Лечение перикоронарита в Махачкале

С острой болью и отёком в стоматологии «Мечта» в Махачкале принимают в день обращения. Первая задача — обеспечить отток: пространство под капюшоном промывают, при гнойном перикоронарите капюшон рассекают. Облегчение наступает практически сразу.

Одновременно делается снимок: он показывает положение зуба, наличие места в ряду и состояние соседнего моляра. От этого зависит второй, плановый этап — иссечение капюшона или удаление зуба.

Восьмёрку не удаляют автоматически. Если зуб расположен правильно, имеет антагониста и место в ряду, врач предложит иссечь капюшон и сохранить зуб. Если положение неправильное, честно объяснит, почему иссечение будет лишь отсрочкой.

При планировании удаления на нижней челюсти обязательна компьютерная томография — положение нижнечелюстного канала определяется до операции, а не в её процессе. После вмешательства выдаётся памятка по питанию и уходу и назначается контрольный осмотр.

Когда зуб мудрости прорезывается наполовину, над ним остаётся «капюшон» слизистой, под которым копится инфекция — отсюда боль, отёк и трудности с открыванием рта. Разбираем, почему развивается перикоронит, какие у него формы и симптомы, чем он опасен, как его лечат консервативно и хирургически и когда без удаления зуба всё же не обойтись.

При неправильном или затруднённом прорезывании зуба окружающие его ткани травмируются и инфицируются. Это состояние называют перикоронитом или перикоронаритом — воспалением тканей, прилежащих к прорезывающемуся зубу. Сопровождается болью и отёком десны; появление лихорадки и общего недомогания означает, что перикоронарит принял гнойный характер.

Чаще всего встречается перикоронит зуба мудрости — восьмёрки, третьего моляра. Прорезывание восьмёрки у взрослых, в норме происходящее в 18–26 лет, более чем в половине случаев сопровождается развитием перикоронита.

Механизм прост. Зуб прорезывается частично, и над его коронкой остаётся складка слизистой оболочки — капюшон. Между капюшоном и поверхностью зуба образуется закрытое пространство, куда попадают остатки пищи и микроорганизмы. Очистить его щёткой невозможно: доступа туда нет. Микрофлора размножается, слизистая воспаляется, отекает и начинает травмироваться при жевании зубами-антагонистами — круг замыкается.

Без своевременного обращения перикоронарит осложняется переходом воспаления на надкостницу, кость челюсти и окружающие мягкие ткани. Кроме того, ретинированные и дистопированные восьмёрки нередко травмируют корни и коронки вторых моляров, запуская целый цикл нарушений в зубочелюстной системе.

Отвечая на частый вопрос: удалять зубы мудрости всем подряд не нужно — только при наличии показаний.

• дефицит места в зубном ряду: основная причина. Челюсти современного человека короче, чем требуется для полного комплекта зубов, и восьмёрке некуда прорезаться;
• неправильное положение зуба: наклон вперёд, назад или в сторону, при котором коронка упирается в соседний зуб или в кость;
• ретенция и полуретенция: зуб не прорезался полностью и остался частично под слизистой;
• плотная слизистая оболочка над зубом, которую он не может «пробить»;
• утолщённая костная ткань в области прорезывания;
• позднее прорезывание: к 18–26 годам кость плотнее и менее эластична, чем в детстве, поэтому перикоронарит протекает тяжелее;
• травма капюшона зубами-антагонистами при жевании: слизистая прикусывается, изъязвляется и инфицируется;
• неудовлетворительная гигиена в дальнем отделе, куда щётка достаёт плохо;
• общее снижение иммунитета: переохлаждение, перенесённая инфекция, стресс — типичные пусковые факторы обострения;
• сопутствующие заболевания: сахарный диабет, эндокринные нарушения;
• очаги инфекции рядом: кариес соседнего зуба, хронический тонзиллит.

• острый перикоронит: развивается быстро, с выраженной болью и отёком. Делится на катаральный и гнойный;
• хронический перикоронарит: вялотекущий процесс с периодическими обострениями. Между обострениями беспокоит незначительно, но воспаление сохраняется постоянно.

• катаральный: начальная форма. Слизистая капюшона отёчна и болезненна, гнойного отделяемого нет. При своевременном лечении перикоронарит обратим;
• гнойный: под капюшоном скапливается гной, боль становится постоянной и пульсирующей, появляются общие симптомы — температура, слабость, увеличение лимфоузлов;
• язвенный: на слизистой капюшона образуются изъязвления с некротическим налётом, характерен неприятный запах;
• позадимолярный периостит: воспаление переходит на надкостницу позади последнего моляра. Форма, требующая неотложного хирургического вмешательства.

