Лечение острого периодонтита в Махачкале

Задача первого визита на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале — снять боль. Раскрытие полости зуба и создание оттока через каналы приносит облегчение практически сразу: уходит давление в периодонтальной щели, а вместе с ним и та самая боль, из-за которой невозможно сомкнуть зубы. Поэтому обращаться с острым периодонтитом имеет смысл в тот же день.

Диагностика строится на перкуссии, термопробе и электроодонтодиагностике. Отдельно проговаривается важный момент: при остром процессе прицельный снимок может не показать никаких изменений, поскольку костная ткань не успевает перестроиться за несколько дней. Отсутствие очага на снимке диагноз не отменяет — он ставится по клинической картине.

Обязательно проверяется прикус. Завышенная пломба или коронка способна сама по себе поддерживать воспаление периодонта, и пришлифовка в этом случае входит в лечение, а не является дополнительной услугой.

Лечение чаще ведётся в несколько посещений с временным вложением препаратов гидроксида кальция. При периодонтите приоритет отдаётся не скорости, а качеству медикаментозной обработки: инфекция распространяется по системе боковых канальцев, и одномоментное пломбирование при активном процессе даёт худший прогноз.

Верхние моляры отдельно проверяются на наличие второго щёчного канала: он встречается чаще, чем отсутствует, и его пропуск остаётся распространённой причиной того, что периодонтит возвращается уже под готовой реставрацией.

Контрольные снимки назначаются через 6 и 12 месяцев. Восстановление кости у верхушки корня идёт медленно, и оценить результат лечения можно только рентгенологически, а не по самочувствию.

Острый периодонтит развивается стремительно: от первых признаков до тяжёлой боли проходит несколько дней. Зуб при этом ощущается «выросшим», к нему невозможно притронуться языком, а обезболивающие работают всё хуже. Разбираем причины, симптомы, классификацию, диагностику, этапы лечения каналов, реабилитацию и осложнения.

Под острым периодонтитом зуба понимают острое воспаление периодонта — тканей вокруг корня. Проще говоря, это инфекционный процесс в связках и кости, удерживающих зуб в челюсти. В Международной классификации болезней острый периодонтит обозначен кодом К04.4 — острый периодонтит пульпарного происхождения.

Чаще всего заболевание развивается из-за осложнённого кариеса. Если запущенный кариозный процесс привёл к воспалению нерва — пульпиту — и не был вовремя вылечен, бактерии из пульпы проникают за пределы корня, происходит инфицирование периодонта. Вокруг верхушки образуется гнойный очаг, то есть корневая инфекция за пределами зуба. Возможен также травматический или медикаментозный периодонтит, если периодонт повреждён механически либо токсичными веществами.

Острый периодонтит развивается стремительно: от первых признаков до тяжёлых болей может пройти всего несколько дней. В отличие от хронического, острый процесс проявляется яркой гнойной симптоматикой. Если вовремя не начать лечение, воспаление постепенно разрушает околозубные ткани. В худшем случае образуется гнойный очаг у корня, что чревато потерей зуба и распространением инфекции — флегмоной, остеомиелитом или даже сепсисом.

Почему боль такая характерная. Периодонтальная связка — узкая щель между корнем и костью, богато иннервированная. Скопившийся экссудат приподнимает зуб в лунке буквально на доли миллиметра, и он первым вступает в контакт при смыкании. Отсюда классический симптом «выросшего зуба» и резкая боль при накусывании.

Наиболее часто острый процесс — прямое следствие инфекции из зуба, но есть и другие провоцирующие факторы.

