Лечение периодонтита зуба в Махачкале

С острой болью в стоматологии «Мечта» в Махачкале принимают в день обращения: первая задача — дать отток и снять давление, и боль уходит уже на приёме. Полноценное лечение планируется отдельным этапом, когда острое состояние стихнет.

Диагностика строится на снимке, а при многокорневых зубах и подозрении на пропущенный канал — на компьютерной томограмме: она показывает истинный размер очага и анатомию каналов. Обработка ведётся под увеличением, с изоляцией коффердамом и определением рабочей длины апекслокатором.

Зуб берутся сохранять до последнего: при крупных очагах применяется временное пломбирование препаратами кальция с последующим контролем, а при непроходимых каналах обсуждается резекция верхушки корня, а не удаление. После лечения назначаются контрольные снимки через полгода и год.

Периодонтит — воспаление связки, удерживающей зуб в челюсти. Он может протекать с нестерпимой острой болью, а может годами не давать о себе знать, тихо разрушая кость у верхушки корня. Разбираем анатомию и механизм развития, классификацию, симптомы обеих форм, чем заболевание опасно, как его диагностируют и лечат — консервативно и хирургически.

Периодонтит поражает именно эту связку, поэтому начнём с анатомии. Периодонт — соединительнотканная связка, удерживающая корень зуба в челюсти. Расположен он в узком пространстве между цементом, покрывающим корень, и костной тканью зубной ячейки. Связка входит в состав пародонта — комплекса тканей, окружающих зуб. Её волокна пронизаны капиллярами и нервными веточками, связанными с аналогичными системами десны и кости.

Анатомия верхушки корня имеет ключевую особенность — апикальное отверстие, через которое корневые каналы выходят наружу и непосредственно контактируют с периодонтом. Именно этот путь и становится дорогой для инфекции.

Периодонтит — это воспаление периодонта. Опасность заболевания в том, что без своевременного лечения возникают осложнения, иногда угрожающие жизни: гнойные процессы в мягких тканях (абсцессы, флегмоны) и в твёрдых (остеомиелит), а при распространении инфекции по сосудам — формирование гнойных очагов по всему организму вплоть до сепсиса. Встречается в любом возрасте.

Различают два принципиально разных по происхождению вида:

• апикальный (верхушечный): поражение тканей у верхушки корня. Частое осложнение кариеса и пульпита, составляет подавляющее большинство случаев;
• маргинальный (краевой): поражение тканей вокруг корня, преимущественно в зоне шейки зуба. Встречается значительно реже и связан с заболеваниями пародонта, когда инфекция переходит на периодонт с десны.

Механизм и причины периодонтита различаются в зависимости от формы течения.

Причины делятся на две группы.

• кариозная инфекция: самый частый путь. Микроорганизмы разрушают эмаль и дентин, инфицируют пульпу, вызывая пульпит, а затем через апикальное отверстие выходят в периодонт;
• токсическое воздействие стоматологических материалов: классический пример — девитализирующая паста, оставленная в зубе дольше положенного срока. Развивается так называемый мышьяковистый периодонтит;
• аллергия на материалы, применяемые при эндодонтическом лечении;
• выведение пломбировочного материала за верхушку корня при лечении каналов;
• избыточная механическая обработка канала с проталкиванием инфицированных тканей за верхушку.

• острая травма: удар, вывих зуба, перелом корня. Пульпа может погибнуть без видимого разрушения коронки;
• хроническая травма: завышенная пломба или коронка, постоянно перегружающая зуб при смыкании; привычка перекусывать нитку или грызть твёрдое;
• общее воздействие лекарств и аллергия на них — медикаментозный периодонтит;
• перенос инфекции по сосудам из близлежащих очагов (пародонтит) или отдалённых (гайморит, тонзиллит).

Развитие идёт в две стадии. Сначала возникает серозное воспаление: сосуды периодонта расширяются, появляется отёк, зуб становится чувствительным при накусывании. Затем экссудат становится гнойным: давление в замкнутом пространстве резко нарастает, боль становится постоянной и пульсирующей, появляется ощущение «выросшего» зуба, отекают десна и щека, поднимается температура.

Развивается как исход недолеченного острого процесса либо, что бывает чаще, формируется первично-хронически — при вялотекущей инфекции из канала.

Иммунная система не может ликвидировать очаг, находящийся в замкнутом пространстве канала, но ограничивает его: формируется гранулёма или рубцовая ткань. Внутри сохраняются микроорганизмы, периодически вызывающие обострения. Процесс идёт годами, незаметно разрушая периодонтальную связку и прилегающую кость.