По распространённости: локализованный, ограниченный областью капюшона, и распространённый, с вовлечением окружающих тканей.

• боль в области прорезывающегося зуба: сначала при жевании, затем постоянная, пульсирующая, отдающая в ухо, висок и горло;
• отёк и покраснение десны над зубом, нависающий болезненный капюшон;
• болезненное глотание: воспаление распространяется на прилегающие ткани;
• ограниченное открывание рта (тризм): реакция жевательных мышц. Один из самых характерных признаков;
• неприятный запах изо рта и гнилостный привкус;
• выделение гноя из-под капюшона при надавливании;
• отёк щеки в проекции причинного зуба;
• увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов;
• повышение температуры тела до 37,5–38 градусов и выше при гнойной форме;
• общая слабость, головная боль, нарушение сна;
• невозможность нормально есть на этой стороне.

При хронической форме между обострениями сохраняются лёгкая болезненность при надавливании на капюшон, периодическое выделение небольшого количества содержимого и неприятный запах.

• позадимолярный периостит: воспаление надкостницы позади последнего моляра с выраженным отёком и тризмом;
• абсцесс: ограниченный гнойник в мягких тканях;
• флегмона околочелюстных пространств: разлитое гнойное воспаление, распространяющееся в крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстное пространства. Состояние, угрожающее жизни;
• остеомиелит челюсти: гнойное расплавление костной ткани;
• лимфаденит и аденофлегмона;
• разрушение соседнего зуба: наклонённая восьмёрка создаёт нишу, где развивается кариес контактной поверхности семёрки — частая причина потери здорового зуба;
• фолликулярная киста вокруг непрорезавшегося зуба;
• стойкий тризм, требующий отдельного лечения;
• распространение инфекции в средостение при флегмоне дна полости рта — редкое, но крайне тяжёлое осложнение;
• сепсис при генерализации перикоронарита.

Затягивание с лечением при перикороните опаснее, чем при большинстве стоматологических состояний: анатомия этой области способствует быстрому распространению гноя в клетчаточные пространства шеи.

• опрос: когда появилась боль, был ли подобный эпизод раньше, есть ли затруднение открывания рта и глотания;
• осмотр: оценка состояния капюшона, степени отёка, наличия отделяемого. Затруднён при выраженном тризме;
• зондирование пространства под капюшоном с оценкой характера отделяемого;
• пальпация лимфоузлов;
• измерение степени открывания рта — объективный показатель тяжести;
• прицельный рентгеновский снимок или ортопантомограмма: показывают положение зуба, направление корней, наличие места в ряду, состояние соседнего моляра и признаки кистозных изменений;
• компьютерная томография: обязательна при планировании удаления, особенно на нижней челюсти. Показывает точное положение зуба и его отношение к нижнечелюстному каналу;
• общий анализ крови при выраженном воспалении и общих симптомах;
• оценка состояния соседнего зуба: кариес контактной поверхности семёрки нередко обнаруживается только на снимке.

Дифференциальную диагностику проводят с острым периодонтитом, периоститом другого происхождения, острым пульпитом, лимфаденитом, ангиной и невралгией тройничного нерва.

Задача разделяется на две: снять острое воспаление и решить судьбу зуба. Первое делают немедленно, второе — после стихания перикоронарита.

• промывание пространства под капюшоном антисептическими растворами: механическое удаление содержимого — основа лечения. Проводится специальной канюлей под давлением;
• закладывание лекарственных препаратов под капюшон;
• антисептические ротовые ванночки дома, несколько раз в день;
• антибактериальная терапия при гнойной форме, общих симптомах и распространении перикоронарита — строго по назначению врача;
• обезболивающие и противовоспалительные препараты из группы НПВС;
• щадящая диета и гигиена;
• важное ограничение: терапевтическое лечение эффективно только при катаральной форме и в качестве подготовки к хирургическому этапу. При гнойном процессе и неправильном положении зуба одними промываниями вопрос не закрывается.

Применяется как дополнение после снятия острого гнойного перикоронарита:

• УВЧ-терапия для уменьшения отёка и ускорения рассасывания инфильтрата;
• лазеротерапия: противовоспалительное и обезболивающее действие, стимуляция заживления слизистой;
• ультрафиолетовое облучение области поражения;
• электрофорез с противовоспалительными препаратами;
• микроволновая терапия.

