Лечение периапикального абсцесса в Махачкале

Задача первого визита на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале — обеспечить отток. Раскрытие полости зуба и создание оттока через корневой канал снимает давление в очаге и приносит облегчение практически сразу, ещё до завершения полноценного лечения. При распространении процесса под надкостницу выполняется разрез по переходной складке с установкой дренажа.

Причинный зуб определяется по снимку, а не по указанию пациента: боль при абсцессе иррадиирует, и человек нередко показывает на соседний зуб. При наличии свища используется фистулография — введение контраста в свищевой ход показывает, от какого именно зуба он идёт, а это не всегда очевидно.

Решение о судьбе зуба принимается по данным обследования. При проходимых каналах и восстановимой коронковой части зуб сохраняют: проводится обработка каналов с временным вложением препаратов кальция и последующим пломбированием. При продольной трещине корня, разрушении ниже уровня десны или непроходимых каналах выполняется удаление, которое само по себе устраняет очаг.

Отдельно оцениваются признаки распространения процесса: чувствительность нижней губы, температура, степень открывания рта, состояние клетчаточных пространств. Появление затруднённого глотания, нарастающего отёка шеи или онемения губы меняет тактику вплоть до направления в стационар.

Пациенту всегда проговаривается запрет на прогревание. Попытки «помочь» теплом остаются самой частой причиной того, что амбулаторный случай превращается в стационарный.

Гной, скопившийся у верхушки корня, заперт в кости и не имеет выхода — отсюда и характер боли: пульсирующая, нарастающая, не снимаемая таблетками. Это состояние требует не обезболивания, а дренирования, причём в тот же день. Разбираем классификацию, причины, симптомы, диагностику, оба пути лечения и осложнения.

Периапикальный абсцесс зуба — гнойное воспаление, формирующееся в тканях вокруг верхушки корня. Очаг инфекции возникает после разрушения пульпы и проникновения бактерий за пределы корневого канала. Воспаление приводит к скоплению гноя, давлению на кость и связки зуба, выраженной боли. Может затрагивать как верхнюю, так и нижнюю челюсть. Код по МКБ-10 — К04.7 для абсцесса без свища и К04.6 — со свищом.

Развитие начинается, когда глубокий кариес или трещина открывает бактериям путь к пульпе: нерв отмирает, микробы продвигаются по корневому каналу и выходят за его верхушку. В закрытом пространстве костной ткани они размножаются, образуя гнойную полость, которая быстро растёт, давит на кость и связку зуба, провоцируя острую пульсирующую боль.

• от «обычного» абсцесса: тот развивается в мягких тканях — коже, подкожной клетчатке или мышцах — после занесения микробов через ранку или волосяной фолликул. Его лечат разрезом и дренированием, зуб при этом не задействован;
• от гранулемы и кисты: их отличает наличие активного гнойного очага. В гранулеме преобладает грануляционная ткань, в кисте — капсула с жидкостью, а при абсцессе идёт острое нагноение, которое быстро разрушает кость;
• от периодонтита и пульпита: они тоже затрагивают ткани вокруг корня, но воспаление там может протекать без гноя и медленнее. Периапикальный абсцесс требует немедленного дренажа — без вмешательства инфекция распространяется на челюстную кость и мягкие ткани лица.

Чтобы выбрать верную тактику, врач уточняет два ключевых параметра — есть ли свищ и в какой фазе находится воспаление.

• абсцесс без свища (закрытый). Гной не имеет выхода, давление внутри очага нарастает. Клиника наиболее тяжёлая: интенсивная пульсирующая боль, выраженный отёк, общая реакция организма. Требует срочного дренирования;
• абсцесс со свищом (с сообщением). Сформировался свищевой ход, через который гной оттекает в полость рта или, реже, наружу на кожу. Боль при этом заметно слабее, и пациенты нередко откладывают визит. Однако отток неполноценный, а очаг сохраняется и продолжает разрушать кость.

• острый периапикальный абсцесс — бурное начало, яркая симптоматика, выраженная общая реакция;
• хронический (обострившийся) — развивается на фоне длительно существующего очага, чаще с формированием свища. Протекает волнообразно: обострения сменяются периодами затишья.

По происхождению: апикальный, то есть от верхушки корня (основной вариант), и пародонтальный, развивающийся из глубокого пародонтального кармана.

По распространённости: ограниченный периапикальный очаг и распространившийся на надкостницу либо в клетчаточные пространства.

