механизмы, и процесс приобретает лавинообразный характер.

Сроки: при выраженной активности от меловидного пятна до глубокой полости может пройти 2–4 месяца, а в молочных зубах и того меньше.

• осмотр после профессиональной чистки и высушивания — обязательное условие: на влажной поверхности меловидные пятна не различимы;
• зондирование: при остром течении зонд легко погружается в размягчённый дентин, ткани снимаются экскаватором пластами;
• термопроба: реакция на холод резкая, но кратковременная — это отличает кариес от пульпита;
• электроодонтодиагностика: показатели близки к норме, их повышение говорит о вовлечении пульпы;
• витальное окрашивание: деминерализованные ткани активно впитывают краситель;
• прикусные снимки: обязательны при множественном поражении — выявляют контактные очаги, невидимые при осмотре;
• прицельные снимки для оценки глубины и близости к пульпе;
• лазерная флуоресценция для контроля фиссур и оценки активности процесса в динамике;
• оценка гигиенических индексов и активности кариеса: при остром течении это принципиально — множественное поражение требует поиска общей причины;
• оценка скорости слюноотделения при подозрении на ксеростомию;
• анализ крови на глюкозу при множественном поражении: недиагностированный диабет — частая находка;
• сбор лекарственного анамнеза: препараты, снижающие слюноотделение;
• фотопротокол для объективного сравнения.

Дифференциальная диагностика проводится с флюорозом, гипоплазией эмали, эрозией и некариозной пигментацией. Ключевые критерии: при кариесе поражение несимметрично, ткани размягчены и окрашиваются красителем; при некариозных поражениях изменения симметричны, ткани плотные и краситель не впитывают.

1. профессиональная гигиена: без удаления налёта минералы в эмаль не проникнут;
2. интенсивная реминерализующая терапия курсом препаратов кальция и фосфатов;
3. фторирование и глубокое фторирование: фторапатит устойчивее к кислотам;
4. препараты с казеин-фосфопептидом и аморфным фосфатом кальция;
5. инфильтрация смолой при контактной локализации;
6. герметизация фиссур;
7. обязательная коррекция причин: режима питания, гигиены, сухости во рту. При остром течении без этого этапа лечение бесперспективно;
8. контроль через 1 и 3 месяца — чаще, чем при хроническом кариесе, из-за скорости процесса.

1. обезболивание: при остром течении оно требуется практически всегда, поскольку ткани не склерозированы и чувствительны;
2. изоляция рабочего поля коффердамом или валиками;
3. раскрытие полости: удаление нависающих меловидных краёв эмали, лишённых опоры. Объём вмешательства всегда больше, чем предполагает внешний вид;
4. тщательная некрэктомия: при остром кариесе размягчённый дентин удаляется полностью, в отличие от хронического течения, где плотный пигментированный слой на дне можно сохранить;
5. при глубоком поражении — лечебная прокладка на основе гидроксида кальция и изолирующая прокладка;
6. адгезивная подготовка и послойное пломбирование композитом;
7. восстановление контактного пункта с матричной системой при контактной локализации;
8. моделирование анатомической формы, проверка прикуса, шлифовка и полировка;
9. фторирование прилежащих зубов;
10. при значительном разрушении — вкладка или коронка вместо пломбы.

Отдельная тактика при множественном поражении: лечение планируется комплексно, нередко в несколько посещений, с одновременной коррекцией общих факторов. Иногда применяется отсроченный подход: полости временно закрываются материалом, выделяющим фтор, процесс стабилизируется, и только затем выполняются постоянные реставрации.

• быстрый переход в пульпит — главная опасность: при остром течении это происходит за месяцы, а в молочных зубах за недели;
• периодонтит с болью при накусывании и риском гнойных осложнений;
• периостит, абсцесс, остеомиелит при дальнейшем распространении;
• скол стенки зуба: меловидные эмалевые края над подрытой полостью откалываются при жевании, резко увеличивая разрушение;
• распространение процесса на соседние зубы через контактные поверхности;
• множественное поражение с одновременным вовлечением большого числа зубов;
• циркулярный кариес у детей с отломом коронки;
• необходимость эндодонтического лечения и последующего протезирования;
• утрата зуба;
• у детей — нарушение формирования зачатка постоянного зуба при осложнениях в молочном.

Когда обращаться срочно: появление самопроизвольной и ночной боли означает пульпит; боль при накусывании без реакции на холод — периодонтит; отёк десны или щеки — гнойное осложнение.

• основная группа риска: у детей и подростков острое течение встречается чаще, чем хроническое;
• причины: эмаль молочных и недавно прорезавшихся постоянных зубов тоньше и менее минерализована, дентинные канальцы шире;
• бутылочный кариес: множественные очаги на верхних передних зубах у малышей при ночных кормлениях сладким питьём. Классический пример острого течения;
• циркулярный кариес молочных зубов с охватом шейки кольцом и последующим отломом коронки;
• скорость: от пятна до пульпита в молочном зубе может пройти несколько недель;
• опасность для постоянного зуба: очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного;
• что делают: интенсивная реминерализация, фторлак, герметизация фиссур, при полостях — пломбирование или стандартные коронки;
• что важно родителям: отказ от ночных кормлений сладким, ограничение перекусов, чистка с момента прорезывания первого зуба, контроль чистки до 7–8 лет, осмотр каждые 3–6 месяцев при активном течении.