Важно: физиотерапия назначается только врачом и никогда не проводится при наличии невскрытого гнойного очага — тепловое воздействие в этом случае способствует распространению перикоронарита.

Перикоронаротомия — рассечение капюшона для обеспечения оттока гноя. Выполняется при остром гнойном перикоронарите как неотложная мера. Облегчение наступает практически сразу, но это временное решение: капюшон срастается заново.

Перикоронарэктомия (иссечение капюшона) — полное удаление нависающей складки слизистой над зубом. Показана, когда зуб расположен правильно, имеет место в ряду и способен полноценно прорезаться. После иссечения зуб получает возможность выйти в ряд, а закрытое пространство исчезает.

Удаление зуба — основной метод при неправильном положении. Показания:

• зуб ретинирован или дистопирован и не может занять правильное положение;
• места в зубном ряду для него нет;
• рецидивирующий перикоронит, несмотря на иссечение капюшона;
• зуб разрушен кариесом или его лечение технически невозможно;
• давление на корень соседнего моляра;
• отсутствие зуба-антагониста, из-за чего восьмёрка не участвует в жевании;
• киста вокруг зуба;
• ортодонтические показания.

Разрез по переходной складке при позадимолярном периостите для оттока гноя из-под надкостницы.

Последовательность при гнойном перикоронарите: сначала снятие острого состояния (рассечение капюшона, антибактериальная терапия), через несколько дней — плановое удаление зуба. Удалять зуб в разгар гнойного воспаления сложнее и рискованнее.

• первые 2 часа после операции не есть и не пить;
• первые 3–5 дней: протёртая, тёплая пища — супы-пюре, каши, паштеты, йогурты;
• жевать на противоположной стороне;
• исключить: твёрдое, вязкое, острое, солёное, кислое, а также очень горячее и очень холодное;
• исключить газированные напитки и питьё через трубочку — разрежение вымывает кровяной сгусток;
• алкоголь и курение исключаются полностью на весь период заживления;
• обильное тёплое питьё при отсутствии противопоказаний;
• возвращение к обычному питанию постепенное, обычно с конца первой недели.

• своевременная оценка положения восьмёрок: ортопантомограмма в 16–18 лет показывает, есть ли место для прорезывания и в каком положении находятся зачатки;
• плановое удаление в молодом возрасте при заведомо неправильном положении: до 25–30 лет операция проходит легче, а заживление быстрее;
• тщательная гигиена дальнего отдела: щётка с небольшой головкой, монопучковая щётка, ирригатор;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• не откладывать визит при первых признаках: катаральная форма лечится значительно проще гнойной;
• не заниматься самолечением при боли в области восьмёрки: прогревания и полоскания без удаления содержимого из-под капюшона дают лишь временное облегчение;
• лечение соседних зубов: кариес семёрки поддерживает перикоронарит;
• контроль общих заболеваний, снижающих сопротивляемость инфекции.

• принять обезболивающее из группы НПВС строго по инструкции: ибупрофен, нимесулид, кетопрофен или парацетамол;
• делать антисептические ротовые ванночки — набрать раствор в рот, подержать и аккуратно выпустить;
• полоскать рот тёплым содово-солевым раствором комнатной температуры;
• приложить холод снаружи короткими сеансами;
• перейти на мягкую пищу и жевать на противоположной стороне;
• аккуратно чистить зубы, не пропуская область воспаления.

• греть щёку грелкой, компрессом или горячим полосканием — при перикороните это прямой путь к распространению гноя в клетчаточные пространства шеи. Самая опасная и самая частая домашняя ошибка;
• самостоятельно пытаться вскрыть или подрезать капюшон;
• принимать антибиотики без назначения: обезболивающего действия у них нет, а картина воспаления смазывается;
• прикладывать таблетку к десне;
• терпеть в надежде, что «зуб прорежется и всё пройдёт»: при неправильном положении он не прорежется;
• откладывать визит при температуре, отёке и затруднённом глотании.

• выраженный отёк десны, щеки или подчелюстной области;
• боль при глотании;
• ограниченное открывание рта;
• температура выше 38 градусов;
• гнойное отделяемое из-под капюшона;
• нарастающая боль, не снимаемая анальгетиками;
• увеличение и болезненность лимфоузлов;
• общее ухудшение состояния, слабость;
• отёк, распространяющийся на шею — состояние, требующее неотложной помощи.

Хотя чаще всего речь идёт о восьмёрках, перикоронит встречается и в других ситуациях.

