Лечение острого пульпита в Махачкале

С острой болью в стоматологии «Мечта» в Махачкале принимают в день обращения. Первая задача — снять боль: под анестезией раскрывают зуб, убирают воспалённую пульпу или дают отток при гнойной форме. Из клиники пациент выходит уже без боли.

Если обращение произошло в первые сутки и форма очаговая, врач обсуждает возможность сохранить пульпу живой биологическим методом — особенно у молодых пациентов. Такой вариант требует контроля, но позволяет оставить зуб полноценным.

Каналы обрабатывают под увеличением, с изоляцией коффердамом и определением рабочей длины апекслокатором, а результат пломбирования подтверждают снимком. После лечения обсуждается восстановление коронки: депульпированный жевательный зуб без коронки со временем раскалывается.

Острый пульпит — та самая боль, от которой не спят: приступами, с отдачей в висок, ухо и челюсть, и особенно жестокая ночью. Обезболивающее её только откладывает. Разбираем, что происходит внутри зуба, откуда берётся воспаление, какие бывают формы и симптомы, как ставят диагноз и как лечат — с сохранением нерва и без.

Немного анатомии. Каждый зуб состоит из коронки и корня, покрытых твёрдыми тканями — эмалью, дентином и цементом. Под коронкой находится полость зуба, или пульповая камера, заполненная пульпой — рыхлой соединительной тканью с сосудисто-нервным пучком. На дне камеры расположены устья корневых каналов, которые тоже заполнены пульпой и через апикальное отверстие сообщаются с окружающими тканями.

Острый пульпит — это воспаление пульпы, вызванное инфекцией, травмой или токсическим воздействием. Для острых форм характерна сильная боль. Чаще всего заболевание становится осложнением кариеса.

По Международной классификации болезней острый пульпит обозначается кодом K04.01, гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) — K04.02. Пациенты с этой патологией составляют около 20–25% обращений к стоматологу. Чаще всего болеют дети, молодёжь и люди среднего возраста; в этой возрастной группе острый пульпит занимает второе место после кариеса по распространённости.

Ключевая особенность пульпы, объясняющая всю клинику: она заключена в жёсткие стенки полости зуба и не может отекать наружу. Воспаление вызывает приток крови и отёк, давление внутри камеры резко нарастает, сдавливая нервные окончания — отсюда интенсивность боли. По той же причине пульпит почти никогда не проходит сам: без оттока воспаление идёт по пути гибели ткани.

Если не обратиться к врачу, воспаление либо переходит в хроническую форму, либо приводит к осложнениям: периодонтиту, периоститу, остеомиелиту и даже сепсису.

• глубокий кариес: основная причина. Бактерии и их токсины проникают через тонкий слой оставшегося дентина по дентинным канальцам и вызывают воспаление ещё до вскрытия полости зуба;
• вскрытие полости зуба при лечении: случайное обнажение пульпы при препарировании глубокой кариозной полости;
• термическая травма: перегрев зуба при препарировании без достаточного водяного охлаждения;
• токсическое действие материалов: агрессивные пломбировочные материалы, наложенные без изолирующей прокладки, а также девитализирующие пасты при нарушении сроков;
• травма зуба: скол коронки со вскрытием пульповой камеры, вывих зуба, перелом корня. Пульпа может воспалиться и без видимого повреждения — из-за разрыва сосудисто-нервного пучка при ударе;
• ретроградный путь: инфекция проникает в пульпу через апикальное отверстие из глубокого пародонтального кармана при тяжёлом пародонтите;
• гематогенный путь: занос инфекции с током крови при общих инфекционных заболеваниях. Встречается редко;
• патологическая стираемость и клиновидные дефекты, при которых слой дентина над пульпой критически истончается;
• некачественное лечение: оставленный под пломбой кариес, негерметичная реставрация, вторичный кариес по краю пломбы.

Способствующие факторы: снижение иммунитета, общие заболевания, возрастные особенности строения пульповой камеры — у детей и подростков она объёмнее, а слой дентина тоньше.

Острый очаговый пульпит — начальная форма. Воспаление ограничено участком пульпы, ближайшим к кариозной полости. Приступы боли короткие, светлые промежутки длительные, пациент чаще всего может точно указать причинный зуб. Именно на этой стадии возможно сохранение пульпы живой.

Острый диффузный пульпит — воспаление охватывает всю коронковую и частично корневую пульпу. Приступы становятся длиннее, светлые промежутки короче, боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва и пациент уже не может определить, какой именно зуб болит.

Острый гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) — в пульпе формируется гнойный экссудат. Боль становится практически постоянной, пульсирующей, рвущей, резко усиливается от горячего и уменьшается от холодного — характернейший признак. Светлых промежутков почти нет.