• осложнённый кариес — ведущая причина: процесс доходит до пульпы, развивается пульпит, затем инфекция выходит за верхушку корня;
• нелеченый или недолеченный пульпит;
• обострение хронического периодонтита: тлеющий очаг переходит в острую гнойную фазу при снижении иммунитета или попадании новых бактерий;
• некачественное эндодонтическое лечение: недопломбированные каналы, пропущенный канал, перфорация стенки корня, отлом инструмента;
• нагноение радикулярной кисты или гранулемы;
• травма зуба: удар, вывих, перелом или трещина корня с гибелью пульпы;
• вертикальная трещина корня;
• глубокий пародонтальный карман при пародонтите — путь инфекции к верхушке ретроградным путём;
• перикоронит зуба мудрости с распространением процесса;
• завышенная пломба или коронка, создающая хроническую перегрузку периодонта;
• общие факторы: снижение иммунитета, переохлаждение, стресс, перенесённые инфекции, декомпенсированный сахарный диабет, курение.

• интенсивная пульсирующая боль, нарастающая и практически не снимаемая обезболивающими;
• резкая боль при накусывании и малейшем прикосновении к зубу;
• ощущение «выросшего» зуба: он кажется выше остальных из-за давления экссудата в периодонтальной щели;
• отсутствие реакции на холод и горячее — пульпа уже погибла; более того, холод нередко приносит облегчение;
• отёк десны в проекции верхушки корня, покраснение, болезненность при пальпации;
• флюктуация — ощущение колебания жидкости при надавливании на инфильтрат, признак сформировавшегося гнойника;
• отёк мягких тканей лица с изменением его конфигурации;
• подвижность причинного зуба;
• свищевой ход на десне с гнойным отделяемым при хронической форме;
• увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов;
• повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, нарушение сна, снижение аппетита;
• неприятный запах изо рта и гнилостный привкус;
• затруднённое открывание рта при локализации в области жевательных зубов;
• иррадиация боли в ухо, висок, глазницу, шею.

Ключевой разграничительный момент: пародонтальный абсцесс развивается из десневого кармана, и пульпа при нём жива — это определяет совершенно иную тактику лечения.

• опрос: давность боли, её характер и динамика, лечился ли зуб ранее, была ли травма, есть ли температура;
• внешний осмотр: асимметрия лица, локализация отёка, состояние кожи над ним, состояние лимфоузлов;
• осмотр полости рта: состояние коронки, наличие кариозной полости или реставрации, характер инфильтрата, наличие свища;
• перкуссия: резко болезненна — один из ключевых признаков;
• пальпация переходной складки с определением флюктуации;
• оценка подвижности зуба;
• термопроба: реакция на холод отсутствует, что подтверждает гибель пульпы;
• электроодонтодиагностика: показатели резко повышены;
• зондирование пародонтального кармана для исключения пародонтального абсцесса;
• прицельный снимок: выявляет очаг разрежения костной ткани у верхушки корня, оценивает качество пломбирования каналов. При остром процессе изменения могут отсутствовать — кость не успевает перестроиться;
• фистулография при наличии свища: введение контраста позволяет определить, от какого именно зуба идёт свищевой ход;
• компьютерная томография при неясной картине, подозрении на трещину корня, перфорацию или дополнительный канал;
• общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы, ускорение СОЭ;
• бактериологическое исследование отделяемого при затяжном течении.

Главный принцип: обеспечить отток гноя и устранить источник инфекции. Никакие препараты не заменяют дренирования.

Применяется, когда зуб можно сохранить: каналы проходимы, корень цел, коронковая часть восстановима.

1. обезболивание. Важная особенность: в воспалённых тканях анестезия действует хуже, поэтому нередко требуется проводниковая техника;
2. изоляция коффердамом;
3. раскрытие полости зуба и создание доступа к каналам — этот этап сам по себе приносит выраженное облегчение, снимая давление в очаге;
4. удаление распада пульпы из каналов;
5. создание оттока через корневой канал: гной выходит через канал, давление падает, боль стихает;
6. выведение зуба из прикуса избирательным пришлифовыванием для снятия травмирующей нагрузки;
7. механическая и медикаментозная обработка каналов с обильным промыванием антисептическими растворами;
8. временное вложение препаратов гидроксида кальция на 1–3 недели: они обладают выраженным антибактериальным действием и стимулируют восстановление кости;
9. контроль стихания симптомов и повторная обработка;
10. постоянное пломбирование каналов гуттаперчей с силером после купирования острых явлений;
11. контрольный снимок;
12. восстановление коронковой части: пломба, культевая вкладка, коронка;
13. контрольные снимки через 6 и 12 месяцев для оценки заживления костной ткани.