Факторы, способствующие хронизации: снижение иммунитета, сахарный диабет, некачественное эндодонтическое лечение с недопломбированными или пропущенными каналами, наличие штифта или коронки, затрудняющих доступ.

• острый: серозный и гнойный;
• хронический: фиброзный, гранулирующий, гранулематозный;
• хронический в стадии обострения.

По происхождению: инфекционный, травматический, медикаментозный, аллергический.

По локализации: апикальный (верхушечный) и маргинальный (краевой).

• фиброзный: наиболее благоприятная форма. Периодонтальная связка замещается грубоволокнистой соединительной тканью. Протекает бессимптомно, на снимке видно расширение периодонтальной щели без разрушения кости. Часто становится исходом успешно пролеченного воспаления;
• гранулирующий: самая активная форма. Разрастается грануляционная ткань, агрессивно разрушающая окружающую кость. На снимке — очаг разрежения с нечёткими, размытыми границами. Именно при этой форме чаще всего образуются свищи на десне;
• гранулематозный: очаг окружён плотной соединительнотканной капсулой, на снимке имеет округлую форму с чёткими контурами. По размеру различают гранулёму (до 5 мм), кистогранулёму (5–10 мм) и радикулярную кисту (свыше 10 мм).

• боль при накусывании, нарастающая от лёгкой до нестерпимой;
• ощущение «выросшего» зуба: из-за отёка периодонта зуб кажется выше остальных и смыкается первым;
• постоянная пульсирующая боль, не связанная с раздражителями и не стихающая от обезболивающих;
• отёк десны, затем щеки и мягких тканей лица;
• покраснение и болезненность десны в проекции верхушки корня;
• подвижность зуба;
• повышение температуры тела, слабость, головная боль;
• увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов;
• отсутствие реакции на холод и горячее: пульпа уже погибла, и это важное отличие от пульпита.

• отсутствие или минимальная выраженность жалоб;
• чувство неловкости, дискомфорт при накусывании твёрдого;
• изменение цвета коронки: зуб с погибшей пульпой темнеет, приобретает сероватый оттенок;
• свищ на десне с периодическим отделяемым; после его появления боль стихает;
• неприятный запах из зуба или от свищевого хода;
• лёгкая подвижность зуба;
• отсутствие температурной реакции.

При обострении хронического периодонтита картина становится неотличимой от острого. Именно поэтому диагноз ставят не по жалобам, а по снимку: он показывает, был ли периодонтит раньше и в какой форме.

• периостит (флюс): гной прорывается под надкостницу, отекает щека;
• абсцесс и флегмона: распространение гноя в клетчаточные пространства лица и шеи. Флегмона — состояние, угрожающее жизни;
• остеомиелит челюсти: гнойное расплавление костной ткани;
• одонтогенный гайморит: при расположении очага у корней верхних жевательных зубов;
• радикулярная киста: растущая полость, разрушающая кость и способная смещать соседние зубы;
• потеря зуба из-за разрушения удерживающего аппарата;
• сепсис: распространение инфекции по кровотоку с формированием гнойных очагов в органах;
• общие последствия: хронический очаг поддерживает интоксикацию и сенсибилизацию организма, что связывают с течением ревматоидного артрита, гломерулонефрита, миокардита и других инфекционно-аллергических заболеваний.

• опрос: характер и длительность боли, связь с раздражителями, лечился ли зуб раньше, были ли травмы;
• осмотр: состояние коронки, наличие пломб и коронок, цвет зуба, состояние десны, наличие свища;
• перкуссия: постукивание по зубу. При остром процессе резко болезненна, при хроническом вне обострения — слабо или безболезненна;
• пальпация десны в проекции верхушки корня выявляет болезненность и отёк;
• определение подвижности зуба по степеням;
• термопроба: отсутствие реакции на холод подтверждает гибель пульпы и отличает периодонтит от пульпита;
• электроодонтодиагностика: показатели, характерные для отсутствия жизнеспособной пульпы;
• прицельный рентгеновский снимок: основной метод. Показывает состояние периодонтальной щели, размеры и форму очага, качество пломбирования каналов, наличие отломков инструментов;
• компьютерная томография: незаменима при многокорневых зубах, подозрении на пропущенный канал, трещину корня или связь очага с гайморовой пазухой;
• фистулография: при наличии свища в его ход вводят контрастное вещество, чтобы определить причинный зуб.

Дифференциальную диагностику проводят с пульпитом, радикулярной кистой, пародонтитом, невралгией тройничного нерва, остеомиелитом и одонтогенным гайморитом.