Травматический пульпит — следствие механического повреждения: случайного вскрытия камеры, скола коронки, вывиха зуба.

Гиперемия пульпы — по сути, предстадия пульпита: обратимое воспаление, при котором своевременное лечение позволяет сохранить пульпу полностью жизнеспособной.

Клиническая картина настолько характерна, что предварительный диагноз часто ставится уже по описанию жалоб.

• самопроизвольная боль: возникает без всякого раздражителя, сама по себе. Это главный отличительный признак от кариеса, при котором боль всегда чем-то спровоцирована;
• приступообразный характер: приступ сменяется светлым промежутком. По мере развития процесса приступы удлиняются, а промежутки сокращаются;
• усиление ночью: в горизонтальном положении усиливается кровенаполнение и растёт давление в полости зуба. Ночная боль — почти визитная карточка пульпита;
• длительная реакция на температуру: боль не проходит сразу после устранения раздражителя, а держится минуты и дольше. При кариесе она стихает мгновенно;
• иррадиация боли: отдаёт в висок, ухо, глазницу, соседние зубы и противоположную челюсть по ветвям тройничного нерва. Пациент нередко не может назвать больной зуб;
• реакция на горячее при гнойной форме: горячее резко усиливает боль, холодное — облегчает. Некоторые пациенты приходят на приём с бутылкой холодной воды;
• боль от сладкого и кислого при сохранившемся сообщении с кариозной полостью;
• отсутствие боли при накусывании на ранних стадиях: периодонт ещё не вовлечён. Её появление говорит о переходе в периодонтит.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, часто заполненная размягчённым дентином. Полость зуба чаще не вскрыта — зондирование дна резко болезненно в одной точке при очаговой форме и по всему дну при диффузной. Перкуссия обычно безболезненна или слабо болезненна. Десна вокруг зуба не изменена, отёка лица нет — этим пульпит отличается от периостита. Общее состояние, как правило, не нарушено, хотя при выраженном болевом синдроме возможны бессонница и утомляемость.

• опрос: характер боли, наличие самопроизвольных приступов, их длительность, ночные обострения, реакция на температуру и её продолжительность, иррадиация;
• осмотр и зондирование: оценка глубины кариозной полости, состояния дна, наличия сообщения с пульповой камерой. Резкая болезненность при зондировании дна — ключевой признак;
• перкуссия: при пульпите чаще безболезненна. Появление болезненности говорит о вовлечении периодонта;
• термопроба: холодовая проба вызывает длительную боль, сохраняющуюся после устранения раздражителя. При гнойной форме холод, наоборот, приносит облегчение;
• электроодонтодиагностика: показатели повышены по сравнению с нормой и позволяют отличить очаговую форму от диффузной и от периодонтита;
• рентгеновский снимок: показывает глубину кариозной полости, её отношение к пульповой камере, состояние тканей у верхушки корня. При пульпите изменений в периапикальной области ещё нет — их появление означает периодонтит;
• компьютерная томография: при сложной анатомии каналов, подозрении на трещину и в неясных случаях.

Дифференциальную диагностику проводят с глубоким кариесом (при нём нет самопроизвольной боли, реакция кратковременная), острым периодонтитом (боль при накусывании, нет реакции на холод), невралгией тройничного нерва (приступы провоцируются прикосновением к курковым зонам, ночью обычно стихают), гайморитом (боль в нескольких верхних зубах, усиливается при наклоне головы) и альвеолитом.

Задача — устранить боль и решить, можно ли сохранить пульпу живой. Ответ зависит от формы, возраста пациента и состояния зуба.

Позволяют сохранить пульпу жизнеспособной полностью или частично.

• непрямое покрытие пульпы: при гиперемии и остром очаговом пульпите без вскрытия камеры. Удаляют поражённые ткани, на дно накладывают лечебную прокладку на основе гидроксида кальция или минерал-триоксид-агрегата, стимулирующую образование заместительного дентина, затем ставят временную, а позже постоянную пломбу;
• прямое покрытие пульпы: при точечном вскрытии камеры в пределах здоровых тканей — препарат накладывают непосредственно на обнажённый участок;
• витальная ампутация (пульпотомия): удаляют только коронковую пульпу, сохраняя корневую живой. Метод особенно ценен у детей и подростков с несформированными корнями: живая корневая пульпа обеспечивает дальнейшее формирование корня.

Условия применимости: молодой возраст, острый очаговый пульпит или гиперемия, срок от начала боли не более 1–2 суток, отсутствие изменений на снимке, отсутствие тяжёлых общих заболеваний. Обязателен контроль через несколько недель и месяцев: если боль возвращается или на снимке появляются изменения, переходят к эндодонтическому лечению.

Применяются при диффузной и гнойной формах, а также когда биологический метод невозможен или оказался неэффективным.

