Чем отличается кариес от пульпита: диагностика и лечение в Махачкале

Диагностика на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале строится на трёх опорах: опросе о характере боли, термопробе и электроодонтодиагностике. Уже опрос делает диагноз вероятным — длительность боли после раздражителя и наличие ночных приступов разграничивают состояния надёжнее, чем внешний вид полости.

Электроодонтодиагностика даёт объективный числовой ответ о состоянии пульпы. Это принципиально: от него зависит, обойдётся ли лечение пломбой за один визит или потребует обработки каналов, коронки и контрольных снимков в течение года.

Прицельный снимок оценивает глубину полости, её отношение к полости зуба и состояние тканей у верхушки корня. При контактной локализации дополнительно выполняются прикусные снимки — там полость нередко оказывается значительно обширнее, чем видно при осмотре.

Отдельное внимание уделяется пограничной ситуации — глубокому кариесу с обратимым воспалением пульпы. Здесь применяется отсроченное лечение: накладывается лечебная прокладка, ставится временная пломба, и через несколько недель состояние оценивается повторно. Такой подход позволяет сохранить зуб живым там, где поспешное депульпирование было бы избыточным.

Пациенту всегда объясняется практический критерий на будущее: боль, уходящая сразу после устранения раздражителя, — повод прийти планово; боль, приходящая сама и усиливающаяся ночью, — повод прийти в ближайшее время.

Между кариесом и пульпитом проходит важнейшая для пациента граница: до неё зуб лечится пломбой за одно посещение и остаётся живым, после — требует удаления нерва и становится хрупким. Отличить одно от другого можно уже по характеру боли, и это стоит уметь делать до приёма. Разбираем различия по симптомам, внешнему виду, диагностике, протоколам лечения и осложнениям.

Зуб человека состоит из нескольких слоёв, каждый из которых обладает разной степенью плотности и чувствительности. Кариес — процесс деминерализации и разрушения твёрдых тканей зуба: эмали, дентина, а в отдельных случаях и цемента корня. На этой стадии инфекция ещё не добралась до внутренних структур, и зуб остаётся «живым», сохраняя питание через кровеносные сосуды.

Пульпит представляет собой следующую фазу. Когда кариозная полость становится достаточно глубокой, бактерии и продукты их жизнедеятельности проникают в камеру, где находится пульпа — рыхлая ткань из сплетения нервных окончаний и капилляров. Воспаление этой зоны вызывает отёк, а поскольку пульпа заперта в жёстком пространстве дентина, давление на нерв нарастает, провоцируя мучительные приступы.

Чтобы отличить кариес от пульпита, врачи опираются на следующие критерии:

• глубина проникновения инфекции в структуры зуба;
• тип реакции нервных окончаний на температурные и химические триггеры;
• характер болевого синдрома — кратковременный или продолжительный;
• степень вовлечённости сосудистой системы зуба в патологический процесс.

Основная разница между пульпитом и кариесом заключается в обратимости патологических изменений. Кариес устраняется путём механической очистки и пломбирования. Пульпит в большинстве случаев требует радикального вмешательства — удаления нерва, после чего зуб лишается внутреннего питания, становится более хрупким и склонным к постепенному изменению цвета.

Характер боли — самый доступный пациенту критерий, и он же наиболее информативен.

• боль возникает только от раздражителя: сладкого, кислого, холодного, при попадании пищи в полость;
• проходит сразу после устранения раздражителя — за несколько секунд;
• никогда не возникает сама по себе;
• не будит ночью;
• пациент точно указывает больной зуб;
• при начальных стадиях боли нет вовсе.

• боль самопроизвольная — приступ начинается без всякого раздражителя;
• приступообразная, с чередованием боли и светлых промежутков, которые по мере развития процесса укорачиваются;
• длительная: не проходит после устранения раздражителя, а держится минутами и десятками минут;
• усиливается ночью — в горизонтальном положении усиливается приток крови, нарастает отёк и давление внутри камеры;
• иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва: в ухо, висок, глазницу, соседнюю челюсть;
• пациент часто не может указать причинный зуб;
• реакция на горячее особенно характерна для гнойных форм, при которых холод, наоборот, приносит облегчение;
• обезболивающие помогают всё хуже с каждым днём.