Периодонтит лечат по одному принципу независимо от формы: устранить инфекцию в системе корневых каналов и герметично их закрыть. После этого очаг в кости рассасывается сам, а костная ткань постепенно восстанавливается.

Лечение периодонтита в домашних условиях народными способами результата не даёт: для устранения воспаления и инфекции необходима чистка корневых каналов и другие стоматологические манипуляции, которые дома не выполнить. Лечится эта патология только специалистом — терапевтом при консервативном подходе и хирургом, когда требуется операция.

Маргинальный, то есть краевой, вид лечится иначе: начинают с лечения околозубных тканей у пародонтолога, в клинике и дома по назначению врача. При обострении и нагноении к лечению подключается хирург. Широко применяются и методы физиотерапии.

Пациента в первую очередь интересует, как снять боль при периодонтите. В процессе лечения проводится местная анестезия, а затем воспаление и боль снимают лечебными прокладками, которые при необходимости меняют несколько раз. Второй частый вопрос — можно ли спасти зуб. Специалисты считают, что не только можно, но и нужно; именно этим и занимаются стоматологи-терапевты и хирурги.

• первое посещение: полное устранение боли местной анестезией; удаление пломбы, установленной при предыдущем лечении; зондирование, раскрытие и расширение кариозной полости за счёт удаления инфицированного дентина; врач убирает пульпу и гной из зубной полости; наложение на дно очищенной полости лекарственной повязки — прокладки с антибактериальными, противовоспалительными и обезболивающими свойствами; временное пломбирование с рекомендацией повторного посещения через несколько дней;
• второе посещение: временная пломба удаляется, устанавливается новая лечебная прокладка и временная пломба;
• третье и последующие: болевые ощущения уходят не сразу, поэтому прокладки с временными пломбами устанавливают до тех пор, пока врач не убедится, что воспалительный процесс закончился.

Дополнительно стоматолог может назначить физиотерапевтические процедуры и медикаментозное лечение: антибиотики для подавления патогенной микрофлоры — например, «Амоксиклав», с учётом возможной устойчивости к нему возбудителей, — и антигистаминные средства для снятия отёка. Приём лекарств проводится дома, строго в назначенной дозировке, в миллиграммах по инструкции.

После полного излечения ставится постоянная пломба, проводится рентгенконтроль, и врач даёт рекомендации по уходу за полостью рта. Иногда лечение требует больше трёх визитов. При хроническом течении этапы те же, но добавляется реабилитация с физиотерапией и профилактикой кариеса и заболеваний пародонта.

При гнойной форме первоочередная задача — обеспечить отток. Зуб раскрывают, каналы проходят, давление снимается — и боль стихает буквально на приёме. При выраженном отёке под надкостницей дополнительно выполняют разрез по переходной складке. Антибиотики назначают как дополнение к вмешательству, но не вместо него.

• обезболивание и изоляция: зуб изолируют коффердамом, чтобы слюна и микрофлора не попадали в каналы;
• создание доступа: удаляют кариозные ткани, старые пломбы, при перелечивании — прежний материал из каналов, штифты, вкладки;
• определение рабочей длины: апекслокатором с подтверждением снимком. Ошибка здесь — главная причина неудач;
• механическая обработка: каналы проходят на всю длину и расширяют инструментами, снимая со стенок инфицированный дентин;
• медикаментозная обработка: обильное промывание антисептическими растворами с активацией ультразвуком, чтобы раствор проник в боковые ответвления и дентинные канальцы;
• временное пломбирование: в каналы на несколько недель закладывают препарат на основе гидроксида кальция. Он подавляет микрофлору и стимулирует восстановление кости. При крупных очагах замену выполняют несколько раз;
• постоянное пломбирование: герметичное заполнение каналов гуттаперчей с силером методом латеральной или вертикальной конденсации, с обязательным контрольным снимком;
• восстановление коронки: пломба, вкладка или коронка. Депульпированный жевательный зуб чаще всего закрывают коронкой — без пульпы он хрупкий и склонен к вертикальному перелому;
• динамическое наблюдение: контрольные снимки через 6 и 12 месяцев. Кость на месте очага восстанавливается за 6–24 месяца.

Работа под увеличением принципиально повышает шансы: микроскоп позволяет найти дополнительные каналы, увидеть трещину, извлечь отломок инструмента и оценить качество обработки стенок.

Применяется, когда консервативный путь исчерпан или невозможен.