• Осложнённый кариес. Запущенный кариес, приведший к пульпиту, рано или поздно вызывает выход бактерий за пределы корневого канала. Так возникает острый апикальный периодонтит. Воспаление после лечения кариеса тоже возможно: например, когда поставлена пломба на глубокий кариес, а инфекция уже проникла к пульпе и со временем достигает периодонта;
• Обострение хронического периодонтита. Если у зуба уже было хроническое воспаление у верхушки — например, не до конца пролеченные каналы, — оно незаметно тлеет и может дать вспышку. При снижении иммунитета или попадании новых бактерий тихий очаг переходит в острую фазу;
• Травма зуба. Сильный удар или трещина корня способны повредить сосудисто-нервный пучок. Пульпа погибает, начинается воспаление тканей вокруг корня. Микротравмы из-за неправильного прикуса или привычки перегружать зуб — перекусывания ниток, открывания бутылок — приводят к хроническому раздражению периодонта и его инфицированию;
• Медикаментозные причины. Выведение за верхушку агрессивных препаратов при лечении каналов, остатки девитализирующей пасты, антисептик под давлением;
• Ошибки эндодонтического лечения: недопломбировка канала, перфорация стенки корня, отлом инструмента, чрезмерное выведение пломбировочного материала;
• Завышенная пломба или коронка, создающая постоянную перегрузку зуба;
• Заболевания пародонта: при глубоких карманах инфекция проникает к верхушке корня ретроградно;
• Занос инфекции по кровеносным и лимфатическим сосудам из отдалённых очагов — при ангине, гайморите, отите;
• Общие факторы: снижение иммунитета, переохлаждение, стресс, сахарный диабет, перенесённые инфекции.

• резкая локализованная боль, усиливающаяся при накусывании и малейшем прикосновении к зубу;
• ощущение «выросшего» зуба: он кажется выше остальных и первым смыкается с антагонистом;
• постоянный характер боли, в отличие от приступообразной при пульпите;
• нарастание боли: от ноющей к пульсирующей, рвущей;
• отсутствие реакции на холодное и горячее — пульпа уже погибла. Более того, при гнойной форме холод приносит облегчение;
• иррадиация в ухо, висок, глазницу, соседнюю челюсть;
• отёк десны в проекции верхушки корня, её покраснение и болезненность при пальпации;
• подвижность зуба;
• отёк мягких тканей лица при переходе процесса на надкостницу;
• увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов;
• повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, нарушение сна;
• неприятный запах изо рта;
• невозможность жевать на этой стороне, вынужденное положение с приоткрытым ртом при выраженном процессе.

Характерная динамика: при серозной форме боль ноющая и терпимая, при переходе в гнойную она становится пульсирующей, постоянной и практически не снимается обезболивающими.

• острый серозный периодонтит — начальная фаза, длится от нескольких часов до 1–2 суток. Боль ноющая, локализованная, усиливается при накусывании. Общее состояние не нарушено, отёка лица нет. На этой стадии процесс наиболее управляем;
• острый гнойный периодонтит — экссудат становится гнойным. Боль пульсирующая, постоянная, иррадиирующая; зуб подвижен, десна отёчна, возможны отёк лица, температура и общая реакция организма.

• инфекционный — самый частый, следствие осложнённого кариеса и пульпита;
• травматический — после удара, вывиха, перелома корня, а также при хронической перегрузке;
• медикаментозный — реакция на препараты, попавшие в периапикальные ткани.

• апикальный (верхушечный) — очаг у верхушки корня, преобладающая форма;
• маргинальный (краевой) — воспаление начинается у десневого края, характерно для пародонтогенных причин.

Ключевые ориентиры для пациента: если зуб реагирует на холод — это ещё пульпит. Если холод не действует, а накусывать невозможно — периодонтит. Если добавился отёк щеки с плотным валиком на десне — процесс перешёл на надкостницу.

• опрос: давность боли, её характер и динамика, лечился ли зуб ранее, была ли травма, есть ли температура;
• осмотр: состояние коронки, наличие кариозной полости или пломбы, состояние десны в проекции верхушки корня;
• перкуссия: резко болезненна — ключевой диагностический признак;
• пальпация переходной складки в проекции корня;
• оценка подвижности зуба;
• термопроба: реакция на холод отсутствует, что подтверждает гибель пульпы;
• электроодонтодиагностика: показатели резко повышены — свыше 100 мкА, что говорит о вовлечении периодонта;
• зондирование: безболезненно, полость зуба часто сообщается с кариозной;
• прицельный рентгеновский снимок: при остром процессе изменений может не быть вовсе — костная ткань не успевает перестроиться за несколько дней. Отсутствие очага на снимке не исключает диагноз. Снимок оценивает качество пломбирования каналов и помогает исключить обострение хронического процесса, при котором очаг уже виден;
• компьютерная томография при подозрении на трещину корня, перфорацию, дополнительный канал или при неясной картине;
• общий анализ крови при выраженной общей реакции: лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
• проверка прикуса: завышенная пломба или коронка могут быть непосредственной причиной.

