Лечение патологической стираемости зубов в Махачкале

Работа на приёме в Махачкале начинается не с восстановления зубов, а с поиска причины. Восстановленные коронки при сохранившемся бруксизме или нелеченом рефлюксе разрушаются по тому же сценарию, что и собственные ткани, — только быстрее и с большими потерями для пациента.

Ключевые вопросы на первом приёме: скрежещет ли пациент зубами по ночам (об этом чаще знают близкие), бывает ли изжога, какой щёткой и как он чистит зубы, как часто в рационе кислые напитки. Локализация фасеток стирания подсказывает механизм: нёбные поверхности верхних зубов указывают на кислотное воздействие, равномерное стирание жевательных поверхностей — на перегрузку.

Отдельно определяется, компенсирована форма или нет. При компенсированной высота лица сохраняется за счёт выдвижения зубов, и места для восстановления коронок попросту нет — его создают постепенно, временными каппами или ортодонтически. Это принципиально удлиняет лечение, и пациент должен знать об этом с самого начала.

Повышение высоты прикуса проводится поэтапно, через временные конструкции. Резкое изменение положения нижней челюсти вызывает боли в суставе и жевательных мышцах, поэтому организму даётся время на адаптацию, и только после неё выполняются постоянные работы.

Защитная каппа изготавливается и до лечения, и после него. Это не дополнительная услуга, а условие сохранения результата: без неё любые реставрации при бруксизме служат в разы меньше расчётного срока.

Зубы стираются у всех — вопрос в том, насколько быстро и где именно. Когда ткани теряются быстрее возрастной нормы или в нетипичных местах, речь идёт уже о синдроме, у которого почти всегда несколько причин сразу. Разбираем классификации, причины, симптомы, диагностику, этапы лечения и осложнения.

Стираемость эмали и дентина — естественный процесс. У взрослого человека к 40–50 годам жевательные поверхности зубов теряют часть тканей просто от контакта при жевании. Это физиологическая стираемость: она развивается равномерно, соответствует возрасту и не нарушает функцию зубочелюстной системы.

Патологической считается ситуация, когда зуб теряет твёрдые ткани быстрее, интенсивнее или в тех местах, где этого быть не должно, — то есть процесс выходит за рамки возрастной нормы. Сначала истончается эмаль, затем разрушение доходит до дентина, а этот слой намного мягче и острее реагирует на раздражители.

Такое состояние не выделяют как отдельное заболевание — правильнее говорить о синдроме, у которого может быть сразу несколько причин: от бруксизма до неправильного смыкания зубных рядов.

В Международной классификации болезней патологическая стираемость соответствует коду К03.0 «Повышенное стирание зубов» в разделе болезней твёрдых тканей зубов. Код применяют вне зависимости от причины и локализации процесса, а форму и стадию уточняют отдельно при постановке диагноза.

Почему процесс ускоряется сам себя. Эмаль в разы твёрже дентина. Как только она стёрлась и обнажился дентин, скорость потери тканей резко возрастает: мягкий дентин вытирается быстрее, образуются углубления, острые эмалевые края скалываются, а жевательная поверхность теряет рельеф. Дальше нагрузка распределяется всё хуже, и процесс ускоряется. Разорвать этот круг самостоятельно организм не может.

В стоматологии применяют несколько подходов, каждый из которых описывает разные аспекты процесса.

• генерализованная — охватывает весь зубной ряд или большую его часть;
• локализованная — процесс ограничивается одним зубом или небольшой группой соседних, и чаще всего страдают передние.

• горизонтальная — ткани теряются по высоте, жевательная поверхность становится плоской. Наиболее частый вариант;
• вертикальная — стирание идёт по боковым поверхностям, характерно при аномалиях прикуса;
• смешанная — сочетание обоих механизмов.

• I степень — стирание в пределах эмали, до трети высоты коронки;
• II степень — обнажён дентин, утрачено от трети до двух третей высоты коронки;
• III степень — утрачено более двух третей, стирание доходит до уровня десны.