• резекция верхушки корня: через небольшой доступ со стороны десны удаляют верхушку корня вместе с очагом, полость заполняют костнозамещающим материалом. Показана при крупных кистах, непроходимых каналах, наличии штифта или коронки, которые нецелесообразно снимать;
• гемисекция: удаление одного корня многокорневого зуба вместе с прилегающей частью коронки, когда поражён только он;
• ампутация корня: удаление корня с сохранением всей коронковой части;
• цистэктомия: полное удаление оболочки радикулярной кисты;
• разрез по переходной складке: для оттока гноя при периостите;
• удаление зуба: крайняя мера — при продольном переломе корня, разрушении корня ниже уровня десны, третьей степени подвижности и невозможности сделать зуб функциональной опорой.

Показаниями к зубосохраняющим операциям служат: отсутствие результата от консервативной терапии; особенности анатомии корневых каналов, когда они узкие и сильно искривлены и работу по их чистке провести невозможно; трещина или перелом корня травматического происхождения; прободение стенки корня в процессе лечения; наличие в канале ранее установленного штифта, который нельзя удалить без риска повреждения корня; несколько кист на верхушке корня или их большой объём — более сантиметра в диаметре.

Когда сохранить единицу невозможно, её удаляют. Показания к удалению: гнойный процесс с распространением на мягкие ткани (периапикальный абсцесс, флегмона) и твёрдые (периостит, остеомиелит); высокая подвижность; прободение корня в зоне бифуркации; тяжёлое поражение костной ячейки без возможности её восстановления; сдавливание кистой ветви тройничного нерва; прорастание кисты в гайморову пазуху и носовую полость; воспаление периодонта зуба мудрости — эта единица труднодоступна для лечения и играет незначительную роль при жевании. Удалить зуб можно щипцами, но иногда приходится прибегать к сложному удалению по частям, с предварительным распиливанием.

Наличие большого очага на снимке само по себе не является показанием к удалению: даже кисты размером более сантиметра нередко закрываются после грамотного перелечивания каналов.

• острый гнойный процесс: облегчение наступает в день обращения, после обеспечения оттока. Полный курс — от двух до четырёх визитов;
• хронический фиброзный: обычно два визита — обработка и пломбирование каналов;
• хронический гранулирующий и гранулематозный: от трёх до пяти визитов с промежуточными заменами лекарственного материала, интервал между визитами 2–4 недели;
• восстановление коронки: отдельный этап после завершения эндодонтического лечения;
• наблюдение: снимки через 6 и 12 месяцев, при крупных очагах — до двух лет.

Умеренная болезненность при накусывании в течение 1–3 дней после обработки каналов — нормальная реакция. Обострение после начала лечения тоже встречается и не означает ошибки: оно связано с выходом продуктов распада за верхушку и снимается назначенными препаратами.

У детей заболевание протекает иначе, и тактика отличается принципиально.

• быстрое развитие: каналы молочных зубов широкие, апикальное отверстие открыто, поэтому инфекция выходит за верхушку значительно быстрее, чем у взрослых;
• преобладание хронических форм с бессимптомным течением;
• угроза зачатку постоянного зуба: очаг воспаления у корня молочного зуба расположен непосредственно рядом с формирующимся зачатком. Длительный процесс способен нарушить формирование эмали постоянного зуба или изменить сроки его прорезывания;
• свищ на десне — частый и иногда единственный признак;
• показания к удалению шире: молочный зуб удаляют при значительном разрушении, вовлечении зачатка, приближении срока физиологической смены;
• лечение при сохранении зуба: обработка каналов и пломбирование рассасывающимися пастами, которые исчезают вместе с корнем при смене прикуса.

Ранняя потеря молочного жевательного зуба ведёт к смещению соседних и дефициту места для постоянного, поэтому после удаления часто устанавливают распорку, удерживающую пространство.

Очаг хронической инфекции во время беременности опаснее, чем само лечение.

• обострение вероятнее: гормональные изменения и снижение иммунной реактивности провоцируют переход вялотекущего процесса в острый;
• влияние на организм: постоянный очаг инфекции и болевой синдром — дополнительная нагрузка, которой лучше избежать;
• оптимальный срок планового лечения: второй триместр, когда формирование плаценты завершено;
• при острой боли и гнойном процессе помощь оказывают на любом сроке — промедление опаснее;
• снимки: современные визиографы дают минимальную дозу, съёмка проводится с защитным фартуком и только по показаниям;
• анестезия: применяются препараты, разрешённые в конкретном триместре, с минимальным содержанием или без сосудосуживающего компонента;
• антибиотики назначаются только при необходимости и с учётом срока.

Идеальный вариант — санировать очаги до планирования беременности, включая прицельные снимки ранее леченных зубов.