• периостотомия — разрез по переходной складке при распространении процесса на надкостницу с установкой дренажа. Приносит быстрое облегчение;
• дренирование через свищевой ход при его наличии;
• резекция верхушки корня: отсечение поражённой верхушки с удалением очага. Применяется при невозможности перелечить канал ортоградно, при крупной кисте, при выведенном за верхушку материале;
• гемисекция и ампутация корня при поражении одного из корней многокорневого зуба;
• цистэктомия при сформировавшейся кисте;
• удаление зуба при продольной трещине корня, разрушении ниже уровня десны, непроходимых каналах и неэффективности терапевтического лечения. Удаление само по себе обеспечивает отток и устраняет очаг;
• вскрытие и дренирование при распространении гноя в клетчаточные пространства — в тяжёлых случаях в условиях стационара.

Медикаментозная поддержка: антибактериальная терапия по назначению врача при общей реакции организма и распространении процесса; нестероидные противовоспалительные средства; антигистаминные препараты для уменьшения отёка; антисептические полоскания начиная со следующего дня после вмешательства.

Что категорически нельзя: греть щёку, прикладывать компрессы, посещать баню, самостоятельно вскрывать гнойник, прикладывать таблетки к десне, принимать антибиотики без назначения и, главное, ждать, что «прорвёт само».

• периостит («флюс») — распространение процесса под надкостницу с отёком лица;
• остеомиелит челюсти: гнойное воспаление костной ткани с образованием секвестров, лечится в стационаре;
• абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств лица и шеи — состояния, угрожающие жизни;
• медиастинит при распространении гноя в средостение;
• тромбоз пещеристого синуса при распространении инфекции по венам лица;
• сепсис;
• одонтогенный гайморит при поражении верхних премоляров и моляров;
• лимфаденит и аденофлегмона;
• формирование радикулярной кисты при переходе в хроническую форму;
• стойкий свищевой ход с постоянным отделяемым;
• разрушение значительного объёма костной ткани, осложняющее последующую имплантацию;
• утрата зуба.

Когда нужна неотложная помощь: отёк, распространяющийся на шею или подглазничную область; температура выше 38,5 °C; затруднённое глотание или дыхание; ограничение открывания рта, нарастающее по часам; выраженная общая слабость и признаки интоксикации; онемение губы и подбородка.

• развивается быстрее, чем у взрослых: кость более рыхлая и обильно кровоснабжается, поэтому процесс распространяется стремительно, а общая реакция выражена сильнее;
• частая причина — осложнённый кариес молочных зубов и травма передних зубов;
• опасность для постоянного зуба: очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и способен нарушить его формирование вплоть до гибели зачатка;
• особенности течения: нередко формируется свищ на десне, через который гной оттекает; боль при этом умеренная, и родители не считают ситуацию срочной;
• тактика: решение о сохранении или удалении молочного зуба принимается по снимку с оценкой состояния зачатка;
• обезболивание: ибупрофен или парацетамол в детских формах, доза строго по весу;
• чего нельзя родителям: греть щёку, давать взрослые препараты, ждать до утра при отёке и температуре;
• госпитализация при выраженной интоксикации требуется у детей чаще, чем у взрослых.

• риск обострения повышен: физиологическое снижение иммунитета способствует переходу хронических очагов в острую фазу;
• помощь оказывают в любом сроке: гнойный очаг опаснее для матери и плода, чем вмешательство. Откладывать нельзя;
• оптимальный период для планового этапа лечения — второй триместр;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком выполняется — без него невозможно определить причинный зуб и оценить очаг;
• антибиотики: назначаются из разрешённых при беременности групп, чаще пенициллинового ряда;
• обезболивание: парацетамол — препарат выбора; НПВС только по назначению и не в третьем триместре;
• что делают в первую очередь: создание оттока через канал или разрез — эти манипуляции безопасны и приносят немедленное облегчение;
• профилактика: санация на этапе планирования беременности и осмотр в каждом триместре.