Практический ориентир для пациента: если боль ушла сразу, как только вы прополоскали рот тёплой водой, — это ещё кариес. Если она держится и приходит сама, особенно ночью, — процесс уже в пульпе.

Визуальные различия менее надёжны, чем болевые, но тоже информативны.

• меловидное или пигментированное пятно на начальной стадии;
• полость различной глубины с размягчённым дентином;
• при среднем кариесе — полость, не сообщающаяся с полостью зуба;
• края эмали могут быть меловидными при остром течении и пигментированными при хроническом;
• десна вокруг зуба не изменена;
• зуб сохраняет естественный цвет.

• глубокая полость, нередко сообщающаяся с полостью зуба;
• при вскрытой камере видна розовая или сероватая пульпа, кровоточащая при прикосновении;
• при гипертрофической форме — разрастание ткани в виде полипа, заполняющего полость;
• при гангренозной форме — гнилостный запах и распад тканей серого цвета;
• изменение цвета зуба на сероватый при некрозе пульпы;
• в ряде случаев полость может быть небольшой: пульпит развивается и под пломбой, и при трещине, и ретроградно при пародонтите. Внешне зуб при этом выглядит благополучно.

Важная оговорка: внешний вид обманчив. Обширная полость не означает пульпит автоматически, а скромное отверстие не исключает его. Достоверный ответ дают только инструментальные методы.

• опрос: характер боли, её длительность после раздражителя, наличие ночных и самопроизвольных приступов — уже на этом этапе диагноз становится вероятным;
• осмотр после чистки и высушивания;
• зондирование: при кариесе дно полости болезненно равномерно, при пульпите — резко болезненно в одной точке или в проекции рога пульпы;
• перкуссия: при обеих патологиях обычно безболезненна, её болезненность указывает уже на периодонтит;
• термопроба — ключевой метод. При кариесе реакция на холод короткая и проходит сразу, при пульпите — резкая и длительная. Реакция на горячее с длительной ноющей болью характерна для пульпита;
• электроодонтодиагностика — наиболее объективный метод. Показатели в пределах нормы говорят о здоровой пульпе, то есть о кариесе; умеренно повышенные — о воспалении пульпы; резко повышенные — о её гибели и переходе процесса на периодонт;
• прицельный снимок: оценивает глубину полости, её отношение к полости зуба, состояние тканей у верхушки корня;
• прикусные снимки для выявления скрытого и контактного кариеса;
• компьютерная томография при сложной анатомии, подозрении на трещину или дополнительный канал;
• лазерная флуоресценция для оценки фиссур;
• витальное окрашивание для разграничения с некариозными поражениями;
• диагностическое препарирование в сомнительных случаях: только раскрыв полость, врач иногда может окончательно оценить, вскрыта ли пульповая камера.

Отдельная сложность. Существует состояние на границе — глубокий кариес с обратимым воспалением пульпы. Здесь пульпу нередко удаётся сохранить: накладывается лечебная прокладка, ставится временная пломба, и через несколько недель оценивается динамика. Такой отсроченный подход позволяет не депульпировать зуб там, где этого можно избежать.

1. обезболивание при необходимости — на ранних стадиях часто не требуется;
2. изоляция рабочего поля коффердамом или валиками;
3. препарирование: удаление поражённых тканей в минимально необходимом объёме;
4. при глубоком поражении — лечебная и изолирующая прокладки;
5. адгезивная подготовка: протравливание, нанесение адгезива;
6. послойное пломбирование композитом с полимеризацией каждого слоя;
7. восстановление контактного пункта с матричной системой при контактной локализации;
8. моделирование анатомической формы, проверка прикуса;
9. шлифовка и полировка.

Ключевые характеристики: одно посещение, зуб остаётся живым и сохраняет питание через сосуды, прочность тканей не снижается, цвет не меняется.