• у детей при прорезывании молочных зубов: обычно протекает легко, в виде локального воспаления десны, и проходит после прорезывания;
• при прорезывании постоянных моляров в 6 и 12 лет: над жевательной поверхностью прорезывающегося зуба тоже может образоваться капюшон;
• при прорезывании клыков с дефицитом места;
• особенность у детей: тактика максимально щадящая, приоритет за промыванием и наблюдением, удаление постоянного зуба нежелательно;
• тревожный признак у ребёнка: отказ от еды, повышение температуры, отёк щеки — требует осмотра в тот же день.

• встречается часто: возраст беременности нередко совпадает с периодом прорезывания восьмёрок, а снижение иммунной реактивности провоцирует воспаление;
• терпеть нельзя: гнойный очаг опаснее вмешательства на любом сроке;
• неотложная помощь оказывается на любом сроке: промывание, при необходимости рассечение капюшона;
• плановое удаление предпочтительно во втором триместре;
• обезболивание: парацетамол; НПВС без назначения не применяют, особенно в третьем триместре;
• антибактериальная терапия только по назначению и с учётом срока;
• снимки: прицельные, с защитой, по показаниям;
• идеальный вариант: оценить положение восьмёрок и решить их судьбу до планирования беременности.

• диагностика: осмотр, прицельный снимок или ортопантомограмма, при планировании удаления — компьютерная томография;
• промывание под капюшоном и закладывание препаратов — обычно требуется несколько визитов;
• анестезия;
• рассечение капюшона при гнойном перикоронарите;
• иссечение капюшона как плановая операция;
• удаление зуба: категория сложности зависит от положения и глубины залегания — от простого до сложного с разрезом, снятием кости и разделением зуба;
• наложение и снятие швов;
• послеоперационное сопровождение: контрольный осмотр, обработка при осложнениях.

Оценить объём по одному осмотру невозможно — при выраженном тризме врач порой не видит зуб целиком, поэтому решение принимается по снимку.

• «надо погреть, и гной выйдет» — самая опасная ошибка. Тепло расширяет сосуды и способствует распространению гноя в клетчаточные пространства шеи;
• «капюшон срежут, и проблема решена» — только если зуб расположен правильно и имеет место в ряду. При неправильном положении иссечение даёт лишь отсрочку;
• «зуб мудрости надо удалять всем» — только при показаниях. Правильно стоящая восьмёрка с антагонистом сохраняется;
• «полосканиями можно вылечить» — они облегчают состояние, но не удаляют содержимое из закрытого пространства под капюшоном;
• «если прошло само, значит, вылечилось» — перикоронарит перешёл в хроническую форму и вернётся при первом переохлаждении;
• «антибиотик решит вопрос» — он подавит воспаление временно, но не устранит анатомическую причину;
• «лучше подождать, пока зуб прорежется полностью» — при дефиците места и неправильном положении он не прорежется никогда.

Острые симптомы могут стихнуть, но процесс перейдёт в хроническую форму и вернётся при первом переохлаждении. Закрытое пространство под капюшоном никуда не денется.

Категорически нет. При перикороните тепло способствует распространению гноя в клетчаточные пространства шеи — это самое опасное осложнение.

Нет. При правильном положении, наличии места в ряду и антагониста зуб сохраняют, а капюшон иссекают.

Это тризм — реакция жевательных мышц на воспаление рядом. Проходит после снятия острого процесса, обычно за несколько дней.

Они облегчают состояние, но не удаляют содержимое из-под капюшона. Промывание в кресле специальной канюлей — принципиально другая процедура.

Снятие острого состояния — 1–3 визита. Плановое иссечение капюшона или удаление проводится через несколько дней после стихания воспаления.

Может, если зуб расположен неправильно и не способен полноценно прорезаться. В таких случаях окончательное решение — удаление.

Да, из-за анатомии этой области: гной легко распространяется в клетчаточные пространства шеи. Именно поэтому затягивать с обращением при отёке и температуре нельзя.

Перикоронит — это воспаление в закрытом пространстве, которое нельзя ни вычистить щёткой, ни промыть полосканием дома. Снять его несложно, но вопрос закрывается окончательно только решением судьбы самого зуба.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Бажанов Н. Н. Стоматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 416 с.
• Dhonge R. P., Zade R. M., Gopinath V., Amirisetty R. An insight into pericoronitis // Int J Dent Med Res. — 2015. — Vol. 1, № 6. — P. 172–175.
• Bui C. H., Seldin E. B., Dodson T. B. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction // J Oral Maxillofac Surg. — 2003. — Vol. 61, № 12. — P. 1379–1389.