• компенсированная форма — высота нижней трети лица сохраняется за счёт компенсаторного выдвижения зубов вместе с альвеолярным отростком. Внешне пациент не меняется, хотя коронки заметно укорочены;
• декомпенсированная форма — высота прикуса снижается, меняются пропорции лица;
• субкомпенсированная — промежуточный вариант.

Это деление принципиально для лечения: при компенсированной форме места для восстановления коронок нет, и его приходится создавать специально, что усложняет и удлиняет работу.

• бруксизм — ночное и дневное сжатие и скрежетание зубами. Одна из ведущих причин, при этом сам пациент часто о нём не подозревает;
• аномалии прикуса: глубокий, прямой, перекрёстный, при которых нагрузка распределяется неравномерно;
• частичная адентия: после потери зубов нагрузка перераспределяется на оставшиеся, и они изнашиваются быстрее;
• односторонний тип жевания;
• завышенные или заниженные реставрации, нарушающие смыкание;
• неправильно изготовленные протезы с перегрузкой отдельных участков;
• керамические конструкции без должной полировки: незаглазурованная керамика активно истирает зубы-антагонисты;
• профессиональные факторы: привычка удерживать зубами предметы у представителей отдельных профессий.

• несовершенный амелогенез и дентиногенез — наследственные нарушения формирования эмали и дентина;
• гипоплазия эмали;
• флюороз;
• эндокринные нарушения: патология щитовидной и паращитовидных желёз, влияющая на минеральный обмен;
• нарушения обмена кальция, фосфора, витамина D;
• приём препаратов, влияющих на минерализацию.

• кислотный рефлюкс и заболевания желудочно-кишечного тракта — типичная причина стирания нёбных поверхностей верхних зубов;
• частая рвота: при токсикозе беременных, расстройствах пищевого поведения;
• кислые продукты и напитки: цитрусовые, газировка, соки, вино, спортивные напитки;
• профессиональные вредности на кислотных производствах.

• жёсткая щётка и чистка с сильным нажимом;
• абразивные и отбеливающие пасты;
• привычка грызть семечки, орехи, лёд, ручки;
• пирсинг языка и губы;
• сухость во рту: без слюны, снижающей трение и реминерализующей ткани, износ идёт быстрее.

Как правило, у конкретного пациента действует не одна причина, а сочетание нескольких — например, бруксизм на фоне рефлюкса или аномалия прикуса вместе с абразивной чисткой.

• укорочение коронок, визуально «короткие» зубы;
• сглаживание рельефа жевательной поверхности: бугры и фиссуры исчезают, поверхность становится плоской;
• изменение формы режущих краёв передних зубов, их истончение и сколы;
• появление участков обнажённого дентина — желтоватых или коричневатых пятен на жевательной поверхности и режущем крае;
• повышенная чувствительность к холодному, горячему, кислому, сладкому и механическому воздействию;
• сколы эмали по краям стёртых участков;
• изменение цвета зубов: просвечивающий дентин делает их желтее;
• дефекты и сколы реставраций, которые приходится переделывать чаще обычного;
• трещины эмали;
• при снижении высоты прикуса: уменьшение нижней трети лица, углубление носогубных складок, опущение углов рта, заеды, «старческое» выражение лица;
• боль и щелчки в височно-нижнечелюстном суставе, ограничение открывания рта;
• усталость и напряжение жевательных мышц, особенно по утрам при бруксизме;
• головные боли в височной области;
• прикусывание щёк и языка;
• нарушение дикции при значительной утрате высоты;
• затруднение при откусывании пищи.

На практике эрозия и патологическая стираемость часто сочетаются: кислота размягчает эмаль, а жевательная нагрузка её стирает. Такое сочетание разрушает ткани в разы быстрее, чем каждый фактор по отдельности.