Стоимость складывается из числа каналов, объёма работы и необходимости перелечивания.

• диагностика: осмотр, прицельный снимок, при сложной анатомии — компьютерная томография;
• анестезия и изоляция коффердамом;
• распломбировка каналов при перелечивании, извлечение штифтов и отломков инструментов — самая трудоёмкая часть;
• механическая и медикаментозная обработка: объём зависит от числа каналов — однокорневой резец и трёхканальный моляр различаются в разы;
• временное пломбирование препаратами кальция, число замен зависит от размера очага;
• постоянное пломбирование каналов и контрольные снимки;
• восстановление коронки: пломба, вкладка или коронка — отдельный этап;
• хирургический этап при резекции верхушки корня.

Отдельно стоит понимать экономику вопроса: лечение периодонтита с последующей коронкой обычно сопоставимо по стоимости с удалением и имплантацией, но сохраняет собственный зуб. При выборе между этими путями решающим оказывается не цена, а прогноз конкретного зуба.

• «если не болит, лечить не надо» — при хронической форме отсутствие боли норма, а очаг всё это время растёт;
• «достаточно пропить антибиотик» — он не проникает в инфицированный канал в нужной концентрации и не устраняет источник;
• «зуб с кистой обязательно удаляют» — большинство кист закрывается после перелечивания каналов или резекции верхушки;
• «если появился свищ, значит, стало лучше» — боль стихла из-за оттока гноя, но процесс продолжается;
• «депульпированный зуб болеть не может» — может: болит не пульпа, а ткани вокруг корня;
• «зуб пролечили, значит, проблема закрыта навсегда» — необходим контрольный снимок через 6 и 12 месяцев, иначе неудачу заметят слишком поздно;
• «полоскания вылечат воспаление» — они облегчают состояние при свище, но не влияют на очаг в кости.

Прогноз при своевременном и качественном лечении благоприятный: зуб сохраняется и служит годами, кость восстанавливается. Ухудшают прогноз непроходимые или сильно искривлённые каналы, продольная трещина корня, значительная подвижность и отказ от восстановления коронки после лечения.

• лечить кариес и пульпит вовремя — это устраняет саму причину;
• не игнорировать «зуб, который перестал болеть»: стихание боли чаще означает гибель пульпы, а не выздоровление;
• проходить осмотр дважды в год с прицельными снимками ранее леченных зубов;
• контролировать качество эндодонтического лечения: после лечения каналов обязателен контрольный снимок;
• не носить временную пломбу дольше назначенного срока: она разгерметизируется, и инфекция уходит в канал;
• следить за прикусом: завышенная пломба или коронка создают хроническую перегрузку периодонта;
• обращаться после травмы зуба, даже если коронка цела;
• лечить дёсны, чтобы исключить маргинальный путь инфицирования.

Нет. Очаг находится в закрытом пространстве, куда не проникают ни иммунные клетки в нужном объёме, ни антибиотики. Без обработки каналов процесс продолжается.

При хронической форме пульпа уже погибла — болеть нечему, а кость не даёт выраженной болевой реакции. Боль появляется только при обострении, когда нарушается отток.

Сами по себе — нет. Они способны притушить обострение, но не устраняют источник инфекции в канале. Без эндодонтического лечения процесс возобновится.

Нет. Даже крупные радикулярные кисты нередко закрываются после качественного перелечивания каналов, а при необходимости выполняется резекция верхушки корня с сохранением зуба.

При пульпите пульпа жива и реагирует на холод и горячее, боль приступообразная и часто ночная. При периодонтите пульпа погибла, температурной реакции нет, а боль связана с накусыванием.

Это ход, через который гной находит выход наружу. Боль при этом стихает, но процесс не останавливается. После лечения каналов свищ закрывается сам.

Категорически нет. Тепло расширяет сосуды и ускоряет распространение гнойного процесса на мягкие ткани лица.

Да, при герметичной пломбировке каналов кость постепенно заполняет дефект. Процесс занимает от полугода до двух лет и контролируется снимками.

Периодонтит — это воспаление за пределами зуба, в кости у корня. Он может годами не болеть и при этом расширять очаг разрушения. Хорошая новость в том, что даже большие очаги уходят после грамотного лечения каналов.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Ng Y. L., Mann V., Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment // Int Endod J. — 2011. — Vol. 44, № 7. — P. 583–609.
• Sjögren U., Figdor D., Persson S., Sundqvist G. Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment // Int Endod J. — 1997. — Vol. 30, № 5. — P. 297–306.