Главный принцип лечения острого периодонтита: обеспечить отток экссудата и устранить источник инфекции. Никакие препараты не заменяют раскрытия зуба.

1. обезболивание. Важная особенность: в воспалённых тканях анестезия действует хуже, поэтому нередко требуются проводниковая техника и дополнительное введение;
2. изоляция коффердамом;
3. раскрытие полости зуба и создание доступа к каналам — этот этап сам по себе приносит выраженное облегчение, поскольку снимает давление;
4. удаление распада пульпы из каналов;
5. прохождение каналов и создание оттока через них. Зуб при выраженном процессе может быть оставлен открытым на короткое время, но это решение принимается врачом: длительное открытое состояние ведёт к дополнительному инфицированию;
6. выведение зуба из прикуса при необходимости — избирательное пришлифовывание снимает травмирующую нагрузку;
7. при гнойном процессе с отёком — разрез по переходной складке для дренирования;
8. назначение препаратов: НПВС, при показаниях — антибактериальная терапия и антигистаминные средства.

1. механическая обработка каналов ручными или машинными никель-титановыми инструментами с приданием конусной формы;
2. определение рабочей длины апекслокатором с рентгенологическим подтверждением;
3. обильная медикаментозная обработка: промывание антисептическими растворами, растворяющими органические остатки. При периодонтите этот этап особенно важен — инфекция распространяется по системе боковых канальцев;
4. временное вложение препаратов гидроксида кальция на 1–3 недели: они обладают выраженным антибактериальным действием и стимулируют восстановление кости у верхушки. При остром периодонтите одноэтапное лечение применяется реже, чем при пульпите;
5. контроль стихания симптомов перед постоянным пломбированием;
6. пломбирование каналов гуттаперчей с силером до физиологического сужения;
7. контрольный снимок;
8. восстановление коронковой части: пломба, культевая вкладка, коронка. На жевательный зуб после эндодонтического лечения показана коронка.

Особенности именно при остром периодонтите: лечение чаще многопосещенческое; акцент делается на медикаментозной обработке и временном вложении, а не на скорости; постоянное пломбирование каналов выполняется только после стихания острых явлений.

Когда зуб удаляют: при продольной трещине корня, разрушении корня ниже уровня десны, непроходимых каналах при неэффективности терапии, значительной подвижности с убылью кости, а также при угрозе распространения гнойного процесса.

• первые 1–3 дня: умеренная болезненность при накусывании — нормальная реакция периодонта на вмешательство. Должна уменьшаться с каждым днём;
• обезболивание: НПВС по потребности, строго по инструкции;
• щадящий режим: не жевать на пролеченной стороне, исключить твёрдую пищу;
• не греть щёку ни при каких обстоятельствах;
• антисептические полоскания по назначению, тёплые, а не горячие;
• приём назначенных препаратов полным курсом, даже если стало легче;
• при разрезе: ванночки с антисептиком со вторых суток, без активного полоскания;
• своевременное восстановление коронковой части: временная пломба не рассчитана на длительный срок, через неё канал инфицируется повторно;
• контрольные снимки через 6 и 12 месяцев: костная ткань у верхушки восстанавливается медленно, и оценить успех лечения можно только рентгенологически;
• что должно насторожить: нарастание боли после третьих суток, отёк, температура, гнойное отделяемое, онемение губы.