• опрос: давность изменений, наличие скрежетания по ночам со слов близких, изжога и отрыжка, режим питания, привычки чистки, профессиональные факторы;
• осмотр: степень утраты тканей, локализация фасеток стирания, состояние реставраций, наличие сколов;
• оценка высоты нижнего отдела лица и определение, компенсирована ли форма;
• анализ окклюзии: проверка смыкания копировальной бумагой в центральной позиции и при боковых движениях;
• изготовление и анализ диагностических моделей в артикуляторе — ключевой этап планирования: позволяет оценить характер стирания и смоделировать будущий результат;
• восковое моделирование (wax-up) будущей формы зубов;
• фотопротокол для оценки эстетики и динамики;
• ортопантомограмма и прицельные снимки: оценка длины корней, состояния каналов, объёма пульповой камеры. При медленном стирании она уменьшается за счёт заместительного дентина, что важно для планирования препарирования;
• телерентгенограмма при значительном изменении высоты прикуса;
• компьютерная томография при планировании сложных случаев;
• обследование височно-нижнечелюстного сустава, при необходимости — его томография;
• электроодонтодиагностика при глубоком стирании для оценки состояния пульпы;
• консультации смежных специалистов: гастроэнтеролога при подозрении на рефлюкс, эндокринолога, невролога при бруксизме;
• суточное наблюдение или специальные каппы для подтверждения бруксизма.

Принцип планирования. Лечение никогда не начинается с восстановления коронок: сначала устраняется причина. Восстановленные зубы при сохранившемся бруксизме или рефлюксе разрушаются так же, как собственные, только быстрее и дороже.

• защитная каппа при бруксизме — базовая мера, изготавливается индивидуально и носится ночью;
• лечение рефлюкса совместно с гастроэнтерологом;
• коррекция питания: ограничение кислых продуктов и напитков, отказ от привычки потягивать газировку;
• изменение техники чистки: мягкая щётка, отказ от абразивных и отбеливающих паст, пауза 30 минут после кислого;
• избирательное пришлифовывание для устранения преждевременных контактов;
• замена завышенных реставраций и коррекция протезов;
• лечение эндокринных нарушений и коррекция минерального обмена;
• восстановление утраченных зубов для перераспределения нагрузки;
• устранение вредных привычек;
• работа с неврологом или психотерапевтом при бруксизме на фоне стресса.

• реминерализующая терапия и фторирование для снижения чувствительности;
• лечение кариеса и санация полости рта;
• при необходимости — эндодонтическое лечение зубов, где стирание дошло до пульпы;
• постепенное повышение высоты прикуса с помощью временных капп или накусочных пластинок при декомпенсированной форме. Этап занимает от нескольких недель до нескольких месяцев: организму нужно время адаптироваться к новому положению челюсти, и резкое изменение высоты вызывает боли в суставе и мышцах;
• ортодонтическое лечение при аномалиях прикуса, а также для создания места при компенсированной форме;
• контроль адаптации к новой высоте прикуса.

• композитные реставрации при I степени и локализованной форме: наименее травматично, обратимо, доступно. Минус — меньшая износостойкость;
• керамические виниры и вкладки для восстановления передних зубов и жевательных поверхностей;
• коронки при II–III степени: циркониевые и цельнокерамические предпочтительнее металлокерамики при генерализованной форме, поскольку меньше истирают антагонисты;
• цельнолитые коронки на жевательные зубы при выраженном бруксизме — они наиболее устойчивы к сколам;
• комплексная реабилитация при генерализованной декомпенсированной форме: одномоментное восстановление всех зубов с новой высотой прикуса;
• протезирование при частичной адентии;
• обязательная защитная каппа после лечения — без неё любые реставрации разрушатся;
• контрольные осмотры каждые 6 месяцев с оценкой состояния конструкций и каппы.

• прогрессирование до III степени с утратой более двух третей коронки;
• вскрытие пульпы при быстром стирании, когда заместительный дентин не успевает образовываться;
• пульпит и периодонтит;
• снижение высоты прикуса с изменением пропорций лица;
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава: боли, щелчки, ограничение открывания рта — одно из наиболее тягостных для пациента осложнений;
• миофасциальный болевой синдром жевательных мышц с головными болями;
• сколы и переломы истончённых стенок зубов;
• выраженная гиперестезия, мешающая приёму пищи;
• прикусывание щёк и языка, хроническая травма слизистой с образованием участков гиперкератоза;
• нарушение жевания и, как следствие, пищеварения;
• эстетические нарушения и связанный с ними психологический дискомфорт;
• невозможность полноценного протезирования при значительной утрате высоты без предварительной подготовки;
• быстрое разрушение реставраций, установленных без устранения причины.