1. обезболивание;
2. изоляция коффердамом — обязательна: слюна в канале обесценивает всю обработку;
3. раскрытие полости зуба и создание доступа к каналам;
4. удаление коронковой и корневой пульпы;
5. определение рабочей длины апекслокатором с рентгенологическим подтверждением;
6. механическая обработка каналов с приданием конусной формы;
7. медикаментозная обработка антисептическими растворами;
8. высушивание каналов бумажными штифтами;
9. пломбирование гуттаперчей с силером;
10. контрольный снимок;
11. восстановление коронковой части: пломба, культевая вкладка, а на жевательные зубы — коронка.

Ключевые характеристики: одно или несколько посещений, зуб становится депульпированным — теряет чувствительность и внутреннее питание, становится более хрупким, со временем может изменить цвет. На жевательные зубы после этого показана коронка.

• переход в пульпит;
• далее — периодонтит с болью при накусывании;
• периостит, абсцесс, флегмона, остеомиелит при гнойном процессе;
• скол стенки зуба при подрытой полости;
• распространение процесса на соседний зуб;
• утрата зуба.

• гибель пульпы и переход в хроническую форму. Важный момент: боль при этом стихает, но это не выздоровление, а следующая стадия;
• периодонтит с образованием гранулемы или радикулярной кисты;
• одонтогенный гайморит при поражении верхних зубов;
• гнойные осложнения, угрожающие жизни;
• утрата зуба.

• при лечении кариеса: завышенная пломба с болью при накусывании; послеоперационная чувствительность; отсутствие контактного пункта с застреванием пищи; вторичный кариес по краю; развитие пульпита при недооценке состояния пульпы;
• при лечении пульпита: завышенная пломба; недопломбировка канала; выведение материала за верхушку; пропущенный канал; перфорация стенки корня; отлом инструмента; вертикальная трещина корня; потемнение зуба.

Что делать при осложнении: при боли на накусывание после лечения первым делом проверяется прикус — пришлифовка занимает минуты. Нарастающая боль, ночная боль или отёк требуют снимка и осмотра, а не ожидания.

• процесс идёт быстрее: дентинные канальцы шире, слой твёрдых тканей тоньше, пульпа обильнее кровоснабжается. Путь от среднего кариеса до пульпита в молочном зубе занимает недели;
• стёртая клиническая картина: пульпит у детей нередко протекает малосимптомно и обнаруживается уже с отёком;
• ребёнок плохо локализует боль и часто указывает не на тот зуб, поэтому нужен осмотр, а не догадки;
• на что смотреть родителям: отказ от еды на одной стороне, нарушение сна, жалобы на боль без раздражителя, отёк десны;
• отличия в лечении: каналы молочных зубов пломбируют рассасывающимися пастами, применяются ампутационные методики с сохранением корневой пульпы;
• в постоянных зубах с несформированными корнями приоритет — сохранить жизнеспособность пульпы, чтобы корень успел сформироваться;
• обезболивание: ибупрофен или парацетамол в детских формах, доза строго по весу;
• почему нельзя ждать смены зубов: очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и может нарушить его формирование.

• риск повышен, течение чаще острое: изменение состава слюны, токсикоз, учащение перекусов. Кариес переходит в пульпит быстрее обычного;
• лечение кариеса не противопоказано: оптимальный период — второй триместр, но при боли помощь оказывают в любом сроке;
• лечение пульпита также проводится: при острой боли — независимо от срока, поскольку очаг инфекции и болевой стресс опаснее вмешательства;
• почему важно не тянуть: лечение кариеса проще, короче и не требует рентгена; лечение пульпита обязательно требует снимков и занимает больше времени;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком даёт минимальную локальную дозу; при лечении каналов он обязателен;
• обезболивание: парацетамол — препарат выбора; НПВС только по назначению врача и не в третьем триместре;
• девитализирующие пасты при беременности не применяют.