• витальная экстирпация: удаление всей пульпы под анестезией в одно посещение, без предварительного умерщвления. Основной современный метод;
• девитальная экстирпация: удаление пульпы после наложения девитализирующей пасты. Применяется реже — при непереносимости анестетиков или невозможности добиться полного обезболивания. Требует строгого соблюдения сроков: передержанная паста вызывает медикаментозный периодонтит.

Как проходит витальная экстирпация:

• обезболивание: при остром пульпите пульпа гиперчувствительна, поэтому анестезия должна быть надёжной. Иногда требуется дополнительное внутрипульпарное или внутрисвязочное введение препарата;
• изоляция коффердамом: исключает попадание слюны и микрофлоры в каналы;
• создание доступа: удаление кариозных тканей и раскрытие полости зуба;
• удаление пульпы из коронковой части и корневых каналов;
• определение рабочей длины апекслокатором с подтверждением снимком;
• механическая обработка каналов инструментами с приданием им нужной формы;
• медикаментозная обработка: обильное промывание антисептическими растворами с активацией ультразвуком;
• пломбирование каналов гуттаперчей с силером, герметично и на всю рабочую длину, с контрольным снимком;
• восстановление коронки: пломба, вкладка или коронка. Депульпированный жевательный зуб обычно закрывают коронкой — без пульпы он хрупкий и склонен к вертикальному перелому.

При остром гнойном пульпите первоочередная задача — раскрыть полость зуба и дать отток экссудату: боль стихает буквально на приёме.

Лечение занимает один-два визита. Умеренная болезненность при накусывании в течение 1–3 дней после обработки каналов — нормальная реакция.

• переход в хроническую форму: боль стихает, но процесс продолжается, и зуб «взрывается» позже уже периодонтитом;
• острый периодонтит: инфекция выходит за верхушку корня, появляется боль при накусывании и ощущение выросшего зуба;
• периостит (флюс): гной прорывается под надкостницу, отекает щека;
• абсцесс и флегмона: распространение гноя в клетчаточные пространства лица и шеи — состояние, угрожающее жизни;
• остеомиелит челюсти: гнойное расплавление кости;
• одонтогенный гайморит при поражении верхних жевательных зубов;
• сепсис: генерализация инфекции;
• потеря зуба;
• последствия несвоевременного лечения: чем позже начата терапия, тем меньше шансов сохранить пульпу живой и тем выше вероятность, что дело закончится коронкой.

• лечить кариес на ранних стадиях: пульпит почти всегда его осложнение;
• не игнорировать реакцию на холодное и сладкое: это сигнал за месяцы до появления самопроизвольной боли;
• осмотр дважды в год с прицельными снимками ранее леченных зубов;
• не носить временную пломбу дольше назначенного срока;
• обращаться после травмы зуба, даже если коронка цела: пульпа может погибнуть без внешних признаков;
• не откладывать визит при первом ночном приступе: именно в первые сутки ещё возможно сохранение пульпы;
• тщательная гигиена с очисткой межзубных промежутков, где чаще всего развивается скрытый кариес;
• контроль качества реставраций: негерметичная пломба открывает путь вторичному кариесу и пульпиту.

У детей заболевание протекает иначе, чем у взрослых, и требует отдельной тактики.

• быстрое развитие: эмаль и дентин молочных зубов тоньше и менее минерализованы, а пульповая камера объёмнее — инфекция достигает пульпы значительно быстрее;
• широкие дентинные канальцы: воспаление может начаться ещё до того, как кариозная полость станет глубокой;
• стёртая клиническая картина: ребёнок часто не жалуется на классическую приступообразную боль, а просто отказывается жевать на одной стороне или капризничает ночью;
• быстрый переход в периодонтит: апикальное отверстие в молочных зубах широкое, поэтому инфекция выходит за верхушку легко;
• угроза зачатку постоянного зуба, расположенному непосредственно под корнями молочного;
• приоритет витальной ампутации: удаление коронковой пульпы с сохранением корневой позволяет корню молочного зуба нормально рассосаться перед сменой;
• пломбирование рассасывающимися пастами при полном удалении пульпы — материал исчезает вместе с корнем при физиологической смене.

У подростков с несформированными корнями постоянных зубов сохранение живой корневой пульпы принципиально важно: она обеспечивает дальнейшее формирование корня в длину и укрепление его стенок.

Терпеть острый пульпит во время беременности опаснее, чем лечить.