• встречается и в детском возрасте, причём чаще, чем принято думать;
• стираемость молочных зубов: физиологическая стираемость молочного прикуса — норма, она обеспечивает правильное развитие челюстей. Патологической считается неравномерная и опережающая;
• основные причины у детей: бруксизм (очень распространён в дошкольном возрасте), аномалии прикуса, несовершенный амелогенез и дентиногенез, гипоплазия эмали, рефлюкс, привычка грызть твёрдое;
• наследственные нарушения формирования тканей проявляются именно быстрой стираемостью с раннего возраста и требуют отдельной тактики;
• детский бруксизм нередко проходит самостоятельно, но при выраженном стирании требует защитной каппы и наблюдения;
• что делают: устранение причины, реминерализация, фторирование, при значительном разрушении — стандартные коронки на молочные зубы;
• на что смотреть родителям: скрежетание по ночам, укорочение зубов, жалобы на чувствительность, сколы;
• важно: при выраженной стираемости молочных зубов необходимо обследование, поскольку это может быть проявлением наследственного нарушения, которое затронет и постоянные зубы.

• основной специфический фактор — токсикоз с частой рвотой: соляная кислота размягчает эмаль, преимущественно на нёбных поверхностях верхних зубов, а жевательная нагрузка её стирает;
• ключевое правило: после рвоты нельзя сразу чистить зубы — размягчённая кислотой эмаль стирается щёткой. Нужно прополоскать рот водой или содовым раствором и почистить через 30 минут;
• изменение состава слюны снижает её защитные и реминерализующие свойства;
• бруксизм может усиливаться на фоне стресса и нарушений сна;
• что можно и нужно: реминерализующая терапия и фторирование безопасны в любом сроке; изготовление защитной каппы неинвазивно;
• что откладывают: комплексную реабилитацию с изменением высоты прикуса, обширное протезирование, рентгенологическое обследование в полном объёме;
• оптимальный период для лечения кариеса и реставраций — второй триместр;
• после родов состояние оценивается повторно, и составляется план восстановления.

• консультация и диагностика: осмотр, анализ окклюзии, фотопротокол;
• диагностические модели и их анализ в артикуляторе;
• восковое моделирование будущей формы зубов;
• ортопантомограмма, прицельные снимки, при необходимости телерентгенограмма и компьютерная томография;
• обследование височно-нижнечелюстного сустава;
• консультации смежных специалистов;
• защитная каппа при бруксизме — базовая и самая недорогая позиция с наибольшей отдачей;
• избирательное пришлифовывание;
• реминерализующая терапия и фторирование;
• временные каппы для повышения высоты прикуса — этап, занимающий недели и месяцы;
• ортодонтическое лечение при аномалиях прикуса;
• эндодонтическое лечение зубов, где это потребовалось;
• восстановление: композитные реставрации доступнее, виниры и вкладки дороже, коронки — самая значительная статья, а стоимость умножается на число зубов;
• комплексная реабилитация при генерализованной форме — самый дорогой сценарий;
• защитная каппа после лечения — обязательна;
• контрольные осмотры каждые 6 месяцев.

Практическое соображение: индивидуальная защитная каппа при бруксизме стоит несопоставимо меньше восстановления даже нескольких зубов, не говоря о комплексной реабилитации всего зубного ряда. Это тот случай, когда стоимость профилактики отличается от стоимости лечения на два порядка.