• риск существенно повышен: гормональные изменения меняют состав и вязкость слюны, снижая её защитные свойства; токсикоз добавляет кислотное воздействие; растёт частота перекусов;
• именно у беременных кариес нередко приобретает острое течение даже у тех, кто раньше с ним почти не сталкивался;
• лечение не противопоказано: оптимальный период для инвазивного вмешательства — второй триместр, реминерализацию и фторирование проводят в любом сроке;
• почему нельзя откладывать: при остром течении полость доходит до пульпы за месяцы, и вместо простой пломбы потребуется лечение каналов с обязательным рентгеном;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• после рвоты нельзя сразу чистить зубы — прополоскать рот водой или содовым раствором и почистить через 30 минут;
• профессиональная гигиена рекомендована и снижает риск кариеса и гингивита;
• заблуждение о «кальции для ребёнка»: кальций плод получает из костной ткани матери, а кариес связан с изменением состава слюны и режима питания.

• консультация и диагностика: осмотр, окрашивание, термопроба, прикусные снимки;
• лазерная флуоресценция для оценки активности процесса;
• анализ на глюкозу при множественном поражении;
• профессиональная гигиена — обязательный первый этап;
• интенсивная реминерализующая терапия: курс из нескольких процедур;
• фторирование или глубокое фторирование;
• инфильтрация смолой и герметизация фиссур;
• пломбирование: стоимость зависит от объёма и локализации; при остром течении полость почти всегда обширнее, чем выглядит снаружи;
• лечебная и изолирующая прокладки при глубоком поражении;
• лечение нескольких зубов — типичная ситуация при остром течении, и это отражается на смете;
• вкладка или коронка при значительном разрушении;
• эндодонтическое лечение при переходе в пульпит;
• средства для коррекции сухости во рту;
• контрольные визиты через 1 и 3 месяца.

Практическое соображение: при остром течении промедление обходится дороже, чем при хроническом, — процесс успевает дойти до пульпы за месяцы. Разница между пломбой и лечением каналов с коронкой здесь возникает не за годы, а за один сезон.

• «острый кариес — это когда сильно болит» — «острый» означает быстрое течение, а не силу боли; на ранних стадиях он может не болеть вовсе;
• «светлая полость менее опасна, чем тёмная» — наоборот: светлый мягкий дентин означает активный процесс, тёмный плотный — приостановившийся;
• «если полость небольшая, можно подождать» — при остром течении снаружи виден лишь узкий вход, а поражение под ним обширно;
• «кариес развивается годами» — при остром течении от пятна до пульпита проходят месяцы, а у детей недели;
• «достаточно чистить зубы дважды в день» — при остром течении важнее сократить частоту перекусов и устранить сухость во рту;
• «меловидное пятно — это не кариес» — это самая ранняя и при этом активная его стадия;
• «кариес не связан с общими заболеваниями» — множественное острое поражение нередко указывает на диабет, ксеростомию или нарушение питания;
• «лечить надо только то, что болит» — при остром течении лечение планируется на все выявленные очаги сразу, иначе процесс продолжается в соседних зубах.

• чистка зубов дважды в день фторсодержащей пастой не менее двух минут, выметающими движениями от десны;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью, ёршиками или ирригатором;
• сокращение числа приёмов сахара в течение дня — при остром течении это мера номер один;
• отказ от привычки потягивать сладкие напитки часами;
• полоскание водой после еды, когда чистка невозможна;
• пауза 30 минут между кислым и чисткой зубов;
• профессиональная гигиена каждые 3–6 месяцев при активном течении вместо стандартных двух раз в год;
• фторирование и реминерализация курсами по назначению;
• герметизация фиссур у детей и подростков;
• коррекция сухости во рту: пересмотр препаратов совместно с лечащим врачом, средства-заместители слюны, достаточное питьё, жевательная резинка без сахара;
• контроль общих заболеваний, прежде всего сахарного диабета;
• особый режим гигиены при брекетах;
• осмотр каждые 3–6 месяцев при высокой активности кариеса, прикусные снимки раз в год.

Острый кариес — это вопрос скорости, а не тяжести. Процесс, который при хроническом течении растянулся бы на годы, здесь укладывается в несколько месяцев, а у детей — в недели. Отсюда и практические выводы.

Первый: при остром течении лечить нужно все выявленные очаги сразу, а не по мере появления боли. Второй: множественное поражение почти всегда означает наличие общей причины — сухости во рту, диабета, изменения состава слюны, — и без её устранения новые полости будут появляться быстрее, чем закрываться старые. Третий: контроль назначается через 1–3 месяца, а не через полгода, потому что за полгода картина успевает измениться полностью.

Скоростью развития и видом тканей. При остром течении процесс идёт неделями, дентин светлый и мягкий, поражение часто множественное. При хроническом — годами, дентин тёмный и плотный.

Множественное поражение характерно именно для острого течения и обычно указывает на общую причину: сухость во рту, диабет, изменение питания, гормональные перестройки.

При выраженной активности от начальной стадии до глубокой полости может пройти 2–4 месяца, а в молочных зубах ещё меньше.

Лечение проводится под анестезией. При остром течении она требуется практически всегда, поскольку ткани не склерозированы и чувствительны.

На стадии меловидного пятна — да, интенсивной реминерализацией и фторированием с обязательной коррекцией причин. При наличии полости препарирование необходимо.

Разрушение распространяется вширь под сохранным эмалевым слоем. Снаружи виден узкий вход, под ним — обширный дефект.

При активном течении каждые 3–6 месяцев, а после лечения — контроль через 1 и 3 месяца.

Сократить частоту перекусов и приёмов сахара, наладить ежедневную очистку межзубных промежутков и выяснить, нет ли сухости во рту. Без этих трёх мер лечение даст временный результат.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Pitts N. B., Zero D. T., Marsh P. D. et al. Dental caries // Nat Rev Dis Primers. — 2017. — Vol. 3. — Article 17030.
• Schwendicke F., Frencken J. E., Bjørndal L. et al. Managing carious lesions: consensus recommendations on carious tissue removal // Adv Dent Res. — 2016. — Vol. 28, № 2. — P. 58–67.