• влияние болевого синдрома: сильная боль и бессонница создают нагрузку на нервную и сердечно-сосудистую систему, способны повышать тонус матки;
• риск осложнений: нелеченый пульпит переходит в периодонтит и гнойные процессы, а очаг инфекции нежелателен на любом сроке;
• оптимальный период для планового лечения: второй триместр, когда формирование плаценты завершено;
• при острой боли помощь оказывают на любом сроке: снимают боль, убирают воспалённую пульпу, а объёмные этапы при необходимости переносят;
• анестезия: применяются препараты, разрешённые в конкретном триместре, с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента или без него;
• снимки: современные визиографы дают минимальную дозу, съёмка проводится прицельно и с защитой;
• девитализирующие пасты не применяются;
• положение в кресле: на поздних сроках работают с приподнятым изголовьем и перерывами, чтобы избежать сдавления нижней полой вены.

Стоимость определяется прежде всего числом корневых каналов: однокорневой резец и трёхканальный моляр различаются по трудоёмкости в разы.

• диагностика: осмотр, термопроба, электроодонтодиагностика, прицельный снимок;
• анестезия, при необходимости — дополнительное введение;
• изоляция коффердамом;
• обработка каналов: механическая и медикаментозная, с определением рабочей длины;
• пломбирование каналов и контрольный снимок;
• восстановление коронки: пломба, вкладка или коронка — отдельный этап, нередко превышающий по стоимости само эндодонтическое лечение;
• биологический метод оценивается иначе: он дешевле, но требует контрольных визитов.

Практическая арифметика проста: лечение кариеса до развития пульпита обходится в разы дешевле, а лечение уже развившегося периодонтита — заметно дороже пульпита.

• «если боль прошла, всё наладилось» — чаще всего это означает гибель пульпы и переход в хроническую форму, а следующим этапом будет периодонтит;
• «можно потерпеть до понедельника» — можно, но каждые сутки снижают шанс сохранить пульпу живой;
• «обезболивающее решает проблему» — оно выключает симптом; воспаление за это время продвигается дальше;
• «антибиотик поможет» — обезболивающего действия у него нет, а в замкнутую полость зуба он практически не проникает;
• «лечение пульпита — это очень больно» — процедура проводится под анестезией, и болезненна как раз не она, а ожидание;
• «депульпированный зуб мёртвый и долго не проживёт» — при герметичном пломбировании каналов и закрытии коронкой он служит десятилетиями;
• «нерв можно сохранить всегда» — только при ранних формах и раннем обращении; при диффузном и гнойном пульпите пульпа уже нежизнеспособна.

Можно: принять обезболивающее из группы НПВС строго по инструкции; прополоскать рот тёплой водой, чтобы удалить остатки пищи из полости; при гнойной форме приложить холод снаружи; находиться в вертикальном положении — сидя боль обычно слабее, чем лёжа.

Нельзя: греть щёку в любом виде — это ускоряет развитие гнойного процесса; прикладывать таблетку к десне — вызывает химический ожог; закладывать в полость зуба ватку со спиртом или анальгином; принимать антибиотики самостоятельно — они не обезболивают; превышать дозировку анальгетика; ложиться при сильном приступе.

Нет. Без лечения он либо переходит в хроническую форму, либо даёт периодонтит и гнойные осложнения. Боль при этом временно стихает, что и вводит в заблуждение.

В горизонтальном положении усиливается приток крови к голове, растёт давление в замкнутой полости зуба и сильнее сдавливаются нервные окончания.

Иногда да — при гиперемии и остром очаговом пульпите у молодых пациентов, обратившихся в первые сутки. При диффузной и гнойной формах пульпу удаляют.

Холод вызывает спазм сосудов и снижает давление внутри пульповой камеры, а горячее, наоборот, усиливает приток крови и расширяет газы в экссудате.

Нет, лечение проводится под местной анестезией. Единственная сложность в том, что воспалённая пульпа гиперчувствительна и иногда требуется дополнительное введение анестетика.

Обычно один-два: обработка и пломбирование каналов. Восстановление коронки — отдельный этап.

Это характерно для диффузной формы: боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва. Причинный зуб определяют по совокупности проб и снимка.

На жевательных зубах — как правило, да. Без пульпы зуб становится хрупким, и вертикальный перелом, который неизлечим, случается именно с такими зубами.

Острый пульпит — воспаление живой ткани внутри зуба, и он даёт ту самую боль, от которой не помогают таблетки. Сегодня его лечат под анестезией и без страданий, а при раннем обращении иногда удаётся сохранить нерв живым.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов. Эндодонтия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 480 с.
• Bjørndal L., Reit C., Bruun G. et al. Treatment of deep caries lesions in adults // Eur J Oral Sci. — 2010. — Vol. 118, № 3. — P. 290–297.
• Aguilar P., Linsuwanont P. Vital pulp therapy in vital permanent teeth with cariously exposed pulp: a systematic review // J Endod. — 2011. — Vol. 37, № 5. — P. 581–587.