• «зубы стираются у всех, это возрастное» — физиологическая стираемость действительно есть у всех, но она равномерна и соответствует возрасту; патологическая опережает норму;
• «достаточно поставить коронки» — без устранения причины реставрации разрушатся так же, как собственные ткани, только быстрее;
• «бруксизм — это просто привычка» — это состояние с реальными последствиями для зубов, суставов и мышц, требующее защитной каппы;
• «если не болит, лечить не нужно» — стирание долго идёт без боли, а к моменту появления чувствительности утрачена уже значительная часть тканей;
• «чувствительность лечится пастой» — паста снимает симптом, но не останавливает утрату тканей;
• «высоту прикуса можно поднять сразу» — резкое изменение вызывает боли в суставе и мышцах; повышение проводится постепенно, через временные каппы;
• «стираемость не связана с желудком» — кислотный рефлюкс одна из ведущих причин, особенно при стирании нёбных поверхностей верхних зубов;
• «жёсткая щётка чистит лучше» — она ускоряет утрату тканей и способствует образованию дефектов.

• своевременное выявление и лечение бруксизма, ношение защитной каппы;
• исправление аномалий прикуса;
• своевременное восстановление утраченных зубов: каждый отсутствующий зуб перегружает оставшиеся;
• контроль качества реставраций и протезов, проверка прикуса после любого лечения;
• полировка керамических конструкций после пришлифовки: незаглазурованная керамика истирает антагонисты;
• мягкая или средняя щётка, отказ от абразивных и отбеливающих паст;
• чистка без сильного нажима, выметающими движениями;
• пауза 30 минут между кислым и чисткой зубов;
• ограничение кислых продуктов и напитков;
• лечение рефлюкса и заболеваний желудочно-кишечного тракта;
• отказ от привычки грызть твёрдое и удерживать зубами предметы;
• фторирование и реминерализация курсами;
• коррекция сухости во рту;
• контроль эндокринных нарушений;
• осмотр каждые 6 месяцев с оценкой состояния жевательных поверхностей и режущих краёв.

Патологическая стираемость — не отдельная болезнь, а следствие, у которого почти всегда несколько причин сразу: бруксизм, аномалия прикуса, кислотное воздействие, абразивная чистка. Именно поэтому лечение, начатое с коронок, обречено: устраняется результат, а не механизм.

Практических выводов три. Первый: чем раньше выявлена причина, тем меньше объём восстановления — на I степени достаточно каппы и композитных реставраций, на III требуется комплексная реабилитация всего зубного ряда. Второй: при компенсированной форме места для восстановления нет, и его создание занимает месяцы, поэтому раннее обращение экономит не только деньги, но и время. Третий: защитная каппа при бруксизме — самая выгодная процедура во всей этой теме.

По скорости и локализации. Физиологическая равномерна и соответствует возрасту, патологическая опережает его или затрагивает нетипичные участки.

Да. При I степени достаточно композитных реставраций, при II–III применяются виниры, вкладки и коронки, а при генерализованной форме — комплексная реабилитация.

При бруксизме — да, и до лечения, и после. Без неё восстановленные зубы разрушаются так же, как собственные.

Потому что сначала нужно устранить причину и, при компенсированной форме, создать место для будущих конструкций. Иначе результат окажется недолговечным.

Стёрлась эмаль и обнажился дентин, который в разы мягче и содержит канальцы, связанные с пульпой.

Да, кислотный рефлюкс — одна из ведущих причин. Характерный признак — стирание нёбных поверхностей верхних зубов.

От одного посещения при локализованной форме I степени до нескольких месяцев при генерализованной декомпенсированной с этапом повышения высоты прикуса.

Выяснить причину: проверить наличие бруксизма, изжоги, оценить прикус и технику чистки. До визита — перейти на мягкую щётку и отказаться от абразивных паст.

• Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Бычков В. А. Ортопедическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 512 с.
• Лебеденко И. Ю., Каливраджиян Э. С. Ортопедическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 640 с.
• Loomans B., Opdam N., Attin T. et al. Severe tooth wear: European consensus statement on management guidelines // J Adhes Dent. — 2017. — Vol. 19, № 2. — P. 111–119.
• Lussi A., Carvalho T. S. Erosive tooth wear: a multifactorial condition of growing concern and increasing knowledge // Monogr Oral Sci. — 2014. — Vol. 25. — P. 1–15.