• периостит («флюс»): воспаление надкостницы с отёком лица — наиболее частое осложнение;
• абсцесс — ограниченное скопление гноя;
• флегмона: разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств лица и шеи, угрожающее жизни;
• остеомиелит челюсти: гнойное воспаление костной ткани с образованием секвестров, лечится в стационаре;
• одонтогенный гайморит при поражении верхних премоляров и моляров;
• лимфаденит регионарных узлов;
• переход в хроническую форму с образованием гранулемы или радикулярной кисты, растущих годами бессимптомно;
• свищевой ход на десне с постоянным отделяемым;
• сепсис при генерализации инфекции;
• утрата зуба и последующее смещение соседних, выдвижение антагониста, убыль кости — крайний исход нелеченого острого периодонтита;
• влияние на общее состояние: хронический одонтогенный очаг связывают с повышенным риском обострения ряда системных заболеваний.

• острый периодонтит у детей развивается быстрее, чем у взрослых: кость более рыхлая и обильно кровоснабжается, поэтому воспаление распространяется стремительно, а общая реакция выражена сильнее;
• чаще является следствием осложнённого кариеса молочных зубов и травмы;
• опасность для постоянного зуба: очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и может нарушить его формирование вплоть до гибели зачатка;
• особенности лечения молочных зубов: каналы пломбируются рассасывающимися пастами; при значительной убыли кости и угрозе зачатку зуб удаляют, а место сохраняют распоркой;
• в постоянных зубах с несформированными корнями применяются методики формирования апикального барьера;
• обезболивание: ибупрофен или парацетамол в детских формах, доза строго по весу;
• чего нельзя родителям: греть щёку, давать взрослые препараты, ждать до утра при отёке и температуре;
• важно: ребёнок плохо локализует боль и часто указывает не на тот зуб.

• риск развития острого периодонтита повышен: физиологическое снижение иммунитета и изменение состава слюны способствуют вспышке хронических очагов;
• помощь оказывают в любом сроке: гнойный очаг опаснее для матери и плода, чем вмешательство;
• оптимальный период для планового этапа лечения — второй триместр;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком выполняется — без него лечение каналов непредсказуемо;
• антибиотики: назначаются из разрешённых при беременности групп, чаще пенициллинового ряда;
• обезболивание: парацетамол — препарат выбора; НПВС только по назначению врача и не в третьем триместре;
• девитализирующие пасты при беременности не применяют;
• профилактика: санация на этапе планирования беременности и осмотр в каждом триместре.

• консультация и диагностика: осмотр, перкуссия, термопроба, электроодонтодиагностика, прицельный снимок;
• компьютерная томография при подозрении на трещину, перфорацию или пропущенный канал;
• анестезия — при выраженном воспалении может потребоваться дополнительное введение;
• неотложная помощь: раскрытие зуба и создание оттока;
• разрез по переходной складке при гнойном процессе с отёком;
• эндодонтическое лечение: основная позиция, стоимость прямо зависит от числа каналов — одноканальный резец, двухканальный премоляр и трёх-четырёхканальный моляр различаются по трудоёмкости в разы;
• временное вложение препаратов — при периодонтите обычно требуется в 1–2 посещения;
• перелечивание каналов, если зуб был пролечен ранее некачественно: дороже первичного лечения за счёт распломбировки;
• лечение под микроскопом при сложной анатомии и поиске пропущенного канала;
• контрольные снимки на этапах и через 6–12 месяцев;
• восстановление коронковой части: пломба, культевая вкладка, коронка;
• резекция верхушки корня при неэффективности терапевтического лечения;
• удаление зуба и последующая имплантация при неблагоприятном исходе.

Практическое соображение: лечение кариеса до того, как он дойдёт до пульпы, обходится в несколько раз дешевле лечения пульпита, а лечение пульпита — существенно дешевле лечения периодонтита, где добавляются многопосещенческий протокол, временные вложения и контрольные снимки в течение года.