• консультация и осмотр, оценка общего состояния;
• прицельный снимок или ортопантомограмма для определения причинного зуба;
• компьютерная томография при подозрении на трещину, перфорацию или пропущенный канал;
• общий анализ крови при выраженной общей реакции;
• анестезия — при воспалении может потребоваться дополнительное введение;
• неотложная помощь: раскрытие зуба и создание оттока через канал;
• разрез по переходной складке с установкой дренажа;
• эндодонтическое лечение: основная позиция, стоимость прямо зависит от числа каналов;
• временные вложения препаратов — при абсцессе обычно требуются в 1–2 посещения;
• перелечивание каналов, если зуб был пролечен ранее: дороже первичного лечения за счёт распломбировки;
• лечение под микроскопом при сложной анатомии;
• резекция верхушки корня или другой хирургический этап;
• удаление зуба при неблагоприятном исходе;
• восстановление коронковой части: культевая вкладка и коронка;
• контрольные снимки через 6 и 12 месяцев;
• имплантация после утраты зуба — максимальная статья расходов.

Практическое соображение: лечение пульпита до того, как процесс выйдет за верхушку корня, обходится в несколько раз дешевле лечения абсцесса, а разница со сценарием «удаление плюс имплантация» измеряется десятками раз.

• «надо погреть, чтобы прорвало» — тепло ускоряет распространение гноя в клетчаточные пространства; это самая опасная бытовая рекомендация при данном состоянии;
• «появился свищ — стало легче, значит, проходит» — свищ обеспечивает лишь частичный отток, а очаг продолжает разрушать кость;
• «достаточно попить антибиотики» — без дренирования они неэффективны и лишь смазывают клиническую картину;
• «если на снимке ничего нет, значит, абсцесса нет» — при остром процессе кость не успевает перестроиться, и снимок бывает чистым; диагноз ставится по клинике;
• «зуб придётся удалить обязательно» — при проходимых каналах и сохранимой коронке зуб лечат и сохраняют;
• «гнойник вскроется сам, и всё пройдёт» — самопроизвольное вскрытие даёт временное облегчение при сохранении очага;
• «боль стихла — можно не идти к врачу» — стихание боли при абсцессе чаще означает появление оттока, а не выздоровление;
• «полоскания вылечат» — они уменьшают воспаление слизистой, но не вскрывают гнойник и не устраняют причину.

• лечение кариеса на ранних стадиях — устранение основной причины;
• своевременное лечение пульпита, не дожидаясь, пока боль «пройдёт сама»: её исчезновение означает гибель пульпы;
• качественное эндодонтическое лечение с пломбированием каналов до верхушки и контрольным снимком;
• контрольные снимки через 6 и 12 месяцев после лечения каналов;
• осмотр каждые 6 месяцев даже при отсутствии жалоб;
• прицельные снимки и ортопантомограмма раз в 1–2 года: хронические очаги у верхушек выявляются только рентгенологически;
• контроль качества ранее пролеченных каналов;
• своевременное восстановление коронковой части после лечения каналов;
• коронка на депульпированный жевательный зуб — защита от трещины;
• проверка прикуса после установки пломб и коронок;
• лечение заболеваний пародонта;
• своевременное решение по зубам мудрости при рецидивирующем перикороните;
• отказ от самолечения обезболивающими при длительной зубной боли;
• контроль общих заболеваний, прежде всего сахарного диабета.

Гнойное воспаление в тканях вокруг верхушки корня зуба. Возникает после гибели пульпы, когда бактерии выходят за пределы корневого канала.

Флюс — это периостит, воспаление надкостницы, куда гной распространяется из периапикального очага. По сути это следующий этап того же процесса.

Нет. Самопроизвольное вскрытие с образованием свища даёт облегчение, но отток неполноценный, а очаг продолжает разрушать кость.

Категорически нет. Тепло расширяет сосуды и ускоряет распространение гноя в клетчаточные пространства лица и шеи.

Нет. Без обеспечения оттока они неэффективны, смазывают картину и затрудняют последующую диагностику.

Не обязательно. При проходимых каналах и восстановимой коронке зуб сохраняют. Удаление показано при трещине корня и разрушении ниже уровня десны.

Через свищевой ход гной оттекает, и давление в очаге снижается. Это не выздоровление: воспаление продолжается, просто без острой боли.

Принять обезболивающее по инструкции, приложить холод снаружи, спать с приподнятой головой. Утром — к врачу обязательно. При затруднённом глотании или дыхании — неотложная помощь немедленно.

Периапикальный абсцесс — состояние, при котором счёт идёт на дни. Создание оттока занимает считаные минуты и снимает боль сразу, а сутки промедления с попытками прогреть щёку способны перевести проблему в разряд стационарных.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2010. — 688 с.
• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Ogle O. E. Odontogenic infections // Dent Clin North Am. — 2017. — Vol. 61, № 2. — P. 235–252.
• Segura-Egea J. J., Gould K., Şen B. H. et al. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics // Int Endod J. — 2018. — Vol. 51, № 1. — P. 20–25.