• консультация и диагностика: осмотр, термопроба, при необходимости прикусные снимки;
• профессиональная гигиена, если есть отложения;
• анестезия;
• пломбирование: стоимость зависит от объёма и локализации; контактные поверхности трудоёмче;
• лечебная и изолирующая прокладки при глубоком поражении;
• вкладка или коронка при значительном разрушении.

• консультация и диагностика: осмотр, термопроба, электроодонтодиагностика, прицельный снимок;
• компьютерная томография при сложной анатомии;
• анестезия и изоляция коффердамом;
• эндодонтическое лечение — основная позиция, стоимость прямо зависит от числа каналов: одноканальный резец, двухканальный премоляр и трёх-четырёхканальный моляр различаются по трудоёмкости в разы;
• лечение под микроскопом при сложных случаях;
• временное вложение препаратов при многопосещенческом лечении;
• контрольные снимки на этапах и через 6–12 месяцев;
• восстановление коронковой части: культевая вкладка и коронка.

Практическое соображение: разница между лечением кариеса и лечением пульпита того же зуба измеряется не процентами, а разами — и вся эта разница возникает из-за нескольких месяцев промедления. Именно поэтому реакция на сладкое и холодное, проходящая за секунды, — самый выгодный момент для визита.

• «кариес и пульпит — это одно и то же, просто разной степени» — это принципиально разные состояния: при кариесе поражены твёрдые ткани, при пульпите воспалена живая ткань внутри зуба;
• «зуб перестал болеть — значит, обошлось» — при пульпите прекращение боли означает гибель пульпы и переход к периодонтиту;
• «если полость большая, точно пульпит» — глубина полости не определяет диагноз; пульпит бывает и при небольшом дефекте, и под пломбой;
• «обезболивающее вылечит» — при пульпите оно работает всё хуже, а причина остаётся;
• «нерв всегда надо удалять при глубоком кариесе» — при обратимом воспалении пульпу нередко удаётся сохранить лечебной прокладкой и отсроченным лечением;
• «лечить пульпит очень больно» — лечение проводится под анестезией; болезненно как раз состояние до лечения;
• «депульпированный зуб долго не прослужит» — при качественном лечении каналов и коронке он служит десятилетиями;
• «можно потерпеть до понедельника» — при пульпите за несколько дней процесс способен дойти до периодонта.

Граница между кариесом и пульпитом — это граница между сохранением живого зуба и его депульпированием. Пройти её можно за несколько месяцев, а иногда и за недели при остром течении.

Отличить состояния можно по одному простому признаку: проходит ли боль сразу после устранения раздражителя. Проходит — кариес, лечится пломбой за одно посещение. Держится, приходит сама, будит ночью — пульпит, и здесь речь пойдёт уже о каналах.

По длительности боли. При кариесе она проходит за секунды после устранения раздражителя, при пульпите держится минутами и возникает самопроизвольно, особенно ночью.

Да. Он развивается под пломбой, при трещине зуба и ретроградно при пародонтите. Внешне зуб при этом может выглядеть целым.

Нет. При пульпите прекращение боли означает гибель пульпы и переход процесса к верхушке корня.

В большинстве случаев да. Исключение — обратимое воспаление при глубоком кариесе и незрелые зубы у детей, где пульпу стараются сохранить.

Оно требует обработки и пломбирования каналов, контрольных снимков и, как правило, коронки на жевательный зуб. Стоимость прямо зависит от числа каналов.

Пульпа погибнет, разовьётся периодонтит, а затем возможны периостит, киста, остеомиелит и утрата зуба.

Только на стадии пятна при устранении причин. С момента образования полости обратное развитие невозможно.

Возможен переход в пульпит, если процесс был глубже, чем предполагалось. Также частая причина — завышенная пломба, которая устраняется пришлифовкой.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Ricucci D., Loghin S., Siqueira J. F. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses // J Endod. — 2014. — Vol. 40, № 12. — P. 1932–1939.
• Bjørndal L., Simon S., Tomson P. L., Duncan H. F. Management of deep caries and the exposed pulp // Int Endod J. — 2019. — Vol. 52, № 7. — P. 949–973.