• «если зуб не реагирует на холод, значит, всё зажило» — при периодонтите пульпа уже погибла, поэтому реакции и нет. Это не выздоровление, а следующая стадия;
• «надо погреть, чтобы прорвало» — тепло ускоряет распространение гноя в клетчаточные пространства; это самая опасная из бытовых рекомендаций;
• «достаточно попить антибиотики» — без раскрытия зуба и оттока экссудата они неэффективны и лишь смазывают картину;
• «если на снимке ничего нет, значит, периодонтита нет» — при остром процессе кость не успевает перестроиться, и снимок бывает чистым. Диагноз ставится по клинике;
• «зуб с периодонтитом надо сразу удалять» — при проходимых каналах и сохранимой коронке зуб лечат; удаление показано при трещине корня и разрушении ниже десны;
• «лечение за одно посещение лучше» — при остром периодонтите многопосещенческий протокол с временным вложением даёт более предсказуемый результат;
• «боль после лечения означает ошибку» — умеренная стихающая болезненность первые дни физиологична;
• «вылечили — можно забыть» — восстановление кости у верхушки занимает месяцы, поэтому нужны контрольные снимки через 6 и 12 месяцев.

• лечение кариеса на ранних стадиях — единственная надёжная профилактика;
• своевременное лечение пульпита, не дожидаясь, пока боль «пройдёт сама»: её исчезновение означает гибель пульпы и переход процесса к верхушке корня;
• осмотр каждые 6 месяцев даже при отсутствии жалоб;
• прицельные снимки и ортопантомограмма раз в 1–2 года: хронические очаги у верхушек выявляются только рентгенологически;
• контроль качества ранее пролеченных каналов;
• контрольные снимки через 6 и 12 месяцев после эндодонтического лечения;
• своевременное восстановление коронковой части после лечения каналов;
• коронка на депульпированный жевательный зуб — защита от перелома;
• проверка прикуса после установки пломб и коронок: завышение перегружает периодонт;
• лечение заболеваний пародонта;
• защитная каппа при бруксизме;
• отказ от привычки перекусывать нитки, открывать зубами упаковки, грызть твёрдое;
• чистка зубов дважды в день, ежедневная очистка межзубных промежутков, профессиональная гигиена дважды в год;
• лечение общих заболеваний, прежде всего сахарного диабета.

Острый периодонтит — состояние, при котором время работает против пациента: процесс развивается за дни, а осложнения в виде периостита и остеомиелита требуют уже другого объёма помощи. При этом сам зуб в большинстве случаев сохраним, если каналы проходимы, а корень цел.

Ключевой практический вывод простой: боль при накусывании без реакции на холод — повод прийти в тот же день, а не ждать, пока «само пройдёт». Тем более что при периодонтите «само» означает переход в хроническую форму с гранулемой или кистой, которые годами растут молча.

При пульпите зуб реагирует на холод и горячее, боль приступообразная. При периодонтите реакции на температуру нет, зато невозможно накусывать, и зуб кажется «выросшим».

При остром процессе костная ткань не успевает перестроиться за несколько дней. Отсутствие изменений на снимке — не редкость, диагноз ставится по клинической картине.

Нет. Процесс развивается стремительно и осложняется периоститом, абсцессом, флегмоной, остеомиелитом. Обезболивающие при этом действуют всё хуже.

При остром периодонтите чаще да. Временное вложение препаратов кальция даёт более предсказуемый результат, чем одномоментное пломбирование при активном воспалении.

Иногда — на короткое время, чтобы обеспечить отток. Решение принимает врач: длительное открытое состояние приводит к дополнительному инфицированию каналов.

Только по назначению врача и при конкретных показаниях. Без раскрытия зуба и оттока экссудата они неэффективны.

В большинстве случаев да, если каналы проходимы, корень цел и коронковую часть можно восстановить. Удаление показано при продольной трещине корня и разрушении ниже уровня десны.

Симптомы уходят за несколько дней, но восстановление кости у верхушки занимает от 6 до 12 месяцев и оценивается по контрольным снимкам.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Ng Y.-L., Mann V., Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment // Int Endod J. — 2011. — Vol. 44, № 7. — P. 583–609.
• Segura-Egea J. J., Gould K., Şen B. H. et al. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics // Int Endod J. — 2018. — Vol. 51, № 1. — P. 20–25.